8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KEHAMILAN 1. Definisi a. Menurut
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KEHAMILAN 1. Definisi a. Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo,2010;h.213). b. Kehamilan merupakan matarantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi, spermatozoa, dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010; hal. 75). Kehamilan adalah Bertemunya ovum dan sperma di tuba fallopi di awali dari pembelahan lalu berimplantasi di dalam dinding uterus, lalu terjadi nidasi/implantasi di dalam endometrium yang berlangsung dalam waktu 40 minggu/ aterm (37- 40 minggu). 2. Tanda Kehamilan a. Tanda tidak pasti Tanda tidak pasti adalah perubahan – perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari pengakuan atau yang dirasakan oleh wanita hamil. Tanda tidak pasti terdiri atas hal – hal berikut ini: 1) Amenorhea (berhentinya menstruasi) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi Lamanya memastikan amenorrhea hari dapat pertama haid dikonfirmasikan terakhir dengan (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan umur kehamilan dan taksiran persalinan (Hani, 2011; hal. 72). 8 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 9 2) Mual (nausea) dan Muntah (emesis) Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness (Hani, 2011; hal. 72). 3) Ngidam (menginginkan makanan tertentu) Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam (Hani, 2011; hal. 72). 4) Syncope (pingsan) Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan (Hani, 2011; hal. 73). 5) Kelelahan Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolisme rate-BMR) (Hani, 2011; hal. 73). 6) Payudara tegang Estrogen meningkatkan perkembangan system duktus pada payudara, sedangkan perkembangan system somatomamotropin, progesterone alveolar hormone - menstimulasi payudara. hormon Bersama menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum (Hani, 2011; hal. 73). 7) Sering miksi Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan, gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kemih (Hani, 2011; hal. 73). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 10 8) Konstipasi atau obstipasi Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus (tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB (Hani, 2011; hal. 73). 9) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit (Hani, 2011; hal. 73). Pigmentasi ini meliputi tempat-tempat berikut ini : a.) Muka : cloasma gravidarum (penghitaman pada daerah dahi, hidung, pipi, dan leher) b.) Leher : tampak lebih hitam c.) Abdomen: striae gravidarum (terdapat pada seorang primigravida, warnanya membiru), linea alba menjadi lebih hitam (linea nigra) d.) Payudara : hiperpigmentasi areolamamae sehingga terbentuk areola sekunder. Pigmentasi areola ini berbeda pada tiap wanita, ada yang merah muda pada wanita kulit putih, coklat tua pada wanita kulit coklat, dan hitam pada wanita kulit hitam. Selain itu, kelenjar mongomeri menonjol dan pembuluh darah menifes sekitar payudara. b. Tanda Kemungkinan Hamil Tanda kemungkinan adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil. Tanda kemungkinan ini terdiri atas halhal berikut ini : 1) Pembesaran perut Terjadi akibat pembesaran uterus.Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan(Hani, 2011; hal. 74). 2) Tanda Hegar Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya istimus uteri (Hani, 2011; hal. 74). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 11 3) Tanda Goodel Adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir (Hani, 2011; hal. 74). 4) Tanda chadwiks Perubahan warna menjadi ungu pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks (Hani, 2011; hal. 74). 5) Tanda piscaseck Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris (Hani, 2011; hal. 74). 6) Kontraksi braxton Hicks Merupakan peregangan sel – sel otot uterus, akibat meningkatnya oksitosin di dalam otot uterus (Hani, 2011; hal. 74). 7) Teraba ballottement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat di rasakan oleh tangan pemeriksa. Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionok Gonadotropin (hCG) yang di produksi oleh sinsiotropoblastik selselama kehamilan (Hani, 2011; hal. 75). c. Tanda Pasti Hamil Tanda pasti adalah tanda yang menunjukan langsung keberadaan janin, yang dapat di lihat langsung oleh pemeriksa. 1) Gerakan janin dalam rahim, gerakan janin ini harus di raba dengan jelas oleh pemeriksa (Hani, 2011; hal. 75). 2) Denyut jantung janin dapat di dengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiogfar (misalnya dopler) (Hani, 2011; hal. 75). 3) Bagian-bagian janin Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagiankecil janin (lengan dan kaki) dapat di raba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester terakhir) (Hani, 2011; hal. 75). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 12 4) Kerangka janin Kerangka janin dapat di lihat dengan foto rontgen maupun USG (Hani, 2011; hal. 75). 3. Perubahan fisiologis pada ibu hamil a. Uterus Menurut kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, dan amnion) sampai persalinan. Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel – sel otot, bersamaan dengan hal tersebut terjadi akumulasi jaringan ikat dan elastis, terutama pada lapisan otot luar. Pada minggu – minggu pertama kehamilan uterus masih seperti buah avokad. Seiring dengan perkembangan kehamilanya, daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu (Prawirohardjo, 2009;h.175). b. Serviks Satu bulan setelah konsep serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan, perubahan ini terjadi akibat perubahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks. Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang bertanggungjawab menjaga janin di dalam uterus sampai akhir kehamilan dan persalinan (Prawirohardjo, 2009; h. 177). c. Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga di tunda. Salah satu luteum yang dapat ditemukan di ovarium (Prawirohardjo, 2009;h.178). d. Vagina dan Perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot – otot di perineum dan vulva, sehingga vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick. Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, dimana sekresi akan berwarna keputihan, menebal, dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 13 pH antara 3,5 - 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari lactobacillus acidophilus (Prawirohardjo, 2009; h.178). e. Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena – vena di bawah kulit akan lebih terlihat (Prawirohardjo, 2009; h.179). f. Kenaikan berat badan Kenaikan berat badan dari mulai awal kehamilan sampai akhir kehamilan adalah 11 – 12 kg (Kusmiyati, 2010; h.68). g. Sistem Kardiovaskuler Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Selain itu, juga terjadi peningkatan denyut jantung. Volume darah akan meningkat secara progesif mulai minggu ke 6-8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32 – 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut (Prawirohardjo, 2009; h.182). h. Traktus Digestivus Seiring dengan makin besarnya uterus, lambung dan usus akan bergeser. Demikian juga dengan yang lainnya seperti apendiks yang akan bergeser ke arah atas dan lateral. Mual biasanya terjadi akibat penurunan asam hidrokloroid dan penurunan motilitas, serta konstipasi sebagai akibat penurunan motilitas usus besar. Gusi akan lebih hiperemesis dan lunak, sehingga jika terjadi luka (trauma) bisa menyebabkan perdarahan.Hati pada manusia tidak mengalami perubahan selama kehamilan baik secara anatomik maupun morfologik (Prawirohardjo, 2009; h.185). i. Traktus urinarius Pada bulan – bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga akan menimbulkan sering berkemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul (Prawirohardjo, 2009; h.185). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 14 j. Sistem Endokrin Hormon prolaktin akan meningkat 10 x lipat pada saat kehamilan aterm, tetapi akan setelah persalinan konsentrasi pada plasma akan menurun. Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran pada saat persalinan, hal ini disebabkan karena dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. Kelenjar adrenal pada kehamilan normal akan mengecil (Prawirohardjo, 2009; h.186). k. Sistem Muskuloskeletal Lordosis yang progtresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai (Prawirohardjo, 2009; h.186). 4. Perubahan psikologis pada kehamilan a. Trimester I Trimester pertama sering dikatakan sebagai masa penentuan.Penentuan untuk membuktikan bahwa wanita dalam keadaan hamil. Pada saat inilah tugas psikologis pertama sebagai calon ibu untuk dapat menerima kenyataan akan kehamilannya. Selain akibat dari dampak terjadinya peningkatan hormon estrogen dan progesteron pada tubuh ibu hamil akan mempengaruhi perubahan pada fisik sehingga banyak ibu hamil yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan (Kusmiati, dkk, 2010; h.71). b. Trimester II Trimester kedua sering disebut sebagai periode pancaran kesehatan, saat ibu merasa sehat.disebabkan selama trimester ini umumnya wanita sudah merasa baik dan terbebas dari ketidaknyamanan kehamilan. Tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormon yang lebih tinggi dan rasa tidak nyaman karena hamil sudah berkurang. Perut ibu belum terlalu besar sehingga belum dirasakan sebagai beban (Kusmiati, dkk. 2010; h.73). c. Trimester III Trimester III sering disebut sebagai periode penantian.Pada periode ini wanita menanti kehadiran bayinya sebagai bagian dari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 15 dirinya, dia menjadi tidak sabar untuk segera melihat bayinya. Ada perasaan tidak menyenangkan ketika bayinya tidak lahir tepat waktunya, fakta yang menempatkan wanita tersebut gelisah dan hanya bisa melihat dan menunggu tanda-tanda dan gejala. Trimester III adalah waktu untuk mempersiapkan kelahiran dan kedudukan sebagai orang tua, seperti pusatnya perhatian pada kehadiran bayi (Kusmiyati. dkk, 2010; h. 74). 5. Keluhan-keluhan ibu hamil a. Trimester I 1) Nyeri ulu hati biasanya terjadi karena peningkatan hormon estrogen dan progesterone sehingga motilitas otot polos gastrointestinal (GI), terjadi peningkatan asam lambung yang akhirnya menyebabkan ulkus dan nyeri epigastrik (ulu hati) (Hutahaean. S, 2013; hal. 77). 2) Rasa mual dan muntah (morning sickness) Ini terjadi pada awal kehamilan, timbul pada pagi hari yaitu saat perut kosong. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, kemungkinan ditimbulkan dari perubahan hormonal. Rasa mual dan muntah ini dapat kita jumpai pada 50-70% kehamilan (Hutahaean, S, 2013; hal. 78). 3) Mengidam Peningkatan asupan kalori terjadi karena perubahan psikologis selama kehamilan. Mengidam sering terjadi pada pertama kehamilan, akan tetapi menghilang dengan semakin tuanya kehamilan (Hutahaean. S, 2013; hal. 78). 4) Gangguan berkemih Biasanya pada bulan pertama kehamilan ibu merasa ingin selalu buang air kecil. Ini terjadi karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang semakin membesar. Selain itu juga dipengaruhi oleh hormon aldosteron yang dapat meningkatkan vaskularisasi pembuluh darah (Hutahaean. S, 2013; hal. 78). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 16 5) Obstipasi Kesulitan BAB yang dialami ibu hamil disebabkan oleh kekuatan otot traktus digestivus menurun akibat pengaruh hormon progesteron yang mengakibatkan motilitas saluran pencernaan berkurang. Feses yang lebih lama diusus akan menyebabkan absorbsi air meningkat, dan terjadi pengeringan dari feses serta penekanan uterus terhadap kolon dan rectum (Hutahaean, S, 2013; hal. 78-79). 6) Varises Timbunya varises di timbulkan oleh faktor keturunan masa kehamilan selain itu juga faktor hormonal, seperti bendungan vena dalam panggul (Hutahaean, S, 2013; hal. 79). 7) Flour albus Flour albus meningkat karena serviks di rangsang oleh hormon estrogen dan progesteron sehingga menjadi hipertrofi dan hiperaktif serta mengeluarkan banyak mukosa (Hutahaean, S, 2013; hal. 79). 8) Mudah lelah, malaise, fatique Tidak di ketahui penyebabnya dengan jelas, mungkin adanya peningkatan estrogen dan progesteron, HCG, dan asupan nutrisi yang kurang (Hutahaean, S, 2013; hal. 80). 9) Perubahan payudara dan perasaan nyeri Perubahan pada payudara dan adanya rasa nyeri disebabkan oleh hipertrofi kelenjar payudara dan peningkatan vaskularisasi serta adanya hiperpigmentasi areola dan puting susu yang disebabkan oleh stimulasi hormon melanophore stimulating hormone (MSH) (Hutahaean, S, 2013; hal. 77). b. Trimester II 1) Kram otot Kram otot yang kerap di alami oleh ibu hamil dengan usia kehamilan sekitar 16-27 minggu atau trimester kedua disebabkan karena tekanan saraf pada ekstremitas bawah oleh uterus yang besar. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 17 2) Anemia Berkurangnya nutrisi, zat besi, asam folat, serta hemoglobinopati. Penanganan yang dapat di lakukan untuk mengatasi hal tersebut antara lain Pemberian zat besi, Vitamin C, Pemberian diet, Mencukupi kebutuhan nutrisinya, serta istirahat yang cukup. 3) Perubahan libido Perubahan libido yang terjadi di karenakan pengaruh psikologis, hormonal, maupun peruabahan emosi (Hutahaean, S, hal. 107-114). c. Trimester III a) Hemoroid Hemoroid merupakan pelebaran vena dari anus. Hemoroid bisa bertambah besar ketika kehamilan karena adanya kongesti darah dalam rongga panggul. Relaksasi dari otot halus pada bowel, memperbesar konstipasi dan tertahannya gumapalan (Hutahaean. S, 2013; hal. 150). b) Pegal-pegal Ibu akan sering mengalami pegel-pegel, biasanya penyebabnya bisa karena ibu hamil kekurangan kalsium atau karena ketegangan otot. Pada kehamilan trimester ketiga ini dapat dikatakan ibu membawa beban yang berlebih seiring peningkatan berat badan bayi di dalam rahim. Otot-otot tubuh yang mengalami pengenduran sehingga mudah merasa lelah (Hutahaean, S, 2013; hal.151). c) Sering buang air kecil Keluhan lainnya yang sering muncul pada trimester ketiga adalah seringnya buang air kecil (BAK). Janin yang sudah sedemikian membesar menekan kandung kemih ibu Akibatnya, kapasitas kandung kemih terbatas, sehingga ibu sering ingin BAK. Dorongan untuk bolak balik kekamar mandi, inilah yang tidak mau akan mengganggu istirahat saya, dan termasuk belum waktu tidurnya (Hutahaean, S, 2013; hal. 151). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 18 d) Kram dan nyeri pada kaki Menjelang akhir kehamilan, ibu akan sering mengalami kekakuan dan pembengkakan (edema) pada tangan dan kaki, akibatnya jaringan syaraf menjadi tertekan. Tekanan ini menimbulkan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, sehingga tangan dan kaki tidak merasakan apa-apa dan otot menjadi lemah. Akan terasa ketika bangun dipagi hari dan akan membalik di siang hari (Hutahaean, 2013; hal. 152). e) Gangguan pernafasan Napas dangkal terjadi pada 50% ibu hamil, ekspansi diafragma terbatas karena pembesaran uterus, rahim membesar mendesak diafragma ke atas (Hutahaean, S, 2013; hal. 152). f) Edema Sekitar 75% ibu hamil pasti mengalami pembengkakan pada kaki (edema), yang umumnya terjadi pada trimester akhir. Akan memicu tekanan darah tinggi bahkan preeklamsi. Edema dikarenakan kurangnya aktivitas ibu (terlalu banyak diam) (Hutahaean S, 2013; hal. 152). g) Perubahan libido Perubahan libido pada ibu hamil dapat terjadi karena beberapa penyebab berikut ; (1) Ibu mungkin mengalami sakit ulu hati dan gangguan pencernaan. Mungkin juga hemoroid atau hal lain yang mengurangi hasrat seksualnya. (2) Kelelahan dan perubahan yang berhubungan dengan tuanya kehamilan mungkin terjadi pada trimester ketiga. (3) Rasa letih yang berlebihan disebabkan perubahan hormon yang dapat mengurangi daya tarik seksual. (4) Bila pada kehamilan perdarahanyang yang berulang lalu maka pernah mengalami aktifitas seksual dipandang sebagai ancaman terhadap janin (Hutahaean, S, 2013 ; hal; 153). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 19 6. Indikator Pelayanan Kunjungan Antenatal Menurut Pedoman pelayanan antenatal terpadu edisi kedua, Indikator pelayanan antenatal adalah ; a. Kunjungan pertama (K1) K1 adalah kontak pertama ibu hamil dengan tenanga kesehatan yang mempunyai kompetensi untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar. Kontak pertama harus di lakukan sedini mungkin pada trimester pertama, sebaiknya sebelum minggu ke delapan. b. Kunjungan ke- 4 (K4) K4 adalah ibu hamil dengan kontak 4 kali atau lebih dengan tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar (1-1-2). Kontak 4 kali dilakukan sebagai berikut : minimal satu kali pada trimester I (0-12 minggu), minimal satu kali pada trimester ke-2 (> 12 - 24 ) minggu, dan minimal 2 kali pada trimester ke-3 ( > 24 minggu sampai dengan kelahiran). Kunjungan antenatal bisa lebih dari 4 kali sesuai kebutuhan/ indikasi dan jika ada keluhan, penyakit atau gangguan kehamilan. c. Penanganan komplikasi (PK) Penanganan Komplikasi (PK) adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas. Pelayanan di berikan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi. Komplikasi kebidanan, penyakit dan masalah gizi yang sering terjadi adalah perdarahan, preeklamsia / eklampsia, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/ AIDS, sifilis, TB hipertensi, diabetes melitus, Anemia Gizi Besi (AGB) dan kurang Energi Kronis (KEK). 7. Refocusing Asuhan Kehamilan Refocusing Asuhan Kehamilan padasetiap trimester akan berbeda, berikut perbedaan Refocusing Asuhan Kehamilan pada setiap trimester ; Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 20 a. Trimester pertama / sebelum minggu ke 14 1) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga mata rantai penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan 2) Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum mengancam jiwa ibu maupun bayinya 3) Mencegah masalah seperti tetanus neonatorum, anemia, defisiensi zat besi, maupun penggunaan praktik tradisional yang merugikan 4) Memulai persiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi 5) Mendorong perilaku yang sehat (nutrisi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya) (Asrinah, 2010;h.6-7). b. Trimester kedua / Sebelum minggu ke 28 1) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga suatu mata rantai penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan 2) Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum mengancam jiwa 3) Mencegah masalah seperti tetanus neonatorum, anemia defisiensi zat besi, maupun penggunaan praktik tradisional yang merugikan 4) Memulai persiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi 5) Mendorong perilaku yang sehat (nutrisi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya) 6) Kewaspadaan khusus mengenai PIH (tanya ibu mengenai gejala PIH, pantau tekanan darahnya, edema, proteinuria) (Asrinah, 2010;h.6-7). c. Trimester ketiga / sebelum minggu ke 40 1) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga suatu mata rantai penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 21 2) Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum mengancam jiwa 3) Mencegah masalah seperti tetanus neonatorum, anemia defisiensi zat besi, maupun penggunaan praktik tradisional yang merugikan 4) Memulai persiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi 5) Mendorong perilaku yang sehat (nutrisi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya) 6) Kewaspadaan khusus mengenai PIH (tanya ibu mengenai gejala PIH, pantau tekanan darahnya, edema, proteinuria) (Asrinah, 2010; h.6-7). 8. Tanda bahaya kehamilan a. Tanda bahaya pada Kehamilan Muda ; 1) Perdarahan per vaginam perdarahan pervaginam pada hamil muda dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau mola hidatidosa. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibatakibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu hidup diluar kandungan (Saifuddin, 2000). Jenis Abortus ; Abortus Imminens, Abortus Insipiens, Abortus Incomplitus, Abortus Komplitus, Abortus Tertunda (missed abortion), Abortus Habitualis, Abortus Febrilis, Kehamilan Ektopik, Mola Hidatidosa (Kusmiyati, 2010;h.154). 2) Hipertensi Gravidarum a) Hipertensi Kronik ; Hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang sudah ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca salin. b) Superimposed Preeklampsi ; Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan diperberat oleh kehamilan ( Kusmiyati, 2010;h.160). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 22 3) Nyeri perut pada kehamilan muda Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang. Hal ini mungkin gejala utama pada kehamilan ektopik atau abortus (Kusmiyati, 2010; h. 161). b. Tanda Bahaya pada Kehamilan Lanjut 1) Perdarahan Pervaginam Perdarahan antepartum/perdarahan pada kehamilan lanjut adalah perdarahan pada trimester terakhir dalam kehamilan sampai bayi dilahirkan. Perdarahan kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak, dan kadang-kadang tapi tidak selalu, disertai dengan rasa nyeri (Kusmiyati, 2010;h.163). 2) Sakit Kepala yang Berat atau Menetap Sakit kepala yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat.Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat ibu mungkin menemukan bahwa pengelihatannya menjadi kabur atau berbayang (Kusmiyati, 2010;h.165). 3) Penglihatan kabur Penglihatan kabur karena pengaruh hormonal, ketajaman pengelihatan ibu dapat berubah dalam kehamilan (Kusmiyati, 2010; h.166). 4) Bengkak di Wajah dan Jari-Jari Tangan Bengkak bisa menunjukkan adanya masalah serius jika muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan disertai dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa merupakan pertanda anemia, gagal jantung, atau pre-eklampsia (Kusmiyati, 2010; h.166). 5) Keluar cairan Pervaginam Keluarnya cairan berupa air-air dari vagina pada trimester 3, ketuban dinyatakan pecah dini jika sebelum proses persalinan berlangsung, pecahnya selaput ketuban terjadi pada kehamilan preterm (sebelum kehamilan 37 minggu) maupun pada kehamilan aterm (Kusmiyati, 2010; h.167). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 23 6) Gerakan Janin Tidak Terasa Ibu tidak merasakan gerakan janin sesudah kehamilan trimester 3, normalnya ibu merasakan gerakkan janinnya selama bulan ke 5 atau ke 6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal (Kusmiyati, 2010;h.168). 7) Nyeri abdomen yang Hebat Nyeri abdomen yang hebat hal ini bisa berarti apendisitis, kehamilan ektopik, abortus, penyakit radang panggul, persalinan preterm, gastritis, penyakit kantung empedu, uterus yang iritable, ISK, dan infeksi lain(Kusmiyati, 2010;h.168). B. PERSALINAN 1. Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke jalanlahir. Kelahiran adalah proses di mana janin dan ketuban di dorong ke luar jalan lahir (Saiffudin, 2009; h.100). Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar (Jenny J. S, 2013; h.2). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010; hal.164). Persalinan adalah Lahirnya hasil konsepsi yang cukup bulan atau mampu hidup didunia luar yang berupa janin dan plasenta melalui jalan lahir atau melalui jalan lain. 2. Permulaan terjadi Persalinan Dengan penurunan hormon progesteron menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi. Kontraksi otot rahim menyebabkan : a. Turunnya kepala, masuk pintu atas panggul, terutama pada primigravida minggu ke-36 dapat menimbulkan sesak di bagian Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 24 bawah, di atas simfisis pubis dan sering ingin berkemih atau sulit kencing karena kandung kemih tertekan kepala. b. Perut lebih melebar karena fundus uteri turun c. Muncul saat nyeri di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksus frankenhauser yang terletak sekitar serviks (tanda persalinan palsu) (Manuaba, 2010; h.167). Berikut Teori kemungkinan terjadinya proses persalinan; a. Teori Keregangan Otot rahim memiliki kemampuan menegang dalam batas tertentu, setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai (Manuaba, 2010; h.168). b. Teori penurunan Progesteron Proses penuaan plasenta terjadi saat usia kehamilan 28 minggu, karena terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu (Manuaba, 2010; h.168). c. Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Dengan menurunnya kontraksi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat dimulai (Manuaba, 2010; h.168). d. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. Prostaglandin Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 25 dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan (Manuaba, 2010; h.168). 3. Tanda dimulainya Persalinan a. Terjadinya His persalinan Sifat his persalinan adalah : pinggang terasa sakit dan menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar, makin beraktivitas (jalan) kekuatan akan makin bertambah b. Pengeluaran lendir dengan darah Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada serviks yang akan menimbulkan ; 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas 3) c. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian besar, keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan proses persalinan akan berlangsung kurang dari 24 jam. d. Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan dalam 1) Perlunakan serviks 2) Pendataran serviks 3) Pembukaan serviks Menurut (Jenny J.S, 2013;h.3) 4. Faktor yang mempengaruhi persalinan a. Penumpang (Passenger) Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal – hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin ; sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 26 b. Jalan lahir (Passage) Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal – hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina (Jenny J.S, 2013; h.4). c. Kekuatan (Power) Power adalah kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan yang mendorong janin keluar dalam persalinan adalah his, kontraksi otot – otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligament dengan kerjasama yang baik sempurna (Sumarah, 2008; h.42). 5. Tahapan Persalinan Tahapan dari persalinan terdiri atas Kala I (Kala Pembukaan), Kala II (Kala Pengeluaran janin), Kala III (Pelepasan Plasenta), dan Kala IV (Kala Pengawasan/observasi/pemulihan) a. Kala I (Kala Pembukaan) Kala I dimulai dari saat persalinan mulai (pembukaan nol) sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu : 1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm 2) Fase aktif : berlangsung selama 7 jam, serviks membuka dari 4 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi dalam 3 fase ; a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap Proses diatas terjadi pada primigravida ataupun multigravida, tetapi pada multigravida memiliki jangka Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 27 waktu yang lebih pendek. Pada primigravida, kala I berlangsung ±12 jam, sedangkan pada multigravida ±8 jam (Jenny. J. S, 2013; h.5). Pemantauan dalam kala I meliputi hal – hal berikut ; a. Denyut jantung janin (DJJ), dilakukan setiap ½ jam b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus, dilakukan setiap ½ jam c. Nadi, dilakukan setiap ½ jam d. Pembukaan serviks, dilakukan setiap 4 jam sekali e. Penurunan bagian terbawah janin, dilakukan setiap 4 jam sekali f. Tekanan darah dan temperatur tubuh dilakukan setiap 4 jam sekali g. Produksi urin, aseton, dan protein, dilakukan setiap 2 sampai 4 jam (JNPK-KR, 2008; h.58). Menurut Asuhan yang diberikan pada Kala I antara lain ; a. Mempersiapkan Ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi b. Persiapan perlengkapan, bahan – bahan, dan obat – obatan yang diperlukan c. Persiapan Rujukan d. Memberikan asuhan sayang ibu ; dukungan emosional, mengatur posisi, pemberian cairan dan nutrisi, kamar mandi, pencegahan infeksi (JNPK-KR, 2008; h.52-54). b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) 1) Gejala utama kala II adalah sebagai berikut : (1) His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik (2) Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak (3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan akibat tertekannya pleksus frankenhauser (4) Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi ; (5) Kepala membuka pintu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 28 (6) Subocciput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung, dan muka, serta kepala seluruhnya. (7) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung (8) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan cara : (1) Kepala dipegang pada os occiput dan dibawah dagu, kemudian ditarik dengan menggunakan cunam kebawah untuk melahirkan bahu depan dan ke atas untuk melahirkan bahu belakang (2) Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi (3) Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban Lamanya kala II untuk primigravida 1,5-2 jam dan multigravida 1,5-1 jam(JNPK-KR, 2008; h.52). Menurut Asuhan Kebidanan pada Ibu bersalin kala II ; a. Meningkatkan perasaan aman dengan memberikan dukungan dan memupuk rasa kepercayaan dan keyakinan pada ibu bahwa dia mampu untuk melahirkan b. Membimbing pernafasan yang adekuat c. Membantu posisi meneran sesuai pilihan ibu d. Meningkatkan peran serta keluarga, menghargai anggota keluarga atau teman yang mendampingi e. Melakukan tindakan – tindakan yang membuat nyaman seperti mengusap dahi dan memijat pinggang, libatkan keluarga f. Memperhatikan pemasukan nutrisi dan cairan ibu dengan memberi makan dan minum g. Menjalankan prinsip pencegahan infeksi h. Mengusahakan kandung kencing kosong dengan cara membantu dan memacu ibu mengosongkan kandung kencing secara teratur (JNPK-KR, 2008). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 29 2) Asuhan yang diberikan pada ibu bersalin kala II (1) Mendengar, melihat, dan memeriksa tanda gejala kala II (2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat – obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir (3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih (4) Melepas semua perhiasan, cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk satu kali pakai (5) Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam (6) Mengisap oksitosin 10 IU ke dalam tabung suntik (dengan sarung tangan DTT atau steril), dan meletakkan kembali dipartus set (7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati - hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT (8) Melakukan periksa dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan lepaskan secara terbalik (10) Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali per menit) (11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik (12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (13) Melakukan pimpinan meneran saat ada kontraksi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 30 (14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit (15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm (16) Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu (17) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan (18) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan (19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5 – 6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih atau kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernafas cepat dan dangkal. (20) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi (21) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan (22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal anjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi, dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang (23) Setelah kedua bahu lahir geser tangan ke bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala lengan dan siku sebelah bawah gunakan tangan atas untuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 31 menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas (24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki, pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari lainnya (25) Menentukan penilaian sekilas (26) Mengeringkan dan memposisikan tubuh bayi diatas perut ibu (27) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain di dalam uterus (hamil tunggal) (28) Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan suntik oksitosin (29) Dalam waktu satu menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 IU (IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral) lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin (30) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3 cm dari pusat, klem kedua 2 cm dari klem pertama (kearah ibu) (31) Memotong dan menjepit tali pusat (32) Menempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu dan kulit bayi (33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi (34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva (35) Meletakkan satu tangan di atas kain pada perutkan ibu. Di tepi atas simpisis untuk mendeteksi tangan lain menegang tali pusat (36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas ( dorso kranial ) secara hati – hati (untuk mencengah inversio uteri) jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan peregangan tali pusat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 32 dan tunggu hingga timbul kontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putinggu susu (37) Melakukaan penegangandan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukukan dorso kranial) (38) Saat plasenta muncul di introitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan (39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus (40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus. (41) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan menyebabkan perdarah. menimbulkan perdarahan Bila ada aktif, bila laserasi robekan segera yang lakukan penjahitan (42) Memastikan uterus berkontaksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam (43) Memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu bayi ( di dada ibu paling sedikit satu jam ) (44) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam (45) Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontaksi (46) Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah (47) Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 33 (48) Memastikan ibu merasa nyaman. Pemantauan kontraksi 15 menit yang ke dua (49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam ke 2 pasca persalinan (50) Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit) cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi (51) Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai (52) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin dengan larutan klorin 0.5% (53) Mencelupkan sarung kotor kedalam larutan klorin 0,5% balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit (54) Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue dan handuk pribadi yang kering dan bersih (55) Mengamati dan periksa apakah bayi berhasil menyusu (56) Melakukan Penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata, antibiotik profilaksis dan vitamin K 1 ml IM di paha kiri anterolateral setelah 1 jam kontak kulit ibu – bayi (57) Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B setelah 1 jam pemberian vitamin K di paha kanan anterolateral (58) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang periksa tanda vital sesuai asuhan kala IV) (JNPK-KR, 2008;h.77). c. Kala III (Pelepasan Plasenta). Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Proses lepasnya plasenta dapat dilihat dengan mempertahankan tanda-tanda dibawah ini ; Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 34 1) Uterus menjadi bundar 2) Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim 3) Tali pusat bertambah panjang 4) Terjadi semburan darah tiba-tiba 5) Cara melahirkan plasenta adalah menggunakan teknik dorsokranial. Pengeluaran selaput ketuban, selaput janin biasanya lahir dengan mudah, namun kadang-kadang masih ada bagian plasenta yang tertinggal. Bagian tertinggal tersebut dapat dikeluarkan dengan cara : 1) Menarik pelan-pelan 2) Memutar atau memilinnya seperti tali 3) Memutar dengan klem 4) Manual atau digital Plasenta dan selaput ketuban harus diperiksa secara teliti setelah dilahirkan.Apakah setiap bagian plasenta lengkap atau tidak lengkap.Bagian plasenta yang diperiksa yaitu permukaan maternal yang pada normalnya memiliki 6-20 kotoledon, permukaan fetal, dan apakah terdapat tandatanda plasenta suksenturia.Jika plasenta tidak lengkap, maka disebut ada sisa plasenta. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan infeksi(Jenny J. Sondakh, 2013; h.5-8). Kala III terdiri dari dua fase, yaitu : 2. Fase pelepasan plasenta Beberapa cara pelepasan plasenta antara lain : a. Schultze Proses lepasnya plasenta seperti menutup payung. Cara ini merupakan cara yang paling sering terjadi (80%). Bagian yang lepas terlebih dulu adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak plasenta mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 35 ada sebelum plasenta lahir dan berjumlah banyak setelah plasenta lahir (Jenny, 2013; h.7). b. Duncan Berbeda dengan sebelumnya, pada cara ini lepasnya plasenta mulai dari pinggir 20%. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Pengeluarannya juga serempak dari tengah dan pinggir plasenta (Jenny, 2013; h.7). 3. Fase pengeluaran plasenta Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah ; a. Kustner Dengan meletakkan tangan disertai tekanan diatas simfisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas.Jika diam atau maju berarti sudah lepas (Jenny, 2013;h.7). b. Klein Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit. Bila tali pusat kembali berarti belum lepas, diam atau turun berarti lepas (cara ini tidak digunakan lagi) (Jenny, 2013; h.7). c. Strassman Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti plasenta belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas.Tanda-tanda plasenta telah lepas adalah rahim menonjol diatas simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim bundar dan keras, serta keluar darah secara tiba-tiba (Jenny, 2013;h.7). Manajemen Aktif kala III Syarat : Janin Tunggal / memastikan tidak ada lagi janin di uterus Tujuan : 1. Membuat kontraksi uterus efektif Keuntungan : a. Lama kala III lebih singkat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 36 b. Jumlah perdarahan berkurang sehingga dapatmencegah perdarahan post partum c. Menurunkan kejadian retensio plasenta Manajemen Aktif kala III terdiri dari : 1. Pemberian Oksitosin 2. Penegangan tali pusat terkendali 3. Massase fundus uteri Penjelasan Pemberian Oksitosin 10 IU a. Sebelum memberikan oksitosin, bidan harus melakukan pengkajian dengan melakukan palpasi pada abdomen untuk meyakinkan hanya ada bayi tunggal b. Dilakukan pada 1/3 paha bagian luar c. Bila 15 menit plasenta belum lahir, maka berikan oksitosin ke-2, evaluasi kandung kemih apakah penuh, bila penuh lakukan kateterisasi d. Bila 30 menit belum lahir, maka berikan oksitosin ke-3, 10mg dan rujuk pasien Penegangan tali pusat terkendali 1. Klem pindahkan 5-10 cm dari vulva 2. Tangan kiri diletakkan diatas perut memeriksa kontraksi uterus. Ketika menegangkan tali pusat, tahan uterus 3. Saat ada kontraksi uterus, tangan di atas perut melakukan gerakkan dorso kranial dengan sedikit tekanan. Cegah agar tidak terjadi inversio uteri 4. Ulangi lagi bila plasenta belum lepas 5. Pada saat plasenta sudah lepas, ibu dianjurkan sedikit meneran dan penolong sambil terus menegangkan tali pusat 6. Bila plasenta sudah tampak lahir di vulva, lahirkan dengan ke-2 tangan. Perlu diperhatikan bahwa selaput plasenta mudah tertinggal sehingga untuk mencegah hal itu maka plasenta ditelangkupkan dan diputar dengan hati – hati searah dengan jarum jam (Sumarah, 2008;h.147-148). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 37 d. Kala IV Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. Tujuan asuhan persalinan ialah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi (Saifuddin, 2009; h.101). 1) Pemantauan dan Evaluasi Lanjut pada Kala IV antara lain ; a) Tanda Vital Pemantauan tanda – tanda vital pada persalinan kala IV antara lain : (1) Kontraksi uterus harus baik (2) Tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genitalia lainnya (3) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap (4) Kandung kencing harus kosong (5) Luka – luka pada perineum harus terawat baik dan tidak terjadi hematoma b) Kontraksi uterus Pemantauan adanya kontraksi uterus sangatlah penting dalam asuhan persalinan kala IV dan perlu evaluasi lanjut setelah plasenta lahir yang berguna untuk memantau terjadinya perdarahan c) Lochea Melalui proses katabolisme jaringan, berat uterus dengan cepat menurun dari sekitar 1000 gram pada saat kelahiran menjadi sekitar 50 gram pada saat3 minggu masa nifas. Serviks juga kehilangan elastisitasnya dan menjadi kaku seperti sebelum kehamilan d) Kandung kemih Pada saat setelah plasenta keluar kandung kencing harus diusahakan kosong agar uterus dapat berkontraksi dengan kuat yang berguna untuk menghambat terjadinya perdarahan lanjut yang berakibat fatal bagi ibu. Jika kandung Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 38 kemih penuh bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan dianjurkan untuk selalu mengosongkannya jika diperlukan, dan ingatkan kemungkinan keinginan berkemih berbeda setelah dia melahirkan bayinya. e) Perineum Terjadinya laserasi atau robekan perineum dan vagina dapat diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan. Robekan perineum hampir terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang pada persalinan berikutnya f) Perkiraan darah yang hilang Perkiraan darah yang hilang sangat penting artinya untuk keselamatan ibu, namun untuk menentukan banyaknya darah yang hilang sangatlah sulit karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap kain, handuk atau sarung (Sumarah, 2008;h.167170) 2) Asuhan dan Pemantauan pada kala empat, setelah lahirnya plasenta yaitu ; a) Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus, agar uterus berkontraksi baik dan kuat (keras) b) Evaluasi tinggi fundus uteri dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. c) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan d) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum e) Evaluasi keadaan umum ibu f) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan Menurut (JNPK-KR, 2008;h.114). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 39 6. Komplikasi a. Kala I 1) Ketuban Pecah Dini (KPD) Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecah ketuban sebelum pembukaan lengkap tanpa memerhatikan usia gestasi (Varney, 2007; h. 788). b. Kala II 1) Distosia bahu Distosia bahu secara sederhana adalah kesulitan saat melahirkan bahu ( Varney, 2004 ). Pada presentasi kepala, bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak dapat melewati panggul kecil atau bidang sempit panggul.Bahu posterior tertahan di atas promontorium bagian atas (Varney, 2007; h.788). 2) Presentasi bokong merupakan suatu keadaan dimana janin dalam posisi membujur/memanjang, kepala berada pada fundus sedangkan bagian terendah adalah bokong (Varney, 2007; h.788). 3) Presentasi muka Posisi kepala pada presentsi muka adalah hiperekstensi sehingga ubun-ubun kecil menempel pada punggung dan petunjuknya adalah dagu ( omentum ) (Varney,2007;h.788). 4) Letak lintang Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang ibu (Varney, 2007; h.788). c. Kala III 1) Atoni uteri Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali (Varney, 2007; h.841). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 40 2) Retensio plasenta Keadaan ini terjadi apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir dan penyebabnya antara lain : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudh lepas akan tetapi belum dilahirkan : jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya (Varney, 2007; h.841). d. Kala IV 1) Perdarahan pascapartum Perdarahan pascapartum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah pelahiran plasenta lengkap, yang menandai akhir kala 3 persalinan (Varney, 2007; h.841). C. NIFAS a) Definisi Masa Nifas (Puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil (Saifuddin, 2009; h.122). Masa Nifas disebut juga masa post partumatau puerperiumadalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ – organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan (Suherni, 2009;h.1). Masa nifas adalah masa setelah bayi dan plasenta lahir sampai 6 minggu disertai pulihnya kembali organ – organ reproduksi. b) Tujuan Asuhan Masa Nifas a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologisnya b. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 41 c. Memberikian pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan dini, nutrisi, KB, menyusui, pemberian imunisasi pada bayi, dan perawatan bayi sehat d. Memberikan pelayanan KB e. Mendapatkan kesehatan emosional Menurut (Yetti A, 2010; h.3). c) Tahapan dalam Masa Nifas b. Puerperium Dini (immediate puerperium) yaitu waktu 0-24 jam post partum. Yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan – jalan. c. Puerperium Intermedial (early puerperium) yaitu waktu 1 – 7 hari post partum. Kepulihan menyeluruh alat – alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu d. Remote Puerperium (later puerperium) yaitu waktu 1 – 6 minggu post partum. Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil dan waktu persalinan mempunyai komplikasi (Yetti, 2010; h.3). d) Perubahan Fisiologis masa Nifas a. Perubahan sistem Reproduksi (a) Uterus a. Pengerutan rahim (Involusi) Involusi merupakan suatu proses kembalinya uterus pada kondisi sebelum hamil. Dengan involusi uterus ini, lapisan luar dari desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi layu/mati (Sulistyawati, 2009; h.73). Menurut (Suherni, 2009; h.78) uterus akan mengalami pengecilan (involusi) secara berangsur – angsur sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Berikut mengenai tinggi fundus uterus dan berat uterus menurut masa involusi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 42 Tabel 2.1 Perubahan Uterus Involusi Bayi lahir Uri lahir Satu minggu b. Dua minggu Enam minggu Delapan minggu Lokhea Tinggi Fundus Uterus Setinggi pusat Dua jari bawah pusat Pertengahan pusat sympisis Tak teraba di atas sympisis Bertambah kecil Sebesar normal Berat Uterus 1000 gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 30 gram Lokhea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas. Lokhea mengandung darah dan sisa jaringan desidua dari dalam uterus. Lokhea berbau amis atau anyir dengan volume yang berbeda – beda pada setiap wanita. Lokhea yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi (Sulistyawati, 2009; h.76). Lokhea terbagi menjadi 3 jenis berdasarkan warna dan waktu keluarnya : (1) Lokhea Rubra/merah Lokhea ini keluar pada hari pertama sampai ke-4 masa post partum. Cairan yang keluar berwarna merah karena terisi darah segar, jaringan sisa – sisa plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo (rambut bayi), dan mekonium (Sulistyawati, 2009; h.76). (2) Lokhea Sanguinolenta Lokhea ini berwarna merah kecoklatan dan berlendir, serta berlangsung dari hari ke-4 sampai hari ke-7 post partum (Sulistyawati, 2009; h.76). (3) Lokhea Serosa Lokhea ini berwarna kuning kecoklatan karena mengandung serum, leukosit, dan robekan atau laserasi plasenta. Keluar pada hari ke-7 sampai hari ke-14 (Sulistyawati, 2009; h.76). (4) Lokhea alba/putih Lokhea ini mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir serviks, dan selaput jaringan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 43 yang mati. Lokhea alba ini dapat berlangsung selama 2-6 minggu post partum (Sulistyawati, 2009; h.76). c. Perubahan pada serviks Perubahan yang terjadi pada serviks ialah bentuk serviks agak menganga seperti corong, segera setelah bayi lahir. Serviks berwarna merah kehitam – hitaman karena penuh dengan pembuluh darah. Konsistensinya lunak, kadang – kadang terdapat laserasi atau perlukaan kecil yang terjadi selama berdilatasi maka serviks tidak akan pernah kembali lagi ke keadaan seperti sebelum hamil (Sulistyawati, 2009; h.77). (b) Vulva dan Vagina Vulva dan vagina mengalami penekanan, serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi. Dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu, vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugaedalam vagina secara berangsur – angsur akan muncul kembali, sementara labia Menjadi lebih menonjol. Pada masa nifas, biasanya terdapat luka – luka jalan lahir. Luka pada vagina umumnya tidak seberapa luas dan akan sembuh dengan sendirinya, kecuali apabila terdapat infeksi (Sulistyawati, 2009; h.77). e. Perubahan sistem pencernaan Biasanya, ibu akan mengalami konstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu persalinan, alat pencernaan mengalami tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan berlebih pada saat persalinan, kurangnya asupan cairan dan makanan, serta kurangnya aktivitas tubuh (Sulistyawati, 2009; h.78). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 44 f. Perubahan sistem perkemihan Setelah proses persalinan berlangsung, biasanya ibu akan sulit untuk buang air kecil dalam 24 jam pertama. Kemungkinan penyebab dari keadaan ini adalah terdapat spasme sfinkterdan edema leher kandung kemih sesudah bagian ini mengalami tekanan antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan berlangsung. Urine dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam 12-36 jam post partum (Sulistyawati, 2009; h.78). g. Perubahan sistem Muskuloskeletal Otot – otot uterus berkontraksi segera setelah partus. Pembuluh – pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot – otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan (Sulistyawati, 2009; h.79). h. Perubahan sistem Endokrin (a) Hormon Plasenta Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. HCG (Human Chorionic Gonadotropin) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke7 post partum (Sulistyawati, 2009; h.80). (b) Hormon pituitary Prolaktin darah akan meningkat dengan cepat. Pada wanita yang tidak menyusui, prolaktin menurun dalam waktu 2 minggu (Sulistyawati, 2009; h.80). (c) Hypotalamik pituitary ovarium Lamanya seorang wanita mendapat menstruasi juga dipengaruhi oleh faktor menyusui. Seringkali menstruasi pertama ini bersifat anovulasi karena rendahnya kadar estrogen dan progesteron (Sulistyawati, 2009; h.80). (d) Kadar estrogen Setelah persalinan terjadi penurunan kadar estrogen yang bermakna sehingga aktivitas prolaktin yang juga sedang meningkat dapat mempengaruhi kelenjar mamae dalam menghasilkan ASI (Sulistyawati, 2009; h.80). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 45 i. Perubahan tanda vital (a) Suhu badan Dalam 1 hari (24 jam) post partum, suhu badan akan naik sedikit (37,5°-38°C) sebagai akibat kerja keras sewaktu melahirkan, kehilangan darah, dan kelelahan. (b) Nadi Nadi berkisar antara 60 – 80 denyutan per menit setelah partus, dan dapat terjadi bradikardia pada masa nifas umumnya denyut nadi labil di bandingkan dengan suhu tubuh (sitti saleha, 2009; h. 61). (c) Tekanan darah Pada beberapa kasus di temukakan keadaan hipertensi post partum akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakit – penyakit lain yangmenyertainya. Dalam ½ bulan tanpa pengobatan (sitti saleha, 2009; h.61). (d) Pernafasan Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan suhu dan denyut nadi. Bila suhu tubuh dan nadi tidak normal maka pernafasan juga akan mengikutinya (Sulistyawati, 2009;h.81). j. Perubahan sistem Kardiovaskuler Selama kehamilan, volume darah normal digunakan untuk menampung aliran darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uteri. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi (Sulistyawati, 2009;h.82). 5. Adaptasi psikologis masa nifas Perubahan peran seorang ibu memerlukan adaptasi yang harus dijalani.Tanggungjawab bertambah dengan hadirnya bayi yang baru lahir.Dorongan serta perhatian anggota keluarga lainnya merupakan dukungan positif untuk ibu. Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-fase sebagai berikut ; a. Fase taking in Periode ini disebut sebagai Periode ketergantungan.Periode ini berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 46 melahirkan.Pada fase ini, ibu sedang berfokus terutama pada diri sendiri. Ibu akan berulang kali menceritakan proses persalinan yang dialaminya dari awal sampai akhir.Gangguan Psikologis yang mungkin dirasakan ibu adalah ; 1) Kekecewaan karena tidak mendapatkan apa yang diinginkan tentang bayinya, misal jenis kelamin, warna kulit, jenis rambut, dan lain – lain 2) Ketidaknyamanan sebagai akibat dari perubahan fisikyang dialami ibu misal rasa mulas karena rahim berkontraksi untuk kembali pada keadaan semula, payudara bengkak, nyeri luka jahitan 3) Rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya 4) Suami atau keluarga yang mengkritik ibu tentang cara merawat bayinya dan cenderung melihat saja tanpa membantu (Suherni, 2009;h.87). b. Fase taking hold Periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini ibu timbul rasa kekhawatiran akan ketidakmampuan dan rasa tanggungjawabnya dalam merawat bayinya. Bagi petugas kesehatan pada fase ini merupakan kesempatan yang baik untuk memberikan berbagai penyuluhan dan pendidikan kesehatan yang diperlukan ibu nifas. Tugas kita adalah mengajarkan cara merawat bayi, cara menyusui yang benar, cara merawat luka jahitan, senam nifas, memberikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan ibu seperti gizi, istirahat, kebersihan diri, dan lain-lain (Suherni, 2009;h.89). c. Fase letting go Periode menerima tanggungjawab akan peran barunya. Fase ini berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan.Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya.Ibu memahami bahwa bayi butuh disusui sehingga siap terjaga untuk memenuhi kebutuhan bayinya (Suherni, 2009;h.89). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 47 6. Kunjungan Masa Nifas Kunjungan masa nifas dilakukan paling sedikit empat kali. Kunjungan ini bertujuan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir juga untuk mencegah, mendeteksi, serta menangani masalah – masalah yang terjadi (Sitti Saleha, 2009;h.6). a. Kunjungan Pertama (6-8 jam setelah persalinan) (a) Mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas (b) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan memberi rujukan bila perdarahan berlanjut (c) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga mengenai bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri (d) Pemberian ASI pada masa awal menjadi ibu (e) Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru lahir (f) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi (Sitti Saleha, 2009;h.6). b. Kunjungan kedua (6 hari setelah persalinan) (a) Memastikan berkontraksi, involusi fundus uterus berjalan dibawah normal, umbilikus, uterus tidak ada perdarahan abnormal, dan tidak ada bau (b) Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau kelainan pasca melahirkan (c) Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan, dan istirahat (d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda – tanda penyulit (e) Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi, cara merawat tali pusat dan bagaimana menjaga bayi agar tetap hangat (Sitti Saleha.2009; h.6). c. Kunjungan ketiga (2 minggu setelah persalinan) Pada kunjungan ketiga, asuhan yang diberikan sama dengan kunjungan kedua (6 hari) setelah persalinan (Sitti Saleha, 2009; h.7). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 48 d. Kunjungan keempat (6 minggu setelah persalinan) b. Menanyakan pada ibu tentang penyulit – penyulit yang dialami atau bayinya c. Memberikan konseling untuk KB secara dini (Sitti saleha, 2009; h.7) 7. Komplikasi Masa Nifas a. Perdarahan pervagina Perdarahan pervagina/perdarahan post partum/post partum Hemorargi/Hemorargi post partum/PH adalah kehilangan darah sebanyak 500cc atau lebih dari traktus genetalia setelah melahirkan (Suherni, 2009; h.128) Hemorargi post partum primer adalah mencakup semua kejadian perdarahan dalam 24 jam setelah kelahiran. Penyebab : 1) Uterus atonik (terjadi karena misalnya : plasenta atau selaput ketuban tertahan) 2) Trauma genetali (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat penatalaksanaan atau gangguan, misalnya kelahiran yang menggunakan peralatan termasuk sectio caesaria, episiotomi) 3) Koagulasi intramuskular diseminata 4) Inversi uterus Hemorargi post partum sekunder adalah mencakup semua kejadian PPH yang terjadi antara 24 jam setelah kelahiran bayi dan 6 minggu masa post partum. Penyebab : 1) Fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan 2) Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi di serviks, vagina, kandung kemih, rectum) 3) Terbukanya luka pada uterus (setelah sectio caesaria, ruptur uterus) (Suherni, 2009;h.128-129) d. Infeksi masa nifas Infeksi masa nifas atau sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genetalia yang terjadi pada setiap saat antara pecah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 49 ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana terdapat dua atau lebih dari hal – hal berikut ini : 1) Nyeri pelvik 2) Demam 38,5°C atau lebih 3) Keterlambatan dalam kecepatan penurunan uterus 4) Lokhea berbau menyengat 5) Pada luka laserasi/episiotomi terasa nyeri, bengkak, mengeluarkan cairan nanah (Suherni, 2009;h.132). e. Kelainan Payudara 1) Bendungan Air Susu Selama 24 hingga 48 jam pertama sesudah terlihatnya sekresi lakteal, payudara sering mengalami distensi menjadi keras dan berbenjol – benjol. Keadaan ini yang disebut dengan bendungan air susu atau “caked breast”, sering menyebabkan rasa nyeri yang cukup hebat dan bisa disertai dengan kenaikan suhu (Suherni, 2009;h.136) 2) Mastitis Inflamasi parinkimatosa glandula mammae merupakan komplikasi ante partum yang jarang terjadi tetapi kadang – kadang dijumpai dalam masa nifas dan laktasi. Gejala mastitis antara lain ; a) Ibu memperhatikan adanya “bercak panas”, atau area nyeri tekan yang akut b) Ibu dapat merasakan bercak kecil yang keras di daerah nyeri tekan tersebut c) Ibu tidak mengalami demam dan merasa baik – baik saja (Suherni, 2009;h.137). D. BAYI BARU LAHIR 1. Definisi Masa neonatal adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran. Neonatus adalah bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir. Neonatus dini Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 50 adalah bayi berusia 0-7 hari.Neonatus lanjut adalah bayi berusia 728 hari (Muslihatun, 2010; h.2). Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia gestasi 37 – 42 minggu dengan berat badan lahir antara 2500 gram – 4000 gram (Manuaba,2010;h.107). 2. Adaptasi Bayi Baru Lahir terhadap kehidupan diluar uterus (Muslihatun, 2010;h.10). Adaptasi bayi baru lahir adalah proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan diluar uterus. a. Sistem Pernafasan Pernafasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 menit pertama sesudah lahir.Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli, selain adanya surfaktan yang dengan menarik nafas dan mengeluarkan nafas dengan merintih sehingga udara tertahan di dalam.Respirasi pada neonatus biasanya pernafasan diafragmatik dan abdominal (Muslihatun, 2010;h.12). b. Suhu tubuh Bayi baru lahir memiliki kecenderungan menjadi cepat stress karena perubahan suhu lingkungan sehingga dapat menyebabkan kehilangan panas pada bayi. Bayi baru lahir dapat kehilangan panas melalui empat mekanisme yaitu : konveksi, konduksi, radiasi, dan evaporasi. Untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir, antara lain dengan mengeringkan bayi, menyelimuti bayi, menutup kepala bayi, menganjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya, jangan segera memandikan bayi baru lahir (Varney,Buku Ajar Asuhan Kebidanan,2008; h.896). c. Metabolisme Luas permukaan tubuh neonatus, relatif lebih luas dari pada tubuh orang dewasa sehinga metabolisme basal per kg BBakan lebih besar. Pada jam – jam pertama energi didapatkan dari perubahan karbohidrat (Muslihatun.2010;h.14). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 51 d. Peredaran darah janin e. Keseimbangan air dan fungsi ginjal Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron belum sebanyak orang dewasa (Muslihatun, 2010;h.18). f. Traktus Digestivus Traktus digestivus relatif lebih berat dan lebih panjang dibandingkan dengan orang dewasa.PadaNeonatus, traktus digestivus mengandung kehijauanyang disebut zat yang berwarna mekonium.Pengeluaran hitam mekonium biasanya dalam 10 jam pertama dan dalam 4 hari biasanya tinja sudah berbentuk dan berwarna biasa. Enzim dalam traktu digestivus biasanya sudah terdapat pada neonatus kecuali enzim amilase (Muslihatun, 2010; h.18). g. Hati Enzim hati belum aktif benar pada waktu bayi baru lahir, daya detoksifikasi hati pada neonatus juga belum sempurna (Muslihatun, 2010; h.19). 3. Ciri – ciri bayi baru lahir normal a. Berat badan lahir bayi antara 2500 – 4000 gram b. Panjang badan bayi 48 – 50 cm c. Lingkar dada bayi 32 – 34 cm d. Lingkar kepala bayi 33 – 35 cm e. Bunyi jantung dalam menit pertama ±180 kali/menit, kemudian turun sampai 140 – 120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit. f. Pernafasan cepat pada menit – menit pertama kira – kira 80 kali per menit g. Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa h. Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik i. Kuku telah agak panjang dan lemas j. Genetalia : testis sudah turun (pada bayi laki – laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan) k. Reflek hisap, menelan, dan moro telah terbentuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 52 l. Eliminasi, urin dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama, mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket (Jenny, 2013; h.150). 4. Refleks Refleks yang terdapat pada neonatorum normal menurut (Sondakh, 2013; h.154), yaitu : a. Reflek morro Rangsangan mendadak yang menyebabkan lengan ke atas dan ke bawah, seakan memeluk seseorang. b. Reflek tonicneck Anak akan mengangkat leher dan menoleh ke kanan/kiri jika ditekankan pada posisi tengkurap. c. Reflek rooting Sentuhan pipi atau bibir yang menyebabkan kepala menoleh ke arah sentuhan. d. Reflek sucking Timbul bersama-sama dengan rangsangan pipi untuk menghisap puting susu dan menelan ASI. e. Reflek grasping Bila jari diletakkan pada telapak tangan anak akan menutup telapak tangan tadi. f. Reflek babinsky Bila ada rangsangan dari telapak kaki, ibu jari kaki akan bergerak ke atas dan jari lainnya akan membuka. 5. Tatalaksana bayi baru lahir meliputi : a. Asuhan bayi baru lahir pada 0 - 6 jam : 1) Asuhan bayi baru lahir normal, di laksanakan segera setelah lahir, dan di letakkan di dekat ibunya dalam ruangan yang sama. 2) Asuhan bayi baru lahir dengan komplikasi di laksanakan satu ruangan dengan ibunya atau di ruangan khusus 3) Pada proses persalinan, ibu dapat di dampingi suami. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 53 b. Asuhan bayi baru lahir 2 - 6 hari 1) Pemberian ASI ekslusif 2) Defekasi 3) Berkemih 4) Tidur 5) Kebersihan kulit 6) Tanda – tanda bahaya Menurut (Vivian, 2010; h.27). 6. Asuhan bayi baru lahir pada 6 jam sampai 28 hari 1) Pemeriksaan neonatus pada periode ini dapat di laksanakan di puskesmas / pustu/ polindes/ poskesdes dan/ atau melalui kunjungan rumah oleh tenaga kesehatan. 2) Pemeriksaan neonatus di laksanakan di dekat ibu, bayi di dampingi ibu atau keluarga pada saat di periksa atau di berikan pelayanan kesehatan. 7. Komplikasi yang terjadi pada Bayi Baru Lahir Macam – macam komplikasi yang terjadi pada BBL yaitu : a. Asfiksia neonatorum Ialah keadaan di mana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir, hal ini di sebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalianan atau segera setelah bayi lahir. Diagnosis hipoksia janin dapat di buat dalam persalinan dengan di temukannya tanda – tanda gawat janin seperti : denyut jantung janin menurun, terdapat mekonium dalam air ketuban, pemeriksaan pH darah janin turun sampai 7.2 tindakan yang di lakukan ialah dengan melakukan resusitasi (Praworohardjo, hal. 709). b. Cephalhematoma Kelainan ini di sebabkan oleh perdarahan subperiostal tulang tengkorak, dan terbatas tegas pada tulang yang bersangkutan, tidak melampui sutura – sutura sekitarnya. Kelainan ini dapat terjadi padapersalinan biasa, tetapi lebih sering persalinan lama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 54 atau persalinan dengan alat. Seperti ekstra vakum. aksi curam atau ekstraksi vakum. Bila tidak di temukan gejala lanjut cephalhematoma tidak memerlukan perawatan khusus. . kelainan ini dapat menghilang dengan sendirinya setelah 2-12 minggu. c. Kaput suksadaneum Kelaianan ini di temukan biasanya pada presentasi kepala, sesuai dengan posisi bagian yang bersangkutan, pada bagian tersebut terjadi oedema sebagai akibat pengeluaran serum dari pembuluh darah. Kaput suksadaneum tidak memerlukan pengobatan kusus dan biasanya menghilang setelah 2-5 hari (Prawirohardjo, 2007; hal. 717). d. Fraktura klavikula Fraktur ini mungkin terjadi apabila terdapat kesulitan melahirkan bahu pada persalinan. Hal ini dapat timbul pada persalinan presentasi kepala dengan bayi besar atau kelahiran sungsang dengan lengan menumbung ke atas. Gejala yang tampak pada keadaan ini adalah kelemahan lengan pada sisi yang terkena di sertai menghilangnya refleks morro pada sisi tersebut. Penyembuhan sempurna terjadi setelah 7-10 hari dengan imobilisasi dalam posisi abduksi 60° dan fleksi 90° dari siku yang terkena (Prawirohardjo, 2007; hal.720). e. Hernia diafragmatika Di sini terdapat lubang diafragma yang hanya di tutup oleh lapisan pleura dan peritonium. Yang memungkinkan sebagian isi rongga perut dapat masuk ke dalam rongga dada. Pengobatan ialah tindakan bedah. Prognosisnya bayi di samping tindakan bedahnya sendiri di tentukan pula ada tidaknya hipoplapsi paru pada segmen yang tertekan serta ada tidaknya komplikasi kardiologi akibat hipoplapsi paru tersebut (Prawirohardjo, 2007; hal.729). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 55 E. KELUARGA BERENCANA 1. Definisi Menurut Jan M. Kriebs (2007) keluarga berencana adalah upaya untuk mengatur dan mengendalikan jumlah anak yang di kandung atau lahir.Kontrasepsi mengacu pada pencegahan kehamilan temporer yang dicapai lewat penggunaan spesifik atau metode pengendalian kehamilan. Keluarga berencana adalah upaya untuk mengatur jarak kelahiran anak(Purwaningsih, 2010;h.75). Sedangkan pengertian Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah kehamilan, upaya ini dapat bersifat sementara, dapat pula bersifat permanen, penggunaan kontrasepsi merupakan salah satu variable yang mempengaruhi fertilita. 2. Jenis KB Menurut Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi 2011 jenis KB antara lain ; a. Metode Amenore Laktasi (MAL) Merupakan kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif, artinya hanya diberikan ASI tanpa tambahan makanan ataupun minuman apapun lainnya (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi, 2011;h.MK-1). b. Kondom Merupakan selubung/sarung karet sebagai salah satu metode kontrasepsi atau alat untuk mencegah kehamilan dan atau penularan penyakit kelamin pada saat bersenggama (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi, 2011;h.MK-17). c. Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR) Alat Kontrasepsi yang dipasang dalam rahim dengan menjepit kedua saluran yang menghasilkan indung telur sehingga tidak terjadi pembuahan, terdiri dari bahan plastik polietilena,ada yang dililit oleh tembaga dan ada yang tidak (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi, 2011;h.MK-74). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 56 d. Tubektomi (Metode Operasi Wanita/MOW) Metode kontrasepsi mantap yang bersifat sukarela bagi seorang wanita bila tidak ingin hamil lagi dengan cara mengoklusi tuba falupi (mengikat dan memotong atau memasang cincin), sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi, 2011;h.MK-81). e. Vasektomi (Metode Operasi Pria/MOP) Metode prosedur klinik untuk menghentikan kapasitas reproduksi pria dengan cara mengoklusi vasa deferensia sehingga alur transportasi sperma terhambat dan proses fertilisasi (penyatuan dengan ovum) tidak terjadi (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi, 2011;h.MK-85). f. Hormonal KB Hormonal dibagi menjadi 2, yaitu ; 1) Hormon Progestin adalah metode kontrasepsi dengan menggunakan progestin, yaitu bahan tiruan dari progesteron. Jenisnya seperti ; Pil, Injeksi / Suntikan, Implan Hormon Kombinasi menggunakan adalah kombinasi metode hormon kontrasepsi dengan mengandung hormon esterogen dan progesteron. Jenisnya seperti ; Pil, Injeksi / Suntik (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi, 2011;h.MK-41). g. Implan Alat kontrasepsi bawah kulit yang mengandung progestin yang dibungkus dalam kapsul silastik silikon polidimetri (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi, 2011;h.PK-14). 3. Waktu yang tepat untuk ber-KB Menurut (Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi. 2011;h.U-52) a. Postpartum : KB Suntik, Norplant (KB Susuk) / Implanon AKDR, Pil KB hanya progesteron, Kontap,Metode Sederhana b. Pasca – Abortus : KB Susuk atau Implantnon c. Saat Menstruasi : AKDR, Kontap, Metode sederhana, KB Suntik d. Post – Koitus : KB Darurat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 57 4. Tujuan Keluarga Berencana (KB) a. Tujuan Umum 1) 5 tahun kedepan mewujudkan visi dan misi program KB yaitu membangun kembali dan melestarikan pondasi yang kokoh bagi pelaksana program KB, sedangkan program KB merupakan : a) Meningkatkan mewujudkan kesejahteraan keluarga kecil ibu yang dan anak serta berbahagia dan sejahtera melalui pengendalian kelahiran pengendalian pertumbuhan penduduk. b) Terciptanya penduduk yang berkualitas, sumber daya manusia yang bermutu dan meningkatkan kesejahteraan keluarga (Handayani, 2010;h.29). 5. Cara Penyimpanan Alat Kontrasepsi berdasarkan jenisnya Cara penyimpanan alat kontrasepsi berdasarkan jenisnya berbeda – beda, berikut cara penyimpanan Alat Kontrasepsi sesuai jenisnya (Handayani, 2010;h.36-37). Tabel 2.2 Cara penyimpanan alat kontrasepsi Jenis Kontrasepsi 1. Pil 2. Kondom 3. AKDR 4. Spermisida 5. Implant 6. Suntik KB Kondisi Penyimpanan Masa Kadaluwarsa Simpan ditempat kering, dan jauhkan dari sinar matahari langsung Simpan ditempat kering, yaitu suhu > 40°C dan jauhkan dari sinar matahari langsung, bahan kimia, dan bahan yang mudah rusak Lindungi dari kelembaban, sinar matahari langsung, suhu 15 - 30°C Simpan pada ruangan bersuhu 15 - 30°C, jauhkan dari temperatur tinggi Simpan ditempat kering, suhu > 30°C Simpan pada suhu 15 - 30°C posisi vials tegak lurus menghadap ke atas, jauhkan dari sinar matahari langsung 5 tahun 3 – 5 tahun 7 tahun 3 – 5 tahun 5 tahun 5 tahun Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 58 6. Penapisan Calon Akseptor KB Penapisan untuk calon akseptor KB berbeda – beda antara KB Hormonal, Nonhormonal, dan Kontrasepsi Mantap (Handayani, 2010;h.37-39) berikut Penapisan yang dilakukan untuk akseptor KB ; Tabel 2.3 a. Penapisan pada metode Kontrasepsi Hormonal (pil, suntik, implant) No Pertanyaan 1 Hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih 2 Menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca salin 3 4 Perdarahan / perdarahan bercak antara haid setelah senggama Ikterus pada kulit atau sklera mata 5 Nyeri kepala hebat atau gangguan visual 6 8 Nyeri hebat pada betis, paha, atau dada, atau tungkai bengkak (oedem) Tekanan darah diatas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg (diastolik) Massa atau benjolan pada payudara 9 Sedang minum obat – obatan epilepsy 7 Ya Tidak Tabel 2.4 b. Penapisan pada metode kontrasepsi AKDR No Pertanyaan 1 Hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih 2 3 Klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain Infeksi menular seksual (IMS) 4 Penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik 5 Haid banyak (>1-2 pembalut tiap 4 jam) 6 Haid lama (>8hari) 7 Dismenorhoe berat yang membutuhkan analgetik dan /atau istirahat baring Perdarahan / perdarahan bercak antara haid atau setelah senggama Gejala penyakit jantung valvular atau congenital 8 9 Ya Tidak Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 59 Tabel 2.5 c. Penapisan pada metode kontrasepsi Tubektomi No Keadaan Klien Fasilitas Rawat Jalan Fasilitas Rujukan 1 Keadaan umum (anamnesa dan pemeriksaan fisik KU Baik, tidak ada tanda penyakit jantung, paru, ginjal 2 Keadaan emosi Tenang DM tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda penyakit jantung, paru atau ginjal Cemas, takut 3 Tekanan darah < 160 / 100 mmHg ≥ 160 / 100 mmHg 4 Berat badan 35 – 85 kg >85 kg; < 35 kg 5 Riwayat operasi abdomen/panggul Bekas SC perlekatan) 6 Riwayat radang panggul, kehamilan ektopik, apendiksitis Anamnesa Pemeriksaan dalam normal 7 (tanpa Hb ≥ 8 gr% Op abdomen lainnya, perlekatan atau terdapat kelainan pada px panggul Pemeriksaan dalam ada kelainan Hb < 8 gr% Tabel 2.6 d. Penapisan pada metode kontrasepsi Vasektomi No 1 2 3 4 5 Keadaan Klien Keadaan Umum (anamnesa dan pemeriksaan fisik) Keadaan emosi Tekanan darah Infeksi atau kelainan scrotum / inguinal Anemia Fasilitas Rawat Jalan Fasilitas Rujukan KU Baik, tidak ada tanda penyakit jantung, paru, ginjal DM tidak terkontrol, riwayat gangguan pembekuan darah, ada tanda penyakit jantung, paru atau ginjal Tenang Cemas, takut < 160 / 100 mmHg ≥160 / 100 mmHg Normal Tanda – tanda infeksi atau ada kelainan Hb ≥ 8 gr % Gb < 8 gr % A. Teori manajemen kebidanan varney 1. Pengumpulan data dasar Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari klien yang berhubungan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang. Tahap ini menentukan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus komprehensif meliputi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 60 data subyektif, obyektif, dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya dan valid. a) data subyektif 1) biodata (a) nama selain sebagai identitas, upayakan agar bidan memanggil dengan nama panggilan sehingga hubungan komunikasi antara bidan dan pasien menjadi lebih akrab. (b) usia/tanggal lahir data ini ditanyakan untuk menentukan apakah ibu dalam persalinan beresiko karena usia atau tidak (c) agama sebagai dasar bidan dalam menentukan dukungan mental dan spiritual terhadap pasien dan keluarga sebelum dan pada saat persalinan (d) pendidikan terakhir sebagai dasar bidan untuk menentuka metode yang paling tepat dalam penyampaian informasi mengenai teknik melahirkan bayi. Tingkat pendidikan ini akan sangat mempengaruhi daya tangkap dan tanggap pasien terhadap instruksi yang diberikan bidan pada proses persalinan (e) pekerjaan data ini menggambarkan tingkat sosial ekonomi, pola sosialisasi, dan data pendukung dalam menentukan pola komunikasi yang akan dipilih selama asuhan (f) suku/bangsa data ini berhubungan dengan sosial budaya yang dianut oleh pasien dan keluarga yang berkaitan dengan persalinan (g) alamat selain sebagai data menganai distribusi lokal pasien, data ini juga memberi gambaran mengenai jarak dan waktu yang ditempuh pasien menuju lokasi persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 61 2) riwayat pasien (a) keluhan utama keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan. (b) riwayat kebidanan data ini penting untuk diketahui oleh bidan sebagai data acuan untuk memprediksi jalannya proses persalinan dan untuk mendeteksi apakah ada kemungkinan penyulit selama proses kehamilan (c) menstruasi untuk gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya 3) gangguan kesehatan alat reproduksi data ini sangat penting untuk kita gali karena akan memberikan petunjuk bagi kita tentang organ reproduksinya 4) riwayat kesehatan data dari riwayat kesehatan ini dapat digunakan sebagai “warning” akan adanya penyulit saat persalinan 5) status perkawinan data ini penting untuk kita kaji karena dari data ini kita akan mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan 6) pola kebutuhan sehari-hari untuk diketahui agar bisa mendapatkan gambaran bagaimana pasien melakukan kegiatan sehari-hari 7) keadaan lingkungan sangat mempengaruhi status kesehatan keluarga 8) respon ibu, suami dan keluarga untuk mengetahui seberapa besar harapan terhadap kehamilan ini 9) pengetahuan pasien tentang proses kehamilan sebagai bahan pertimbangan dalam menyimpulkan sejauh mana pasien mengetahui tentang kehamilan ini b) data obyektif data ini dikumpulkan guna melengkapi data untuk menegakkan diagnosis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 62 1) Keadaan umum Pengkajian dengan melihat keadaan apakah ibu sakit, dan memiliki kelainan bentuk tubuh yang dapat mengganggu jalannya persalinan (Manuaba,2007; h.212). 2) Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran dilakukan dengan mengkaji apakah ibu memiliki kesadaran dan mampu melakukan komunikasi. 3) Tanda vital a) Tekanan darah b) Nadi Pemeriksaan nadi harus dilakukan untuk mengetahui keadaan yang dialami pasien (Matondang, 2009; h.173). c) Respirasi Untuk mengetahui apakah pasien tersebut dalam tingkat pernafasan normal atau tidak (Matondang, 2009; h.30). d) Suhu Dikaji untuk mengetahui apakah ada tanda infeksi atau tidak (Matondang, 2009; h.31). 2. Interpretasi data dasar Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnose dan masalah yang spesifik. 3. Mengidentifikasi diagnose atau masalah potensial Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah potensial atau diagnose potensial berdasarkan diagnose atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Pada langkah ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnose potensial tidak terjadi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 63 4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter. Situasi lainnya tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Pada penjelasan diatas menunjukan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah atau kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnose atau masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan segera. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri, secara kolaborasi atau bersifat rujukan. 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. 6. Melaksanakan perencanaan Pada langkah ini, rencana asuhan yang menyeluruh di langkah sebelumnya harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap mempunyai tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya memastikan langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana. Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 64 7. Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benarbenar telah tercapai sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosis. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut lebih efektif sedangkan sebagian belum efektif (Muslihatun, 2009; h.115-119). Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan metode SOAP Menurut Thomas (1994 cit. Mufdillah, dkk, 2001), dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim keeshatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan (Muslihatun, 2009; h.122). a. S ( data subyektif ) Data subyektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama ( pengkajian data ), terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subyektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. b. O ( data obyektif ) Data obyektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney pertama ( pengkajian data ), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dan pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostik lain. c. A ( assesment ) Assesment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi ( kesimpulan ) dari data subyektif dan obyektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subyektif maupun data obyektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. d. Planning Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 65 dan interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. ( Muslihatun, 2009; h.122-124). B. Landasan Kewenangan Bidan 1. Kewenangan bidan Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 900/Menkes/SK/VII/2002 Bab V Pasal 14 sampai Pasal 26 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1464/Menkes/Per/X/2010 Bab III Pasal 9 sampai 19, tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan, maka dalam menjalankan praktik kebidanan mempunyai wewenang sebagai berikut : a) Pelayanan Kesehatan Ibu Pelayanan kesehatan ibu diberikan pada masa pra hamil, hamil persalinan, nifas, masa menyusui, dan masa antara dua kehamila. Pelayanan kesehatan ibu meliputi hal-hal sebagai berikut : 1) Pelayanan konseling pada masa pra hamil 2) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal 3) Pelayanan persalinan normal 4) Pelayanan ibu nifas normal 5) Pelayanan ibu menyusui 6) Pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan b) Pelayanan kesehatan anak Pelayanan kesehatan anak diberikan kepada bayi baru lahir, bayi, anak balita, dan anak prasekolah. Dalam memberikan pelayanan kesehatan anak, bidan berwenang dalam hal-hal berikut. 1) Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan hipotermi, inisiasi menyusui dini, injeksi vitamin K, perawatan bayi baru lahir pada masa neonatal (0-28 hari), dan perawatan tali pusat 2) Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk 3) Penanganan kegawatdaruratan dilanjutkan dengan rujukan 4) Pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 66 5) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah 6) Pemberian konseling dan penyuluhan 7) Pemberian surat keterangan kelahiran dan kematian c) Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana Kewenangan bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana meliputi hal-hal sebagai berikut. 1) Memberi penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana 2) Memberikan kontrasepsi oral dan kondom Selain kewenangan diatas, bidan yang dilatih juga mempunyai kewenangan dalam menjalankan program pemerintah di bidang pelayanan kesehatan yang meliputi hal-hal sebagai berikut. a) Pemberian alat kontrasepsi suntik, kontrasepsi dalam rahim, dan kontrasepsi di bawah kulit b) Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu yang dilakukan di bawah supervisi dokter c) Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman yang ditetapkan d) Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu, anak, anak usia sekolah, remaja, dan penyehatan lingkungan e) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak prasekolah, dan anak sekolah f) Melakukan pelayanan kebidanan komunitas g) Melaksanakan deteksi dini, merujuk, dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menuar Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom dan penyakit lainnya h) Pencegahan penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (napza) melalui informasi dan edukasi i) Pelayanan kesehatan lainnya yang merupakan program pemerintah (Yulifah, 2013; h.57-59). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 67 2. Kompetensi bidan Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 369/Menkes/SK/III/2007, bidan diperlukan kompetensi-kompetensi baik dari segi pengetahuan umum, keterampilan, dan perilaku yang berhubungan dengan ilmu-ilmu sosial, kesehatan masyarakat, dan kesehatan secara profesional. Kompetensi tersebut antara lain sebagai berikut. a. Kompetensi ke 1, pengetahuan dan keterampilan dasar Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan keterampilan dari ilmuilmu sosial, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya. b. Kompetensi ke 2, Pra konsepsi, KB, dan Ginekologi Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh di masyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua. c. Kompetensi ke 3, Asuhan dan konseling kehamilan Bidan memberi asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi : deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu. d. Kompetensi ke 4, asuhan selama persalinan dan kelahiran Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. e. Kompetensi ke 5, asuhan pada ibu nifas dan menyusui Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat. f. Kompetensi ke 6, asuhan pada bayi baru lahir Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015 68 g. Kompetensi ke 7, asuhan pada bayi dan balita Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan - 5 tahun). h. Kompetensi ke 8, kebidanan komunitas Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. i. Kompetensi ke 9, asuhan pada ibu/wanita dengan gangguan reproduksi Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita/ibu dengan gangguan sistem reproduksi (Purwoastuti,2014;h.100-101). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Efa Ari Andriyani, Kebidanan DIII UMP, 2015