BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tumor Ovarium Tumor ovarium

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tumor Ovarium
Tumor ovarium adalah massa atau jaringan baru yang bersifat abnormal
yang terbentuk pada ovarium dan mempunyai bentuk serta sifat yang berbeda dari
sel jaringan aslinya.9 Hal ini terjadi disebabkan karena adanya proliferasi dan
diffrensiasi yang abnormal dari sel pada ovarium akibat adanya mutasi gen yang
mengatur proliferasi sel tersebut. Tumor ovarium dapat bersifat jinak maupun
ganas.1,9
2.1.1. Epidemiologi Tumor Ovarium
Tumor ovarium merupakan neoplasma yang paling sering terjadi pada
wanita dengan insidens 80% tumor jinak dan sisanya tumor ganas ovarium.
Tumor ganas ovarium sangat berbahaya karena memiliki angka kematian yang
tinggi. Tumor ganas ovarium menempati urutan kelima dari seluruh tumor ganas
yang menyebabkan kematian dan merupakan tumor ganas kandungan dengan
angka kematian tertinggi di Amerika Serikat. Di Amerika ditemukan sebanyak
22.220 kasus baru tumor ganas ovarium setiap tahunnya dengan angka kematian
sebanyak 16.210 kasus.1,2
Di Indonesia, tumor ganas ovarium menempati urutan keenam dari seluruh
tumor ganas yang menyerang pada laki-laki dan perempuan dan merupakan
urutan ketiga pada tumor ganas yang menyerang perempuan.1 Tumor ovarium
sangat berbahaya terutama yang bersifat keganasan disebabkan karena letak tumor
itu sendiri yang masuk ke dalam rongga pelvis serta ditambah dengan
pertumbuhan sel tumor yang tidak menimbulkan gejala pada stadium dini,
sehingga membuat penderita baru akan mengeluhkan gejala dan datang berobat
pada stadium lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tumor ganas ovarium memiliki
angka kematian yang tinggi.1-5
Universitas Sumatera Utara
Penelitian pada tahun 1970 menunjukkan overall-survival sebesar 36%,
sedangkan penelitian pada tahun 1994 menunjukkan peningkatan hingga 50%.
Pada jangka waktu yang sama ditemukan bahwa angkat kematian penderita muda
semakin menurun, sedangkan pada wanita tua ( >65 tahun ) semakin meningkat.
Diperkirakan penyebabnya adalah pada wanita muda tersebut penyakitnya lebih
cepat terdiagnosis dalam stadium dini dibandingkan pada wanita yang tua
sehingga menyebabkan terapi akan lebih cepat dilakukan dan ditemukan juga
bahwa respon terapi pada wanita yang lebih muda lebih agresif daripada terapi
untuk wanita yang telah tua. Hal ini menyebabkan ditemukannya prognosis yang
jauh lebih baik pada wanita yang lebih muda dibandingkan pada wanita yang telah
tua. Penelitian lain juga melaporkan meningkatnya 5-year survival rate dengan
makin akuratnya tindakan surgical staging yang dilakukan.10
Tabel 2.1. Five-year Survival rate berdasarkan stadium pada keganasan ovarium10
Stadium
Five-year Survival (%)
All stages
36-42
Stadium I
70-100
Stadium II
55-63
Stadium III
10-27
Stadium IV
3-15
Berdasarkan asal keganasan pada tumor ganas ovarium dilaporkan bahwa
90% merupakan tipe epithelial dan 10% merupakan tipe nonepithelial. Tumor
ovarium yang bersifat nonepithelial bersumber dari sel germinal, sex cordstromal, tumor metastase pada ovarium, dan berbagai karsinoma yang sangat
jarang.11
Universitas Sumatera Utara
2.1.2. Klasifikasi Tumor Ovarium
Berikut klasifikasi tumor ovarium menurut WHO :
Tabel 2.2. Klasifikasi Tumor Ovarium berdasarkan WHO 201412
Epithelial tumours
Serous tumours
Mucinous tumours
Endometrioid tumours
Clear cell tumours
Brenner tumours
Seromucinous tumours
Undifferentiated tumours
Mesenchymal tumours
Mixed epithelial and mesenchymal tumours
Sex cord-stromal tumours
Pure stromal tumours
Pure sex cord tumours
Mixed sex cord-stromal tumours
Sertoli-Leydig cell tumours
Sex cord-stromal tumours
Germ cell tumours
Dysgerminoma
Yolk sac tumour
Embryonal carcinoma
Non-gestational choriocarcinoma
Mature teratoma
Immature teratoma
Mixed germ-cell tumour
Monodermal teratoma and somatic-type tumours arising from a dermoid cyst
Struma ovarii
Carcinoidrmal
Neuroectodermal-type tumours
Sebaceous tumours
Other rare monodermal teratomas
Carcinoma
Germ cell-sex cord-stromal tumours
Gonadoblastoma
Mixed germ cell-sex cord
Miscellanous tumours
Mesothelial tumours
Adenomatoid tumours
Universitas Sumatera Utara
Mesothelioma
Soft tissue tumours
Myxoma
Tumour-like lessions
Lymphoid and myeloid tumours
Lymphomas
Plasmacytoma
Myeloid neoplasm
Secondary tumours
Gambar 2.2. Pembagian Tumor Ovarium Menurut Sel Asalnya3
2.1.3. Faktor Resiko Tumor Ovarium
Penyebab pasti dari tumor ovarium jinak maupun ganas belum diketahui
secara jelas. Hal yang jelas ditemukan adalah adanya pengaruh umur, faktor
riwayat keluarga dan mutasi gen.
Hal yang memperbesar resiko terjadinya tumor ovarium ganas diantaranya
adalah umur yang lanjut, ras kulit putih, adanya sejarah keluarga yang memiliki
penyakit tumor ovarium ganas, kanker payudara, atau kanker usus besar,
mengalami obesitas, menarki terlalu cepat, menopause terlambat, tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
hamil dan tidak pernah mempunyai anak, pernah melakukan terapi sulih hormon
lebih dari 5 tahun serta adanya mutasi pada gen-gen penyebab tumor. Diduga
adanya riwayat pemakaian obat tamoxifen mempunyai peningkatan resiko
terhadap pembentukan kista ovarium.3,9,13
2.1.4. Deteksi Dini Tumor Ovarium
A. Skrining Genetik
Skrining genetik lebih ditujukan pada pencegahan terhadap timbulnya
penyakit, yaitu untuk penelitian lebih lanjut tentang gen dan heterogenitas gen
manusia yang ada kaitanya dengan keainan fisik.
Pada tumor ovarium, beberapa gen yang mungkin diturunkan dan dapat
menimbulkan keadaan tumor adalah BRCA1 dan BRCA2. Bila seseorang dengan
BRCA1 atau BRCA2 yang positif dan dengan mempergunakan data informasi
keluarga resiko tinggi, kemungkinan menimbulkan resiko tinggi pada pasien.
Meskipun seseorang mendapat hasil BRCA1 atau BRCA2 yang positif, belum
tentu akan timbul kanker pada dirinya, mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 dapat
diturunkan pada anak laki-laki ataupun perempuannya.
Dengan hasil tes BRCA1 atau BRCA2 yang positif, maka perlu dilakukan
deteksi dini lebih lanjut seperti ultrasonografi transvaginal, pemeriksaan CA-125
dan pemeriksaan klinis.
B. Pemeriksaan Tumor Marker
Pada tumor ovarium perlu dilakukannya pemeriksaan tumor marker CA-125.
CA-125 adalah salah satu antigen yang dilepaskan dari epitel kanker ovarium.
Kira-kira 83% pasien dengan tumor ovarium tipe epitel memiliki kadar CA-125 >
35 IU/ml. Peningkatan CA-125 menjadi prediktor kuat terhadap kemungkinan
progresivitas penyakit.
Universitas Sumatera Utara
C. Pencitraan ( Imaging )
Ultrasonografi adalah salah satu pencitraan yang digunakan untuk keperluan
diagnostik sebagai pelengkap pemeriks`aan klinik. Skrining dengan ultrasonografi
real-time merupakan suatu cara untuk mendeteksi secara dini perubahan struktur
organ genitalia, khususnya ovarium dalam proses karsinogenesis. Ultrasonografi
transvaginal merupakan suatu teknik pemeriksaan yang sering dilakukan karena
hasilnya yang lebih akurat. 3,10
2.1.5. Gambaran Klinis Tumor Ovarium3,10,11
Pertumbuhan tumor ovarium dapat menimbulkan gejala. Meskipun pada
tumor ovarium dapat ditemukan keluhan, pada tumor jinak ovarium yang
memiliki diameter kecil sering ditemukan secara kebetulan dan tidak memberi
gejala klinis yang berarti. Karena gejala klinis yang terjadi biasanya tidak terlihat
jelas sampai penyakit nerada pada tahap lanjut menyebabkan penyakit ini disebut
dengan “silent killer”. Secara umum, tumor yang ganas memiliki karakteristik
solid, nodular dan terfiksir. Namun ukuran tumor tidak sesuai derngan derajat
keganasan. Keluhan yang dirasakan oleh penderita tumor ovarium bersumber dari:
A. Keluhan akibat pertumbuhan besar dan letaknya tumor, seperti :
a. Tumor kecil tanpa keluhan ringan bersifat insidentil.
b. Tumor besar di rongga pelvis :
- Rasa tidak nyaman di perut bagian bawah.
- Mendesak gangguan miksi dan defekasi.
- Desakan ureter menyebabkan hidroureter sampai hidronefrosis.
- Gangguan aliran darah dan cairan limfa menimbulkan edema pada
tungkai bawah.
c. Tumor yang melayang menimbulkan :
- Keluhan berat pada perut
- Tumor membesar dapat menimbulkan gangguan fungsi usus.
Universitas Sumatera Utara
d. Kombinasi kehamilan dengan kista ovarium.
- Menyebabkan abortus atau persalinan prematuritas.
- Menyebabkan kelainan letak janin.
- Torsi kista saat ante natal care atau post partum.
- Kista menghalangi persalinan sehingga perlu dilakukan seksio sesarea.
B. Keluhan akibat aktivitas endokrinologi, seperti :
Tumor ovarium mengeluarkan hormon menimbulkan gangguan pada
menstruasi dan dapat menyebabkan kondisi infertilitas dan maskulinisasi.
C. Keluhan khusus sindroma Meig.
D. Keluhan akibat komplikasinya :
e. Komplikasi tumor ovarium diantaranya :
1. Torsi kista ovarii.
2. Perdarahan.
3. Infeksi.
4. Ruptura kapsul kista.
5. Degenerasi menjadi keganasan
1. Torsi kista ovarii
- Terjadi saat kehamilan kecil ataupun post partum.
- Keluhannya :
a. Nyeri perut mendadak, makin bertambah makin berat torsinya.
b. Memerlukan laparotomi.
c. Torsi menahun tidak dirasakan karena perlahan-lahan.
d. Kista lepas ditangkap omentum menjadi parasitik kista ovarii.
e. Kedatanggannya karena ada tumor di dalam perutnya.
2. Perdarahan
- Dapat terjadi trauma abdomen, langsung pada kistanya.
- Keluhannya :
a. Trauma diikuti rasa nyeri mendadak.
b. Diperlukan laparotomi.
Universitas Sumatera Utara
- Perdarahan menimbulkan pembesaran kista dan memerlukan tindakan
laparotomi.
3.
Infeksi kista ovarii :
- Infeksi pada kista dapat terjadi akibat :
Infeksi asenden dari serviks, tuba dan menuju lokus ovulasi, sampai abses.
- Keluhan infeksi :
a. Panas badan meningkat.
b. Lokal kista terasa nyeri spontan saat digoyang atau dipegang.
c. Mendekati sepsis perlu laparotomi.
4. Ruptura kapsul kista :
- Terjadi sebagai akibat dari :
a. Perdarahan mendadak.
b. Infeksi kista dengan pembentukan abses
membesar
ruptur.
c. Trauma langsung.
- Tindakan perlu dilakukan laparotomi.
5. Degenerasi ganas :
a. Degenerasi ganas berlangsung secara perlahan “silent killer”.
b. Terdiagnosa setelah stadium lanjut.
c. Diagnosa dini karsinoma ovarium dilakukan pemeriksaan tumor
marker CA-125.
d. Profilaksis degenerasi ganas diatas 45 tahun, dilakukan total
histerektomi bilateral salfingooforektomi dan omentektomi.
e. Asites dan papilla kapsul dicurigai keganasan perlu :
- Sitologi dan PA seluruhya.
- Omentektomi harus dilakukan.
Universitas Sumatera Utara
2.1.6. Diagnosa Tumor Ovarium
Dengan melakukan pemeriksaan secara sistematis, diagnosa tumor
ovarium tidak terlalu sukar untuk ditegakkan. Tanda yang paling penting untuk
penyakit ini adalah ditemukannya massa pada daerah pelvis. Bila tumor tersebut
padat, bentuknya irreguler dan terfiksir di dinding panggul, keganasan perlu
dicurigai. Bila di bagian atas abdomen ditemukan juga massa dan disertai asites,
keganasan hampir dapat dipastikan. Penegakkan diagnosa pada tumor ovarium
dapat dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu :
1. Anamnesa
a. Keluhan klinik kista ovarii ringan karena besarnya tumor.
b. Keluhan mendadak akibat komplikasi kista ovarii.
2. Pemeriksaan fisik :
a. Fisik umum sebagai tanda vitalnya.
b. Pemeriksaan palpasi :
- Teraba tumor di abdomen, bentuk kista atau padat.
- Terfiksir atau bergerak.
- Terasa nyeri atau tidak.
c. Pemeriksaan dalam :
- Letak tumor apakah melekat dengan uterus.
- Mobilitas dan konsistensinya.
d. Pemeriksaan spekulum :
- Melihat serviks dilakukan biopsi ataupun pap smear.
- Melakukan sondese, dibedakan antara mioma uteri dan solid ovarial
tumor.
e. Pemeriksaan rektal :
- Memberikan konfirmasi jelas tentang keberadaan tumor.
3. Pemeriksaan penunjang :
a. Ultrasonografi
Universitas Sumatera Utara
- Membedakan kista denga tumor solid ovarium atau mioma uteri.
- Dipergunakan sebagai penuntun parasentesis-pengambilan cairan asites
untuk sitologi.
b. Laparoskopi :
- Memastikan hubungan kista dengan sekitarnya.
- Untuk tindakan operasi laparoskopinya.
- Terdapat perlekatan berat maka dilakukan laparotomi sehingga lapangan
pandangan terlihat lebih jelas.
c. Foto thorak.
- Menetapkan plural effusion sebagai bagian sindrom Meig atau bersifat
tersendiri.
d. Tumor marker CA-125.
- Pada dugaan tumor ovarium dengan keadaan tanpa gejala dan keluhan
maka dilakukan pemeriksaan tumor marker.10,11 Dengan kondisi yang
dapat dijumpai :
Tabel 2.3. Persentase Peningkatan Kadar Ca 125 pada Masing-Masing
Stadium Tumor Ganas Ovarium11
Stadium
Peningkatan Tumor marker CA-125 dengan nilai batas
35 IU/ ml
I
50%
II
60%
III
90%
Kemungkinan
keganasan
dapat
pula
diprediksi
dengan
memperhatikan penampilan makroskopis dari tumor ovarium seperti
dalam tabel berikut :
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.4. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas10
Ganas
Jinak
a. Unilateral
Bilateral
b. Kapsul utuh
Kapsul pecah
c. Bebas dari perlekatan
Ada perlengketan dengan
organ sekitarnya
d. Permukaan licin
Pertumbuhan abnormal di
permukaan tumor
e. Tidak ada asites
Asites hemorragik
f. Peritoneum licin
Ada
metastasis
di
peritoneum
g. Seluruh
permukaan
tumor viabel
h. Tumor kistik
Ada bagian-bagian yang
nekrotik dan berdarah
Padat atau kistik dengan
bagian-bagian padat
i. Permukaan dalam kista
licin
j. Bentuk tumor seragam
Terdapat
pertumbuhan
papiller intra kista
Bentuk tumor bermacammacam
2.1.6.1. Tumor Marker CA-125
CA-125
adalah salah satu tumor marker yang telah diterima untuk
penggunaan klinis pada tumor ovarium.1 CA-125 disebut juga Cancer Antigen 125
atau Carbohydrate Antigen 125 pertama kali ditemukan pada tahun 1981 oleh
Bast dkk.3
Universitas Sumatera Utara
2.1.6.2. Struktur Molekular CA-125
CA-125 merupakan suatu glikoprotein yang dapat dikenali oleh antibodi
monoklonal CA-125.14 CA-125 adalah suatu zat yang dapat ditemukan di dalam
darah dan juga merupakan glikoprotein transmembran yang memiliki karakteristik
mirip dengan protein yang berikatan dengan mucin.3,14 Karena itu CA-125 disebut
juga dengan MUC-16. CA-125 merupakan antigen dengan berat molekul 2001000 kDA.1 CA-125 terdapat pada semua jaringan yang berasal dari derivat sel
mesotel dan epitel coelemik, diantaranya seperti pleura, perikardium, peritoneum,
tuba, ovarium, endometrium dan endoserviks.3
MUC-16 terdiri dari terminal-N, multiple repeat domain dan terminal-C.
MUC-16 mengandung 60 subunit terminal-N dengan terdapat 156 asam amino
pada masing-masing unit. Terminal N terdidi dari serine, threonin dan prolin.
Terminal C terdiri dari tironin. Terminal C memiliki domain SEA (sperm protein,
enterokinase dan agrin) yang memiliki muatan positif dan dapat berikatan dengan
asam nukleat dan asam lainnya yang memiliki muatan negatif. MUC-16 terdapat
pada kromosom 19p13.2.15
Gambar 2.3. Struktur Molekular CA-1253
Universitas Sumatera Utara
2.1.6.3. Cara Kerja CA-125
Meskipun telah banyak studi yang dilakukan untuk menganalisa fungsi
dari CA-125, namun peranannya dalam tubuh dan patogenesis penyakit masih
belum bisa dipastikan dengan jelas. Diduga CA-125 ditemukan pada permukaan
tumor ovarium dapat berikatan dengan mesotelin, yaitu suatu zat protein yang
diekspresikan oleh sel mesotelial seperti pada peritoneum ataupun pleura dan juga
zat ini dapat diekspresikan pada banyak sel tumor. Hal inilah yang menyebabkan
interaksi antara CA-125 dan sel mesotel memiliki peranan sebagai indikator
metastasis tumor ovarium. CA-125 diekspresikan oleh sel NIH-OVCAR 3. Sel
NIH-OVCAR 3 menghasilkan kadar MUC-16 yang tinggi pada permukaan sel
dari sel kanker ovarium. Ikatan dari CA-125 dengan mesotelin dapat
menunjukkan tahap lanjut dari stadium adenocarcinoma ovarium. CA-125 dan
mesotelin yang berikatan menunjukkan efek interaksi adhesi antara sel. Sehingga
hal ini diduga memberikan efek bahwa ikatan mesotelin dan CA-125
berkontribusi terhadap metastasis kanker ovarium ke peritoneum.15,16
Diduga CA-125 juga berperan dalam patogenesis kanker ovarium epitelial
dimana kadar CA-125 yang tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk.
Sebuah studi menyebutkan bahwa CA-125 bukan hanya sekedar biomarker tetapi
juga ikut berperan terhadap patogenesis dan progresi serta metastasis dari kanker
ovarium epitelial. Hal ini berhubungan dengan ikatan antara CA-125 dengan
mesotelin. MUC-16 (CA-125) menunjukkan sifat yang dapat menghambat obat
yang merangsang apoptosis pada sel. Sebuah penelitian yang melakukan
penghambatan
pengeluaran
MUC-16
dari
sel
NIH-OVCAR3
dengan
menggunakan anti MUC-16 antibodi rantai tunggal didapati hasil bahwa
penurunan kadar MUC-16 hampir membatalkan secara sempurna kemampuan sel
NIH-OVCAR3 untuk berkembang secara in vivo serta dapat menahan
pertumbuhan sel yang secara kuat dapat menghambat pertumbuhan tumor secara
in vivo dan in vitro. Meskipun begitu, penurunan MUC-16 tidak menunjukkan
Universitas Sumatera Utara
peningkatan proses apoptosis. Penurunan sel tumor pada in vitro dan in vivo yang
berhubungan dengan penurunan MUC-16 tidak dapat dijelaskan dengan proses
apoptosis. Kemungkinan yang dapat dijelaskan adalah sel-sel ini akan mencapai
kepadatan tertentu dan kemudian mereka akan berhenti berproliferasi dan tidak
akan berbentuk tumor bernodul dengan berukuran besar.15,17
2.1.6.4. Peranan Klinis CA-125
CA-125 dihasilkan oleh epithel coelemik, yang termasuk didalamnya
adalah sel mesothel dan jaringan mullerian. Hal ini menyebabkan secara umum
tumor non-epithelial tidak mengekspresikan glikoprotein ini ataupun dapat
mengekspresikan tetapi dalam jumlah yang rendah.3 Kadar normal CA-125 adalah
0-35 IU/ml. Kondisi kadar CA-125 yang berada <35 IU/ml ditemukan pada 99%
orang sehat dari populasi normal.8 Pada 90% kasus tumor ganas ovarium tipe
epitel ditemukan kadar CA-125 lebih dari 35 IU/ml, dengan frekuensi kenaikan
kadar CA-125 berhubungan dengan stadium yang sedang terjadi.2,8 Kadar CA-125
pada kanker ovarium tipe epitel bervariasi tergantung pada jenis selnya. Dengan
tissue array Hogdall dkk mendapatkan kadar CA-125 meningkat pada 85% tipe
serous, 65% tipe endometroid, 40% tipe clear cell , 36% undiffrentiated
adenocarcinoma dan hanya 12% pada tipe musinous.3
Selain itu kadar CA-125 juga bisa meningkat pada kondisi lain, misalnya
pada keadaan tidak ganas seperti mioma uteri, endometriasis, kista jinak ovarium,
kehamilan ektopik terganggu, kehamilan dan menstruasi maupun pada keadaan
ganas lainnya seperti kanker payudara, kanker paru dan kanker endometrium.1,3
Tetapi terdapat perbedaan terhadap pola kenaikan CA-125 pada keganasan
dan non keganasan, yaitu pada kondisi keganasan kadar CA-125 cenderung terus
meningkat sementara pada kondisi non keganasan kadar CA-125 cenderung stasis
atau menurun.3
Universitas Sumatera Utara
Tes CA-125 dapat digunakan pada banyak situasi seperti sebagai alat
untuk deteksi kanker ovarium, memprediksi prognosis dari hasil terapi, deteksi
kekambuhan penyakit dan untuk memantau keberhasilan pengobatan.14
Tingginya angka kematian pada penyakit kanker ovarium disebabkan
karena kurangnya strategi untuk deteksi dini penyakit ini, padahal jika penyakit
bisa dideteksi pada stadium awal maka prognosis akan jauh lebih baik sehingga
angka harapa hidup penderita akan jauh meningkat.3
Belum adanya tes diagnosis yang efektif menjadi permasalahan untuk
deteksi dini kanker ovarium. Saat ini CA-125 secara luas sudah digunakan untuk
skrining kanker ovarium tetapi belum dianggap sebagai tumor marker yang ideal
karena rendahnya spesifisitas pada tumor marker ini.3 Pada penelitian Maggini
dkk, angka sensitifitas CA-125 sebagai alat untuk diagnosis kanker ovarium
adalah sebesar 78,3% dan spesifisitas 82% dengan menggunakan nilai batas kadar
sebesar 35U/ml, sedangkan pada penelitian lain yang dilakukan oleh Pungky
Mulawardhana dkk, didapati sensitivitas sebesar 70,59% dan spesifisitas 20%.5
Padahal seharusnya untuk deteksi dini kanker ovarium dibutuhkan marker yang
memiliki sensitivitas >75% dan spesifisitas > 99,6%. Karena rendahnya
spesifisitas ini, maka peneliti maupun dokter sering mengkombinasikan
pemeriksaan CA-12 dengan pemeriksaan lain seperti USG, HE4 dan marker
lainnya walaupun hingga saat ini belum ditemui hasil yang memuaskan dari
pemeriksaan kombinasi yang dilakukan.3 Tetapi dari hasil penelitian di RS yang
ada di Provinsi Sulawei Utara pada tahun 2008 yang dilakukan oleh Max Rarung,
dihasilkan terdapat hubungan yang sangat bermakna antara kadar CA-125 dengan
tingkat keganasan ovarium berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Dengan nilai
batas 35 U/ml diperoleh sensitifitas 100% dan spesifisitas 84,4% dan akurasi
sebesar 87,5%. Hal ini menyebabkan pemeriksaan tumor marker CA-125 dapat
dianjurkan sebagai penunjang diagnosis untuk keganasan ovarium.18
Universitas Sumatera Utara
Karena biaya pemeriksaan yang cukup mahal, pemeriksaan CA-125 tidak
direkomendasikan untuk skrining kanker ovarium secara umum. Namun, pada
beberapa kelompok pasien dengan resiko tinggi seperti adanya riwayat keluarga
yang menderita kanker ovarium, pemeriksaan CA-125 dapat berguna untuk
deteksi dini.3
Nilai kadar CA-125 juga dapat menjadi faktor prognosis untuk terjadinya
rekurensi kanker ovarium. Hal ini ditunjukkan dengan apabila adanya peningkatan
dari kadar CA-125 meskipun hanya sedikit, menunjukkan adanya resiko
terjadinya rekurensi. Peningkatan kadar ini ditemukan pada 56-94% kasus kanker
ovarium yang mengalami rekurensi.3
2.2. Tumor Jinak Ovarium
2.2.1. Klasifikasi3
A. Tumor jinak epitelial (60% dari kasus tumor jinak ovarium).
B. Tumor jinak berasal dari sel germinal.
C. Tumor jinak berasal dari sex cord-stromal.
2.2.2. Jenis Tumor Berdasarkan Klasifikasi13,19,20
A. Tumor jinak epitelial (60% dari kasus tumor jinak ovarium).
1. Kistadenoma serosum
a. Merupakan tumor epitelial-stroma yang terbentuk dari sel yang mirip
dengan sel yang melapisi tuba fallopi.
b. Tumor jinak serosa adalah bentuk kista dengan dinding tipis yang
terbentuk dengan sebuah rongga berair yang berisi cairan kekuningkuningan.
c. Lapisan dalam kista biasanya rata tapi bisa juga menunjukkan adanya
sedikit bagian kasar dengan bintil-bintil yang menonjol.
Universitas Sumatera Utara
d. Tumor ini biasanya bersifat kistik tapi sangat mudah berkembang
menjadi tumor padat.
e. Sering terjadi pada wanita usia 40-50 tahun.
f. Sekitar 15-20% kasus bersifat bilateral dan 20-25% dapat berkembang
menjadi ganas.
2. Kistadenoma musinusom
a. Merupakan tumor epitelial yang terbentuk dari sel yang mirip dengan
sel epitel yang melapisi endoserviks (endocervical or Mullerian type)
atau yang lebih sering dari sel epitel yang melapisi saluran cerna
(intestinal type).
b. Merupakan tumor ovarium yang memiliki potensi untuk menjadi
tumor yang berukuran sangat besar, yaitu bisa mencapai 30 cm.
c. Semakin besar ukuran maka akan meningkatkan resiko terjadinya
ruptur, jika tumor ini ruptur khususnya yang instestinal type dapat
menyebabkan pseudomyxoma peritonei.
d. Biasanya kista ini memiliki dinding yang rata dan berisi cairan
berwarna kuning serta jarang memiliki tonjolan pada dindingnya.
e. Dapat bersifat unilokular maupun multilokular.
f. Biasanya dialami pada wanita usia 30-50 tahun.
g. Sekitar 5-10% kasus bersifat bilateral dan sekitar 5% dapat berubah
menjadi ganas.
3. Tumor endometrioid
a. Tumor endometrioid adalah tumor ovarium epitelial yang terbentuk
dari sel yang mirip dengan sel yang melapisi bagian dalam dinding
uterus (endometrium).
b. Tumor ini dapat disertai endometriosis, yaitu suatu kondisi dimana
jaringan yang mirip dengan lapisan endometrium tumbuh di bagian
lain.
Universitas Sumatera Utara
c. Tumor jinak endometrioid jarang terjadi dan biasanya bersifat kistik
dan unilateral.
4. Tumor Brenner
a. Merupakan tumor ovarium epitelial yang terbentuk dari sel yang mirip
dengan sel yang melapisi kandung kemih (transisional epitelium /
urothelium). Tumor ini diduga berasal dari epithelium ovarium yang
mengalami transformasi menjadi sel yang mirip dengan urothelium.
b. Tumor ini biasanya bersifat asimtomatik dan memiliki ukuran yang
kecil, berbatas tegas dan padat.
c. Hampir 95% bersifat jinak dan lebih dari 90% bersifat unilateral.
d. Dapat disertai dengan kistadenoma musinus dan kista teratoma.
e. Biasanya memiliki prognosis yang baik, tergantung dari status
keganasannya.
B. Tumor jinak berasal dari sel germinal.
1. Kista teratoma jinak
a. Tumor ini jarang bersifat ganas.
b. Merupakan tumor sel germinal yang terbentuk dari sel yang berasal
dari lapisan embriyonik (ektoderm, mesoderm dan endoderm), tetapi
sebagian besar teratoma terbentuk dari unsur endoderm ataupun
ektoderm.
c. Dapat bersifat matur (jinak) ataupun immatur (jinak ataupun ganas).
d. Teratoma jinak yang bersifat matur mungkin dapat berisi welldiffrentiated tissue, seperti rambut dan gigi.
e. Teratoma matur dapat bersifat padat maupun kistik. Tetapi teratoma
matur yang bersifat padat sangat jarang, teratoma padat lebih sering
dijumpai pada teratoma immatur.
f. Teratoma matur sering dijumpai pada anak-anak dan wanita usia
muda.
Universitas Sumatera Utara
g. Kebanyakan tumor ini bersifat unilateral dan memiliki perkembangan
yang lambat sehingga biasanya pada saat didiagnosis tumor sudah
dalam keadaan berukuran besar.
C. Tumor jinak berasal dari sex cord-stromal.
1. Fibroma
a. Fibroma adalah tumor jaringan ikat yang berasal dari stroma ovarium.
b. Berukuran kecil, tumor jinak padat yang berasal dari jaringan fibrosa
dan biasanya dihubungkan dengan Meig’s sindrom dan asites.
c. Biasanya terjadi pada wanita diusia post-menopause.
d. Bersifat unilateral dan berukuran lebih kurang 3 cm.
e. Berbeda dengan tumor sex cord-stromal lainnya, fibroma jarang
berhubungan dengan kondisi produksi hormon.
2. Tekoma
a. Kasusnya jarang ditemukan.
b. Merupakan tumor ovarium jinak yang terbentuk dari sel stroma yang
mirip dengan sel theka yang normalnya berada mengelilingi folikel
ovarium.
c. Biasanya bersifat unilateral dan terjadi pada wanita postmenopause.
d. Jarang ditemukan pada wanita berusia dibawah 30 tahun.
e. Tumor ini memiliki manifestasi estrogenik, seperti perdarahan uterus
postmenopause ataupun endometrial hiperplasia.
2.2.3. Patogenesis Tumor Jinak Ovarium
Hingga saat ini mekanisme pembentukan kista masih belum jelas
diketahui. Beberapa teori menyebutkan adanya gangguan dalam pembentukan
estrogen dan dalam mekanisme umpan balik ovarium hipothalamus. Hal ini
dikarenakan ovarium dapat berfungsi secara normal tergantung pada hormon yang
Universitas Sumatera Utara
dihasilkan dan kegagalan pembentukan salah satu hormon tersebut bisa
mempengaruhi fungsi ovarium.
Diduga juga adanya hubungan dengan proses angiogenesis yang
mempengaruhi berbagai proses patologik ovarium, termasuk pembentukan kista
folikuler, sindrom ovarium polikistik, sindrom hiperstimulasi ovarium dan
neoplasma ovarium jinak maupun ganas. Vascular endothelial growth factor
merupakan mediator utama dan merupakan faktor dalam pertumbuhan neoplasma
ovarium.13,20
2.2.4. Penatalaksanaan Tumor Jinak Ovarium
Konsep terapi tumor ovarium adalah tergantung dari kondisi tumor itu sendiri.
Berikut terapi tumor ovarium yang dapat dilakukan :
1. Besar tumor dengan diameter 5 cm.
- Sama atau kurang dari 5 cm dilakukan tidakan konservatif disertai
observasi setiap 2-3 bulan.
- Bila mengecil atau menghilang dilakukan evalusi tiap 3-6 bulan.
- Jika tumor muncul kembali maka dilakukan evaluasi laparoskopi dan
dapat diikuti salpingo oophorektomi.
- Dilakukan pemeriksaan frozen section :
Jika dijumpai kelainan maka dilakukan tindakan laparotomi.
2. Besar tumor diatas 5 cm.
- Dilakukan laparoskopi-laparotomi.
a. Salfingooforektomi.
b. Wedge reseksi kontra lateralnya.
3. Terjadi komplikasi mendadak (akut).
- Torsi tumor/kista ovarii.
- Perdarahan.
- Infeksi, pembentukan abses, dan sepsis.
Universitas Sumatera Utara
- Ruptura kapsul tumor atau kista ovarii.
Maka sikapnya segera lakukan “laparoskopi” atau "laparotomi”.
4. Komplikasi degenerasi ganas lambat sebagai “silent killer”.
- PMPO Barnes, sebagai tanda ganas kista ovarii pada usia lanjut.11
Konsep terapi ovarium dapat dijelaskan dalam skema berikut :
Universitas Sumatera Utara
Kecurigaan tumor ovarium
Keluhan utama :
Etiologinya :



Ovarium
multipotensi
Kejadian spontan



Dasar-dasar diagnosa :



Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Besar tumor diatas
5 cm
Besar tumor kurang atau
sama dengan 5 cm
Mengecil-Hilang


Evaluasi tiap 3-6
bulan
Tumor muncul
Tetap bertambah besar
dan sertai adanya
keluhan
Salfingoooforektomi :




Besar dan
lokalisasi
Akibat
perubahan
hormonal
Sindroma Meig
Akibat
komplikasi
Wedge reseksi kontralateral
Sitologi cairan
Frozen section
Pemeriksaan Histopatologi
Laparoskopi/laparotomi

Komplikasi
mendadak
tumor
kista
ovarii
Profilaksis radikal THA+Bil SO
dan omentektomi :


Umur diatas 45 tahun
Terdapat asites
PMPO Barnes
Universitas Sumatera Utara
2.3. Tumor Ganas Ovarium
2.3.1. Klasifikasi
Kira-kira 90% kanker ovarium berasal dari epitel koelom atau mesotelium
(epithelial ovarian tumor) dan 10% adalah kanker ovarium non-epitelial (non
epithelial ovarium tumor). 15
Kanker ovarium dikelompokkan menjadi 6 kelompok yaitu :
A. Tumor ganas epitelial / Epitelial karsinoma.
B. Tumor ganas sel germinal.
C. Tumor sex-cord dan stromal.
D. Tumor sel lipid.
E. Sarkoma.
F. Tumor metastasis.10,19
2.3.2. Jenis Tumor berdasarkan Klasifikasi
A. Tumor ganas epitelial / Epitelial karsinoma
1. Tumor ganas serosum
a. Merupakan jenis yang paling sering ditemukan dari semua jenis
kanker ovarium epitelial.
b. Kebanyakan tumor ganas serosum bersifat partially cistic.
c. Tumor ini mempunyai banyak rongga kista atau lokulasi dan juga
terdapat daerah yang bersifat padat.
d. Kebanyakan kasus menunjukkan adanya banyak bintil-bintil yang
menonjol pada rongga kista dan beberapa kasus, bintil tersebut
ditemukan pada permukaan luar dari tumor.10,20
2. Tumor ganas musinosum
a. Tumor ganas musinosum mengandung lebih banyak benjolan pada
rongga kista dan memiliki area padat yang lebih luas dan terdapat
area luas yang mengalami nekrosis dan pendarahan.
Universitas Sumatera Utara
b. Sekitar 6-20% kasus bersifat bilateral.20
3. Tumor ganas endometroid
a. Tumor ganas endometroid bisa bersifat kistik tetapi pada
kebanyakan kasus dijumpai tumor yang padat.
b. Tumor ganas endometrioid memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan karsinoma serosum dan musinosum.20
4. Clear cell tumor
a. Sekitar 4-5% dari seluruh kasus tumor ganas epitelial.
b. Bisa bersifat kistik maupun padat dengan satu atau lebih massa
polipoid yang menonjol ke lumen.
c. Dua pertiga dari wanita yang mengalami tumor ganas clear cell
tidak akan bisa melahirkan dan 50-70% penderita akan mengalami
endometriosis.
d. Sekitar 15-20% bersifat bilateral.20
5. Tumor ganas Brenner
a. Tumor ini mengandung area padat dan juga kistik dengan benjolan
polipoid ataupun internal papillary.
b. Tumor ganas Brenner mempunyai prognosis yang baik dan telah
dilaporkan bahwa tumor ini dapat merespon kemoterapi dengan
baik dibandingkan dengan jenis tumor epitel lainnya.
6. Undiffrentiated carcinoma
a. Kira-kira 5% dari seluruh kanker ovarum dan 14% dari semua jenis
tumor epitelial-stromal digolongkan dalam jenis ini.
b. Setengah dari kasus bersifat bilateral.
c. Terbentuk dari sel-sel yang menunjukkan ciri-ciri keganasan yang
tinggi.11
7. Malignant mixed Mullerian tumor
Universitas Sumatera Utara
B. Tumor ganas sel germinal
1. Disgerminoma
e. Merupakan tumor ganas sel germinal ytang paling sering
ditemukan, yaitu 30-40% dari semua tumor ganas germinal.
f. Sekitar 75% ditemukan pada wanita usia 10-30 tahun, 5% pada
usia 10 tahun dan jarang pada usia diatas 50 tahun.
g. Karena disgerminoma terutama pada usia reproduksi, 20-30 kasus
kehamilan dengan kanker ovarium adalah kehamilan dengan
disgerminoma.
h. Ukurannya sekitar 5-15 cm dan ditemukan lebih sering bilateral.10
2. Teratoma immatur
a. Mengandung unsur-unsur jaringan yang berasal dari embrio.
b. Hanya ditemukan kurang dari 1% dari semua kasus kanker
ovarium.
c. Sekitar 50% ditemukan pada wanita berusia 10-20 tahun dan
jarang ditemukan pada wanita pascamenopause.10
3. Tumor sinus endodermal
a. Disebut juga tumor yolk-sac atau karsinoma yolk-sac.
b. Rata-rata ditemukan pada wanita usia 18 tahun.
c. Keluhan yang khas adalah nyeri perut dan pelvis yang dialami oleh
75% penderita, pada 10% kasus ditemukan tumor tetapi tanpa
gejala.10
4. Embrional karsinoma
a. Merupakan tumor sel germinal yang terbentuk dari sel yang mirip
dengan sel pada perkembangan embrio.
b. Tumor ini dapat berukuran besar, kebanyakan tumor bersifat padat
dengan berbagai macam bentuk dan kebanyakan unilateral.
c. Tumor ini dapat memproduksi alpha-feto-protein atau human
chorionic gonadotropin.
Universitas Sumatera Utara
d. Biasanya dijumpai pada anak-anak dan wanita dewasa muda.
e. Dapat menyebabkan precocious puberty dan perdarahan abnormal
uterus.20
5. Koriokarsinoma
a. Merupakan tumor sel germinal yang terbentuk dari sel plasenta
(tropoblastik).
b. Biasanya padat dan terlihat seperti berdarah.
c. Kebanyakan bersifat unilateral.20
C. Tumor ganas sex-cord dan stromal

Tumor sel granulosa
Tumor sel granulosa merupakan tumor ovarium sex-cord yang jarang
terjadi. Tumor ini terbentuk dari sel yang berasal dari sel germinal yang melapisi
folikel ovarium.11 Tumor sel granulosa dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu :
1. Tumor sel granulosa adult type
a. Mencakup 95% kasus dari semua tumor sel granulosa.
b. Keluhan yang paling sering dialami adalah perdarahan abnormal
vagina, distensi abdomen dan nyeri abdomen.
c. Distensi dan nyeri abdomen biasanya dialami oleh pasien yang sudah
menderita tumor yang besar, biasanya dengan diameter 10-15 cm.
d. Sekitar 12% kasus disertai asites.
e. Pada gambaran makroskopis dapat dilihat tumor dengan kista kecil
multipel yang berisi darah dan pada pemeriksan mikroskopis tampak
gambaran sel-sel granulosa dengan beberapa Call-Exner bodies.
f. Tumor marker yang dapat diperiksa untuk mendeteksi rekurensi atau
keberhasilan pengobatan adalah estrogen dan inhibin.10
2. Tumor sel granulosa juvenille type
Universitas Sumatera Utara
a. Kira-kira 90% tumor sel granulosa yang ditemukan pada anakanak dan wanita usia dibawah 30 tahun adalah tumor sel granulosa
juvenille type.
b. Umumnya papa penderita prapubertas akan menunjukkan gejala
isosexual precocious pseudopuberty yang meliputi pembesaran
payudara, tumbuhnya rambut pubis, meningkanya sekret vagina,
pertumbuhan somatis yang cepat, dan perubahan tanda-tanda seks
sekunder lainnya.
c. Terkadang karena penyakit ini menghasilkan hormon andogen
sehingga dapat menyebabkan virilisasi.
d. Tanda yang selalu ditemukan pada penderita tumor sel granulosa
juvenille type adalah meningkatnya lingkar perut.
e. Makroskopis tumor juvenille type hampir sama dengan adult type,
mikroskopis merupakan tumor dengan sel-sel yang besar dengan
sitoplasma yang banyak inti hiperkromatik, padat dengan beberapa
folikel dengan bentuk dan ukuran berbeda serta tidak ditemukan
Call-Exner bodies.
f. Tumor marker yang digunakan sama dengan tumor sel granulosa
adult type.10
D. Tumor sel lipid / Tumor sel steroid
1. Stromal luteomas
2. Leydig (hilus) cell tumor
3. Steroid cell tumors not otherwise spesific (NOS)
Tumor sel steroid ini jarang ditemukan, tumor ini bersifat padat dan
berwarna kuning. Dari ketiga tipe ini yang cenderung menjadi ganas adalah
kelompok Steroid cell tumors not otherwise spesific (NOS). Tumor NOS ini kirakira hanya ditemukan sekitar 20% kasus, dengan diameter 8 cm dan lesi-lesi
metastatik.10,20
Universitas Sumatera Utara
E. Sarkoma
Sarkoma ovarium dibedakan atas low grade (mitosis < 10 mitosis per hpf )
dan high grade ( mitosis > 10 mitosis per `10 hpf ). Berdasarkan jenis selnya,
sarkoma dibedakan menjadi sarcoma of purely mullerian origin dan heterologous
sarcoma yang mengandung nonovarian elemen. Sarkoma ovarium ditemukan
kurang dari 1% kasus dari seluruh tumor ganas ovarium.10
F. Tumor metastasis
Cara metastasisnya terjadi karena :
a. Perikontinuitatum berdekatan, terjadi kontak metastase.
b. Penyebaran melalui kelenjar atau aliran limfe.
c. Penyebaran melalui hematogen.
d. Penyebaran transcoelomic dengan implantasi pada permukan ovarium.11
2.3.3. Stadium Tumor Ganas Ovarium
Tabel 2.5. Stadium Tumor ganas ovarium berdasarkan FIGO21
Stadium I
Tumor terbatas pada ovarium
Stadium IA
Tumor hanya pada satu ovarium, kapsul utuh, tidak ada
pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, dan tidak ada
asites.
Stadium IB
Tumor berada pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidak ada
tumor pada permukaan ovarium, dan tidak ada asites.
Stadium IC
Tumor berada pada satu atau kedua ovarium, terdiri dari:
Stadium IC 1
Surgical spill intraoperatively.
Stadium IC 2
Kapsul pecah sebelum dilakukan operasi dan tumor terdapat
pada permukaan ovarium.
Stadium IC 3
Asites terdapat pada daerah peritoneal dan dapat dijumpai selsel ganas didalamnya.
Stadium II
Tumor terdapat pada satu atau kedua ovarium, dengan
Universitas Sumatera Utara
disertai perluasan ke dalam pelvis.
Stadium IIA
Tumor meluas ke uterus dan/ tuba.
Stadium IIB
Perluasan tumor ke jaringan intraaperitoneal pelvis lainnya.
Stadium III
Tumor terdapat pada satu atau kedua ovarium dengan
hasil konfirmasi secara sitologi dan histologi telah
menyebar ke peritoneum di luar rongga pelvis atau
metastatis ke luar kelenjar getah bening retroperitoneum.
Stadium IIIA
Kelenjar getah bening retroperitoneal positif, dan konfirmasi
dengan mikroskopis telah bermetastasis di luar pelvis.
Stadium IIIA 1
Hanya positif pada kelenjar getah bening.
i. metastasis ≤ 10 mm
ii.metastasis > 10 mm
Stadium IIIA 2
Secara mikroskopis telah melibatkan ektrapelvis pada rongga
peritoneal ± positif pada kelenjar getah bening retroperitoneal.
Stadium IIIB
Makroskopik, ekstrapelvis, metastasis ke peritoneal ≤ 2 cm, ±
positif pada kelenjar getah bening retroperitoneal. Termasuk
meluas hingga ke kapsul pada hati/spleen.
Stadium IIIC
Makroskopik, ekstrapelvis, metastasis ke peritoneal > 2 cm ±
positif pada kelenjar getah bening retroperitoneal. Termasuk
meluas hingga ke kapsul pada hati/spleen.
Stadium IV
Metastasis jauh dan tidak termasuk ke rongga peritoneal.
Stadium IVA
Adanya efusi pleura dengan sitologi positif.
Stadium IVB
Metastasis hingga ke parenkim hati atau spleen, metastasis
pada organ ekstraabdominal (termasuk kelenjar getah bening
inguinal dan kelenjar getah bening di luar kavitas abdominal.
Universitas Sumatera Utara
2.3.4. Patogenesis Tumor Ganas Ovarium
Tumor ovarium sering ditemukan ataupun sering didiagnosa ketika sudah
memasuki stadium lanjut. Sekitar >70% kasus terdiagnosa pada stadium III dan
IV dengan 5 years survival rate 11-37%. Hal ini disebabkan karena tidak adanya
keluhan ataupun gejala yang dirasakan oleh penderita pada stadium awal.22
Kanker ovarium merupakan keganasan organ visceral dan paling mematikan serta
dianggap sebagai silent killer pada wanita saat ini. Kanker ovarium umumnya
baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar ke rongga peritoneum atau
organ viscera lainnya. Sehingga pada saat ini, penyakit telah mencapai stadium
lanjut sehingga tindakan pembedahan dan terapi adjuvan seringkali tidak
menolong.23
Ada beberapa teori yang menjelaskan tentang patogenesis terjadinya tumor
ovarium, khususnya patogenesis terjadinya proses malignansi pada epitelial
ovarium. Meskipun telah banyak penelitian yang dilakukan untuk mengetahui
patogenesisnya, sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab dari tumor
ovarium itu sendiri. Namun para ahli memiliki beberapa teori tentang patogenesis
pada kanker ovarium, antara lain teori incessant ovulation, inflamasi dan
gonadotropin.3
Teori incessant ovulation menganggap kanker ovarium berasal dari epitel
permukaan ovarium sendiri. Saat terjadinya ovulasi, terjadi trauma pada epitel
permukaan ovarium yang perlu direparasi. Selama siklus reproduksi wanita,
proses tersebut terus terulang. Selama proses tersebut epitel permukaan ovarium
rentan mengalami kerusakan DNA dan transformasi. Selain itu, seiring dengan
bertambahnya usia, permukaan ovarium membentuk invaginasi pada stroma
kortikal. Invaginasi tersebut dapat menyebabkan epitel permukaan terperangkap
ke dalam stroma dan menjadi kista inklusi. Akibat paparan hormon-hormon
ovarium, kista inklusi tersebut dapat berproliferasi dan jika disertai kerusakan
DNA akan mengarah menjadi suatu keganasan. Hal ini berhubungan dengan
Universitas Sumatera Utara
faktor risiko kanker ovarium, dimana semakin dini wanita mengalami menstruasi
dan semakin tua usia menopause serta tidak pernah hamil meningkatkan frekuensi
terjadinya kanker ovarium. Sebaliknya, berbagai kondisi yang menekan faktor
ovulasi seperti kehamilan dan menyusui menurunkan frekuensi terjadinya kanker
ovarium.3
Teori kedua adalah teori inflamasi. Hal ini didasarkan pada penelitian
dimana angka kejadian kanker ovarium meningkat pada wanita yang mengalami
infeksi atau radang panggul. Menurut teori ini, berbagai karsinogen dapat
mencapai ovarium melalui saluran genitalia.24
Teori ketiga adalah teori gonadotropin. Adanya kadar gonadotropin yang
tinggi yang berkaitan dengan lonjakan yang terjadi selama ovulasi dan hilangnya
gonadal negative feedback pada menopause serta kegagalan ovarium prematur
memegang peranan penting dalam perkembangan kanker ovarium. Pada penelitian
yang dilakukan oleh Cramer dan Welch ditemukan hubungan antara kadar
gonadotropin dan estrogen. Adanya sekresi gonadotropin dalam jumlah yang
tinggi ternyata mengakibatkan stimulasi estrogen pada epitel permukaan ovarium.
Hal tersebut diduga berperan dalam proses terjadinya kanker ovarium.3
Faktor lain yang turut perperan dalam patogenesis kanker ovarium adalah
faktor genetik. Kanker ovarium terjadi akibat dari akumulasi perubahan genetik
yang mengarah ke transformasi keganasan yang berasal dari kista jinak kemudian
bermodifikasi menjadi tumor yang berpotensi keganasan rendah dan pada
akhirnya berkembang menjadi kanker ovarium invasif. Pada jenis tumor tersebut
ditemukan mutasi dari K-ras, H-ras dan N-Ras. Seorang wanita yang dilahirkan
dengan mutasi BRCA hanya memerlukan satu “hit” pada allel pasangannya yang
normal untuk menghentikan produk BRCA yang memiliki fungsi tumor
suppressor gene. Sehingga kanker yang berkaitan dengan BRCA biasanya akan
muncul sekitar 15 tahun lebih awal daripada kasus-kasus kanker yag bersifat
sporadik. Setelah itu, BRCA-related ovarian cancer nampaknya memiliki
Universitas Sumatera Utara
patogenesis molekuler yang berbeda, memerlukan terjadinya inaktivasi p53 untuk
dapat berkembang.3
2.3.5. Penatalaksanaan Tumor Ganas Ovarium
Prinsip terapi karsinoma umumnya adalah :
A. Deteksi dini akan menyelamatkan jiwa penderita.
- Hanya operasi yang mempunyai arti terapeutik.
- Seluruh jaringan tumor dapat diangkat tidak menimbulkan rekuren atau
komplikasi lainnya.
- Kemungkinan rekuren akan semakin kecil.
B. Pengobatan tambahan memperhitungkan beberapa faktor :
- Faktor sensitivitas sel terhadap radiasi atau kemoterapi.
- Volume sel tumor dibandingkan dengan volume sel aktif tubuh.
- Seharusnya volume sel tumor lebih kecil dibandingkan dengan volume
sel tubuh sehingga keberhasilan terapi tambahan akan semakin besar.
C. Bila volume sel aktif tubuh lebih kecil, terjadi komplikasi berat dan fatal :
- Pansitopenia yang diikuti kematian.11
Terapi kanker ovarium terdiri dari tindakan pembedahan dan non
pembedahan. Tindakan pembedahan memiliki dua tujuan, yaitu pengobatan dan
penentuan stadiun surgikal. Terapi pembedahan yang dapat dilakukan adalah
histerektomi, salfingoooforektomi, omentektomi, pemeriksaan asites/bilasan
peritoneum dan limfadenektomi. Pembedahan ini bertujuan untuk menghindari
terjadinya sumber metastase. Selanjutnya dilakukan observasi dan pengamatan
lebih lanjut dengan pemeriksaan kadar tumor marker.3,11
Pengobatan utama untuk kanker ovarium adalah surgical staging. Surgical
staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk
mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan melakukan
evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasan atau penyebaran
Universitas Sumatera Utara
kanker ovarium. Temuan yang didapati pada surgival staging akan menentukan
stadium penyakit dan pengobatan adjuvan yang perlu diberikan.
Pemahaman tentang perkembangan penyakit dan pola penyebaran kanker
ovarium adalah dasar dilakukannya surgical staging. Bila tumor ovarium tersebut
dicurigai ganas, prosedur standar surgical staging yang harus diikuti adalah :
1. Insisi mediana melewati umbilikus sampai diperoleh kemudahan untuk
melakukan eksplorasi rongga abdomen atas.
2. Asites atau cairan di kavum douglas, fosa parakolika kanan dan kiri serta
subdiafragma diambil sebanyak 20-50 cc menggunakan alat suntik 20 cc
atau 50 cc yang ujungnya telah disambung dengan kateter untuk
pemeriksaan sitologi. Pengambilan cairan ini harus dilakukan segera
sebelum terkontaminasi dengan darah.
3. Bila tidak terdapat asistes dilakukan pembilasan ( peritoneal washing )
dengan menggunakan 50-100 cc larutan NaCl 0,9%. pembilasan dilakukan
pada 5 lokasi, yaitu Cul de sac, parakolika kanan dan kiri serta
hemidiafragma kanan dan kiri. Kemudian cairan tersebut diambil kembali
dengan alat suntik yang ujungnya sudah disambungkan dengan kateter.
4. Lakukan eksplorasi sistematik ( staging ) semua permukaan dalam
abdomen dan visera. Eksplorasi dilaknjutkan pada genitalia interna.
Lokalisasi dan ukuran tumor primer serta hubungannya dengan organ
sekitar dicatat dengan baik. Jika terdapat metastasis ke organ
intraabdomen lainnya, catat bentuk dan ukuran tumornya.
5. Tumor ovarium diangkat sedapatnya in toto ( intact ) dan dikirim untuk
pemeriksaan potong beku ( frozen section ). Ketika tumor terlalu besar dan
tidak dapat diangkat dengan segera, maka hanya sebagian tumor yang
dikirim untuk pemeriksaan potong beku.
6. Bila hasil potong beku ternyata ganas, surgical staging dilanjutkan ke
lankah selanjutnya.
Universitas Sumatera Utara
7. Pengangkatan seluruh genitalia interna dengan histerektomi total dan
salfingoooforektomi bilateral.
8. Untuk mengetahui adanya mikrometastasis, dilakukan :
a. Biopsi peritoneum : kavum douglas, paravesika urinaria, parakolika
kanan dan subdiafragma.
b. Biopsi perlengketan-perlengketan organ intraperitoneal.
c. Limfadenektomi sistematik kelenjar getah bening pelvis dan paraaorta.
d. Omentektomi.
e. Apendektomi jika tumor jenis musinosum.
Jika tindakan surgical staging dilakukan sesuai dengan langkah-langkah di
atas, tindakan tersebut disebut complete surgical staging. Sebaliknya, jika ada
langkah-langkah yang ditinggalkan, tindakan tersebut disebut incomplete surgical
staging.10
Penatalaksanaan kanker ovarium dilakukan sesuai dengan stadium klinis.
Pengobatan primer pada stadium awal, yakni stadium I dan II adalah dengan
tindakan operatif. Histerektomi dan bilateral salfingo-oophorektomi merupakan
tindakan pilihan tetapi pada pasien dengan stadium I resiko rendah yang ingin
mempertahankan
fertilitas,
dapat
dipertimbangkan
unilateral
salfingo-
oophorektomi. Sedangkan pada stadium I resiko tinggi dibutuhkan terapi
tambahan
seperti
kemoterapi
serelah
dilakukan
tindakan
pembedahan.
Gynecology Oncology Group (GOG) menjelaskan kelompok yang membutuhkan
kemoterapi tambahan adalah pasien dengan stadium IA dan IB dengan kondisi
histologi berdiffrensiasi buruk dan pasien stadium IC dan II.
Pada stadium lanjut, pembedahan juga merupakan pilihan utama. Pada
pasien dengan kondisi stabil, pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor dan
metastasis sebanyak-banyaknya. Kemudian selanjutnya dilakukan kemoterapi
Universitas Sumatera Utara
sesuai dengan kondisi tubuh masing-masing pasien untuk memaksimalkan efek
terapi dan meminimalkan efek toksisitas bagi tubuh.3
Universitas Sumatera Utara