lembar kesepakatan memorandum program sektor

2.2.2
LEMBAR KESEPAKATAN PEMERINTAH KABUPATEN
LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
Nomor : ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan
pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota.
Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten, sehingga lebih
mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat
keterbatasan pendanaan pemerintah Kabupaten dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan
dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara
pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan terintegrasi, baik
dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang
berkelanjutan.
Berkenaan
dengan
hal
tersebut
diatas,
pada
hari
ini.......................tanggal
…………………………........bulan ………. tahun Dua ribu Tiga belas, kami unsur Pemerintah Kabupaten
Sarolangun sepakat untuk mengalokasikan dukungan pendanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan
Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 – 2017 sebagaimana
tertuang dalam dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi ini :
KESEPAKATAN ALOKASI
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI – KABUPATEN SAROLANGUN
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
No
A
A.1
A.2
A.3
A.4
Sub Sektor
2013
2014
Sumber Pendanaan : APBD Kabupaten Sarolangun
Sub-sektor Air Limbah
3.882
Sub-sektor Persampahan
Sub-sektorDrainase Lingkungan
Aspek PHBS/Higiene
Sub Total A
Tahun Anggaran
2015
2016
2017
Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku.
Total
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan kepedulian
dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan Kota Sarolangun :
1. Bupati Sarolangun
1. H. CEK ENDRA
1. …………………………
Tembusan:
Kepala SKPD / Dinas Kota terkait – untuk ditindak lanjuti
1. Kepala Bappeda Kabupaten Sarolangun
2. Kepala Dinas Pengelolaan Pendapatan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Sarolangun
3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Sarolangun
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
5. Kepala Dinas Kebersihan, Pertamanan dan Pemakaman Kabupaten Sarolangun
6. Kepala Badan Pengelola Lingkungan Hidup Kabupaten Sarolangun
7. Camat Se- Kabupaten Sarolangun
2.2.2
LEMBAR KESEPAKATAN PEMERINTAH PROVINSI
LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
PEMPROV. JAMBI – PEMKAB SAROLANGUN
Nomor : ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan
pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota.
Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten, sehingga lebih
mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat
keterbatasan pendanaan pemerintah Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan
dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara
pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan terintegrasi, baik
dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang
berkelanjutan.
Berkenaan
dengan
hal
tersebut
diatas,
pada
hari
ini.......................tanggal
…………………………........bulan ……………… tahun Dua ribu tiga belas, kami Pemerintah Provinsi Jambi
sepakat untuk memberikan dukungan pendanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan Program
Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 – 2017 sebagaimana tertuang dalam
dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi Kabupaten Sarolangun - sub Lampiran L-1.B untuk
implementasi program:
1) Program Pengembangan Kinerja Pengelolaan Air Minum dan Air Limbah
2) Program Pengembangan Kebijakan Dan Kinerja Pengelolaan Persampahan
3) Program Pengembangan Kebijakan dan Kinerja Pengelolahan Draenase
KESEPAKATAN ALOKASI
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI – KOTA SAROLANGUN
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
No
Tahun Anggaran
2015
2016
Sub Sektor
2013
2014
B
Sumber Pendanaan : APBD Provinisi Jambi
B.1 Sub-sektor Air Limbah
B.2 Sub-sektor Persampahan
B.3 Sub-sektor Draenase
B.4 Sektor PHBS/Prohisan
Sub Total B
Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku.
2017
Total
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan kepedulian
dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan Provinsi Jambi :
1. Gubernur Jambi
1. H. HASAN BASRI AGUS
1.…………………………..
Perwakilan Kota Sarolangun :
1. Bupati Sarolangun
1. H. CEK ENDRA
1. ………………………….
Tembusan:
1. Kepala SKPD / Dinas Provinsi terkait – untuk ditindaklanjuti
2. Pokja PPSP Provinsi Jambi
3. Kepala SKPD / Dinas Kabupaten terkait – untuk ditindaklanjuti
4. Pokja Sanitasi kabupaten Sarolangun
2.2.2
LEMBAR KESEPAKATAN PEMERINTAH PUSAT
LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
DIRJEN PPLP – PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
Nomor : ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan
pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota.
Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga diharapkan
dapat lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa
terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah Kabupaten/Kota dalam pembangunan sektor sanitasi,
sehingga diperlukan dukungan dari berbagai sumber terkait, termasuk sumber pendanaan dari Pusat.
Berkenaan
dengan
hal
tersebut
diatas,
pada
hari
ini.......................tanggal
…………………………........bulan …………….. tahun Dua ribu tiga belas, kami yang bertandatangan
dibawah ini sepakat untuk memberikan dukungan pendanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan
Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 – 2017 sebagaimana
tertuang dalam dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi Kabupaten Sarolangun - sub Lampiran L1.C untuk implementasi program:
1) Program Pengembangan Kinerja Pengelolaan Air Minum dan Air Limbah
2) Program Pengembangan Kebijakan dan Kinerja Pengelolaan Persampahan
3) Program Pengembangan Kebijakan dan Kinerja Pengelolaan Draenase
KESEPAKATAN ALOKASI
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI – KABUPATEN SAROLANGUN
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
No
C
C.1
C.2
C.3
Sub Sektor
2013
2014
Tahun Anggaran
2015
2016
Sumber Pendanaan : APBN
Sub-sektor Air Limbah
Sub-sektor Persampahan
Sub-sektor Draenase
Sub Total C
Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku.
2017
Total
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan kepedulian
dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan Direktorat Jendral :
1. Satker Peng. PPLP Jambi
1. Indra Gunawan, SE, MT
2. Satker Kementerian Kesehatan Provinsi 2. …………………………..
1.
2.
3. Satker Kementerian L.H Provinsi
3……………………………
3.
Perwakilan Kabupaten Sarolangun :
1. Bupati Sarolangun
1. H. CEK ENDRA
1. …………………………
Perwakilan Pemerintah Provinsi :
1. Gubernur Jambi
1. H. HASAN BASRI AGUS
1.…………………………..
2.1 Sumber Dana Non Pemerintah
Sesuai dengan paradigma pembangunan nasional saat ini, disadari bahwa tugas pembangunan
disamping dikelola oleh pemerintah yang berfungsi sebagai koordinator maka diperlukan partisipasi dari
unsur masyarakat dan dunia usaha. Kedua sektor tersebut dikondisikan untuk mengambil peran makin
besar dalam mencapai keberhasilan dalam semua tahap pembangunan, termasuk program percepatan
pembangunan sektor sanitasi.
Bentuk pelibatan peran kedua pilar pembangunan tersebut telah dimulai dari sejak tahapan
penetapan program kegiatan yang diperlukan masyarakat, yaitu melalui proses Konsultasi Publik pada
tahap penyusunan SSK.
Pada tahapan implementasi strategi ini, bentuk partisipasi dari unsur Swasta dan Masyarakat
tercantum dalam bentuk kesepakatan dukungan seperti terlampir, baik dalam bentuk dukungan pendanaan
ataupun dalam kontribusi lainnya.
Persoalan-persoalan publik adalah urusan bersama tiga aktor utama: Pemerintah, civil society dan
dunia usaha. Sangat diperlukan sinergitas antar Stakeholders (Dadang Solihin), dan diharapkan melalui
MPS pada Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman persoalan tersebut dapat lebih
optimal untuk diselesaikan.
2.1.1
LEMBAR KESEPAKATAN PARTISIPASI SWASTA (CSR)
LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
PT. ...... – PEMKAB. SAROLANGUN
Nomor
Sektor / Program Sanitasi
: ...................
: ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan
pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota.
Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga lebih
mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat
keterbatasan pendanaan pemerintah Kabupaten/Kotaupaten dalam pembangunan sektor sanitasi,
sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara
pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan terintegrasi, baik
dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang
berkelanjutan.
Berkenaan
dengan
hal
tersebut
diatas,
pada
hari
ini.....................tanggal
………………………….....bulan ……………………......tahun……………………………........., kami PT......
sepakat untuk memberikan dukungan pendanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan Program
Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 – 2017 sebagaimana tertuang dalam
dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi untuk implementasi program:
KESEPAKATAN ALOKASI PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI
PT. ............ – PEMKAB. SAROLANGUN
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
No
Sub Sektor
2013
2014
Tahun Anggaran
2015
2016
2017
Total
Sub-sektor Air Limbah
 Program……….
 Kegiatan……
Sub Total
Implementasi rencana penganggaran dan detail kesepakatan ini akan ditindak lanjuti sesuai
lembar Lampiran L-1.D.
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan kepedulian
dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan PT.........:*)
1. Direktur
Perwakilan Kabupaten Sarolangun :
1. Bupati Sarolangun
1. Nama
1. H. CEK ENDRA
1.…………………………..
1. …………………………
*) tergantung kontribusi untuk komitmen pendanaannya
Format dan Isi Lembar kesepakatan bisa disiapkan untuk masing-masing penyandang dana dan sesuai spesifikasi yang disepakati
2.1.2
LEMBAR KESEPAKATAN MASYARAKAT
LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
KELOMPOK MASYARAKAT .......– PEMKAB. SAROLANGUN
Nomor
Sektor / Program Sanitasi
: ...................
: ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan
pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota.
Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga lebih
mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat
keterbatasan pendanaan pemerintah Kabupaten Sarolangun dalam pembangunan sektor sanitasi,
sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara
pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan terintegrasi, baik
dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan pengembangan sektor lain yang
berkelanjutan.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini …………..........tanggal
………………………….......bulan …………............tahun…………………………….........., kami atas nama
Kelompok Masyarakat ......... sepakat untuk memberikan kontribusi dan partisipasi dalam
pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 –
2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi dalam
bentuk:
KESEPAKATAN ALOKASI PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI
KELOMPOK MASYARAKAT ............ – PEMKAB. SAROLANGUN
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
No
Sub Sektor
Sub-sektor
Limbah/sampah/draenase
 Program……….
 Kegiatan……
Sub Total
2013
2014
Tahun Anggaran
2015
2016
Air
Penjelasan detail terkait kesepakatan ini sesuai lembar Lampiran L-1.E.
2017
Total
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan kepedulian
dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang terintegrasi dan
berkelanjutan.
Perwakilan Kelompok Masyarakat ........:
1. Ketua
1. Nama
Mengetahui :
Perwakilan Kabupaten Sarolangun:
1. Dinas Pekerjaan Umum dan
1. Nama
Tata Ruang
1…………………………..
1……………………..…….
2. Dinas Kesehatan
2. Nama
2……………………..…….
3. Dinas DKPP
3. Nama
3……………………..…….
4. BPLH
4. Nama
4...........................
2.1.3
LEMBAR KESEPAKATAN LEMBAGA DONOR
LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
LEMBAGA DONOR ........ – PEMKAB. SAROLANGUN
Nomor
Sektor / Program Sanitasi
: ...................
: ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan
pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah
Kabupaten/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah
Kabupaten/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan
masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah Kabupaten
Sarolangun dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari
Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam cara
pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan
terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan
pengembangan sektor lain yang berkelanjutan.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini …………..........tanggal
………………………….......bulan …………............tahun…………………………….........., kami atas nama
Lembaga Donor ........ sepakat untuk memberikan kontribusi dan partisipasi dalam pelaksanaan
Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 – 2017
sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi dalam bentuk :
KESEPAKATAN ALOKASI PINJAMAN/HIBAH LUAR NEGERI (PHLN)
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI – KABUPATEN SAROLANGUN
T.A 2013-2017 (x Rp. 1.000.000)
No
Sub Sektor
Tahun Anggaran
2015
2016
2013
2014
Sumber Pendanaan : PHLN
A. Sub sector…….
1.  Program…….
 Kegiatan……
Sub Total
Penjelasan detail terkait kesepakatan ini sesuai lembar Lampiran L-1.C.
2017
Total
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan kepedulian dalam upaya
percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan Lembaga Donor .........:
1. Ketua
1. Nama
1…………………………..
Mengetahui :
Perwakilan Kabupaten Sarolangun :
1. Bupati Sarolangun
1. H. CEK ENDRA
1. …………………………