Christopher AP, S. Ked Dyana Destylya, S. Ked
advertisement
0 Authors : Christopher A.P, S. Ked Dyana Destylya, S. Ked Ruth Tambunan, S. Ked Faculty of Medicine – University of Riau Pekanbaru, Riau 2009 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 1 BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Retinopati diabetik merupakan kelainan retina akibat dari komplikasi diabetes yang menyebabkan kebutaan. Retinopati ini dapat dibagi dalam dua kelompok berdasarkan klinis yaitu retinopati diabetik non proliferatif dan retinopati diabetik proliferatif, dimana retinopati diabetik non proliferatif merupakan gejala klinik yang paling dini didapatkan pada penyakit retinopati diabetik. 1,2,3 Manifestasi penyakit ini dapat terjadi pada 80% dari semua penderita diabetes yang sudah menderita selama lebih dari 10 tahun atau 15 tahun.1 Retinopati diabetik pada diabetes tipe I paling sedikit terlihat 3-5 tahun sesudah onset, sedangkan diabetes tipe II retinopati sudah dapat terjadi sebelum diagnosis ditegakkan. 1,2 Di Inggris retinopati diabetes merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan yang terdapat pada kelompok usia 30-65 tahun, sedangkan di Amerika Serikat terdapat kebutaan 5.000 orang per tahun akibat retinopati diabetes. 1,2,4 Kebutaan yang disebabkan oleh retinopati diabetik dapat dicegah setiap tahunnya jika dideteksi secara dini. Oleh karena itu, perlu waktu yang optimal untuk terapi sebelum pasien mengeluhkan gejala penglihatan. 2 Referat ini membahas lebih dalam tentang retinopati diabetik non proliferatif agar kelainan retina yang disebabkan oleh penyakit diabetes dapat dideteksi lebih dini. © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran serabutserabut saraf optik, letaknya antara badan kaca dan koroid. Bagian anterior berakhir pada ora serata. Di bagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan yang terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1-2 mm yang berperan penting untuk penglihatan. 1,5 Kira-kira 3 mm ke arah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang di tengahnya agak melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal (lihat gambar 1).1,5 Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm, terdiri atas lapisan: 1,5,6 - Lapisan fotoreseptor merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang dan sel kerucut dan merupakan lapisan penangkap sinar. - Membran limitan eksterna merupakan membrane ilusi. - Lapisan nukleus luar terutama terdiri atas nuklei sel-sel visual atau sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid. - Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal. - Lapisan nukleus dalam merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral. - Lapisan pleksiform dalam merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amkrin dengan sel ganglion. - Lapisan sel ganglion merupakan lapisan sel saraf bercabang - Lapisan serabut saraf merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik dan di dalam lapisan ini dapat terletak sebagian besar pembuluh darah retina. - Membran limitan interna merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca. © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 3 Gambar 1 Funduskopi okuli normal7 Defenisi Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus retina. Kelainan patologik yang paling dini adalah penebalan membran basal endotel kapiler dan penurunan jumlah perisit.2,8 Retinopati diabetes non proliferatif adalah cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh darah yang terkena. Kapiler membentuk kantung-kantung kecil menonjol seperti titik-titik yang disebut mikroaneurisma, sedangkan vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok (lihat gambar 2 dan 3). 2,8 Gambar 2 dan 3. Retinopati diabetik non proliferatif9 Klasifikasi Secara umum klasifikasi retinopati diabetik dibagi menjadi: 1,10 1. Retinopati diabetik non proliferatif (lihat gambar 4 dan 5) © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 4 Gambar 4 dan 5. Retinopati diabetik non proliferatif 7,11 2. Retinopati diabetik preproliferatif (lihat gambar 6) Gambar 6. Retinopati diabetik preproliferatif 12 3. Retinopati diabetik proliferative (lihat gambar 7) Gambar 7. Retinopati diabetik proliferatif 13 Patofisiologi Merupakan bentuk yang paling umum yang dijumpai dan merupakan cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh darah yang terkena. Disebabkan oleh penyumbatan dan kebocoran kapiler, mekanisme perubahannya tidak diketahui tetapi telah diteliti adanya perubahan endotel vaskuler (penebalan membran basalis dan hilangnya © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 5 perisit) dan gangguan hemodinamik (pada sel darah merah dan agregasi platelet). Di sini perubahan mikrovaskuler pada retina terbatas pada lapisan retina (intra retina). Karakteristik pada jenis ini adalah dijumpainya mikroaneurisma multipel yang dibentuk kapiler-kapiler yang membentuk kantong-kantong kecil yang menonjol seperti titik-titik, vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok, bercak perdarahan intra retina. Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api karena lokasinya di dalam lapisan serat saraf yang berorientasi horizontal. Sedangkan perdarahan bentuk titik-titik atau bercak terletak di lapisan retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertikal.1,2,8 Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik non proliferatif. Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan kebocoran plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding retina (cotton wall spot), infark pada lapisan serabut saraf. Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot, intra retina mikrovaskuler abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manikmanik. Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif. 1,2,8 Retinopati diabetik non proliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui dua mekanisme yaitu: 14 1. Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra retina yang menyebabkan iskemik makular. 2. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular. Gambaran Klinis Pada retinopati diabetes nonproliferatif dapat terjadi perdarahan pada semua lapisan retina. 2 Adapun gejala subjektif dari retinopati diabetes non proliferatif adalah: 8 - Penglihatan kabur - Kesulitan membaca - Penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata - Melihat lingkaran-lingkaran cahaya - Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetes non proliferative diantaranya adalah: 6,8,15 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 6 1. Mikroaneurisma Mikroaneurisma merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena, dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak di dekat pembuluh darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah ini demikian kecilnya sehingga tidak terlihat. Mikroaneurisma merupakan kelainan diabetes mellitus dini pada mata (lihat gambar 8 dan 9). 6,8,15 Gambar 8. Mikroaneurisma dan Perdarahan Intraretina7 Gambar 9. Blot hemorrhages dan microaneurysms 13 2. Dilatasi pembuluh darah balik Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya yang ireguler dan berkelokkelok. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan kadang-kadang disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma (lihat gambar 10).6,8,15 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 7 Gambar 10. Dilatasi pembuluh darah balik 16 3. Perdarahan (haemorrhages) Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan dapat memberikan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan yang kecil. Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau pecahnya kapiler (lihat gambar 11). 6,8,15 Gambar 11. Perdarahan pada retinopati diabetik nonproliferatif 16 4. Hard eksudat Hard eksudat merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus yaitu ireguler dan berwarna kekuning-kuningan. Pada permulaan eksudat berupa pungtata, kemudian membesar dan bergabung (lihat gambar 12). 6,8,15 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 8 Gambar 12. Edema makula dan hard eksudat di fovea 16 5. Edema retina Edema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di daerah makula. Edema dapat bersifat fokal atau difus dan secara klinis tampak sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat intra retina. Dapat berbentuk zona-zona eksudat kuning kaya lemak, berbentuk bundar disekitar kumpulan mikroaneurisma dan eksudat intra retina (lihat gambar 14). 6,8,15 Edema makular signifikan secara klinis (Clinically significant macular oedema (CSME)) jika terdapat satu atau lebih dari keadaan dibawah ini: 1. Edema retina 500 µm (1/3 diameter diskus) pada fovea sentralis. 2. Hard eksudat jaraknya 500 µmdari fovea sentralis, yang berhubungan dengan retina yang menebal. 3. Edema retina yang berukuran 1 disk (1500 µm) atau lebih, dengan jarak dari fovea sentralis 1 disk.17 Gambar 13. Funduskopi makula normal 14 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 9 Gambar 14. Funduskopi edema makula 9 Gambar 15. Retinopati diabetik perdarahan intra retina yang banyak, mikroaneurisma, hard eksudat, cotton wool spot 13 Pemeriksaan Penunjang Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula pada retinopati diabetik nonproliferatif dapat digunakan stereoscopic biomicroskopic menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi flouresens juga sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler retinopati diabetik non proliferative (lihat gambar 16). Dijumpai kelainan pada elektroretinografik juga memiliki hubungan dengan keparahan retinopati dan dapat membantu memperkirakan perkembangan retinopati. Tes angiografi menggunakan kontras untuk melihat aliran darah dan kebocoran. Kontras yang digunakan berbeda dengan yang digunakan di CT-scan atau IVP, karena kontras ini tidak memakai yodium.2,7 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 10 . Gambar 16. Angiografi flouresens 7 Pembuluh darah yang terisi kontras flouresens, terlihat perdarahan seperti bercak gelap pada angiografi, sedangkan pada sisi kanan terdapatnya kerusakan pembuluh darah retina yang disebut dengan daerah non perfusi atau iskemik retina (lihat gambar 17). 9 Gambar 17. Angiografi flouresens pada retinopati diabetik nonproliferatif 9 Penatalaksanaan Pasien dengan retinopati nonproliferatif harus dipantau secara ketat, karena kemungkinan untuk berkembang menuju retinopati proliferatif sangat besar. Fokus pengobatan bagi pasien retinopati diabetes non proliferatif tanpa edema makula adalah pengobatan terhadap hiperglikemia dan penyakit sistemik yang menyertai. 2,10 Suatu percobaan klinis terkontrol memperlihatkan bahwa terapi inhibitor aldosa reduktase tidak mencegah perkembangan retinopati diabetik. Sedangkan percobaan klinis yang baru-baru ini dilakukan memberi bukti meyakinkan bahwa terapi laser argon fokal terhadap titik-titik kebocoran retina pada pasien yang secara klinis memperlihatkan edema bermakna dalam memperkecil risiko penurunan penglihatan dan meningkatkan kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan (lihat gambar 18 dan 19). Sedangkan mata © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 11 dengan edema makula diabetik yang secara klinis tidak bermakna biasanya hanya dipantau secara ketat tanpa terapi laser. 2,9,10 Gambar 18. Teknik laser argon fokal9 Gambar 19. Tanda laser daerah makula11 Terapi injeksi steroid dapat dilakukan apabila terapi laser tidak memberikan respon terhadap retinopati diabetik non proliferatif dengan edema makular. Terapi ini merupakan terapi pilihan utama sebagai penganti laser fotokoagulasi fokal (lihat gambar 20). Gambar 20. Injeksi steroid intra okular 9 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 12 BAB III SIMPULAN Simpulan Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus retina. Retinopati ini dapat dibagi dalam dua kelompok berdasarkan klinis yaitu retinopati diabetik non proliferatif dan retinopati diabetik proliferatif, dimana retinopati diabetik non proliferatif merupakan gejala klinik yang paling dini didapatkan pada penyakit retinopati diabetik. Retinopati diabetes non proliferatif adalah cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh darah yang terkena. Gejala subjektif para penderita retinopati diabetes nonproliferatif pada umumnya seperti penglihatan kabur, kesulitan membaca, penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata, melihat lingkaran-lingkaran cahaya, melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip. Sedangkan gejala objektif pada penderita retinopati diabetes non proliferative antara lain mikroaneurisma, dilatasi pembuluh darah balik, perdarahan (haemorrhages), hard eksudat, edema retina. Retinopati diabetik nonproliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui dua mekanisme yaitu: 1. Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra retina yang menyebabkan iskemik makular. 2. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular. Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik non proliferatif. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot, intra retina mikrovaskuler abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif. Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula pada retinopati diabetik nonproliferatif dapat digunakan stereoscopic biomicroskopic menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi flouresens juga sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler retinopati diabetik non proliferatif. Terapi inhibitor aldosa reduktase tidak dapat mencegah perkembangan retinopati diabetik. Sedangkan terapi laser argon fokal terhadap titik-titik kebocoran retina pada pasien yang secara klinis memperlihatkan edema, dapat memperkecil risiko penurunan penglihatan © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 13 dan meningkatkan kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan. Pada edema makula diabetik dapat dilakukan terapi dengan injeksi steroid bila tidak berespon dengan terapi laser. © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 14 DAFTAR PUSTAKA 1. Langston DB, Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 2nd edition. Boston:Little Brown Company.1988. 145-7. 2. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR . Oftalmologi Umum. Edisi ke-14. Jakarta: Widya Medika. 2000.211-4. 3. Ilyas S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2005.168-9. 4. James B, Chew C and Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi ke -9. Jakarta: Erlangga.2005.131 5. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-2. Jakarta:Sagung Seto.2002.8-9. 6. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2005.9,21820. 7. Frequently Asked Question About Diabetic Retinopathy Nonproliferative. http://www. Seebetterflorida.com [diakses 29 April 2008] 8. Rahmawati RL. Diabetik retinopati. Medan: Departemen Ilmu Penyakit Mata FK USU RSUP H. Adam Malik.2007.4-7. 9. Nonproliferative Diabetic Retinopathy And Macular Edema. http://www.vrmny.com [diakses 29 April 2008] 10. Kanski JJ. Clinical Opthalmology, 3th Edition. London: Butterworth Heinemann. 1994.344-57 11. Diabetic Retinopathy or Diabetic Eye Disease. http://www.eyeway.org [diakses 29 April 2008] 12. Vitreoretinal Disease Features. http://www.cehjournal.org [diakses 29 April 2008] 13. Dunbar TM. What's Causing Vision Loss? http://www.revoptom.com [diakses 29 April 2008] 14. Basic of Clinical Science Course. Retina and Vitreus, Section 12. United State: American Academi of Ophtalmologi.1997.71-86 15. Ilyas S, Tanzil M dkk. Sari Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2003.121-3 16. Diabetic Retinopathy. http://www.neec.com [diakses 29 April 2008] © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com 15 17. Benson WE, Tasman T. Retina. In: Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills Eye Manual Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 3th Edition. Philladelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 1999.452-7 © Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com