sesi6mraasuransikesehatan

“Asuransi Keluarga & Kesehatan”
Oleh:
Mohammad Mustaqim, MM, AAAIJ, QIP
Sesi 6: Manajemen Risiko & Asuransi
Asuransi Kesehatan


Setiap orang memiliki Risiko terserang penyakit dan tak seorang
pun tahu kapan penyakit itu menyerang. Bila seseorang diserang
penyakit, apalagi harus dirawat, tentu memerlukan biaya yang
besar dan ini dapat menjadi sebuah problema besar bagi mereka
yang memiliki penghasilan pas-pasan. Pada umumnya untuk
problema ini mereka mencoba untuk mengatasinya antara lain
dengan cara menabung. Tetapi bagaimana apabila cara ini tetap saja
tidak mencukupi ?
Karena itu Risiko sakit dapat diasuransikan, dimana seluruh biaya
baik pengobatan maupun perawatan nantinya akan ditanggung
oleh penanggung, dalam hal ini pihak asuransi. Pengasuransian
kesehatan ini sebenarnya merupakan pelimpahan Risiko. Tetapi
yang dilimpahkan dalam hal ini bukanlah hilangnya kemampuan
yang dikarenakan sakitatau hilangnya jiwa yang direnggut akibat
penyakit yang dideritanya, tetapi kerugian finansial akibat dari
menderita penyakit.
Asuransi Kesehatan
Asuransi
Kesehatan
Individu
• Diperuntukkan bagi perorangan, artinya
siapapun secara individu dapat membeli
produk ini
• Pemegang polis dan tertanggung adalah
pihak yang sama
Asuransi
Kesehatan
Kumpulan
• Diperuntukkan bagi perorangan yang
menjadi anggota suatu institusi/perusahaan
• Pemegang polis dan tertanggung adalah
pihak yang berbeda
Jenis Benefit Tunjangan Kesehatan
(Regulasi)
Berdasarkan ketentuan UU No. 3 tahun 1992
Pasal 16 ayat 2 dinyatakan bahwa jaminan
pemeliharaan kesehatan meliputi:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Rawat jalan tingkat pertama
Rawat jalan tingkat lanjutan
Rawat inap
pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan
penunjang diagnostik
pelayanan khusus
pelayanan gawat darurat.
Jenis Benefit Asuransi Kesehatan
Rawat Jalan (Outpatient)
 Pelayanan kesehatan yang dicakup antara lain adalah kunjungan ke dokter umum,
dokter spesialis, pemeriksaan laboratorium, fisioterapi dan obat-obatan terkait.
Rawat Inap (Inpatient)
 Pelayanan kesehatan yang dicakup adalah rawat inap termasuk juga pelayanan gawat
darurat dan tindakan operasi yang tidak memerlukan rawat inap, namun tidak
termasuk kasus kehamilan atau melahirkan.
Melahirkan (Maternity)
 Pelayanan kesehatan yang dicakup antara lain adalah pelayanan pemeriksaan
kehamilan, biaya laboratorium, pemeriksaan USG, pelayanan persalinan normal
maupun dengan tindakan khusus dan pelayanan dalam kasus keguguran.
Gigi (Dental)
 Pelayanan kesehatan yang dicakup antara lain adalah pelayanan gigi dasar seperti
tambal dan cabut juga pelayanan dalam hal pembedahan gusi.
Kacamata (Optical)
 Pelayanan kesehatan yang dicakup antara lain adalah pelayanan dalam penggantian
biaya pembelian lensa dan bingkai kacamata.
Mekanisme Pelayanan Asuransi
Kesehatan

Mekanisme reimbursement
◦ adalah mekanisme dimana tertanggung
mengeluarkan biaya terlebih dahulu ketika
berobat ke dokter, klinik atau rumah sakit
tertentu.

Mekanisme provider
◦ adalah mekanisme dimana tertanggung tidak
perlu mengeluarkan biaya terlebih dahulu
ketika berobat ke dokter, klinik atau rumah
sakit yang telah ditentukan. Tertanggung hanya
akan mengeluarkan biaya apabila ada kelebihan
biaya dari batas yang telah ditentukan.
Skema Manfaat Asuransi Kesehatan
Implementasi
skema
tiap
jenis
manfaat/benefit asuransi kesehatan yang
ada memiliki banyak variasi. Untuk
Asuransi Kesehatan Kumpulan, faktor
penentu skema tersebut adalah:
Apakah
ada batas santunan untuk per
kasus?
Apakah ada batas santunan untuk per
periode?
Skema Manfaat Asuransi Kesehatan
Schedule (Inner Limit) dengan Limit Tahunan
 Skema ini menerapkan batasan santunan per kasus atau kejadian dan
batasan santunan per periode pertanggungan, biasanya batasan per
tahun
Schedule (Inner Limit) tanpa Limit Tahunan
 Skema ini menerapkan batasan santunan per kasus atau kejadian,
namun tidak menerapkan batasan santunan per periode
pertanggungan
Agregate (Lump Sum) dengan Limit Tahunan
 Skema ini tidak menerapkan batasan santunan per kasus atau
kejadian namun menerapkan batasan santunan per periode
pertanggungan, biasanya batasan per tahun
Agregate (Lump Sum) tanpa Limit Tahunan
 Skema ini tidak menerapkan batasan santunan per kasus atau
kejadian dan juga tidak menerapkan batasan santunan per periode
pertanggungan
Skema Lain Asuransi Kesehatan
Metoda Sejumlah Uang
• Penanggung menyediakan sejumlah uang kepada pihak
tertanggung untuk setiap kali pihak tertanggung diserang
penyakit.
• Penyediaan sejumlah uang untuk setiap kali pihak tertanggung
diserang penyakit dimana jumlah total yang boleh digunakan
maksimal sebesar dana yang tersedia.
Metoda Dana Sakit
• Santunan diberikan kepada pihak tertanggung, dimana besarnya
jumlah yang diberikan disesuaikan dengan besar kecilnya biaya
pengobatan.
Kombinasi Yang Mungkin
Tabel Metode Penanganan & Biaya Terkait
Risiko Yang Dikecualikan
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Risiko akibat kecelakaan.
Risiko bermaksud bunuh diri.
Risiko karena penyalahgunaan obat-obatan terlarang.
Immunisasi Massal.
Obat yang tidak ada kaitannya dengan penyakit yang
dideritanya.
Risiko yang diakibatkan peperangan.
Risiko yang diakibatkan nuklir atau zat radioaktif.
Risiko akiibat dari gas beracun yang berasal dari dalam
bumi.
Risiko yang diakibatkan gempa bumi, banjir, tanah
longsor dan lain sebagainya.
Fakta-Fakta Penting

Metode reimbursement terkendali mengandung risiko expected claim yang relatif
rendah

Umumnya tertanggung lebih menyukai mekanisme Cash Free (Provider)

Asuransi mengharuskan pembelian benefit Rawat Inap dahulu sebelum benefit lain
dibeli

Perusahaan Asuransi cenderung akan menaikkan premi ditahun depan jika claim
ratio tahun berjalan melebihi sekitar 90%

Tawaran Profit Sharing dari beberapa perusahaan Asuransi UMUMNYA tidak
dalam bentuk cash refund

Klaim tertinggi setiap tahun biasanya terjadi di Bulan November-Desember atau
pada bulan-bulan terakhir periode pertanggungan

Perawatan Gigi dan Melahirkan merupakan benefit yang paling rendah tingkat klaim
rationya

Dalam Asuransi Kesehatan Kumpulan (Perusahaan) secara normatif juga
mewajibkan perlindungan terhadap tanggungan (Istri & Anak)
Catatan/Istilah Tambahan






Selain adanya Limit, dikenal juga konsep DEDUCTIBLE (Persen
atau Jumlah) dan COINSURANCE (Sharing)
kondisi Waiting Period dan PRE EXISTING DESEASES
Premi standar dibedakan menurut Jenis Kelamin & Usia
Critical Illness (Penyakit kritis): kanker, serangan jantung,
stroke, bedah by pass jantung, gagal ginjal, Parkinson, terinfeksi
HIV-AIDS, hepatitis
Pemahaman MANAGE HEALTH CARE
Pengertian Provider dan Administration Provider
Sampai Minggu depan