Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas

Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Semarang
2015
ABSTRAK
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS
PASIEN BAYI BARU LAHIR HIDUP DI BAGIAN RAWAT INAP DI RS TELOGOREJO
SEMARANG TRIWULAN 1 TAHUN 2015
Benedicta Anik Setyawati)*Dyah Ernawati**)
*)Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
**) Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Email : [email protected]
Berdasarkan Analisa kuantitatif dan kualitatif Pasien Bayi Baru Lahir hidup di RS
Telogorejo. Analisa Kuantitatif di ketahui bahwa 86% dokumen rekam medis lengkap dan 13%
dokumen rekam medis tidak lengkap. Sedangkan Analisa Kualitatif diketahui bahwa 93% dokumen
rekam medis lengkap dan 7% tidak lengkap. Penyebab ketidaklengkapan disebabkan oleh kurang
pemahaman tentang analisa kuantitatif dan kualitatif, dampak dari dokumen rekammedis yang tidak
lengkap dapat mengakibatkan informasi medis tidak berkesinambungan dan dokumen rekam medis
belum bisa di gunakan sebagai alat bukti hukum yang sah bila terjadi tindakan mall praktek. Tujuan
ini penelitian ini untuk mengetahui gambaran ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis
rawat inap pada Pasien Bayi Baru lahir Hidup periode triwulan 1 tahun 2015 Di RS Telogorejo
Semarang.
Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pengumpulan data dengan
cara observasi, checklist, melakukan analisa terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada
pasien bayi baru lahir yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 60 dokumen rekam medis rawat
inap.
Penelitian dokumen rekam medis rawat inap pasien bayi baru lahir di RS Telogorejo
Semarang triwulan I tahun 2015 dari sampel 60 dokumen adalah dari review identifikasi 95%,
review pelaporan 87%, review pencatatan 93%, review autentifikasi 90% secara kualitatif pada
setiap review menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 98%, review
kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa 98%, review pencatatan hal-hal yang
dilakukan saat perawatan dan pengobatan 95%, review adanya informed consent 98%, review cara
atau praktek pencatatan 97%, review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
98%, angka kebandelan dari 60 dokumen yang diteliti dokumen rekam medis yang lengkap
51dokumen (85%) dan dokumen rekam medis yang tidak lengkap 9 dokumen (15 %).
Petugas assembling lebih teliti dalam pengisian ketidaklengkapan DRM dengan tidak
mengerjakan pekerjaan lain, adanya penghargaan /reward yang diberikan kepada petugas
assembling untuk meminimalkan ketidaklengkapan DRM, perlunya PROTAP sebagai pedoman
dalam pengisian DRM.
Kata kunci
Pustaka
:analisa kuantitatif dan analisa kualitatif, dokumen rekam medis pada pasien bayi
baru lahir hidup
: 15 ( 1991-2012)
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Semarang
2015
ABSTRACT
QUANTITATIVE ANALYISIS AND QUALITATIVE COMPLETENESS OF PATIENT MEDICAL
RECORD DOCUMENTS NEWSBABY BORN LIFE IN RS TELOGOREJO SEMARANG IN FIRST
QUARTER OF 2015
Benedicta Anik Setyawati)*Dyah Ernawati**)
*)Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
**) Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Email : [email protected]
This research is based on the quantitative and qualitative analysis of the alive new born
baby at Telogorejo hospital. Based on quantitative analysis it revealed that 86 % of the medical
record documents are complete and 13 % of medical record documents are incomplete. While the
quantitative analysis revealed that 93% of the medical record documents are complete and 7 % are
incomplete. Causes of incompleteness due to the lack of understanding of the quantitave and
qualitative analysis. The impact of the incomplete medical record documents can lead to a
unsustainable medical record information and the documents could not be used as evidence if there
is a legitimate legal malpractice actions. The objective of this research is to know the description of
incomplete medical record documents of the in-patient alive new born baby at the first quarter in
2015 at Telogorejo hospital in Semarang.
This research uses descriptive method with data collection by observation, checklist,
analyzing the medical records document of the hospitalized new born patients that have been filled.
Samples were taken from 60 inpatient medical record documents.
The result of the research which is based on the 60 sampel of Medical records document of
the new born patients at RS Telogorejo Semarang in first quarter in 2015 shows that 95% of
identification review, 87%of reporting review, 93% of recording review , 90% of autenthication
review are qualitatively indicates the completeness and consistency of diagnosis as much as 98 %,
review the completeness and consistency of recording of diagnosis as much as 98%, review the
recording of the things done while care and treatment as much as 95 %, the review the informed
consent as much as 98%, review the way of practice of recording as much as 97%, review matters
which could potentially lead to claims for compensation as much as 98%.While the figure of
delinquency of the 60 medical record examined, it can be found out that 51 documents (85%) are
complete and the incomplete document are 9 (15%).
From the result above, it is suggested that the officer at the assembling unit must be more
detail when receiving medical record document in advance so that if there is an incomplete
document, it can be directly returned to the room. The hospital provides reward for the assembling
officer to minimalize the DRM incompleteness, and to prepare the procedure guides for filling the
DRM.
Keywords : Quantitative analysis and qualitative analysis, document of the patient’s medical record
in newborns.
Literatur
: 15( 1991 – 2012)
PENDAHULUAN
Salah
dengan
satu
sarana
pelayanan
PermenkesNo.
9/Menkes/PER/III/2008
tentang
rekam
peningkatan mutu Rumah Sakit yang
medis disebutkan bahwa setiap saranan
berkaitan dengan pemenuhan pelayanan
pelayanan kesehatan yang melakukan
kesehatan yang dibutuhkan masyarakat
pelayanan rawat jalan maupun rawat
adalah
inap
pelayanan
Medis.Dokumen
rekam
Rekam
membuat
rekam
medis.
harus
Rekam medis harus berisikan informasi
lengkap isi informasinya seperti yang
yang lengkap sesuai standar yang telah
telah
ditetapkan oleh Departemen kesehatan.
ditetapkan
medis
wajib
menurut
Peraturan
Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269
(1)
Assembling
tahun 2008 bahwa rekam medis adalah
berkas
yang
rekam medis yang mempunyai tugas
pasien,
untuk merakit dokumen rekam medis dari
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
rawat jalan, rawat inap, dan gawat
pelayanan lain yang diberikan kepada
darurat. Meneliti kelengkapan data yang
seseorang pasien selama dirawat di
seharusnya tercatat di dalam formulir
rumah sakit yang dilakukan di Unit-unit
rekam
Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat, Unit
berisi tentang semua informasi identitas
tentang
Rawat Inap.
institusi
(1).
catatan
unit
dan
dokumen
berisikan
merupakan
identitas
Rumah sakit adalah suatu
pelayanan
rekam
medis
dari pasien berobat pertama kali sampai
yang
pasien pulang bahkan sampai datang
menyelenggarakanpelayanan kesehatan
kembali untuk berobat, juga tindakan-
perorangan
yang
tindakan
jalan,
yang
menyediakan
secara
kesehatan
medis.Dokumen
paripurna
pelayanan
rawat
diberikan
sarana
pelayanan
rawat inap, dan gawat darurat juga
kesehatan dan terutama yang melayani
berfungsi menyelenggarakan pendidikan
dalam pengobatan.
dan
pelatihan.
Dalam
rangka
serta
efisiensi
rekam medis menurut Huffman E.K dapat
pelayanankesehatan dirumah sakit perlu
direview pada empat review yaitu review
adanya dukungan berbagai faktor yang
identifikasi, review
terkait Salah satu faktor yang mendukung
pencatatan,
keberhasilan
adalah
Pentingnya data rekam medis sebagai
terlaksananya rekam medis yang sesuai
pertanggung jawab pelayanan, apabila
dengan standar yang berlaku. Sesuai
terjadi kasus gugatan atau laporan mal
meningkatkan
mutu
upaya
tersebut
Penelitian
kelengkapan
data
autentifikasi, review
review
pelaporan.
praktik. Perlu diteliti kelengkapan data
tidak lengkap, review pencatatan 80%
rekam
tidak
medis
pada
kasus-kasus
lengkap,
review
yangsering dijumpai di RS Telogorejo
sebanyak
Semarang, oleh sebab itu diperlukan
kelengkapan
analisis kuantitatif dan kualitatif dari
diagnosa 90% tidak lengkap, review
kelengkapan isi dokumen rekam medis
kekonsistensian pencatatan
rawat inap. Hal ini dimasukkan untuk
90% tidak lengkap, review pencatatan hal
menemukan hal-hal yang kurang dalam
yang dilakukan saat perawatan dan
pencatatan
prosedur
pengobatan80% tidak lengkap, review
tentang analisis kelengkapan data rekam
adanya informed consent 80% tidak
medis mengingat pentingnya dokumen
lengkap, review cara pencatatan80%
rekam
tidak
sesuai
medis
dalam
dalam
menciptakan
informasi yang berkesinambungan. (2)
90%
tidak
pelaporan
lengkap,review
dan
kekonsistenan
diagnosa
lengkapsertapetugas
menemukan
data
yang
yang
belum
bila
terisi
Rumah Sakit Telogorejo
lengkap dikembalikan ke ruangan untuk
Semarang merupakan salah satu dari
dilengkapi 2x24 jam dan ternyata peneliti
rumah sakit swasta bertipe B yang telah
masih menjumpai dokumen rekam medis
menyelenggarakan rekam medis dan
yang bandel kenapa disebut dokumen
juga melakukan pengendalian terhadap
bandel karena
pengisian rekam medis karena kualitas
dokumen melebihi waktu pengembalian
rekam
2 x 24 jam.
medis
di
rumah
sakit
ikut
waktu pengembalian
menentukan mutu pelayanannya. Hal ini
Dampak dari ketidaklengkapan pengisian
mengingat
tersebut antara lain:
rekam
medis
merupakan
salah satu standar yang harus di penuhi
1. Tidak
lengkapnya
dalam
diagnosa
berakibat
oleh instansi atau rumah sakit untuk
pengisian
mendapatkan
terhambatnya
akreditasi.Berdasarkan
laporan
ataupun
pengamatan pada survei awal di Rumah
terhambatnya penagihan kepada
Sakit Telogorejo Semarang pada bulan
pihak ketiga atau klaim asuransi
Marettahun 2015 dengan mengambil
2. Tidak
lengkapnya
hasil-
hasil
sampel 10 berkas rekam medis rawat
pemeriksaan penunjang berakibat
inap bayi lahir hidup.Berdasarkan 10
kurangnya penegakan diagnosa.
review kuantitatif dan kualitatif yang
3. Tidak lengkapnya tanda tangan
dilakukan pada review identifikasi 80%
dan
tidak lengkap, review auntentifikasi 90%
pemberi pelayanan juga berakibat
nama
terang
dari
petugas
tidak adanya pertanggungjawaban
triwulan I tahun 2015 yaitu sebanyak 60
petugas dan lemah jika ada tuntutan
dokumen dengan diteliti semuanya, hasil
hukum.
penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel
Dari latar belakang masalah tersebut
hasil
maka penulis tertarik untuk mengadakan
formulir
penelitian
dengan
judul
“
Analisa
ketidak
lengkapan
pengisian
dan
kekonsistenan
diagnosa
pasien.
Kuantitatif dan Kualitatif kelengkapan
Jenis formulir rawat inap pasien
dokumen rekam Medis pasien bayi baru
bayi
lahir hidup di bagian rawat Inap Di RS
Telogorejo Semarang antara lain terdiri
Telogorejo
dari ringkasan lembar masuk keluar,
SemarangTriwulan
1tahun
2015 ”
baru
lahiryang
diamati
di
RS
pengkajian medis awal perinatologi (
pemeriksaan bayi), catatan harian dan
METODE PENELITIAN
Jenis
instruksi dokter, pengkajian penunjang
penelitian
yang
dipakai
dalam penelitian ini adalah deskriptif,
yaitu
dengan
mengamati
mengumpulkan
memperoleh
data
sehingga
gambaran
objektif.Penelitian
metode
dan
ini
observasi,
secara
menggunakan
yaitu
data
yang
dikumpulkan pada waktu tertentu yang
bisa
menggambarkan
keadaan
atau
kegiatan.
pemeriksaan
laboratorium, patologi, rontgen), rekaman
asuhan
keperawatan,
laporan
operasiidentifikasi bayi
Berdasarkan
analisa
kelengkapan
data rekam medis rawat inap pasien bayi
baru
lahir
Semarang
hidup
review
di
RS
Telogorejo
identifikasi
pada
masing-masing formulir dapat diuraikan
sebagai berikut :
lengkap (100%) dan tidak lengkap
Pengambilan
data
dilakukan
secara keseluruhan dengan mengambil
semua dokumen rekam medis rawat inap
pada pasien bayi baru lahir hidup mulai
tanggal 1 Januari – 31 Maret 2015 di
bagian filing unit rekam medis rawat inap
Telogorejo
hasil
a. RM 18 menunjukkan 60 dokumen
PEMBAHASAN
RS
(termasuk
Semarang
periode
(0)
b. RM2
Menunjukkan59 dokumen lengkap
(100%)dan
dokumen
tidak
(2%)
lengkap
ketidak
kelengkapan pada alamat pasien
c. RM4
1
menunjukkan 59 dokumen lengkap
Semarang
pada
review
pelaporan
(98%) dan
tidak lengkap 1
masing-masing formulir dapat diuraikan
dokumen
(2%)
sebagai berikut :
ketidak
kelengkapan padanomor rekam
medis, nama pasien, umur
a. RM 18
menunjukkan
lengkap
d. RM 6
dokumen
Menunjukkan60 dokumen lengkap
lengkap1(2%)Ketidaklengkapanpa
(100%) dan tidak lengkap (0)
(98%)
59
dan
tidak
da diagnosa masuk
e. RM7
b. RM2
Menunjukkan
59
lengkap (98) dan
1dokumen
dokumen
menunjukkan
tidak lengkap
dokumen
kelengkapan
lengkap2
(2%)
(97%)
lengkap58
dan
tidak
dokumen(3%)
pada nomor rekam medis, nama
Ketidaklengkapan pada diagnosa
pasien
masuk,keadaan
f. RM8
umum,
pemeriksaan fisik
Menunjukkan
lengkap
60
(100%)
dokumen
dan
tidak
lengkap (0)
(98%)
lengkap
59
dan
tidak
lengkap 1(2%) Ketidaklengkapan
Menunjukkan
60
(100%)
dokumen
dan
tidak
lengkap (0).
Dari
menunjukkan
dokumen
g. RM 15
lengkap
c. RM4
pada SOAP.
d. RM 6
menunjukkan
hasil
tersebut
dapat
dokumen
(98%)
lengkap
59
dan
tidak
disimpulkan bahwa kelengkapan paling
lengkap 1(2%) Ketidaklengkapan
banyak pada review identifikasi terdapat
pada hasil pemeriksaan
pada RM18, RM 6, RM8, RM 15 yaitu
e. RM7
sebanyak 60 dokumen lengkap (100%)
Menunjukkanlengkap60 dokumen
ketidak lengkapan pada pengisian nomor
(100%) dan tidak lengkap (0)
rekam
medis,
nama
pasien,
umur,
alamat.
Berdasarkan
analisa
kelengkapan
f. RM8
menunjukkan
lengkap
dokumen
dan
tidak
terdapat
pada
(98%)
data rekam medis rawat inap pasien bayi
lengkap
baru
laporan operasi
lahir
hidup
di
RS
Telogorejo
1(2%)
59
g. RM15
Ketidaklengkapan terdapat
menunjukkan
dokumen
lengkap
58
(97%) dan
lengkap2(3%)
tidak
pada tulisan terbaca
c.
Ketidaklengkapan
hasil
tersebut
menunjukkan
60
dokumen baik (100%) dan
pada pelaporan serah terima bayi
Dari
RM4
0 tidak baik (0%) hal ini
dapat
menunjukkan
bahwa
disimpulkan bahwa kelengkapan
pencatatan dalam formulir
paling
ini sudah baik
banyak
pada
review
pelaporan terdapat pada RM 7
yaitu
sebanyak
d.
RM 6 menunjukkan 60
60dokumen
dokumenbaik (100%) dan
lengkap(100%). Ketidaklengkapan
0 tidak baik (0 %) hal ini
terdapat
diagnosa
menunjukkan
keadaan
pencatatan dalam formulir
pada
item
masuk,
umum,pemeriksaan
bahwa
ini sudah baik
fisik,SOAP,laporan
e.
RM7
menunjukkan
57
operasi,pelaporan serah terima
dokumen baik (95%) dan 3
bayi
tidak
Berdasarkan
analisa
(5%)
Ketidaklengkapan terdapat
kelengkapan data rekam medis
rawat inap pada pasien bayi baru
baik
pada tidak ada coretan
f.
RM 8 menunjukkan 59
lahir RS Telogorejo Semarang
dokumen baik (98%) dan 1
pada review pencatatan masing-
tidak
masing formulir dapat diuraikan
Ketidaklengkapan terdapat
sebagai berikut :
pada tulisan terbaca
a.
b.
RM 18 menunjukkan 59
g.
baik
(2%)
RM 15 menunjukkan 58
dokumen baik (98%) dan 1
dokumen baik (97%) dan 2
tidak
tidak
baik
(2%)
baik
(3%)
Ketidaklengkapan terdapat
Ketidaklengkapan terdapat
pada tulisan terbaca
pada tulisan terbaca
RM 2 menunjukkan 59
Dari hasil tersebut dapat
dokumen baik (98%) dan 1
disimpulkan bahwa kelengkapan
tidak
paling
baik
(2%)
banyak
pada
review
pencatatan terdapat pada RM4
yaitu sebanyak 60 dokumenbaik
elektronik tanpa perlu tanda
(100%) dan 0 tidak baik (0%),RM
tangan dan nama dokter.
6 yaitu sebanyak 60dokumen baik
(100%)
0
tidak
baik
d.
RM7
(0%)
menunjukkan
dokumen
lengkap
58
(97%)
Ketidaklengkapan item terdapat
dan 2 tidak lengkap (3%)
pada tulisan terbaca, tidak ada
Ketidaklengkapan
coretan.
terdapat nama petugas
Berdasarkan
analisa
e.
RM
8
item
menunjukkan
kelengkapan data rekam medis
dokumen
rawat inap pada pasien bayi baru
dan 1 tidak lengkap (2%)
lahir
Ketidaklengkapan
hidup
di
RS
Telogorejo
Semarang pada review autentifikasi
masing-masing
formulir
dapat
RM18
f.
RM 15 menunjukkan 60
lengkap
56
ini
menunjukkan
bahwa
dan 4 tidak lengkap (7%)
autentifikasi dalam formulir
Ketidaklengkapan
ini sudah lengkap.
item
dokter.
c.
dan 0 tidak lengkap (0%) hal
(93%)
terdapat pada tanda tangan
b.
terdapat
dokumen lengkap (100%)
menunjukkan
dokumen
(98%)
pada tanda tangan dokter.
diuraikan sebagai berikut :
a.
lengkap
59
RM
Dari
hasil
disimpulkan
2
menunjukkan
dokumen
lengkap
dan
tidak
58
paling
tersebut
bahwa
banyak
dapat
kelengkapan
pada
review
(97%)
autentifikasi terdapat pada RM 6
lengkap
yaitu sebanyak 60lengkap (100%)
(3%).Ketidaklengkapan item
dan 0 tidak lengkap (0%) tidak ada
terdapat nama dokter.
autentifikasi karena RM 6 ( hasil
RM
2
6
menunjukkan
60
pemeriksaan
penunjang
sudah
dokumen lengkap (100%)
elektronik data yang sah sehingga
dan 0 tidak lengkap (0%) hal
tidak di perlukan lagi tandatangan )
ini
dan kelengkapan
menunjukkan
bahwa
terdapat juga
autentifikasi dalam formulir
pada RM 15. Ketidaklengkapan
ini sudah lengkap karena
terdapat pada item tandatangan
menggunakan
dokter, nama dokter dan nama
data
petugas.
Berdasarkan
kelengkapan
angka
dokumen
hasil
terdapat pada RM 18, RM 4,
rekam
medis keseluruhan DRM sebanyak
RM 6 dan RM 8
3.
Pada
review
Pencatatan
60 DRM dengan analisa kuantitatif
angka kelengkapan paling
adalah 52dokumen rekam medis ,
tinggi terdapat pada RM 4
dan ketidaklengkapan sebanyak 8
dan
dokumen
kelengkapan
rekam
medis.
Untuk
RM
6.
paling
Angka
kecil
kelengkapan tertinggi pada review
terdapat pada RM 18, RM 2
identifikasi yaitu 57dokumen rekam
dan RM 8
medis (95%) dari 60 DRM yang
diteliti,
sedangkan
4.
Pada
review
Autentifikasi
angka
angka kelengkapan paling
kelengkapan terendah pada review
tinggi terdapat pada RM 6
pelaporan yaitu 52 DRM (87%) dari
dan
60 DRM yang diteliti.
kelengkapan
Berdasarkan total analisa
kuantitatif
dapat
dilihat
hasil
RM
15
paling
Angka
kecil
terdapat pada RM 18
Review
kelengkapan
analisis kuantitatif pada dokumen
kekonsistenan
rekam medis rawat inap pasien
disimpulkan bahwa kelengkapan
bayi baru lahir hidup triwulan I
dari 60 DRM terdapat 58DRM
tahun 2014 sebagai berikut :
yang akurat (97%) dan 2DRM
1.
Pada
review
Identifikasi
dapat
yang tidak akurat (3%)
angka kelengkapan paling
Review
dan
RM 6, RM 8, RM 15 yaitu
diagnosa
100%
bahwa kelengkapan dari 60DRM
lengkap.
Angka
paling
kecil
kekonsistenan
kelengkapan
tinggi terdapat pada RM 18,
kelengkapan
2.
diagnosa
dan
terdapat
dapat
59DRM
pencatatan
disimpulkan
yang
akurat
terdapat pada RM 2 RM 4
(98%) dan 2 DRM yang tidak
dan RM 7
akurat (2%)
Pada
review
Pelaporan
angka kelengkapan paling
tinggi terdapat RM 7. Angka
kelengkapan
paling
kecil
Review pencatatan saat
perawatan dan pengobatan dapat
disimpulkan bahwa kelengkapan
dari 60DRM terdapat 57 DRM
yang akurat (95%) dan 3 DRM
adanya Informed consentsebesar
yang tidak akurat (5%)
59dokumen.Angka
Review adanya informed
consent dapat disimpulkan bahwa
kelengkapan
dari
60
DRM
terdapat 59 DRM yang akurat
(98%) dan 1 DRM yang tidak
akurat (2%)
Review cara
pencatatan
praktek atau
dapat
disimpulkan
bahwa kelengkapan dari 60 DRM
terdapat 58 DRM yang baik (97%)
dan 2 DRM yang tidak baik (3%)
Review
hal-hal
yang
berpotensi menyebabkan tuntutan
ganti rugi pada dapat disimpulkan
bahwa kelengkapan dari 60 DRM
kelengkapan
tertinggi terdapat pada review hal
yang
menyebabkan
rugisebesar
59
ganti
dokumen
dan
angka ketidaklengkapan terendah
terdapat pada review pencatatan
saat
perawatan
sebesar
dokumen.
57
Angka
ketidaklengkapan rendah terdapat
pada review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa sebesar
58
dokumen.
Angka
ketidaklengkapan rendah terdapat
pada review cara praktek atau
pencatatan sebesar 58 dokumen.
DMR
terdapat 59 DRM yang akurat
Berdasarkan
(98%) dan 1 DRM yang tidak
dan kualitatif diatas yang didapat
akurat (2%)
dari hasil 60 dokumen rekam
Berdasarkan
kuantitatif
dapat
medis yang diteliti terdapat 51
disimpulkan hasil analisis kualitatif
dokumen yang lengkap dan 9
pada
dokumen
dokumen
data
analisa
rekam
medis
yang
tidak
lengkap,
rawat inap pasienbayi baru lahir
adapun perhitungan presentase
hidup
tingkat
triwulan
1
tahun
2015
adalah :
Angka
terdapat
dokumen
rekam medis rawat inap pasien
kelengkapan
pada
tertinggi
review
kelengkapan dan kekonsistenan
pencatatan diagnosa sebesar 59
dokumen.
kebandelan
Angka
kelengkapan
tertinggi terdapat pada review
bayi baru lahir hidup dengan
rumus DMR
DMR = 15%
pengisian nomor rekam medis,
nama
Dari hasil perhitungan di atas
dapat
disimpulkan
presentase
rekam
Dari
hasil
penelitian
60
dokumen rekam medis rawat
Hal ini menunjukkan kelengkapan
dalam
jenis
2. Review Pelaporan
medis yang bandel sebesar 15%.
dokumen
umur,
kelamin, alamat.
bahwa
dokumen
pasien,
inap pasien bayi baru lahir hidup
pengisian
dari total hasil penelitian yang
dokumen rekam medis sudah
diperoleh ada 52 DRM (87%)
bagus
dokumen lengkap dan 8 DRM
(13%) dokumen tidak lengkap.
KESIMPULAN
Kelengkapan
paling
banyak
Dari hasil penelitian, maka dapat diambil
pada reviewpelaporan terdapat
kesimpulkan dari hasil pengamatan dan
pada RM 7 yaitu sebanyak 60
perhitungan
lengkap (100%)
jumlah
dokumen
rekam
medis yang diteliti
3.
1. Review Identifikasi
Dari
hasil
Review Pencatatan
Dari
penelitian
60
60
dokumen rekam medis rawat
dokumen rekam medis rawat
inap pasien bayi baru lahir yang
inap
lahir
diteliti dapat disimpulkan bahwa
hidupdari total hasil penelitian
dari total hasil penelitian yang
yang dilakukan diperoleh ada 57
diperoleh ada 56 DRM (93%)
DRM (95%) dokumen lengkap
yang baik dan 4 DRM (7%) yang
dan 3 DRM (5%) dokumen tidak
tidak baik.Kelengkapan paling
lengkap.Kelengkapanpaling
banyak pada review pencatatan
banyak pada review identifikasi
terdapat pada terdapat pada
terdapat pada RM18, RM 6,
RM4 yaitu sebanyak 60 baik
RM8, RM 15 yaitu sebanyak 60
(100%) dan 0 tidak baik (0%)
lengkap
kelengkapan
kelengkapan item terdapat pada
pada pengisian nomor rekam
tulisan terbaca, terisi, tidak ada
medis,
nama
alamat
karena
sudah
elektronik
pasien
penelitian
hasil
bayi baru
(100%)
pasien,
umur,
tipe-x, tidak ada coretan. RM 6
data
pasien
yaitu sebanyak 60 baik (100%) 0
pada
tidak baik (0%) kelengkapan
data
item
terdapat
pada
tulisan
diperoleh ada ada 58 DRM
terbaca, tidak ada tipe-x, tidak
(97%) yang lengkap dan 2 DRM
ada coretan
(3%) yang tidak lengkap
4. Review Autentifikasi
6. Review
Kelengkapan
Dari hasil penelitian 60 dokumen
Kekonsistenan
rekam medis Medis rawat inap
Diagnosa
pasien bayi baru lahir yang
dan
Pencatatan
Dari
hasil
diteliti dapat disimpulkan bahwa
pengamatan menunjukan untuk
dari total hasil penelitian yang
review
diperoleh ada 54 DRM (90%)
kekonsistenan
yang lengkap dan 6 DRM (10%)
diagnosa dari 60 DRM yang
yang tidak lengkap.Kelengkapan
diteliti
paling
review
formulir dokumen rekam medis
autentifikasi terdapat RM 6 yaitu
rawat inap pasien bayi baru lahir
sebanyak 60 lengkap (100%)
hidup
dan 0 tidak lengkap (0%) tidak
Semarang triwulan I tahun 2015
ada autentifikasi karena RM 6 (
dari total hasil penelitian yang
hasil
diperoleh
banyak
pada
pemeriksaan
penunjang
kelengkapan
pencatatan
pada
di
dan
masing-masing
RS
ada
Telogorejo
dari
hasil
sudah elektronik data yang sah
penelitian yang diperoleh ada 59
sehingga tidak di perlukan lagi
DRM (98%) yang lengkap dan 1
tandatangan.
DRM (2%) yang tidak lengkap.
5. Review
Kelengkapan
dan
Kekonsistenan Diagnosa
Dari
hasil
menunjukan
7. Review
Pencatatan
Perawatan dan Pengobatan
pengamatan
Darihasil
review
pengamatan menunjukan untuk
kelengkapandan kekonsistenan
kelengkapan review pencatatan
diagnosa dari 60 DRM yang
saat
diteliti
pengobatandari 60 DRM yang
pada
untuk
saat
masing-masing
perawatan
formulir dokumen rekam medis
diteliti
rawat inap pasien bayi baru lahir
formulir dokumen rekam medis
hidup
rawat inap pasien bayi baru lahir
di
RSTelogorejo
pada
dan
di
masing-masing
Semarang triwulan I tahun 2015
hidup
RS
Telogorejo
dari total hasil penelitian yang
Semarang triwulan I tahun 2015
dari total hasil penelitian yang
diperoleh ada 58 DRM (97%)
diperoleh
yang lengkap dan 2 DRM (3%)
ada
dari
hasil
penelitian yang diperoleh ada57
DRM (95%) yang lengkap dan 3
DRM (5%) yang tidak lengkap
8. Review
adanya
Informed
yang tidak lengkap
10.
Review
–
Hal
hal
yang
berpotensi Menyebabkan Ganti
Rugi
Hal – hal yang yang dilihat
Consent
Dari
hasil
dalam lingkup tuntutan ganti rugi
pengamatan menunjukan untuk
adalah informed consent, surat ijin
review
memberikan keterangan medis,
adanya
Consentdari
yang
diagnosa dan perawatan pasien,
masing-masing
jika dalam satu DRM pasien rawat
formulir dokumen rekam medis
inap tidak terdapat salah satunya
rawat inap pasien bayi baru lahir
maka
hidup
lengkap.
diteliti
60
Informed
pada
di
DRM
RS
Telogorejo
DRM
tersebut
Hal
tersebut
tidak
sangat
Semarang triwulan I tahun 2015
penting untuk mendukung hokum
dari total hasil penelitian yang
dan membebaskan dokter dar
diperoleh
tuntutan
ada
dari
hasil
ganti
penelitian yang diperoleh ada 59
malparaktek.
DRM (98%) yang lengkap dan 1
Hasil
DRM (2%) yang tidak lengkap
9. Review
Cara
atau
Praktek
Pencatatan
rugi
atau
pengamatan
menunjukan untuk review hal –
hal
yang
berpotensi
menyebabkan ganti rugi dari 60
Darihasil
pengamatan
DRM yang diteliti pada masing-
menunjukan untuk review cara
masing formulir dokumen rekam
atau
medis rawat inap pasien bayi baru
praktek
pencatatan
diagnosa dari 60 DRM yang
lahir hidup
diteliti
masing-masing
Semarang triwulan I tahun 2015
formulir dokumen rekam medis
dari total hasil penelitian yang
rawat inap pasien bayi baru lahir
diperoleh ada 59 DRM (98%)
hidup
yang lengkap dan 1 DRM (2%)
pada
di
RS
Telogorejo
Semarang triwulan I tahun 2015
dari total hasil penelitian yang
di RS
yang tidak lengkap
Telogorejo
11. DMR(Deliquent
Medical
Records)
Hasil
a.
Memberikan
pengarahan
sosialisasi dan pelayanan
akhir
kelengkapan
dari
analisa
dokumen
rekam
kepada dokter dan petugas
medik
medis rawat inap pasien bayi
pentingnya
baru
dokumen
lahir
hidup
di
RS
tentang
arti
pengisian
rekam
medis
Telogorejo Semarang triwulan I
rawat inap terutama pada
tahun 2015 berdasarkan review
kelengkapan
review
identifikasi,
identifikasi,
review
pelaporan,
review
autentifikasi, kelengkapan dan
pencatatan,
review
kekonsistenan
autentifikasi
review
review
pelaporan,
pencatatan,
kelengkapan
review
diagnosa,
pencatatan
diagnosa,
pencatatan
yang
dilakukan
hal-hal
b. Komite
rekam
medis
mengadakan sosialisasi
saat
kepada
dokter
dan
pemeriksaan dan pengobatan,
tenaga
medik
agar
adanya informed consent, cara
melengkapi
praktek atau pencatatan, hal-hal
secara
yang berpotensi menyebabkan
benar setelah melakukan
tuntutan ganti rugi, dari 60 DRM
tindakan
yang diteliti terdapat 51 (85%)
pemeriksaan
dokumen rekam medis yang
pengisian
lengkap
dan
atau
c. Untuk
masalah
lengkap dan 9 (15%) dokumen
kelengkapan agar ada
yang tidak lengkap
standar
angka
kelengkapan yang baik,
SARAN
sebaiknya rumah sakit
Dari
saran
hasil
penelitian,
yang
ditujukan
terdapat
atau bagian rekam medis
kepada
membuat standar untuk
pihak yang bersangkutan untuk
kelengkapan
meningkatkan kualitas pelayanan
medis
1. Bagi
Sakit
Manajemen
Rumah
agar
standar
yang
rekam
diketahui
kelengkapan
ada
di
Telogorejo Semarang
RS
d. Komite
rekam
medis
perawatan
perlu
memberikan
atau
ketidaklengkapan
DRM,
petugas
assembling diberikan
peringatan
sanksi
kepada
rewardberupa
atau
perawat
penghargaan dengan
dokter
untuk
melengkapi
pengisian
secara
point plus
3.
Adanya
PROTAP
lengkap
berupa
surat
sebagai acuan dalam
teguran
dan
data
pengisian
dokumen
yang
belum
terisi
dengan
sanksi
adanya
diharapkan
peningkatan
pengisian
DRM.
Sebaiknya
petugas
assembling
lebih
fokus pada pekerjaan
assembling
dan
saja
melakukan
pemeriksaan
kelengkapan, supaya
kelengkapan dokumen
rekam
medis
lebih
bisa di teliti dengan
baik dan angka DRM
pada
filing
bisa
menurun
2.
dengan
cara
Sebaiknya
untuk
menambah semangat
bekerja
menekan
dan
bisa
tata
petunjuk
yang
di
jadikan standar dalam
pengisian DRM.
2. Bagi Unit Rekam Medis
di
berikut
pengisian
kelengkapan
1.
ketidaklengkapan
DAFTAR PUSTAKA
1. Poernomo.
8. (JNPK-KR, Buku Acuan Asuhan
Peningkatan
Mutu
Pelayanan Medis Rumah sakit
Secara
Menyeluruh,
Ghalia
Edna
Information
K.
Healt
Management
Phsysicians
record
Company
Yahmed,
Jenis-Jenis
(Sumber :
Persalinan
persalinan#ixzz31hLRegBO)
10. Sugiyono.
2012.
Penelitian
Metode
Pendidikan
Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif,
Burwyn, Inois, 1999.
3. Dirjen
9. jenis-jenis persalinan
http://bidanku.com/jenis-jenis-
Indonesia, Jakarta, 1993
2. Huffman,
Persalinan Normal, Revisi, 2007)
Pedoman
Pengelolahan Rekam Medis Di
Indonesia, Depkes Jakarta, 1991.
dan R&D. Bandung: ALFABETA.
2012 (cet. 15)
11. Emzir.
2010.
Metodologi
Penelitian Kualitatif: Analisis Data.
4. Geoffrey A. Robinson (Hospital
Administration, Londo, Butterwo
PT
Raja
Grafindo
Persada
rths,1996)
5. Dok (UU ITE/2008) Elektronik
6. Gemala
Jakarta:
R.
makalahnya
Hatta
yang
“Peranan
Medik/Kesehatan
dalam
berjudul
Rekaman
(medical
record) dalam Hukum Kedokteran
7. http://asuhansayanganak.blogspo
12. Dirjen Medik RI No. 78 Tahun
1991 “Tentang Kelengkapan Isi
Rekam Medis”
13. http://www.lintasjari.com/2013/06/
pengertian-rumah-sakit-definisifungsi.html?m%3D&ei
14. Profil RS Telogorejo Semarang
15. Wijaya,
Liliy.
Health
Record
t.com/?m%3D1&ei
Management
Assembling
Record,Quantitative
And
Qualitatif. Jakarta.1999