form pengajuan AKTIF kuliah

FM-UII-AA-FRM-10.07/R1
Yogyakarta, _________________
Hal
:
IJIN AKTIF KULIAH
Kepada
:
Yth. Rektor
Cq. Direktur Akademik
Universitas Islam Indonesia
Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertandatangan di bawah ini, saya
Nama
Nomor Mahasiswa
Alamat Asal
Alamat di Yogyakarta
Fakultas
Jurusan/Prodi
Jumlah semester yang sudah ditempuh
Jumlah SKS kumulatif yang sudah ditempuh
Dosen Pembimbing Akademik
No. Hp
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Semester
SKS
Dengan ini mengajukan surat permohonan Ijin Aktif Kuliah sebagai mahasiswa Universitas Islam
Indonesia pada semester GANJIL/GENAP *) Tahun Akademik ______/_______, setelah CUTI KULIAH
dengan Ijin/Tanpa Ijin*) sejak semester GANJIL/GENAP *) Tahun Akademik ______/_______ s/d
semester GANJIL/GENAP *) Tahun Akademik ______/_______.
Demikian surat permohonan ini saya buat, semoga menjadikan perhatian adanya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat Saya,
Pemohon,
Nama terang & Tanda tangan
-
*) Coret yang tidak perlu
Mohon dilampiri Surat Ijin Cuti Kuliah