PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

1
2
3
Nama
dr. Nurnaningsih, Sp.A(K)
Tempat, tgl. lahir
Bantul, 15 April 1960
Pangkat & Golongan
Pembina Utama Muda / IV c
Unit Kerja
- IRIA RSUP Dr. Sardjito
- Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF
Anak RSUP Dr. Sardjito
RIWAYAT PENDIDIKAN
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta
RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN LULUS
1983
1997
2009
TAHUN
1
Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas
1984 – 1992
2
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
1992 – 2000
3
Staf RS Umbu Rara Meha, NTT
2000 – 2001
4
Staf DINKES Kab. Bantul
2001 – 2004
5
Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta
2004 – Sekarang
6
Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
2007 – Sekarang
PEMAKAIAN INOTROPIK DAN
VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK
Nurnaningsih
UKK Gawat Darurat Pediatri
Curah Jantung & intervensi Terapetik
3
Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 3
1. resusitasi cairan
2. terapi inotropik → me ↑ Cardiac Output (CO)
3. terapi vasopresor → me ↑ Tekanan Darah (TD)
Crit Care Clin 25 (2009) 781-802
• Syok septik yang belum teratasi dengan
resusitasi cairan
• Pemberian obat inotropik & vasopresor
Terminologi
Obat simpatomimetik :
Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf
simpatis
↓
obat adrenergik :
Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu
noradrenalin
↓
secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus
hidroksil) dan amine  obat golongan katekolamin
↓
Bekerja pada reseptor yang sesuai :
• α – adrenergic (agonis α) : pada reseptor α
• β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β
• Dopaminergic : pada reseptor DA
Reseptor Adrenergik
• Target dari obat simpatomimetis  reseptor adrenergik  mengatur
respons fisiologis sesuai jenis reseptornya
Reseptor α
-Pembuluh darah
↓
Vasokonstriksi
sistemik
Reseptor β
Reseptor β1
- otot jantung
↓
inotropik
Kronotropik
dromotropik
Reseptor β2
- otot jantung :
Relaksasi
- pembuluh darah
koroner :Dilatasi
- Pembuluh darah
otot : dilatasi
Reseptor DA
- relaksasi otot polos
- me ↑ aliran darah ginjal
- me↑ ekskresi Na
Obat-obat simpatomimetik
(katekolamin)
INOTROPIK :
Obat yg memodulasi kekuatan
kontraksi otot jantung
Dopamin
Dobutamin
Epinefrin
VASOPRESOR
Obat yg menyebabkan kontraksi
otot arteri dan kapiler
diklasifikasikan
Dopamin dosis tinggi
Norepinefrin
Vasopresin
NATURAL :
SINTETIS :
- EPINEFRIN
- NOREPINEFRIN
- DOPAMIN
-DOBUTAMIN
-FENYLEFRIN
-EFEDRIN
Dopamin
• Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai
neurotransmiter sentral dan merupakan
prekursor NE & epinefrin
• Efeknya ditentukan dosis
• Dosis rendah <5 µg/kg/mnt : dopaminergik
pada mesenterika dan ginjal
Dopamin
• Pilihan pertama pada syok refrakter cairan
• Vasopresor / inotrop, bergantung dosis
• 2-5 µg/kg/mnt : ekskresi ginjal ↑ sampai 50%,
Natrium sampai 100%
• 5-10 µg/kg/mnt : rangsangan reseptor ß1 :
kontraktilitas, HR & CO ↑ (inotropik &
kronotropik)
• > 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri,
SVR↑, disritmia.
• Syok + → perlu ditambah inotropik lain,
vasopresor/vasodilator
• Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)
• Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑
• Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan
↑, HR↑
• Digunakan bila CO & TD ↓
Dobutamin
•
•
•
•
•
Katekolamin agonis ß1 & antagonis α
Efek inotrop kuat
Efek kronotrop & vasopresor terbatas
Dapat dikombinasi dengan NE
Fungsi :
– memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan
atrium kiri ↓, SVR ↓, PVR ↓.
– Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis
•
•
•
•
Isomer D : efek ß1 & 2
Isomer L : ß1 & α1
Efek yang dominan : stimulasi ß1
Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit
Farmakodinamik :
• Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR ↓ , CO ↑, TD ↑
• Dosis > 5 µg/kg/menit : HR ↑, SVR tidak
berubah / ↓
• Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10
µg/kg/menit
• Efek samping : menghambat fungsi trombosit,
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard
• Dosis > 10 µg/kg/menit dapat menurunkan
afterload, SVR ↓ → hipotensi
Norepinefrin
•
•
•
•
Mediator endogen
Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP
Lebih efektif menghilangkan hipotensi
0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP
sesudah cairan dan dopamin.
• Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal
pada hipotensi dan hipovolemia.
• NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI
dan fungsi organ.
• Penelitian :
Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 :
32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE.
Diamati 6 jam kemudian :
31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2
µg/kg/mnt )
Epinefrin
• Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel
khromafin di medulla adrenal.
• Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus
vaskuler perifer → MAP↑
• Dosis rendah : efek ß
• 0,1-0,5 : CI↑
• Meningkatkan DO2 dan VO2
• Laktat dapat meningkat
• Berpotensi menurunkan aliran darah regional
terutama pada splanchnic
• Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak
respon terhadap obat lain.
• Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia
dan hipoglikemia
Kombinasi katekholamin
• Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi
dengan NE
– Bentuk eksogen ADH
– Bekerja pada ginjal – menahan air
– Vasokonstriksi pembuluh darah perifer
– Reseptor V1
– Untuk severe shock
– Dosis untuk syok pada anak :
– 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok
setelah bedah jantung)
• Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara
mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah)
• Contoh :
– Nitroprusid
– Nitrogliserin
– Prostaglandin
– Prostasiklin
• Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi
vasokonstriksi sitemis  contoh : kasus syok dengan tekanan
darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan
dan inotropik
• Nitroprusid
– Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap
hingga 10 mcg/kgBB/mnt  hati – hati
hipotensi!!!
• Nitrogliserin
– Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri
koroner
– Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru
– Dosis 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
• Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator
• Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)
Non-selektif
- Kafein
- Aminofilin
- Pentoksifilin
- dll
Selektif
- PDE3 : milrinon
- PDE5 : sildenafil
- dll
• PDE3
• Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP  kadar cAMP tetap
tinggi protein kinase A tetap tinggi  fosforilasi  Ca
influks  actin-miosin  kontraktilitas ↑
• Indikasi :
• Waktu paruh 2 – 5 jam
• Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi
0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt
• Efek samping :
– Disritmia
– trombositopenia
EFEK α & ß terhadap vasoaktif
Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802
Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah
Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802
APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN
VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK
15min
Syok refrakter cairan
BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin
IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola
syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10
µg/kg/mnt
Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok
hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi
SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt
60 min
Syok resisten katekolamin
Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan
hidrokortison
Bila tidak ada risiko - jangan beri
hidrokortison
BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin &
atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu
intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan
dosis sampai 10 µg/kg/mnt
Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi.
Cara pembuatan larutan dopamin :
Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau
10%. Dalam 1 mL larutan/jam ∞ 1 µg/kg/menit
atau
Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%,
dalam 1 mL larutan /jam ∞5 µg/kg/menit
Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin
untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP
normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,050,3 µg/kg/mnt
Dosis epinefrin : 0,05 – 0,3 µg/kg/menit diberikan secara
titrasi
Cara pembuatan larutan :
0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau
10%. Infus 1 mL/jam ∞0,1 µg/kg/menit
Dosis noradrenalin :
titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor)
0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah
cairan dan dopamin
Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan
hidrokortison
Tekanan darah normal
Syok dingin (Cold Shock)
- SVC > 70% dan Hb>10 :
beri cairan & epinefrin
- SVC < 70% :
Tambahkan vasodilator
atau PDE inhibitor tipe
III dan cairan loading
Bila tidak ada risiko - jangan beri
hidrokortison
Tekanan darah rendah, Syok
dingin (Cold Shock),
- SVC > 70% dan Hb>10 :
beri cairan & epinefrin, bila
masih hipotensif tambah
norepinefrin
SVC < 70%, berikan
dobutamin, milrinon,
enoximone atau
levosimendan
Syok hangat (Warm Shock)
dengan tekanan darah
rendah: ScvO2>70%: titrasi
cairan &norepinefrin
Bila masih hipotensif
berikan vasopresin,
terlipresin atau angiotensin
Bila ScvO2 masih
<70%, berikan
epinefrin dosis
rendah
ECMO
Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009
- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE
inhibitor tipe III dan cairan loading
Vasodilator :
Nitroprusid
: 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati – hati
hipotensi!!!
Nitrogliserin :
< 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner
1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru
3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon,
enoximone atau levosimendan
Dosis dobutamin: 2,5 -10 µg/kg/menit
Cara pembuatan larutan dobutamin :
6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa
5% atau 10% , tiap 1 ml larutan /jam ∞ 1
µg/kg/menit
Dosis milrinon :
50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit
dilanjutkan titrasi 0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt.