Definisi Sendi sakroiliaka merupakan penyebab kecil tetapi

Definisi
Sendi sakroiliaka merupakan penyebab kecil tetapi signifikan dari nyeri
punggung bawah, bokong, dan nyeri ekstremitas bagian bawah. Disfungsi sendi
sakroiliaka
adalah
diagnosis
yang dapat
ditegakkan
setelah
dilakukan
pertimbangan hati-hati dari diagnosis lain karena dapat memiliki gejala dan hasil
pemeriksaan fisik yang sama. Disfungsi sendi sakroiliaka dengan perubahan
struktural dari sendi atau perubahan posisi relatif dari pelvis dan sarkum. Nyeri
dapat diperantai melalui struktur intra-artikular, kapsular, dan ligamen. Prevalensi
dari disfungsi sendi sakroiliaka dalam populasi secara umum dilaporkan antara
15% hingga 38%. Perbedaan dari nyeri sendi sakroiliaka dengan penyebab nyeri
lainnya adalah anatomi dari sendi tersebut. Karena terdapat banyaknya persarafan,
disfungsi dari sendi sarkoiliaka dapat menimbulkan nyeri yang bervariasi. Lebih
lagi, nyeri sendi sakroiliaka dapat meningkat karena hipermobilitas dan
hipomobilitas, yang menyebabkan lebih sulit untuk menentukan diagnosis.
Sindroma sendi sakroiliaka lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan
dengan pria, dengan perbandingan lebih kurang 4 : 1.
Sendi
sakroiliaka
menghubungkan
merupakan
permukaan
artikular
penumpu
sakrum
beban
dengan
bilateral
yang
ileum,
serta
menghubungkan tulang aksial dan apendikular. Sendi anterior dan inferior ketiga
adalah sinovial, sisa ruang sendi adalah sindesmosis. Sendi sakroiliaka dibatasi
pada bagian ventral dan tepi superior oleh ligamen sakroiliaka ventral dan pada
bagian dorsal dan permukaan inferior dibatasi oleh interosseous dan ligamen
sakroiliaka dorsal. Kapsul artikular dari ligamen sakroiliaka tipis dan stabil secara
anterior oleh ligamen sakroiliaka ventral. Serat ekstrakapsular yang kuat pada
bagian dorsal sakroiliaka dan ligamen interosseous memiliki kontribusi dalam
menstabilkan sendi. Sendi sakroiliaka dihubungkan lebih jauh melalui ligamen
sacrotuberous dan sacrospinous, yang menyediakan penghubung tambahan antara
pelvis dan sakrum. Persarafan dari sendi sakroiliaka masih belum selesai diteliti,
beberapa penelitian anatomi melaporkan mengenai persarafan yang berbeda.
Cabang dorsal dari S1 dan jaringan dari L4, L5, bahkan L3 dapat menyediakan
1
masukan sensoris pada sendi. Penelitian lain menjelaskan mengenai persarafan
melalui dorsal rami dari akar saraf spinal L5-S4.
Sendi
sakroiliaka
mengalami
perubahan
yang
mempengaruhi
biomekanisme dari sendi. Selama masa kanak-kanak dan remaja, sendi sakroiliaka
lebih mudah digerakkan, menyerap kekuatan melalui siklus gait. Pada penuaan
normal, sendi berkembang menjadi permukaan berlawanan dan tidak rata, dan
sendi menyatu secara bertahap pada tahun-tahun berikutnya. Pergerakan di sekitar
sendi sakroiliaka berada dalam skala kecil. Ketika berat badan diteruskan
kebawah melalui tulang sakrum pertama, sakrum terdorong kebawah dan kedepan
menyebabkan bagian bawah sakrum berputar keatas dan kebelakang. Meskipun
tidak terdapat otot yang secara langsung mengontrol pergerakan di sekitar sendi,
ketidakseimbangan otot dan tulang di sekitar sendi sakroiliaka dapat berpengaruh
terhadap stress pada sendi. Otot anterior pada sendi sakroiliaka, termasuk psoas
dan iliakus, dapat mempengaruhi pergerakan sakrum. Kelemahan pada sendi
posterior, seperti otot gluteus maksimus dan medius, dapat berpengaruh pada
postur pelvis selama menumpu beban, yang dapat menyebabkan stres pada sendi.
Gejala
Sejauh ini, gejala yang paling sering timbul pada disfungsi sendi
sakroiliaka adalah nyeri punggung bawah dan nyeri bokong, yang dapat menjadi
tidak nyeri dengan terapi tradisional. Penjalaran nyeri pada disfungsi sendi
sakroiliaka tidak terbatas pada regio lumbosakral. Keluhan nyeri sering terjadi
setelah berdiri pada waktu yang cukup lama, ketika menahan beban yang tidak
simetris, atau saat menaiki tangga. Nyeri juga dapat terjadi setelah berlari,
berjalan dengan langkah yang besar, atau pada postur yang salah. Karena nyeri
pada disfungsi sendi sakroiliaka dapat bertambah karena sebab yang bervariasi
(hipermobilitas, hipomobilitas, deformitas tulang, inflamasi sendi, dan erosi),
disfungsi sendi dapat timbul dengan bermacam-macam keluhan yang spesifik.
Pada penelitian retrospektif terhadap 50 pasien dengan respon diagnostik positif
2
terhadap injeksi fluoroscopically pada sendi sakroiliaka, peneliti melakukan
karakteristik terhadap gejala yang paling sering muncul berdasarkan penelitian
kohort. Pada penelitian mereka, gejala yang paling sering timbul adalah nyeri
daerah bokong (94%), nyeri lumbal bawah (72%), dan nyeri ekstremitas bawah
(50%). Nyeri pada paha bagian distal dan nyeri pada kaki juga dilaporkan sebagai
nyeri groin.
Disfungsi sendi sakroiliaka bukan merupakan penyebab dari nyeri
neuropatik. Akan tetapi, karena anatomi dari cabang nervus spinalis proximal dan
pleksus lumbal dan sakral, penjalaran nyeri dapat menyerupai variasi dari proses
neurologi yang patologis.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan menyeluruh pada punggung bawah pinggang, dan pinggul,
termasuk pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal penting dalam mengetahui
nyeri bagian belakang yang disebabkan oleh disfungsi sakroiliaka dan untuk
menyingkirkan diagnosis lain yang sering terjadi. Pemeriksaan termasuk
pengukuran panjang kaki dan pemeriksaan simetris pinggul melalui inspeksi pada
posterior superior iliakal spinal, anterior superior iliakal spinal, lipatan gluteus,
tuberkel pubis, iskial tuberositis, dan maleolus medial. Dilakukan palpasi dan
inspeksi pada sulkus sakral dengan pasien pada posisi pronasi, dan semua atropi
pada otot gluteus atau ekstremitas bagian distal dicatat. Atropi pada anggota gerak
merupakan tanda bahwa lumbal radikulopati lebih dari sindrom sendi sakroiliaka.
Dilakukan palpasi pada tulang sakrum, jaringan subkutan, otot, dan ligamen.
Uji provokasi telah lama digunakan oleh ahli untuk membedakan nyeri
sendi sakroiliaka dengan nyeri bagian belakang lainnya. Akan tetapi, beberapa
penelitian yang menyatakan ketika nyeri dipertimbangkan secara terpisah, uji
provokasi yang paling sering digunakan memiliki spesifitas yang rendah pada
disfungsi sakroiliaka. Penelitian lainnya menyatakan gerakan normal (ROM)
minimal disekitar sendi serta kesulitan dalam menstimulasi stres fisiologis pada
3
sendi menjelaskan bahwa uji provokasi dapat menimbulkan nyeri pada struktur
yang mengelilingi. Termasuk struktur pada diskus intervertebralis lumbalis, sendi
zygapophyseal, dan sendi pada pinggul. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
pada diagnosis penyakit sendi sakroiliaka, multitest regimen secara klinis lebih
berguna dibandingkan uji lainnya. Penelitian terbaru menjelaskan bahwa uji
provokasi memiliki sensitifitas 85% dan spesifitas 79% pada penyakit sendi
sakroiliaka.
Uji Provokasi
Gaenslen Test
Pasien berada pada posisi supinasi, berbaring dekat dengan meja
pemeriksaan, dengan gluteus melewati tepi meja, kaki pasien diletakkan dibawah
meja dengan paha dan pinggul hiperekstensi. Lutut kontralateral kemudian
difleksikan maksimal. Rasa nyeri atau ketidaknyamanan pada manuver ini
menandakan adanya penyakit sendi sakroiliakal, walaupun hasil positif palsu
dapat terjadi pada pasien dengan lesi pada saraf L2-4. Spondylolisthesis, fraktur
sakral, fraktur kompresi lumbal, dan stenosis spinal.
Patrick Test (FABER Test)
Pasien berada pada posisi supinasi pada level permukaan, paha difleksikan
dan pergelangan kaki diletakkan dibawah patella dengan kaki yang berlawanan
diekstensikan. Penekanan kebawah dilakukan secara bersamaan pada lutut yang
difleksikan dan anterior superior iliakal spinal yang berlawanan, dan pergelangan
kaki mempertahankan posisi dibawah lutut. Nyeri atau rasa tidak nyaman pada
area bokong menandakan adanya penyakit sendi sakroiliakal; nyeri pada groin
atau paha dapat menandakan adanya penyakit pada pinggul.
4
Distraction Test (Gapping Test)
Pasien berada pada posisi supinasi, dilakukan tekanan kebawah dan lateral
ke bilateral anterior superios iliakal spinal. Manuver ini menarik ligamen
sakroiliakal ventral dan kapsul sendi ketika menempatkan tekanan pada ligamen
sakroiliakal dorsal.
Compression Test
Pasien berbaring ke arah lateral, pemeriksa berdiri dibelakang pasien dan
melakukan tekanan ke bawah pada iliakal yang paling menonjol, menekan pelvis.
Hal ini menyebabkan ligamen sakroiliakal dorsal tertarik dan ligamen sakroiliakal
ventral tertekan.
Penekanan pada Sulkus Sakral
Dilakukan penekanan pada area gluteal menyebabkan nyeri yang tidak
asing dan dapat menjadi tanda adanya disfungsi pada sendi sakroiliakal. Hal ini
sering terjadi dan merupakan suatu penemuan yang tidak spesifik, hal ini sering
ditemukan pada nyeri diskogenik aksial, nyeri radikular, fraktur sakral, facet
syndrome, dan sindroma piriformis.
KETERBATASAN FUNGSIONAL
Pasien dengan sindrom disfungsi sendi sacroiliac dapat memiliki berbagai
keterbatasan fungsional. Seperti kesulitan duduk, berdiri, berjalan,
berbaring,
membungkuk, mengangkat, atau posisi menyangga. Keterbatasan fungsional ini dapat
bersifat ringan hingga hilangnya kemampuan fungsi. Gejala sisa dari kondisi sakit kronis,
termasuk sindrom disfungsi sendi sacroiliac adalah insomnia, depresi, sindrom nyeri
umum dan perilaku sakit psikologis. Sekuel ini dapat memiliki tambahan atau disproporsi
yang terkait dengan keterbatasan fungsional.
5
DIAGNOSIS
Radiografi polos dapat memperlihatkan penyebab osteologik dari mediasi nyeri sendi
sacroiliac, seperti infeksi dan inflamasi arthritis atau degeneratif. Tampilan radiografi
polos, termasuk pandangan Ferguson dan pandangan anteroposterior, dapat membantu
mengidentifikasi erosi sendi sacroiliac. Scan tulang dan computed tomography dapat
mendeteksi perubahan tulang yang disebabkan oleh fraktur, infeksi, tumor, erosi sendi
sacroiliac, dan arthritis. Magnetic Resonance Imaging juga dapat memperlihatkan bentukbentuk yang sama dengan CT scan serta penyakit jaringan lunak dan perubahan sumsum
pada disfungsi sendi sacroiliac yang sering terlihat normal pada pencitraan.
Diagnosis fluoroskopi dengan injeksi anestesi tetap merupakan "gold standard" untuk
diagnosis sendi sacroiliac dengan low back pain. Namun, banyak peneliti yang
mengungkapkan adanya kebocoran anestesi dari ruang sendi setelah injeksi, dan ada
spekulasi bahwa tumpang tindih struktur saraf yang berdekatan dapat mengakibatkan
diagnosis yang salah dari disfungsi sacroiliac. Efek plasebo dan faktor spesifik lain juga
dapat menyebabkan diagnosis yang salah. Untuk alasan ini, studi konfirmasi dapat
dilakukan setelah dilakukannya informed consent dan pasien mengerti tentang alasan
untuk studi konfirmasi. Studi-studi konfirmasi termasuk patient-blinded, plasebo
dibandingkan injeksi anestesi dan durasi anestesi tergantung waktu blok.
DIAGNOSIS BANDING
Discogenic low back pain, Lumbar radicular pain, Lumbar facet syndrome, Seronegative
spondyloarthropathy, Piriformis Syndrome, Sacral fractures, Spondylolisthesis, Spinal
stenosis, Hip osteoarthritis.
6
PENGOBATAN
INISIAL
Pengobatan awal disfungsi sendi sacroiliac adalah dengan istirahat dan menghindari
kegiatan yang provokatif. Modalitas lokal seperti dingin dan panas atau analgesik topikal
seperti Lidoderm patch bisa digunakan untuk mengurangi gejala. Terapi manipulatif
dapat mengurangi rasa sakit dan spasme otot tetapi tidak mengubah keselarasan sendi
secara signifikan. Tidak ada kelompok otot signifikan yang menyilang sendi sacroiliac.
Sekitar 2 derajat rotasi dan 0.77 mm translasi terjadi dengan tekanan atau manipulasi.
Umumnya digunakan langkah-langkah farmakologis termasuk acetaminophen, obat antiinflamasi nonsteroid, dan relaksasi otot. Penggunaan kronis obat anti-inflamasi nonsteroid
harus dihindari karena efek samping pada lambung, ginjal, dan jantung. Opiat jarang
digunakan namun dapat dipertimbangkan untuk penggunaan jangka pendek namun
memiliki potensi sedasi, konstipasi, ketergantungan fisik, dan kecanduan. Pasien true
sacroilitis terkait dengan spondyloarthropathy seronegatif mungkin menjadi kandidat
untuk penggunaan penyakit memodifikasi obat antirematik.
REHABILITASI
Terapi fisik diarahkan kekuatan inti otot lumbar dan fleksibilitas ekstremitas bawah;
modalitas seperti pijat es, panas, stimulasi listrik untuk pengentasan nyeri atau spasme
otot, teknik mobilisasi sendi sacroiliac dan memperkerjakan tenaga pendidik untuk
edukasi postural. Korset untuk sendi sacroiliac dapat membantu dan patut digunakan
sebagai percobaan awal untuk mengatasi gejala. Tujuan kekuatan korset otot pinggul,
osteoarthritis pinggul atau lutut, bursitis trokanterika, discrepansi, dan miring panggul
dapat memiliki manfaat ajuvan.
PROSEDUR
Fluoroskopi yang dipandu injeksi steroid intra-artikular memiliki manfaat terapeutik.
Terapi injeksi harus dilengkapi dengan terapi latihan. Denervasi radiofrekuensi efektif
untuk pengobatan disfungsi sendi sacroiliac. Terapi neuromodulation dengan stimulator
listrik ditanamkan pada akar saraf sakral ketiga dalam sejumlah subyek dengan nyeri
7
sendi sacroiliac juga efektif dalam pengelolaan kasus-kasus refrakter. Prolotherapy juga
merupakan terapi disfungsi sendi sacroiliac. Belum banyak penelitian dengan design acak
terkontrol terhadap pengobatan disfungsi sendi sacroiliac.
PEMBEDAHAN
Pembedahan sangat jarang dilakukan untuk disfungsi sendi sacroiliac dan membutuhkan
pemeriksaan dengan menggunakan anestesi invasif minimal pada sendi sacroiliac dengan
blok menyeluruh dari berbagai durasi anestesi atau blok placebo-controlled dan
pengecualian discogenic, segi, radikuler, dan hip-mediated pain. Intervensi bedah
melibatkan fusi dari sendi sacroiliac dengan hardware.
KEMUNGKINAN KOMPLIKASI PENYAKIT
Disfungsi sendi sacroiliac, memiliki gejala yang mirip seperti penyakit kronis lainnya
seperti nyeri terkait insomnia, depresi, nyeri global, dan kecacatan. Pasien yang lebih tua
dengan nyeri bokong harus dievaluasi untuk fraktur, dan pasien yang lebih muda harus
dievaluasi untuk spondyloarthropathy seronegatif.
KEMUNGKINAN KOMPLIKASI PENGOBATAN
Tindakan farmakologis dapat memiliki banyak efek samping. Acetaminophen dapat
berakibat hepatotoksik dalam dosis besar. Terapi obat anti-inflamasi nonsteroid terkait
dengan efek samping gastrointestinal dan ginjal. Terapi manipulasi atau terapi latihan
dapat meningkatkan rasa sakit pada beberapa pasien. Injeksi steroid intra-artikular dapat
dikaitkan dengan peningkatan rasa sakit sementara. Potensi efek steroid sistemik
termasuk peningkatan konsentrasi serum glukosa darah, hipertensi, dan retensi cairan.
Injeksi steroid lokal dapat menyebabkan atrofi lemak, infeksi potensial, dan depigmentasi
kulit.
8