12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan a. Pengertian Kehamilan Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intra uteri mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan. Proses kehamilan merupakan matarantai yang bersinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010;h.75). Masa kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga 12 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 13 ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2014;h.213). Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum (Varney, 2007;h.492). Kehamilan disimpulkan sebagai suatu masa yang di mulai dengan pembuahan antara sperma dan sel telur serta berakhir dengan permulaan persalinan, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. b. Proses Terjadinya Kehamilan 1) Ovulasi Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh system hormonal yang kompleks. Selama masa subur yang berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi. Proses pertumbuhan ovum (oogenesis) asalnya epitel germinal – oogonium – folikel primer – proses pematangan pertama. Dengan pengaruh FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graff yang menuju ke permukaan ovarium disertai pembentukan cairan folikel (Manuaba, 2010;h.75). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 14 2) Spermatozoa Pertumbuhan spermatozoa dipengaruhi oleh system hormonal Yang kompleks dari pancaindra, hipotalamus, hipofisis, dan sel interstitial Leydig sehingga dapat mengalami proses mitosis. Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta spermatozoa setiap cc. bentuk spermatozoa seperti cebong yang terdiri atas kepala (lonjong sedikit gepeng yang mengandung inti), leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor (panjang sekitar 10 kali kepala, mengandung energy sehingga dapat bergerak). Sebagian besar spermatozoa mengalami mengalami kematian dan hanya beberapa ratus yang dapat mencapai tuba fallopii. Spermatozoa yang masuk ke dalam alat genetalia wanita dapat hidup selama tiga hari, sehingga cukup waktu untuk mengadakan konsepsi (Manuaba, 2010;h.76). 3) Konsepsi Konsepsi adalah suatu peristiwa penyatuan sel mani dengan sel telur di tuba uterin. Dalam pembuahan satu sperma yang telah mengalami proses kapasitas yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke vitelus ovum. Setelah ovum matang maka siap dibuahi oleh sperma setelah 12 jam dan hidup selama 48 jam, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 15 sedangkan spermatozoa hidup selama 3 hari di dalam genetalia interna (Manuaba, 2010;h.79). 4) Nidasi atau Implantasi Nidasi adala masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium (Mochtar, 2012;h.17). Setelah pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa, terbetuk zigot yang dalam beberapa jam telah mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya. Berbarengan dengan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan menuju uterus. Hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya 100 MU atau 0,1 mm dan disebut stadium morula. Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagian luar morula yang kemungkinan berasal dari korona radiate yang menjadi sel trofoblas. Sel mengeluarkan trofoblas hormone mempertahankan korpus dalam pertumbuhannya, korionik luteum mampu gonadotropin, gravidarum yang (Manuaba, 2010;h.80). 5) Pembentukan Plasenta Terjadinya nidasi mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan ekoselum membentuk entoderm dan yolk sac (Kantong kuning telur) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 16 sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion (Manuaba, 2010;h.82). c. Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan 1) Uterus Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hyperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot Rahim mengalami hyperplasia dan hipertrofi menjadi lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran Rahim karena pertumbuhan janin (Manuaba, 2010;h.87). Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Pada awal kehamilam penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormone estrogen dan sedikit oleh progesterone, akan tetapi setelah kehamilan 12 minggu lebih penambahan ukuran uterus di dominasi oleh desakan dari hasil konsepsi (Prawirohardjo, 2014;h.175). 2) Serviks Satu bulan setelah konsepsi servik akan menjadi lebih lunak dan kebiruan, perubahan ini terjadi akibat vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks. Serviks manusia Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 17 merupakan organ yang kompleks dan heterogen mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan (Prawirohardjo, 2014;h.177). 3) Ovarium Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia 16 minggu (Manuaba, 2010;h.92). Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda, folikel ini akan berfungsi maksimal 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relative minimal (Prawirohardjo, 2014;h.178). 4) Vagina dan Perineum Selama masa kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengantanda Chadwick. Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos (Prawirohardjo, 2014;h.178). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 18 5) Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah peyudara dan paha. Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal. Estrogen dan progesterone di ketahui mempunya peran dalam melanogenesis (Prawirohardjo, 2014;h.179). 6) Payudara Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan asi pada saat laktasi (Manuaba, 2010;h.92). Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak, setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukuranya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat (Prawirohardjo, 2014;h.179). 7) Perubahan Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan bersal dari uterus dan isinya, kemudian payudara, volume darah dan cairan ekstraseluler. Asam folat dibutuhkan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel dalam sintesis DNA/RNA (Prawirohardjo, 2014;h.180-183). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 19 8) Perubahan Sistem Kardiovaskuler Pada minggu ke-lima cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskuler iskemik. Volume darah akan meningkat secara progesif mulai minggu ke 6-8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32-34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Peningkatan volume plasma akan meningkat kira-kira 40-45%. Hal ini dipengaruhi oleh aksi progesterone dan estrogen pada ginjal yang diinisiasi oleh jalur rennin-angiostensin dan aldosterone. Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit. Eritroprotein ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30%, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodialusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl, dan pada 6% perempuan bisa mencapain dibawah 11 g/dl. Pada kehamilan lanjut kadar haemoglobin dibawah 11 g/dl itu merupakan suatu hal yang abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi daripada dengan hipervolemia. Kebutuhan zat besi selama kehamilan kurang lebih 1000 mg atau rata-rata 6-7 mg/hari (Prawirohardjo, 2014;h182183). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 20 9) Sistem Respirasi Selama kehamilan sirkumferensia torak akan bertambah kurang lebih 6 cm, tetapi tidak mencukupi penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu paru-paru karena pengaruh diagfragma yang naik kurang lebih 4 cm selama kehamilan. Perubahan ini akan mencapain puncaknya pada hari minggu ke 37 dan akan kembali hamper seperti sedia kala dalam 24 minggu setelah persalinan (Prawirohardjo, 2014;h.185). d. Tanda-Tanda Kehamilan Berikut ini adalah tanda-tanda tidak pasti/dugaan adanya kehamilan. 1) Tanda tidak pasti/ tanda dugaan adanya kehamilan a) Amenorea (terlambat datang bulan). Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukkan folikel de Graff dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir dengan perhitungan tumus naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan. b) Ngidam wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. c) Mula dan muntah (emesis). Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 21 morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang. d) Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah keapala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkope atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu. e) Payudara tegang. Pengaruh estrogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama. f) Sering miksi. Desakan Rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Pada triwulan kedua, gejala ini sudah menghilang. g) Konstipasi atau obstipasi. Pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltic usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar. h) Pigmentasi kulit. Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit di sekitar pipi (kloasma gravidarum), pada dinding perut (striae lividae, striae nigra, line alba makin hitam), dan sekitar payudara Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 22 (hiperpigmentasi areola mammae, putting susu makin menonjol, kelenjar Montgomery mononjol, pembuluh darah menifes sekitar payudara), disekitar pipi (kloas gravidarum). i) Epulis. Hipertrofi gusi yang disebut epulis, dapat terjadi bila hamil. j) Varises atau penampakan pembuluh darah vena. Karena pengaruh dari estrogen dan progesterone terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah itu terjadi di sekitar genitalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat mehilang setelah persalinan (Manuaba, 2010;h.107-108). 2) Tanda kemungkinan hamil a) Perut membesar b) Uterus membesar, terjadi perubahan dalam bentuk besar dan konsistensi rahim. c) Tanda hegar ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu. d) Tanda chadwick perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di portio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 23 e) Tanda piskacek, pembesara dan pelunakan Rahim kesalah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterin. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu. f) Kontraksi-kontraksi kecil uterus jika di rangsang (Braxton Hicks). g) Teraba Ballotemen. h) Reaksi kehamilan positif (Mochtar, 2012;h.35). 3) Tanda pasti kehamilan a) Gerakan janin dalam Rahim b) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin c) Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiotokografi, alat Doppler. Dilihat dengan ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat karangka janin, ultrasonografi (Manuaba, 20110;h.109). e. Ketidaknyamanan Pada Masa Kehamilan 1) Nausea Nausea, dengan atau tanpa disertai muntah-muntah, ditafsirkan sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore atau bahkan sepanjang hari (Varney, 2007;h.536-544). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 24 2) Ptialisme Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan (Varney, 2007;h.537). 3) Keletihan Keletihan yang di alami pada trimester pertama, namun alasanya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakubatkan oleh penurunan drastis laju metabolism dasar pada awal kehamilan, tetapi alas an hal ini terjadi masih belum jelas. Untungnya, keletihan merupakan ketidaknyamanan yang terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama (Varney, 2007;h.537). 4) Nyeri Punggung Bagian Atas Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat. Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara. Dengan mengurangi mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 25 ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara (Varney, 2007;h.538). 5) Leukorea Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang di mulai pada trimester pertama. Upaya untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007;h.538). 6) Peningkatan frekuensi berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah lightening terjadi. Efek lightening adalah bagian presentasi akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih (Varney, 2007;h.538). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 26 7) Konstipasi Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga. Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone (Varney, 2007;h.539). 8) Hemoroid Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh karena itu, semua penyebab konstipasi Progesterone juga berpotensi menyebabkan menyebabkan hemoroid. hemoroid. Progesterone menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar (Varney, 2007;h.539). 9) Varises Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut (Varney, 2007;h.540). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 27 10) Insomnia Insomnia, baik pada wanita yang mengandung maupun tidak, dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari. Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alas an fisik sebagai penyebab insomnia. Hal ini meliputi ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin, terutama jika janin tersebut aktif (Varney, 2007;h.541). f. Tanda Bahaya pada Kehamilaan 1) Perdarahan Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Penyebab lainnya antara lain karena kelainan kromosom yang ditemui pada spermatozoa ataupun ovum, pembesaran uterus yang diatas normal (molahidatidosa), pembesaran uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan, adanya massa di adneksa biasanya disebabkan oleh kehamilan ektopik. Perdarahan kehamilan lanjut atau di atas usia 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa. Perdarahan yang terjadi sangatn terkait dengan luasnya plasenta dan kondisi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 28 segmen bawah Rahim yang menjadi tempat implementasi plasenta tersebut (Prawirohardjo, 2014;h.282). 2) Preeklamsia Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan preeklamsia. Data atau informasi awal terkait dengan tekanan darah sebelum hamil akan sangat membantu petugas kesehatan untuk membedakan hipertensi kronis (yang sudah ada sebelumnya) dengan preeklamsia (Prawirohardjo, 2014;h.283). 3) Nyeri hebat di daerah abdominal pelvikum Tanda-tandanya : (a) Trauma abdomen (b) Preeklamsia (c) Tinggi Fundus Uteri lebih besar dari usia kehamilan (d) Bagian-bagian janin sulit diraba (e) Uterus tegang dan nyeri (f) Janin mati dalam Rahim Bila hal tersebut diatas terjadi pada kehamilan trimester kedua atau ketiga dan disertai dengan riwayat diatas, maka diagnosisnya mengarah pada solusio plasenta, baik dari jenis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 29 yang disertai perdarahan maupun yang tersembunyi (Prawirohardjo, 2014;h.283). g. Asuhan Pada Kehamilan Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan yang menyertai kehamilan secara dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkahlangkah dalam pertolongan persalinannya. Ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pengawasan antenatal sebanyak 4 kali, yaitu pada setiap trimester, sedangkan trimester terakhir sebanyak dua kali (Manuaba, 2010;h.109-110). Tujuan asuhan antenatal : 1) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi. 2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi. 3) Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. 4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 30 5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif. Dengan memperhatikan batasan dan tujuan pengawasan antenatal, maka jadwal pemeriksaan adalah sebagai berikut: a) Pemeriksaan pertama. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid. b) Pemeriksaan ulang : (1) Setiap bulan sampai usia kehamilan 6 sampai 7 bulan. (2) Setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 8 bulan. (3) Setiap 1 minggu sejak usia kehamilan 8 bulan sampai terjadi persalinan. (4) Pemeriksaan khusus bila terdapat keluhan tertentu (Manuaba, 2010;h.111). h. Pemberian Pelayanan Antenatal (Kemenkes, 2015;h.106). Sekurang-kurangnya 4 kali selama masa kehamilan: 1) Pada trimester pertama (usia kehamilan 0-12 minggu) minimal 1 kali. 2) Pada trimester kedua (usia kehamilan 12-24 minggu) minimal 1 kali. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 31 3) Pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu-persalinan) minimal 2 kali. i. Pelayanan Antenatal (10 T) (Kemenkes, 2013;h.72) 1) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan. 2) Pengukuran Tekanan Darah. 3) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). 4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). 5) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi. 6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan. 7) Penentuan presentasi janin dan denyut janjung janin (DJJ). 8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana). 9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin dan darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya). 10) Tata laksanan kasus. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 32 2. Persalinan a. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke jalan lahir (Sumarah, dkk, 2009;h.1). Persalinan adalah rangkaian peristiwa mulai dari kenceng-kenceng teratur sampai keluarnya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, dan cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Sumarah, dkk, 2009;h.1). Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai pleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, 2008;h.672). Persalinan dapat disimpulkan sebagai suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uteri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 33 b. Sebab-Sebab Mulainya Persalinan Ada beberapa teori yang memungkinkan terjadinya proses persalinan : 1) Teori keregangan Otot Rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat di mulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal mengganggu ini mungkin merupakan faktor sirkulasi uteroplasenter yang sehingga dapat plasenta mengalami degenerasi. Pada kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan proses persalinan (Sumarah, dkk 2009;h.3). 2) Teori penurunan progesterone Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, di mana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot Rahim mulai berkontraksi terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone (Sumarah, dkk 2009;h.3). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 34 3) Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuanya kehamilan maka oksitosi dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai (Sumarah, dkk 2009;h.3). 4) Teori prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dkeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan (Sumarah, dkk 2009;h.3). 5) Teori hipotalamus-pituitaritas dan glandula suprarenalis Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin (1973). Malpar tahun 1933 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya kehamilan kelinci menjadi lebih lama. Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan (Sumarah, dkk 2009;h.4). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 35 c. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan 1) Lightening Lightening merupakan penurunan bagian presentasi bayi ke pelvis minor, biasanya di masa ini ibu akan merasa sesak nafas yang dirasakan sebelumnya akan berkurang karenapada saat kejadian ini akan menciptakan ruang yang lebih besar di dalam abdomen atas untuk ekspansi paru tetapi lightening tetap menimbulkan rasa tidak nyaman akibat tekanan bagian presentasi pada struktur di area pervis minor (Varney, 2008;h.672-673). 2) Perubahan serviks Selama masa hamil, servik dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, dan pada masaini servik masih lunak dan mengalami penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Perubahan servik ini terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks. Dari perubahan inilah bisa meyakinkan ibu bahwa dirinya akan berlanjut ke proses persalinan begitu muncul kontraksi (Varney, 2008;h.673). 3) Bloody Show Di tandai dengan adanya plak lendir yang disekresi serviks sebagai proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan, bloody show terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 36 lengket, biasanya keluar dalam bentuk massa. Hal ini merupakan tanda pasti persalinan akan terjadi bila pada 48 jam sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan vagina, karena tanda tanda bloody show tersebut bisa terjadi karena trauma kecil saat pemeriksaan (Varney, 2008;h.673-674). 4) Adanya kontraksi/His Kekuatan fisiologis utama selama persalinan adalah kontraksi uterus yang menimbulkan nyeri pada tubuh, kontraksi ini merupakan kontraksi yang involunter karena berada di bawah pengaruh saraf intrinsic. Kontraksi uterus bersifat intermiten sehingga ada periode relaksasi uterus diantara kontraksi, memiliki fungsi penting : a) Mengistirahatkan otot uterus b) Memberi kesempatan istirahat bagi wanita c) Mempertahankan kesejahteraan bayi karena kontraksi uterus d) Menyebabkan kontriksi pembuluh darah plasenta Durasi kontraksi uterus bervariasi, tergantung pada kala persalinan wanita tersebut, kontraksi pada persalinan aktif berlangsung dari 45 sampai 90 detik dengan durasi rata-rata 60 detik. Pada persalinan awal kontraksi hanya berlangsung 15 sampai 20 detik (Varney, 2008;h.674-675). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 37 5) Penipisan dan pembukaan Terjadi karena saluran serviks yang semula memiliki panjang dua sampai tiga sentimeter memendek sampai pada titik saluran serviks yang menghilang sehingga hanya menyisakan os eksternal dengan bagian bagian tepi tipis. Penipisan dan pembukaan awal bervariasi antara primigravida dan multigravida yang memasuki persalinan, serviks primigravida umumnya menipis 50 sampai 60 persen dan membuka selebar ujung jari sampai 1 sentimeter sebelum mencapai persalinan akibat kontraksi Braxton Hicks sebelum prosen persalinan dimulai (Varney, 2008;h.676). d. Mekanisme Persalinan 1) Engangement Engangement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan, sedangkan pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan. Engangement adalah peristiwa ketika diameter bipariental melewati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblik di dalam jalan lahir dan sedikit fleksi. Masuknya kepala akan mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan sutura sagitalis dalam antero posterior. Jika kepala masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 38 sagitalis melintang di jalan lahir, tulang pariental kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus. Kepala pada saat melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimana sutura sagitalis lebih dekat ke promontorium atau ke sympisis maka hal ini disebut asinklitismus. Ada dua macam asinklitismus: a) Asinklitismus Posterior yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati sympfisis dan tulang pariental belakang lebih rendah dari pada tulang pariental depan. Terjadi karena tulang pariental belakang dapat turun dengan mudah karena adanya lengkung sacrum yang luas. b) Asinklitismus Anterior yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati promontorium dan tulang pariental depan lebih rendah dari pada tulang pariental belakang (Sumarah, 2009;h.91). 2) Penurunan kepala Dimulai sebelum onset persalinan/inpartu. Penurunan kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya (Sumarah, 2009;h.91). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 39 3) Fleksi a) Gerakan fleksi disebabkan karena janin terus didorong maju tetapi kepala janin terhambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul. b) Pada kepala janin, dengan adanya fleksi maka diameter oksipitofrontalis 12 cm berubah menjadi suboksipitobregmatika 9 cm. c) Posisi dagu bergeser ke arah dada janin. d) Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil lebih jelas teraba daripada ubun-ubun besar (Sumarah, 2009;h.92). 4) Rotasi dalam a) Rotasi dalam atau putar paksi dalam adalam pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya kearah depan sampai dibawah simpisis. b) Sebab-sebab adanya putar paksi dalam yaitu: (1) Bagian terendah kepala adalah bagian belakang kepala pada letak fleksi. (2) Bagian belakang kepala mencari tahanan yang paling sedikit yang di sebelah depan atas yaitu hiatus genetalis antara muskulus levator ani kiri dan kanan (Sumarah, 2009;h.93-94). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 40 5) Ekstensi a) Gerakan ekstensi merupakan gerakan dimana oksiput berhimpit langsung pada margo inferior simpisis pubis. b) Penyebab dikarenakan sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala menyesuaikan dengan cara ekstensi agar dapat melaluinya. Gerakan ekstensi ini mengakibatkan bertambahnya penegangan pada perineum dan intruitus vagina. Ubunubun kecil semakin banyak terlihat dan sebagai hypomochlion atau pusat pergerakan maka berangsurangsur lahirlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu. Pada saat kepala sudah lahir seluruhnya, dagu bayi berada di atas anus ibu (Sumarah, 2009;h.95-96). 6) Rotasi luar a) Merupakan gerakan memutar ubun-ubun kecil kearah punggung janin, bagian belakang kepala berhadapan dengan tuber iskhiadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin menghadap salah satu paha ibu. Bila ubun-ubun kecil pada mulanya di sebelah kiri maka ubun-ubun kecil akan berputar kea rah kiri, bila pada mulanya ubun-ubun kecil di sebelah kanan maka ubun-ubun kecil berputar ke kanan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 41 b) Gerakan rotasi luar atau putar paksi luar ini menjadikan diameter janin biakromial searah dengan diameter anteroposterior pintu bawah panggul, dimana satu bahu di anterior di belakang simpisis dan bahu yang satunya di bagian posterior di belakang perineum. c) Sutura sagitalis kembali melintang (Sumarah, 2009;h.97). 7) Ekspulsi Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusul ahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang, badan seluruhnya (Sumarah, 2009;h.97-98). e. Tahap-Tahap Persalinan 1) Persalinan Kala I Persalinan Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsungantara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga ibu/wanita masih dapat berjalan-jalan. Klinis dapat dinyatakan mulai terjadi partus jika timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 42 show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis tersebut pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase lateng (8 jam) dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm, dan fase aktif (7 jam) dari pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu : fase akselerasi dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4 cm sampai 9 cm, dan fase deselerasi dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm. kontraksi menjadi lebih kuat dan lebih sering pada fase aktif. Berdasarkan kurve Fridman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan pembukaan pada multigravida 2 cm/jam. Dengan demikian waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan (Sumarah, 2009;h.4-6). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 43 2) Kala II (Pengeluaran) Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk dalam ruangan panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa adanya tekanan pada rectum dan seperti akan buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada saat ada his. Jika dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his. Dengan kekuatan his dan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istirahat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi (Sumarah, 2009;h.4-8). 3) Kala III (pelepasan Uri) Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 44 uterus teraba keras dengnan fundus uteri berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya (Sumarah, 2009;h.7). 4) Kala IV (Observasi) Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadahi selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Observasi yang dilakukan pada Kala IV adalah: a) Tingkat kesadaran penderita. b) Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernapasan. c) Kontraksi uterus. d) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc (Sumarah, 2009;h.8). f. Asuhan Persalinan Normal 1) Asuhan kala 1 Menurut JNPK-KR (2014) persiapan asuhan persalinan pada kala 1 yaitu: menyiapkan kelahiran (ruangan dan perlengkapan persalinan), menyiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat- Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 45 obatan yang dibutuhkan, memberikan asuhan sayang ibu kala 1 persalinan, kaji prinsip-prinsip umum asuhan sayang ibu, mengatur posisi, pencatatan pada partograf (DJJ, HIS, Nadi setiap ½ jam, pembukaan, penurunan bagian terendah janin, TD, dan suhu setiap 4 jam, produksi urine setiap 2-4 jam. 2) Asuhan kala 2 dan kala 3 Menurut Sarwono Prawirohardjo (2014;341-347). Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua a) Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua. (1) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. (2) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan/ vaginanya. (3) Perineum menonjol. (4) Vulva-vagina dan sfingter anal membuka. Menyiapkan Pertolongan Persalinan b) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set. c) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih, sepatu tertutup kedap air, tutup kepala, masker dan kacamata. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 46 d) Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. e) Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. f) Mengisap oksitosin 10 unit k edalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik). Memastikan Pembukaan Lengkap dengan Janin Baik g) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di basahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontainasi, langkah #9). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 47 h) Dengan menggnakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan serviks sudah lengkap, lakukan amniotomi. i) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam melepaskannya larutan dengan klorin 0,5% keadaan dan kemudian terbalik serta merendamnya di larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti di atas). j) Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali/menit). (1) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. (2) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 48 Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran k) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. (1) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan- temuan. (2) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran. l) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat ada his, bantu ibu dalam poisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman). m) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran: (1) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. (2) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 49 (3) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang). (4) Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi. (5) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. (6) Menganjurkan asupan cairan pe oral. (7) Menilai DJJ setai lima menit. (8) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. (9) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. (10) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 50 Persiapan Pertolongan kelahiran Bayi n) Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. o) Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu. p) Membuka partus set. q) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. Menolong Kelahiran Bayi Lahirnya kepala r) Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepal bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepal bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir. s) Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih. (Langkah ini tidak harus dilakukan). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 51 t) Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi: (1) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. (2) Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya. u) Menunggu hingga kepal bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir Bahu v) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Mengajurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya kearah bawah dank e arah luar hingga bahu snterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kea rah atas dan kea rah luar untuk melahirkan bahu posterior. w) Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah kea rah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tanga tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, guanakn lengan bagian bawah untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 52 menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. x) Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. Penanganan Bayi Baru Lahir y) Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meltakkan bayi di tempat yang memungkinkan). Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi. z) Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/i.m. aa) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulia dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 53 bb) Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. cc) Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, mnutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai. dd) Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. Oksitosin ee) Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua. ff) Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik. gg) Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit I.m di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 54 Penegangan Tali Pusat Terkendali hh) Memidahkan klem pada tali pusat. ii) Meletakkan satu tangan si atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. jj) Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. (1) Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu. Mengeluarkan Plasenta kk) Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kea rah bawah dan kemudian ke Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 55 arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. (1) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva. (2) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit: (a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M. (b) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptic jika perlu. (c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. (d) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. (e) Merujuk ibu juka plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi. ll) Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan kedua tangan dan dengan hatihati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 56 (1) Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal. Pemijatan Uterus mm) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Menilai Perdarahan nn) Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastic atau tempat khusus. (a) Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 57 oo) Mengevaluasi adanya laserasi pda vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. Melakukan Prosedur Pascapersalinan pp) Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. qq) Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering. rr) Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat. ss) Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yan pertama. tt) Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%. uu) Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atas kainnya bersih atau kering. vv) Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 58 ww) Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam: (1) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan. (2) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan. (3) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan. (4) Jika uterus tidak berkontraksi dennganbaik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. (5) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anesthesia local dan menggunakan teknik yang sesuai. xx) Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus. yy) Mengevaluasi kehilangan darah. zz) Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. (1) Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. (2) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 59 Kebersihan dan Keamanan aaa) Menempatkan semua peralatan si dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan mebilas peralatan setelah dekontaminasi. bbb) Membuang bahan-bahan yan terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. ccc) Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir, dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. ddd) Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. eee) Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih. fff) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. ggg) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. Dokumentasi hhh) Melengkapi partograf. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 60 3) Asuhan kala 4 Menurut JNPK-KR (2014) penatalaksanaan persalinan kala 4 yaitu: memastikan uterus berkontraksi dengan baik, beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit bayi dan ibu, melakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotil profilaksis, dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri anterolateral setelah 1jam kontak kulit ibu-bayi, memberikan suntikan imunisasi Hepatitis (setelah 1 jam pemberian vitamin K1) di paha kanan anterolateral, melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam, mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus, mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah, memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan, memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan, memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik, serta suhu tubuh normal, melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 61 3. Bayi Baru Lahir a. Pengertian Bayi Baru Lahir Asuhan segera pada bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran. Sebagian besar bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan (Prawirohardjo, 2010;h.N-30). Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat lahir antara 2500-4000 gram (Sondakh, 2013;h.150). Bayi Baru Lahir Normal dapat disimpulkan bayi yang lahir pada usia 37-42 minggu dengan berat badan 2500-4000 gr dan panjang 50-55 cm. b. Kriteria Bayi Baru Lahir Normal (Sondakh, 2013;h.150) 1) Berat badan lahir bayi antara 2500 – 4000 gram 2) Panjang badan bayi 48-50 cm 3) Lingkar dada bayi 32-34 cm 4) Lingkar kepala bayi 33-35 cm 5) Bunyi jantung dalam menit pertama ±180 kali/menit. Kemudian turun sampai 140-120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 62 6) Pernapasa cepat pada menit-menit pertama kira-kira 80 kali/menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan intercostal, serta rintihan hanya berlangsung 10-15 menit. 7) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa. 8) Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik. 9) Kuku telah agak panjang dan lemas. 10) Genitalia: testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). 11) Refleks isap, menelan, dan moro telah terbentuk. 12) Eliminasi, urin, dan meconium normalnya keluar pada jam 24 jam pertama. Meconium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket. c. Adaptasi Fisiologi Bayi Baru Lahir 1) System pernafasan Rangsangan gerakan pernafasan pertama tejadi karena tekanan mekanik dari toraks sewaktu melalui jalan lahir (stimulsi mekanik), penurunan Pa O2 dan kenaikan Pa CO2 merangsang kemoreseptor yang terletak di sinus karotikus (stimulasi kimiawi), rangsangan dingin di daerah muka dan perubahan suhu di dalam uterus (stimulasi sensorik) dan reflex deflasi hering breur. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 63 Pernafasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 menit pertama sesudah lahir. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli, selain adanya serfaktan yang dengan menarik nafas dan mengeluarkan nafas dengan merintih sehingga udara tertahan di dalam. Respirasi pada neonatus biasanya pernafasan diagfragmatik dan abnormal, sedangkan frekuensi dan dalamnya belum teratur. Apabila surfaktan berkurang, maka alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku sehingga terjadi atelectasis. Dalam keadaan anoksia neonates masih dapat mempertahankan hidupnya karena adanya kelanjutan metabolism anaerobic (Muslihatun, 2010;h.12). 2) Suhu Tubuh Terdapat empat mekanisme kemungkinan hilangnya panas tubuh dari bayi baru lahir ke lingkungannya: a) Konduksi Panas dihantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang kontak langsung dengan tubuh bayi (pemindahan panas dari tubuh bayi ke objek lain melalui kontak langsung). b) Konveksi Panas hilang dari tubuh bayi ke udara sekitarnya yang sedang bergerak (jumlah panas yang hilang tergantung kepada kecepatan dan suhu udara). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 64 c) Radiasi Panas dipancarkan dari bayi baru lahir, keluar tubuhnya kelingkungan yang lebih dingin (pemindahan panas antara 2 objek yang mempunyai suhu berbeda). d) Evaporasi Panas hilang melalui proses penguapan tergantung kepada kecepatan dan kelembaban udara (perpindahan panas dengan cara merubah cairan menjadi uap) (Muslihatun, 2010;h.12). 3) Metabolism Pada jam-jam pertama energy didapatkan dari perubahan karbohidrat. Pada hari kedua, energy berasal dari pembakaran lemak. Setelah mendapat susu kurang lebih pada hari keenam, pemenuhan kebutuhan energy bayi 60 % didapatkan dari lemak dan 40 % dari karbohidrat (Muslihatun, 2010;h.14). 4) Adaptasi Kardiovaskuler a) Denyut nadi berkisar 120-160 kali/menit saat bangun dan 100 kali/menit saat tidur. b) Rata-rata tekanan darah adalah 80/46 mmHg dan bervariasi sesuai dengan ukuran dan tingkat aktivitas bayi. Dengan berkmbangnya paru-paru, pada alveoli akan terjadi peningkatan tekanan oksigen. Sebaliknya, tekanan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 65 karbondioksida akan mengalami penurunan. Hal ini mengakibatkan terjadinya penurunan resistensi pembuluh darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan ductus arteriosus tertutup. Setelah tali pusat di potong, aliran darah dari plasenta terhenti dan foramen ovale tertutup (Sondakh, 2013;h.152). 4) Adaptasi Neurologis a) System neurologis bayi secra anatomi atau fisiologis belum berkembang sempurna. b) Bayi baru lahir menunjukkan gerakan-gerakan tidak terkoordinasi, pengaturan suhu yang labil, kontrol otot yang buruk, mudah terkejut, dan tremor pada ekstremitas. c) Perkembangan neonates terjadi cepat. Saat bayi tumbuh, perilaku yang lebih kompleks (misalnya: kontrol kepala, tersenyum, dan meraih dengan tujuan) akan berkembang. d) Reflex bayi baru lahir merupakan indikator penting perkembangan normal (Sondakh, 2013;h.153-154). 5) Adaptasi Gastrointestinal a) Enzim-enzim digestif aktif saat lahir dan dapat menyokong kehidupan ekstrauterin pada kehamilan 36-38 minggu. b) Perkembangan otot dan reflek yang penting untuk menghantarkan makanan sudah terbentuk saat lahir. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 66 c) Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai, p encernaan, dan absorpsi lemak kurang baik karena tidak adekuatnya enzim-enzim pankreas dan lipase. d) Kelenjar saliva imatur saat lahir, sedikit saliva diolah sampai bayi berusia 3 bulan. e) Pengeluaran kehijauan, meconium, lengket, dan yaitu feses mengandung berwarna darah hitam samar, diekskresikan dalam 24 jam pada 90% bayi baru lahir yang normal. f) Variasi besar terjadi di antara bayi baru lahir tentang minat terhadap makanan, gejala-gejala lapar, dan jumlah makanan yang ditelan pada setiap kali pemberian makanan. g) Beberapa bayi baru lahir menyusu segera bila diletakkan pada payudara, sebagian lainnya memerlukan 48 jam untuk menyusu secara efektif. h) Gerakan acak tangan ke mulut dan menghisap jari telah diamati di dalam uterus, tindakan-tindakan ini berkembang baik pada saat lahir dan diperkuat dengan rasa lapar (Sondakh, 2013;h.156). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 67 6) Adaptasi Ginjal a) Laju filtrasi glomerulus relative rendah pada saat lahir disebabkan oleh tidak adekuatnya area permukaan kailer glomerulus. b) Sebagian bayi baru lahir berkemih dalam 24 jam pertama setelah lahir dan 2-6 kali sehari pada 1-2 hari pertama, setelah itu mereka berkemih 5-20 kali dalam 24 jam (Sondakh, 2013;h.156). 7) Adaptasi Hati a) Selama kehidupan janin dan sampai tingkat tertentu setelah lahir, hati terus membantu pembentukan darah. b) Selama periode neonatus, hati memproduksi zat yang essensial untuk pembekuan darah. c) Penyimpanan zat besi ibu cukup memadai bagi bayi sampai 5 bulan kehidupan ekstrauterin, pada saat ini bayi baru lahir menjadi rentan terhadap defisiensi. d) Hati juga mengontrol jumlah bilirubin tak terkonjugasi yang bersirkulasi, pigmen berasal dari hemoglobin dan dilepaskan bersamaan dengan pemecahan darah merah. e) Bilirubin tak terkonjugasi dapat meninggalkan system vascular dan menembus jaringan ekstavaskular lainnya (misalnya: kulit, sclera, dan membrane mukosa oral) mengakibatkan warna Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 68 kuning yang disebut jaundice atau ikterus (Sondakh, 2013;h157). d. Penilaian Awal Bayi Baru Lahir Segera setelah lahir, letakkan bayi di atas kain bersih dan kering yang disiapkan pada perut bawah ibu. Segera lakukan penilaian awal dengan menjawab 4 pertanyaan: 1) Apakah bayi cukup bulan? 2) Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur meconium? 3) Apakah bayi menangis atau bernafas? 4) Apakah tonus otot bayi baik? Jika bayi tidak cukup bulan atau ketuban bercampur meconium dan atau tidak menangis atau tidak bernafas atau megap-megap dan atau tonus otot tidak baik dilakukan langkah resusitasi (JNPKKR, 2014;h.124). e. Pemeriksaan Neurologis 1) Reflex Morro/Terkejut Apabila bayi di beri sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan, maka akan menimbulkan gerak terkejut. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 69 2) Reflek Menggenggam Apabila telapak tangan bayi disentuh dengan jari pemeriksa, maka ia akan berusaha menggenggam jari pemeriksa. 3) Reflex Rooting/Mencari Apabila pipi bayi disentuh oleh jari pemeriksa, maka ia akan menoleh dan mencari sentuhan itu. 4) Reflek Menghisap/Sucking Reflex Apabila bayi diberi dot/putting, maka ia akan berusaha untuk menghisap. 5) Glabella Reflex Apabila bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa, maka ia akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya. 6) Gland reflex Apabila bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri, maka ia berusaha mengangkat kedua pahanya. 7) Tonick Neck Reflex Apabila bayi diangkat dari tempat tidur (digendong), maka ia akan berusaha mengangkat kepalanya. (Sondakh, 2013;h.163). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 70 f. Kunjungan Neonatal Kunjungan neonatal tiga kali (dua kali pada minggu pertama dan satu kali pada umur 8-28 hari) yaitu pada umur 6-48 jam, umur 3-7 hari, dan umur 8-28 hari (Profil Kesehatan Indonesia, 2014;h.110). Kunjungan Neonatus (KN) dilakukan sejak bayi usia 1 hari sampai 28 hari. 1) KN 1 dilakukan pada umur 6-48 jam (Profil Kesehatan Indonesia, 2014;h.110). Tindakan yang dilakukan antara lain jaga kehangatan bayi, memberikan ASI eksklusif, pencegahan infeksi, merawat tali pusat, berikan imunisasi Hb 0. 2) KN 2 dilakukan pada umur 3-7 hari (Profil Kesehatan Indonesia, 2014;h.110). Tindakan yang dilakukan antara lain menjaga tali pusat dalam keadaan kering dan bersih, memberikan ASI eksklusif, menjaga suhu tubuh bayi, pemeriksaan tanda bahaya, konseling ASI eksklusif dan pencegahan hipotermi. 3) KN 3 dilakukan pada umur 8-28 hari (Profil Kesehatan Indonesia 2014;h.110). Tindakan yang dilakukan yaitu sama dengan kunjungan pada umur 3-7 hari hanya ditambahkan pemberian imunisasi BCG. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 71 g. Tanda Bahaya pada Bayi Baru Lahir dan Neonatus Beberapa tanda bahaya pada bayi baru lahir harus diwaspadai, dideteksi lebih dini untuk segera dilakukan penanganan agar tidak mengancam nyawa bayi. Beberapa tanda bahaya pada bayi baru lahir tersebut, antara lain pernafasan sulit atau lebih dari 60 kali per menit, retraksi dada saat inspirasi. Suhu terlalu panas atau lebih dari 38 ºC atau terlalu dingin atau kurang dari 36 ºC Warna abnormal, yaitu kulit atau bibir biru atau pucat, memar atau sangat kuning (terutama pada 24 jam pertama) juga merupakan tanda bahaya bagi bayi baru lahir. Tanda bahaya pada bayi baru lahir yang lain yaitu pemberian ASI sulit (hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah), tali pusat merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah serta adanya infeksi yang ditandai dengan suhu tubuh meningkat, merah, bengkak, keluar cairan (pus), bau busuk, pernafasan sulit. Gangguan pada gastrointestinal bayi juga merupakan tanda bahaya, antara lain mekoneum tidak keluar setelah 3 hari pertama kelahiran, urine tidak keluar dalam 24 jam pertama, muntah terusmenerus, distensi abdomen, feses hijau/berlendir/darah. Bayi mengigil atau menangis tidak seperti biasa, lemas, mengantuk, lunglai, kejang, kejang halus, tidak bisa tenang, menangis terus- Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 72 menerus, mata bengkak dan mengeluarkan cairan juga termasuk dalam tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir. 4. Nifas a. Pengertian Nifas Masa nifas disebut juga masa post partum atau puerperium adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009;h.1). Periode pascapartum/masa nifas adalah masa dari kelahiran plasentadan selaput janin ( menandakan akhir periode intrapartum ) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil ( Varney, 2008;h.958 ). Masa nifas atau puerperium dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu ( 42 hari ) setelah itu (Prawirohardjo, 2014;h.356). Masa nifas dapat disimpulkan yaitu masa setelah keluarnya plasenta sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 73 b. Tujuan Asuhan Masa Nifas 1) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik ataupun psikologik. 2) Melaksanakan skrining secara komprehensif, detetsi dini, mengobati atau merujuk bila terjadi koplikasi pada ibu maupun bayinya. 3) Memberi pendidikan kesehatan pada ibu berkaitan dengan: Gizi, menyusui, pemberian imunisasi pada bayinya, perawatan bayi sehat dan KB. 4) Memberikan pelayanan KB (Suherni, dkk, 2009;h1-2). c. Tahapan Masa Nifas Adapun tahapan-tahapan masa nifas (post partum/puerperium) adalah: 1) Puerperium dini: Masa kepulihan, yakni saat-saat ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. 2) Puerperium intermedial: Masa kepulihan menyeluruh dari organorgan genetalia, kira-kira antara 6-8 minggu. 3) Remot puerperium: waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 74 Sebagai catatan, waktu untuk sehat sempurna bisa cepat bila kondisi sehat prima, atau bila ada gangguan-gangguan kesehatan lainnya (Suherni, dkk, 2009;h.2). d. Perubahan Fisiologi Masa Nifas 1) Perubahan Sistem Reproduksi a) Perubahan Uterus Terjadi kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi keluar. Hal ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta (placenta site) sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus, mengalami nekrosis dan lepas. Ukuran uterus mengecil kembali (setelah 2 hari pasca persalinan, setinggi sekitar umbilicus, setelah 2 minggu masuk panggul, setelah 4 minggu kembali pada ukuran sebelum hamil). Jika sampai 2 minggu postpartum, uterus belum masuk panggul, curiga ada subinvolusi. Subinvolusi dapat disebabkan oleh infeksi atau perdarahan lanjut (late postpartum haemorrhage). Jika terjadi subinvolusi dengan kecurigaan infeksi, diberikan antibiotika. Untuk kontraksi uterus dapat diberikan uterotonika (ergometrin maleat), namun ergometrin mempunyai efek samping menghambat produksi laktasi karena menghambat produk prolactin. Uterus akan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 75 mengalami pengeclan (involusi) secara berangsur-angsur sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil (Suherni, dkk, 2009;h.77-78). Tabel 2.1 Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi Involusi Bayi lahir Uri lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu Tinggi Fundus Uteri Setinggi pusat 2 jari bawah pusat Pertengahan pusat simpisis Tidak teraba di atas simpisis Bertambah kecil Sebesar normal Berat Uterus 1000 gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram Sumber: Mochtar, 2012;h.87 2) Perubahan Vagina dan Perineum a) Vagina Pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae (lipatan-lipatan atau kerutan-kerutan) kembali. b) Perlukaan Vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cubam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 76 c) Perubahan pada perineum Terjadi robekan perineum pada hamper semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika (Suherni, dkk, 2009;h.79). 3) Perubahan pada Sistem Pencernaan Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan. Hal ini iumumnya disebabkan karena makanan padat dan kurangnya berserat selama persalinan. Di samping itu rasa takut untuk buang air besar, sehubungan dengan jahitan pada perineum, jangan sampai lepas dan juga takut akan rasa nyeri. Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari setelah persalinan (Suherni, dkk, 2009;h.79). 4) Perubahn Sistem Perkemihan Setelah proses persalinan berlangsung, biasanya ibu akan sulut untuk buang air kecil dalam 24 jam pertama. Kemungkinan penyebab dari keadaan ini adalah terdapat spase sfinkter dan edema leher kandung kemih sesudah bagian ini mengalami Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 77 kompresi (tekanan) antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan berlangsung (Sulistyawati, 2009;h.78-79). 5) Perubahan Tanda Vital (Sulistyawati, 2009;h.80-81) a) Suhu Badan b) Nadi c) Tekanan Darah d) Pernapasan 6) Perubahan Sistem Kardiovaskuler Selama kehamilan, volume darah normal digunakan untuk menampung aliran darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uteri (Sulistyawati, 2009;h.82). 7) Perubahan Sistem Hematologi Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma, serta factor-faktor pembekuan darah makin meningkat (Sulistyawati, 2009;h.82-83). e. Lochea Dalam Masa Nifas (Suherni, dkk, 2009;h.78-79). Ada beberapa jenis Loche, yaitu: 1) Lochea Rubra (Cruenta): ini berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua (decidua, yakni selaput lendir Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 78 rahim dalam keadaan hamil, vernix caseosa (yakni palit bayi, zat seperti salep terdiri atas palit atau semacam noda dan sel-sel epitel, yang menyelimuti kulit janin) lanugo,(yakni bulu halus pada anak yang baru lahir, dan meconium (yakni isi usus janin cukup bulan yang terdiri atas getah kelenjar usus dan air ketuban, warna hijau kehitaman), selama 2 hari pasca persalinan. 2) Lochea Sanguinolenta: warnanya merah kuning berisi darah dan lendir. Ini terjadi pada hari ke 3-7 pasca persalinan. 3) Lochea Serosa: berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pasca persalinan. 4) Lochea Alba: cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu. 5) Lochea purulenta: ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. 6) Lochiotosis: lochea tidak lancer keluarnya. f. Fase-Fase Pada Masa NIfas 1) Fase Taking In Fase taking in yaitu periode ketergantungan. Periode ini berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada fase ini, ibu sedang berfokus terutama pada dirinya sendiri. Ketdaknyamanan fisik yang dialami ibu pada fase Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 79 ini seperti rasa mules, nyeri pada jahitan, kurang tidur dan kelelahan merupakan sesuatu yang tidak dapat dihindari (Suherni, dkk, 2009;h.87-88). 2) Fase Taking Hold Fase taking hold yaitu periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini ibu timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Ibu mempunyai perasaan sangat sensitive sehingga mudah tersinggung dan gampang marah. Dukungan moril sangat diperlukan untuk menumbuhkan kepercayaan diri ibu. Tugas kita adalah mengajarkan cara merawat bayi, cara menyusui yang benar, cara merawat luka jahitan, senam nifas, memberikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan ibu seperti gizi, istirahat, kebersihan diri dan lain-lain (Suherni, dkk, 2009;h.89). 3) Fase Letting Go Fase letting go yaitu periode menerima tanggung jawab akan peran barunya. Fase ini berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Ibu memahami bahwa bayi butuh disusui sehingga siap terjaga untuk memenuhi kebutuhan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya sudah meningkat pada fase ini (Suherni, dkk, 2009;h.89-90). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 80 g. Program Kunjungan Masa Nifas (Suherni, dkk, 2009;h.3-4). Adapun frekuensi kunjungan, waktu dan tujuan kunjungan tersebut dipaparkan sebagai berikut: 1) Kunjungan pertama, waktu 6-8 jam setelah persalinan a) Mencegah perd arahan masa nifas karena persalinan atonia uteri. b) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk bila perdarahan berlanjut. c) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. d) Pemberian ASI awal. e) Memberi supervise kepada ibu bagaimana teknik melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. f) Menjaga bayi agar tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi. Bila ada bidan atau petugas lain yang membantu melahirkan, maka petugas atau bidan itu harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama. 2) Kunjungan kedua, waktu 6 hari setelah persalinan a) Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 81 b) Evaluasi adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. c) Memastikan ibu cukup makan, ,minum dan istirahat. d) Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak ada tandatanda adanya penyulit. e) Memberikan konseling pada ibu mengenai hal-hal berkaitan dengan asuhan pada bayi. 3) Kunjungan ketiga, waktu dua minggu setelah persalinan a) Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal. b) Evaluasi adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. c) Memastikan ibu cukup makan, ,minum dan istirahat. d) Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak ada tandatanda adanya penyulit. e) Memberikan konseling pada ibu mengenai hal-hal berkaitan dengan asuhan pada bayi. 4) Kunjungan keempat, waktu 6 minggu setelah persalinan a) Menanyakan penyulit-penyulit yang ada b) Memberikan konseling untuk KB secara dini. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 82 5. Keluarga Berencana a. Pengertian Keluarga Berencana Kontrasepsi berasal dari kata kontra yang berarti mencegah atau melawan, sedangkan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang matang dan sel sperma yang mengakibatkan kehamilan (Sukarni, 2013;h.366). Kontrasepsi anti konsepsi adalah cara, alat, atau obat-obatan untuk mencegah terjadinya konsepsi (Mochtar, 2012;h.195). Keluarga Berencana dapat disimpulkansebagai suatu usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan memakai kontrasepsi. b. Tujuan Keluarga Berencana Tujuan umum keluarga berencana adalah membentuk keluarga kecil yang sesuai dengan kekuatan sosial ekonomi suatu keluarga dengan cara mengatur kelahiran anak agar diperoleh suatu keluarga bahagia dan sejahtera yang dapat memenuhi kebutuhan hidupnya, keluarga berencana juga bertujuan untuk memperhatikan berbagai kepentingan manusia dan masyarakat, antara lain orang tua, anak-anak dan masyarakat (Mochtar, 2012;h.193). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 83 c. Jenis-Jenis KB 1) Metode Kontrasepsi Alamiah a) MAL (Metode Amenore Laktasi) Kontrasepsi yang menggunakan pemberian air susu ibu (ASI) secara eksklusif, tanpa makanan atau minuman tambahan. Metode MAL dapat digunakan sebagai kontrasepsi apabila ibu masih menyususi secara eksklusif (full breast feeding). Ibu belum mendapatkan haid, bayi belum berusia 6 bulan namun efektif hanya sampai 6 bulan. Metode kontrasepsi ini yaitu menekan atau menunda ovulasi. (1) Kelebihan Bagi ibu: (a) Efektifitas tinggi. (b) Tidak mengganggu senggama. (c) Tidak efek samping secara sistemik. (d) Tidak perlu pengawasan medis. (e) Tidak perlu obat atau alat. (f) Tanpa biaya. Bagi bayi: (a) Mendapatkan antibody dari ASI. (b) Sumber asupan gizi yang terbaik untuk tumbuh kembang bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 84 (2) Kekurangan (a) Perlu persiapan sejak perawatan kehamilan agara segera menyusui dalam 30 menit pasca persalinan. (b) Mungkin sulit dilaksanakan karena kondisi sosial. (c) Efektifitas tinggi hanya sampai kembalinya haid atau sampai dengan 6 bulan. (d) Tidak melindungi terhadap IMS termasuk virus dimana pria hepatitis B/HBV dan HIV/AIDS. (Affandi, 2012;h.MK-1 sampai MK-2). b) Senggama Terputus Adalah metode kontrasepsi tradisional mengeluarkan alat kelaminnya (penis) dari vagina sebelum pria mencapai ejakulasi sehingga tidak ada pertemuan sperma dan ovum. (1) Kelebihan (a) Meningkatkan keterlibatan suami dalam keluarga berencana. (b) Efektif jika dilaksanakan dengan benar. (c) Tidak mengganggu produksi ASI. (d) Tidak ada efek samping. (e) Dapat digunakan setiap waktu. (f) Tidak membutuhkan biaya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 85 (2) Kekurangan (a) Efektifitas sangat tergantung pada ketersediaan pasangan untuk melakukan senggama terputus setiap melaksanakannya. Memutus kenikmatan dalam berhubungan seksual (Affandi, 2012;h.MK-15 sampai MK-16). c) Metode Suhu Basal (MSB) Ibu dapat mengenali masa subur ibu dengan mengukur suhu badan secara teliti dengan thermometer khusus yang bisa mencatat perubahan suhu sampai 0,1 C untuk mendeteksi, bahkan perubaha kecil. (1) Aturan Perubahan Suhu (a) Ukur suhu ibu pada waktu yang hamper sama setiap pagi (sebelum bangkit dari tempat tidur) dan catat suhu ibu pada kartu yang disediakan oleh instruktur KBA ibu. (b) Pakai catatan suhu pada kartu tersebut untuk 10 hari pertama dari siklus haid ibu untuk menentukan suhu tertinggi dari suhu yang “normal, rendah” (c) Tarik garis pada 0,05 C di atas suhu tertinggi dari suhu 10 hari tersebut. Ini dinamakan garis pelindung (cover line) atau garis suhu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 86 (d) Masa tak subur mulai pada sore setelah hari ketiga berturut-turut suhu berada di atas garis pelindung tersebut (Affandi, 2012;h.MK-13 sampai MK-14). 2) Metode Barier a) Kondom Kondom tidak hanya mencegah kehamilan, tetapi juga mencegah IMS termasuk HIV/AIDS. Cara kerja kondom yaitu menghalangi pertemuan sperma dan ovum. (1) Kelebihan (a) Efektif bila digunakan dengan benar. (b) Tidak mengganggu produksi ASI. (c) Tidak mengganggu kesehatan klien. (d) Tidak mempunyai pengaruh sistemik. (e) Murah dan dapat di beli secara umum. (f) Tidak perilu pemeriksaan tenaga kesehatan. (g) Sebagai kontrasepsi sementara apabila kontrasepsi lainnya sedang ditunda. (2) Kekurangan (a) Efektifitas kurang. (b) Mengganggu saat berhubungan. (c) Harus tersedia setiap kali berhubungan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 87 (d) Beberapa klien malu untuk membeli kondom ditempat umum (Affandi, 2012;h.MK-17 sampai MK-19). b) Diafragma Diafragma adalah kap berbentuk bulat cembung, terbuat dari lateks (karet) yang diinsersikan ke dalam vagina sebelum berhubungan seksual dan menutup serviks. (1) Kelebihan (a) Efektif bila digunakan dengan benar. (b) Tidak mengganggu produksi ASI. (c) Tidak mengganggu hubungan seksual karena telah terpasang sampai 6 jam sebelumnya. (d) Tidak mengganggu kesehatan klien. (e) Tidak mempunyai pengaruh sistematik. (2) Kekurangan (a) Efektivitas sedang. (b) Keberhasilan sebagai kontrasepsi bergantung pada kepatuhan mengikuti cara penggunaan. (c) Motivasi diperlukan berkesinambungan dengan menggunakannya setiap berhubungan seksual. (d) Pada 6 jam pasca hubungan seksual, alat masih harus berada di posisinya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 88 Pada beberapa pengguna menjadi penyebab infeksi saluran uretra (Affandi, 2012;h.MK-21 sampai MK-22). c) Spermisida Spermisida adalah bahan kimia (biasanya non oksinol-9) digunakan untuk menonaktifkan atau membunuh sperma. (1) Kelebihan (a) Efektif seketika (busa dan krim). (b) Tidak mengganggu produksi ASI. (c) Bisa digunakan sebagai pendukung metode lain. (d) Tidak mengganggu kesehatan klien. (e) Tidak mempunyai pengaruh sistemik. (f) Mudah digunakan. (g) Meningkatkan lubrikasi selama hubungan seksual. (h) Tidak perlu resep dokter atau pemeriksaan kesehatan khusus. (2) Kekurangan (a) Efektivitas kurang. (b) Efektivitas sebagai kontrasepsi bergantung pada kepatuhan mengikuti cara penggunaan. (c) Ketergantungan pengguna dari motivasi berkelanjutan dengan memakai setiap melakukan hubungan seksual. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 89 (d) Pengguna harus menunggu 10-15 menit setelah aplikasi sebelum melakukan hubungan seksual (e) Efektivitas aplikasi hanya 1-2 jam (Affandi, 2012;h.MK24 sampai MK-25). 3) Metode Kontrasepsi Hormonal a) Pil Kombinasi Alat kontrasepsi yang berisi hormone estrogene dan progesterone dalam bentuk pil, yang dapat mengatur siklus haid. Cara kerjanya dengan menekan ovulasi, mencegah implantasi, sehingga lendir serviks mengental sehingga sulit dilaui oleh sperma. Dan pergerakan tuba terganggu sehingga transportasi telur dengan sendirinya terganggu pula. (1) Kelebihan (a) Memiliki efektifitas yang tinggi. (b) Tidak mengganggu hubungan seksual. (c) Siklus haid menjadi teratur. (d) Mudah dihentikan setiap saat. (e) Dapat digunakan jangka panjang. (f) Kesuburan segera kembali setelah penggunaan pil dihentikan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 90 (g) Membantu mencegah kehamilan ektopik, kanker ovarium, kanker endometrium, kista ovarium, penyakit radang panggul, dan kelainan jinak pada payudara. (2) Kekurangan (a) Mual terutama pada 3 bulan pertama. (b) Perdarahan bercak atau perdarahan sela, terutama 3 bulan pertama. (c) Menyebabkan pusing. (d) Nyeri pada payudara. (e) Kenaikan berat badan. (f) Tidak dilanjutkan wanita yang masih menyusui. (g) Tidak mencegah IMS (Infeksi Menular Seksual), HIV/AIDS. b) Suntikan Kombinasi Kontrasepsi ini berisi 25 mg Depo Medrokiprogesterone asetat dan 5 mg estradiol sipionat yang diberikan secara IM di b okong. Cara kerjanya menekan ovulasi, membuat lendir servik menjadi kental, perdarahan pada endometrium sehingga implantasi terganggu, menghambat transportasi gamet oleh tuba. (1) Kelebihan (a) Resiko terhadap kesehatan kecil. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 91 (b) Tidak berpengaruh pada hubungan seksual. (c) Tidak memerlukan pemeriksaan dalam. (d) Kontasepsi jangka panjang. (2) Kekurangan (a) Terjadi perubahan pada pola haid yang tidak teratur, mengalami bercak (spotting). (b) Mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan, keluhan ini akan hilang setelah suntikan kedua atau ketiga. (c) Penambahan berat badan. (d) Tidak menjamin terhadap perlindungan penularan IMS maupun HIV/AIDS. (e) Terlambatnya pemulihan kesuburan setelah berhenti pemakaian. c) Suntikan progesterone Suntikan progenterone mengandung progestin yang tidak menekan produk ASI justru memperbaiki laktasi. (1) Cara kerja (a) Mencegah ovulasi. (b) Mengentalkan lendir servik sehingga menurunkan kemampuan presentasi sperma. (c) Menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atrofi. (d) Menghambat transportasi gamet oleh tuba. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 92 (2) Kelebihan (a) Sangat efektif. (b) Pencegahan kehamilan jangka panjang. (c) Tidak terpengaruh pada hubungan suami istri. (d) Tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung dan gangguan pembekuan darah. (e) Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI. (f) Dapat digunakan oleh wanita usia >35 tahun sampai premenopouse. (g) Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik. (h) Menurunkan kejadian penyakit jinak kanker payudara. (i) Mencegah beberapa penyakit radang panggul. (j) Menurunkan krisis anemis bulan sabit (Sickle cell). (3) Kekurangan (a) Sering ditemukan gangguan haid seperti : siklus haid yang memendek atau memanjang, perdarahan yang banyak atau sedikit, perdarahan tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting) tidak haid sama sekali. (b) Pasien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 93 (c) Tidak dapat digantikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikutnya. (d) Kenaikan berat badan. (e) Tidak menjamin perlindungan dari penyakit IMS maupun HIV/AIDS. (f) Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian. (g) Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan libido, sakit kepala, timbulnya jerawat atau cloasma. d) Kontrasepsi Implant Implant adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan dapat mencegah terjadinya kehamilan hingga 5 tahun. (1) Kelebihan (a) Efektif digunakan hingga 5 tahun. (b) Pengembalian kesuburan yang cepat setelah pelepasan. (c) Tidak memerlukan pemeriksaan dalam. (d) Bebas dari pengaruh etrogen. (e) Tidak mengganggu hubungan suami istri. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 94 (f) Pasien hanya perlu periksa kembali 1 minggu setelah pemasangan san untuk pelepasan. (2) Kekurangan (a) Nyeri kepala. (b) Peningkatan atau penurunan berat badan. (c) Nyeri payudara. (d) Rasa mual. (e) Tidak memberikan perlindungan terhadap IMS maupun HIV/AIDS. (3) Kontraindikasi (a) Hamil atau diduga hamil. (b) Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya. (c) Terdapat tumor atau kanker payudara ataupun riwayat kanker payudara. (d) Miom uterus (Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, 2012). 4) Kontrasepsi Non Hormonal (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) Kontrasepsi ini tidak mengandung hormonal dan cukup efektif untuk jangka panjang sampai 10 tahun, alat kontrasepsi dalam rahim menghambat sperma dan ovum bertemu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 95 (a) Kelebihan (1) Seabagai kontrasepsi yang efektifitasnya tinggi berjangka 8-10 tahun. (2) Tidak mempengaruhi hubungan seksual. (3) Tidak ada efek samping hormonal. (4) Tidak mempengaruhi produk ASI. (5) Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus. (b) Kekurangan (1) Perubahan siklus haid (umumnya pada 3 bulan pertama dan akan berkurangan setelah 3 bulan) haid lebih banyak dan lama saat haid lebih sakit. (2) Tidak mencegah IMS maupun HIV/AIDS. d. Penapisan Penggunaan KB Tujuan utama penapisan klien sebelum pemberian suatu metode kontrasepsi (misalnya pil KB, suntikan atau AKDR) adalah untuk menentukan apakah ada : 1) Kehamilan; 2) Keadaan yang membutuhkan perhatian khusus; Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 96 3) Masalah (misalnya diabetes atau tekanan darah tinggi) yang membutuhkan pengamatan dan pengelolaan lebih lanjut (Prawirohardjo, 2012;h.U-9). Untuk sebagian besar klien keadaan ini bisa diselesaikan dengan cara anamnesis terarah, sehingga masalah utama dapat dikenali atau kemungkinan hamil dapat disingkirkan. Sebagian besar cara kontrasepsi, kecuali AKDR dan kontrasepsi mantap tidak membutuhkan pemeriksaan fisik maupun panggul. Pemeriksaan laboratorium untuk klien keluarga berencana atau klien baru umumnya tidak diperlukan karena : 1) Sebagian besar klien keluarga berencana berusia muda (umur 1635 tahun) dan umumnya sehat. 2) Pada wanita, masalah kesehatan reproduksi yang membutuhkan perhatian (misalnya kanker genetalia dan payudara, fibroma uterus) jarang didapat pada umur sebelum 35 atau 40 tahun. 3) Pil kombinasi dosis rendah yang sekarang tersedia (berisi estrogen dan progestin) lebih baik daripada produk sebelumnya karena efek samping lebih sedikit dan jarang menimbulkan masalah medis. 4) Pil progestin, suntikan, dan susuk bebas dari efek yang berhubungan dengan estrogen dan dosis progestin yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 97 dikeluarkan perhari bahkan lebih rendah dari pil kombinasi (Prawirohardjo, 2012;h.U9 – U10). Tanyakan pada klien hal-hal dibawah ini, bila semua jawaban klien adalah TIDAK, klien yang bersangkutan bisa memakai metode yang diinginkan. Table 2.2 Daftar Tilik Penapisan Klien Metode Nonoperatif Metode Hormonal (Pil Kombinasi, Pil Progestin, Suntikan dan Susuk) Apakah hari pertama Haid Terakhir 7 hari yang lalu atau lebih. Apakah anda menyusui kurang dari 6 minggu pascapersalinan. Apakah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah senggama. Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata. Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual. Apakah pernah nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai bengkak (edema). Apakah pernah tekanan darah di atas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik). Apakah ada massa atau benjolan pada payudara. Apakah anda sedang minum obat-obatan anti kejang (epilepsi). AKDR (semua jenis pelepas tembaga dan progestin) Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu. Apakah klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain. Apakah pernah mengalami infeksi menular seksual (IMS). Apakah pernah mengalami penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik. Apakah pernah mengalami haid banyak (lebih 1-2 pembalut tiap 4 jam). Apakah pernah mengalami haid lama (lebih dari 8 hari). Apakah pernah mengalami dismenorea berat yang membutuhkan analgetik dan/atau istirahat baring. Apakah pernah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid atau setelah senggama. Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau kongenetal. Sumber: Affandi, 2012;h.U-10 – U-11 YA TIDAK Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 98 Table 2.3 Daftar Tilik Penapisan Klien. Metode Operasi (Tubektomi) Keadaan klien Keadaan umum (anamnesis dan pemeriksaan fisik) Dapat dilakukan pada fasilitas rawat jalan Keadaan umum balik, tidak ada tanda-tanda penyakit jantung, paru dan ginjal Keadaan emosional Tekanan darah Berat badan Riwayat operasi abdomen/ panggul Tenang < 160/100 mmHg 35-85 kg Bekas seksio sesarea (tanpa perlekatan) Riwayat radang panggul, Pemeriksaan hamil ektopik, apendistitis normal Anemia Hb ≥ 8 g% Sumber: Affandi, 2012;h.U-11 – U-12 dalam Dilakukan fasilitas rujukan Diabetes tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda-tanda penyakit jantung, paru dan ginjal. Cemas, takut ≥160/100 mmHg >85 kg; <35 kg Operasi abdomen lainnya, perlekatan atau terdapat kelainan pada pemeriksaan panggul Pemeriksaan dalam ada kelainan Hb < 8 g% Table 2.4 Daftar Tilik Penapisan Klien. Metode Operasi (Vasektomi) Keadaan klien Keadaan umum (anamnesis dan pemeriksaan fisik) Dapat dilakukan pada fasilitas rawat jalan Keadaan umum baik, tidak ada tanda-tanda penyakit jantung, paru, atau ginjal Keadaan emosional Tenang Tekanan darah < 160/100 mmHg Infeksi atau kelainan Normal skrotum/ inguinal Anemia Hb ≥ 8 g% Sumber: Affandi, 2012;h.U-12 Dilakukan pada fasilitas rujukan Diabetes tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, tandatanda penyakit jantung, paru, atau ginjal Cemas, takut ≥ 160/100 mmHg Tanda-tanda infeksi atau ada kelainan Hb < 8 g% Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 99 Tabel 2.5 Prosedur Penapisan Klien Prosedur KBA atau MAL Metode barier (kondom) Penapisan Tidak Tidak reproduksi Seleksi Tidak Tidak ISR//IMS resiko tinggi Pemeriksaan Tidak Tidak Wanita umum Abdomen Pemeriksaan Tidak speculum Pemerksan Ya dalam Pria Tidak (lipat paha,penis,tes tis,skrotum) Sumber: Affandi, 2012;h.U-13 Meode hormonal (pil kombinasi, pil progestin/suntikan/ implan) AKDR Kontap wanita/ Pria Ya (liat daftar)1 Tidak Ya (liat daftar) Ya Ya (liat daftar)2 Ya Tidak3 Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya - - Ya B. Tinjauan Asuhan Kebidanan 1. Manajemen kebidanan menurut Helen Varney Langkah 1: pengumpulan data dasar Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, data yang dikumpulkan antara lain: a. Keluhan utama b. Riwayat kesehatan klien c. Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai dengan kebutuhan d. Meninjau catatan terbaru dan catatan sebelumnya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 100 e. Meninjau data laboratorium Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, pada langkah ini bidan mengumpulkan data dasar secara lengkap. Langkah 2: interpretasi data dasar Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah menginterpretasikan semua data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau masalah, dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah di interpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnose yang spesifik. Langkah 3: identifikasi diagnose/masalah potensial Pada langkah ini, mengidentifikasikan masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian dan masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah 4: identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera Langkah ini bertujuan untuk mengidentifikasi atas perlunya tindakan yang dilakukan oleh bidan atau dokter utuk dikonsultasikan atau ditangani bersama anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah 5: perencanaan asuhan yang menyeluruh Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 101 Pada langkah ini direncanakan asuhan yang dilakukan secara menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya, tidak hanya meliputi hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkirakan terjadi selanjutnya. Langkah 6: pelaksanaan Pada langkah ini kegiatan yang dilakukan adalah melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada langkah 5 secara aman dan efisien. Dalam situasi ini, bidan harus berkolaborasi dengan tim kesehatan lain atau dokter, dengan demikian bidan hanya bertanggung jawab atas terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama tersebut. Langkah 7: evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi efektifitas dari asuhan yang sudah diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benarbenar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi dalam masalah dan diagnose. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 102 2. Dokumentasi SOAP Menurut Yusari, dkk (1016;h.58-59) pendokumentasian asuhan kebidanan dengan metode SOAP, yaitu: a. Subyektif Pengkajian yang gdiperoleh anamnesis, berhubungan dengan masalah dari sudut andang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang di catat sebagai kutipan langsung/ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. b. Obyektif Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lainnya. c. Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subyektif dan obyektif. d. Planning Perencanaan dibuat saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan akan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 103 C. Tinjauan Hukum Standar profesi bidan diatur dalam KepMenKes RI nomor 369/MENKES/III/2007 yang berisi tentang standar profesi ini terdiri dari standar kompetensi bidan di Indonesia, standar pendidikan, standar pelayanan kebidanan dank ode etik profesi. Standar profesi ini wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap bidan dalam mengamalkan amanat profesi kebidanan. 1. Landasan Hukum Kewenangan Bidan Berdasarkan PemenKes RI nomor 1464/MENKES/PER/XI/2010 tentang penyelenggaraan praktik bidan pada pasal 9 dijelaskan bahwa bidan dalam menjalankan praktiknya, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. Sedangkan pasal 10 menjelaskan bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu meliputi konseling pada masa pra kehamilan, kehamilan normal, persalinan normal, ibu nifas normal, ibu menyusui dan konseling pada masa antara dua kehamilan. Dalam pasal 11 dijelaskan bahwa dalam memberikan asuhan bayi baru lahir normal, dan dalam memberikan penyuluhan dan konseling tentang kesehatan reproduksi perempuan dan KB tercantum pada pasal 12. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 104 2. Wewenang Bidan Berdasarkan PemenKes RI nomor 1464/MENKES/PER/XI/2010 tentang penyelenggaraan praktik bidan menyebutkan bahwa dalam pasal 14 bidan yang menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter, dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 (KepMenKes RI, 2010;h.5-7). 3. Lingkup Praktik Bidan Dalam menjalankan praktiknya, bidan mempunyai ruang lingkup yang meliputi: a. Memberikan layanan kebidanan. Target sasaran dalam pemberian layanan kebidanan adalah ibu dan anak. Layanan kebidanan bagi ibu diberikan pada masa pranikah, prahamil, masa kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui, dan masa antara atau masa interval. Layanan kebidanan pada anak diberikan pada bayi baru lahir (BBL), bayi, balita, dan anak pra-sekolah. b. Memberikan layanan keluarga berencana (KB). Dalam hal ini bidan memberikan layanan kepada pasangan usia subur, yang meliputi: 1) Memberikan alat dan obat kontrasepsi jenis oral. 2) Memberikan suntikan. 3) Memasang alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). 4) Memasang alat kontrasepsi bawah kulit. 5) Memberikan kondom. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 105 6) Memberikan konseling/penyuluhan kontrasepsi. 7) Melakukan pencabutan alat kontrasepsi dalam rahim. 8) Melakukan pencabutan alat kontrasepsi bawah kulit. c. Memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat. Dalam hal ini bidan melakukan hal yang mencakup: 1) Pembinaan peran serta masyarakat di bidang kesehatan ibu dan anak. 2) Pemantauan tumbuh kembang anak. 3) Pelaksanaan layanan kebidanan komunitas. 4) Upaya deteksi dini, pemberian pertolongan pertama, perujukan, dan penyuluhan tentang infeksi menular seksual (IMS). Penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya (NAPZA), serta penyakit lainnya. d. Memberikan pertolongan pada kasus kegawatdaruratan. Dalam hal ini, bidan melakukan tindakan pertolongan penyelamatan jiwa bagi pasien. 4. Hak dan Kewajiban Bidan Dalam memberikan asuhan kebidanan pada kliennya, bidan berhak : a. Mendapatkan perlindungan hukum. b. Bekerja sesuai standar profesi. c. Menolak keinginan pasien dan keluarga yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan dank ode etik profesi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017 106 d. Memiliki privasi dan menuntut apabila nama baiknya dicemarkan. e. Memperoleh kesempatan untuk meningkatkan jenjang karir dan jabatan. f. Memperoleh kesempatan untuk meningkatkan kualitas diri melalui pendidikan atau pelatihan. g. Mendapat kompetisi kesejahteraan yang sesuai. Disamping beberapa hak bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada kliennya, ada pula kewajiban yang harus dilakukannya, antara lain: 1) Mematuhi peraturan RS atau tempat bekerja. 2) Memberikan pelayanan sesuai standar profesi. 3) Merujuk pasien dengan penyulit ke tingkat yang lebih tinggi. 4) Memberikan kesempatan kepada pasien untuk didampingi suami atau keluarga. 5) Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menjalarkan ibadah sesuai keyakinannya. 6) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Tri Handayani, Fakultas Ilmu Ksehatan UMP, 2017