1. Definisi Atrial flutter merupakan bentuk aritmia berupa

1. Definisi
Atrial flutter merupakan bentuk aritmia berupa denyut atrium yang terlalu cepat
akibat aktivitas listrik atrium yang berlebihan ditandai dengan denyut atrial rata-rata 250
hingga 350 kali per menit5.
2. Insidensi
Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58% diantaranya juga
pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial flutter muncul sebanyak
0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan usia rata-rata 67 tahun dan lakilaki lebih sering mengalami kejadian ini dari pada wanita dengan rasio 2:1 . Sumber
lainnya menyebutkan bahwa angka kejadian atrial flutter sekitar 2-5 kali lebih tinggi
pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara dramatis bila dikaitkan dengan
usia. Angka kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia kurang dari 50 tahun adalah
sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang signifikan hingga mencapai
587/100.000 pada mereka yang berusia lebih dari 80 tahun4,6.
Atrial flutter lebih sering terjadi pada individu yang memiliki penyakit jantung
seperti gagal jantung kongestif, penyakit jantung rematik, gangguan katup jantung dan
penyakit jantung bawaan atau penyakit paru seperti emfisema atau hipertensi. Atrial
flutter juga dapat terjadi pada individu yang sama sekali tidak memiliki masalah
jantung. Sebagai tambahan, operasi atau tindakan invasif pada jantung merupakan
penyebab meningkatnya resiko kejadian atrial flutter karena perlukaan jantung dapat
menjadi efek dari tindakan invasif tersebut. Kejadian atrial flutter juga meningkat
seiring dengan bertambahnya usia dan terjadi 2-5 lebih banyak pada pria dibandingkan
pada wanita. Saat atrial flutter terjadi pada individu yang sehat, keadaan ini disebut
dengan lone atrial flutter2.
3. Etiologi
Atrial flutter mengenai 88 dari 10.000 pasien baru setiap tahunnya,
menjadikannya aritmia kedua terbanyak setelah atrial fibrilasi. Atrial flutter merupakan
suatu bentuk aritmia supraventrikular yang dapat dicetuskan oleh satu atau lebih faktor
presipitasi seperti asupan kafein yang berlebihan, konsumsi alkohol (konsumsi yang
berlebihan atau konsumsi rutin), nikotin, obat-obatan, hipertiroidisme, stress,
menstruasi, gangguan elektrolit, hipovolemik, demam, infeksi atau kurang tidur3,6.
Umumnya, atrial fluter disebabkan oleh mekanisme reentri pada sebuah area
anatomi yang berada didekat annulus katup trikuspid, depolarisasi berulang akan
meningkatkan impuls di septum interatrial kemudian melewati atap dan dasar dinding
atrium kanan dan akhirnya melewati pintu atrium kanan diantara annulus katup
trikuspid dan vena kava inferior. Akibat terdapat sebuah area besar mengalami
depolarisasi diluar fisiologis, gelombang P akan tampak sebagai sinusoid atau gambar
gigi gergaji6.
Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko terjadinya atrial flutter, di
antaranya3:







Gagal jantung kongestif
Penyakit jantung koroner
Penyakit jantung structural
Hipertensi
Tindakan invasif (operasi) pada jantung
Disfungsi tiroid
Penyakit paru kronik



Diabetes
alkoholisme
Penyakit akut serius lainnya
4. Patogenesis
Sistem elektrik jantung merupakan sumber utama untuk membuat jantung
berdenyut. Impuls listrik berjalan atau menjalar di jantung sesuai jalurnya sehingga
menciptakan denyutan yang beraturan pada atrium dan ventrikel sehingga secara
bersama-sama mampu memompa darah6.
Denyut jantung normal berasal dari impuls elektrik tunggal yang dihasilkan oleh
SA node (sinoatrial node) yakni sebuah berkas jaringan berukuran kecil yang berada di
atrium kanan. Impuls listrik yang dihasilkan oleh SA node menyebabkan atrium
berkontraksi sehingga darah yang berada di atrium kanan dipompakan keluar menuju
ventrikel kanan. Impuls listrik yang berawal dari SA node kemudian menjalar
memenuhi seluruh atrium dan bergerak menuju ventrikel melalui AV node
(atrioventrikular node). AV node merupakan jembatan listrik yang menghubungkan
impuls listrik antara atrium dan ventrikel. Setelah seluruh atrium mendapatkan impuls
listrik, impuls kemudian menjalar ke seluruh ventrikel sehingga keadaan ini
menciptakan suatu ritmik jantung yang teratur6.
Gambar 1. Sistem konduksi jantung
Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan sehingga
menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium sehingga denyut
atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel6.
Gambar 2. Aliran konduksi jantung pada atrial flutter
Atrial flutter adalah gangguan pada denyut jantung yang mirip dengan atrial
fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, denyut jantung terjadi sangat cepat dan bersifat ireguler
atau denyut yang tidak beraturan. Sedangkan pada atrial flutter, denyut jantung terjadi
sangat cepat tetapi memiliki irama yang teratur. Pada gambaran elektrokardiografi,
dijumpai gambaran sawtooth atau gigi gergaji6.
5. Klasifikasi
Secara klinis, atrial flutter diklasifikasikan menjadi first diagnosed, paroksismal,
persisten, long-standing persistent dan permanen4.
Atrial fluter khasnya terjadi secara paroksismal, biasanya dapat bertahan beberapa
detik hingga hitungan jam, dan pada beberapa keadaan dapat bertahan hingga lebih
hitungan jam. Dalam keadaan lebih berat, atrial flutter dapat terjadi persisten4:
1. Typical atrial flutter
Atrial flutter dengan denyut atrial berkisar antara 240 hingga 350 kali per menit,
dijumpai gelombang P negatif di lead II, III dan aVF.
2. Reverse typical atrial flutter
Denyut atrial 240 hingga 350 kali per menit serta dijumpai gelombang P yang
positif maupun negatif di lead II, III dan aVF.
3. Incisional atrial re-entry
Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang flutter bervariasi menurut
lokasi lesi.
4. Left atrial flutter
Jumlah denyutan dan morfologi gelombang P bervariasi.
5. Atypical atrial flutter
Jumlah denyutan bervariasi, morfologi gelombang P bervariasi menurut lokasi
jalur reentry.
6. Manifestasi Klinis
Sinyal atau impuls listrik yang timbul pada atrial flutter memiliki keteraturan dan
dapat diprediksi. Hal ini berarti pada individu dengan atrial flutter, denyutan muncul
secara teratur meskipun dalam jumlah denyutan yang lebih dari nilai normal. Individu
dengan atrial flutter bisa saja tidak mengalami keluhan, meskipun kebanyakan
mengalami keluhan sebagai berikut3:

Palpitasi (dirasakan sebagai rasa berdebar-debar)

Denyut jantung terasa cepat namun teratur

Nafas pendek

Adanya keterbatasan aktifitas harian

Nyeri, tertekan, kelehahan atau rasa tidak nyaman pada dada

Pusing bahkan dapat pingsan
Atrial flutter biasanya terjadi secara paroksismal, berakhir dalam beberapa detik
hingga beberapa jam, jarang terjadi sebagai bentuk yang stabil atau persisten. Atrial
flutter sering berhubungan dengan atrial fibrilasi. Gambaran klinis yang paling sering
terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi dan atau rasa tidak enak di dada. Gambaran
klinis yang lebih berat dapat dijumpai dalam bentuk dispnea, pre-sinkop dan lemah 3.
Pasien yang mengalami baik atrial flutter maupun atrial fibrilasi lebih simtomatik
dibandingkan mereka yang hanya mengalami atrial fibrilasi karena jantung berdenyut
lebih cepat pada atrial flutter, dimana atrial fibrilasi biasanya berhubungan dengan
peningkatan penetrasi nodus AV dan respon ventricular yang lambat4.
7. Diagnosis
Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat
bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter. Meskipun demikian, terkadang
pemeriksaan elektrokardiografi tidak dapat membedakan atrial flutter dengan jenis atrial
takikardi lainnya atau takikardi supraventrikular yang memiliki patogenesis dan
tatalaksana yang berbeda6.
Atrial flutter biasanya atrium berkontraksi sebanyak 300 kali per menit sedangkan
ventrikel berkontraksi sebanyak 150 kali per menit. Stimulasi vagal, adenosine atau beta
bloker dapat meningkatkan derajat A-V blok dan gelombang flutter klasikakan tampak
pada elektrokardiografi sebagai gelombang atrial yang positif di V1 dan gelombang
negatif yang mirip seperti gigi gergaji di lead III dan aVF6.
Gambar 3. Gambaran elektrokardiografi atrial flutter
Elektrokardiografi transesofageal dapat digunakan untuk merekam aktifitas atrium
dan membedakannya dari aritmia lainnya. Pemeriksaan elektrofisiologikal invasif
(intracardiac ECG) biasanya dapat dilakukan jika sedang dalam pengobatan6.
8. Tatalaksana
Berdasarkan keadaan klinisnya, ada empat pilihan terapi yang dapat dilakukan
pada kasus atrial flutter, yaitu 1). Electrical cardioversion dengan DC shocks, 2).
Chemical cardioversion dengan obat anti aritmia, 3). ) rapid atrial pacing for overdrive
termination, 4). Pemakaian obat yang bekerja memperlambat conduksi nodus AV dan
respon ventrikel4.
If therapy for prevention of recurrences warranted
Gambar 4. Manajemen atrial flutter berdasarkan keadaan hemodinamik
Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat gejala yang signifikan
(misalnya nyeri dada, congestive heart failure), DC cardioversion diindikasikan.
Electrical cardioversion terbukti aman dan mempunyai tingkat keberhasilan lebih dari
90%. Pengembalian irama jantung kembali menjadi sinus ritem dapat dilakukan
menggunakan DC shocks dengan level energi yang rendah, biasanya kurang dari 50
Joules menggunakan monophasic shocks. Tindakan kardioversi yang tidak berhasil
biasanya berhubungan dengan takikardi yang telah berlangsung dalam waktu lama
(prolonged perod tachycardia) dan akibat penggunaan energi yang terlalu tinggi,
penurunan fungsi ventrikel kiri yang signifikan ataupun karena peningkatan ukuran
atrium kiri. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan apabila kardioversi pertama gagal
adalah menurunkan tingkat kebutuhan energi dengan cara pemakaian agen antiaritmia
sebelum tindakan kardioversi, dimana ibutilide adalah agen yang paling efektif.
Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah menggunakan morfologi gelombang shock
yang berbeda. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kardioversi dengan bifasik
shock mempunyai tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan monofasik
shock. Pada umumnya electrical cardioversion membutuhkan anastesi, yang mungkin
bukan pilihan yang sesuai pada pasien-pasien dengan status respiratori yang buruk. Pada
keadaan seperti ini, pengembalian secara cepat ke irama sinus dapat dicapai dengan
menggunakan atrial overdrive pacing dengan elektroda atrial maupun esophagus.
Metode jenis ini mempunyai tingkat keberhasilan mencapai 80%. Premedikasi
menggunakan agen antiaritmia (misalnya ibutilide, procainamide, profpafenone) pada
tindakan atrial pacing terbukti meningkatkan tingkat kebehasilan4.
Chemical cardioversion adalah cara lain yang dapat digunakan untuk mengakhiri
atrial flutter tanpa menggunakan anastesi. Metode ini menggunakan agen antiaritmia,
dan tidak seperti kardioversi elektrik, efek dari terapi jenis ini tidak terjadi secara instan
melainkan tercapai dalam waktu satu jam setelah obat dimasukkan. Obat-obat yang
umum digunakan pada kardioversi farmakologi dijabarkan pada table di bawah ini4.
Tabel 2. Terapi Farmakologi Atrial Flutter
Pada beberapa pasien dengan atrial flutter, terapi awal yang dapat dilakukan
mencakup penggunaan agen yang dapat menghambat nodus AV (AV nodal blocking
agents). Agen-agen tersebut mencakup beta blockers, calcium channel blockers,
digoksin dan amiodaron4.
9. Komplikasi
Atrial flutter pada dasarnya bukanlah keadaan yang mengancam nyawa (not-life
threatening). Namun jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter dapat mengancam
nyawa. Atrial flutter mengakibatkan ketidakfektifan jantung memompa darah. Hal ini
mengakibatkan darah dipompa secara lemah sehingga mengalir lambat didalam
pembuluh darah dan memicu terjadinya pembekuan. Bekuan darah ini dapat berjalan di
pembuluh darah di berbagai organ dan dapat menyebabkan penyumbatan. Sumbatan
pada pembuluh darah otak dapat mengakibatkan terjadinya stroke dan sumbatan pada
pembuluh darah koroner dapat mengakibatkan serangan jantung6.
10. Prognosis
Atrial flutter yang tidak tertangani akan menyebabkan takikardi dalam waktu
lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati yaitu kelemahan pada otot
jantung akibat ventrikel berdenyut terlalu cepat dalam jangka waktu yang lama.
Keadaan ini dapat memicu terjadinya gagal jantung6.
Atrial flutter juga dapat menyebabkan aritmia jenis lainnya seperti atrial fibrilasi jika
tidak ditangani. Atrial fibrilasi juga merupakan salah satu bentuk aritmia yang sering
dijumpai6.