ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
PADA TN.S DI RUANG INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH
GOMBONG
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif
Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Disusun Oleh :
Janrizky Praerda Syandi
A01301774
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2016
LEMBAR PENGESAHAN PEPIBIVIIBING
Laporan Hasrl Ujian Kornprehensih telah Drterrma dan Disetujur oleh Pernbimbing
Uj ianAkh ir D ip lo ma
Ill
Keperawatan
S
TIKE S Muhammadi vahGo mbongpada
:
28 Juli 2016
Harii Tanggal
: Kamis,
Tempat
: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadryah Gombong
,
ゴ
ASUⅡAN KEPERAWATAN PEPIENUⅡ AN KEBUTUⅡAN OKSIGENASI
PADA TN.S DIRUANG INAYAⅡ RSPKU MUⅡ AMMADⅨ kⅡ
GOPIBONG
Yang dipersiapkan dan disusun oieh
Jannzky Praerda Syandi
A01301774
Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji
Pada tanggal, 4 Agustus 2016
Susunan Dew-an Penguji
1.
Hendri TamaraYuda,
M.Kep
(
2 _4rnikaDwi Asti,Ⅳ I Kep
￨￨=
‐
「 1:11
に 事
Studi
DIIi Keperawatan
ji,S Kep Ns"
N'I Sc )
Program Studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTI, Agustus 2016
Janrizky Praerda Syandi1, Arnika Dwi Asti2, M.Kep
ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
PADA TN. S DI RUANG INAYAH PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Latar belakang: karya tulis ilmiah ini berdasarkan data yang diperoleh dari
berbagai sumber kepustakaan yang menyatakan bahwa kebutuhan oksigenasi
merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas sebagai organ atau
sel. Berdasarkan data WHO 2013 yang diperoleh dari tahun 2013 menunjukkan
bahwa sebanyak 17.3 miliar orang di dunia meninggal karena penyakit
kardiovaskuler dan diperkirakan akan mencapai 23.3 miliar penderita yang
meninggal pada tahun 2020.
Tujuan umum: penulisan karya ilmiah yaitu untuk memberikan gambaran
tentang asuhan keperawatan dengan masalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi
pada pasien CHF di ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong.
Masalah keperawatan: yang muncul yaitu ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan hiperventilasi. Intervensi dan implementasi yang sudah
dilakukan yaitu memberikan posisi semi fowler, memberikan oksigen, auskultasi
suara nafas, memonitor resoirasi dan status O2.
Evaluasi: selama tiga hari, pasien mengatakan sesak nafas berkurang, tekanan
darah: 130/80 mmHg, respirasi 34x/menit.
Penulis menyimpulkan masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi.
Kata Kunci: Asuhan keperawatan, gagal jantung, oksigenasi.
1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong.
2. Dosen DII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong.
iv
DIPLOMA III OF NURSING PROGRAM
MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG
Nursing Care Report, August 2016
Janrizky Praerda Syandi1, Arnika Dwi Asti2, M.Kep
ABSTRACT
NURSING CARE OF FULFILLING OXYGENATION NEED TO Mrs. S IN
INAYAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG
Background: the oxygenation is basic human need used for the survival of the
cell metabolism of the body sustaining life and activity as an organ or cells. WHO
(2013) showed that there are 17.3 billion people in the world die of cardiovascular
disease and estimated to reach 23.3 billion people who died in 2020.
Objective: to describe nursing care of fulfilling oxygenation need to Mrs. S in
Inayah Ward, PKU Muhammadiyah Hospital of Gombong.
Nursing problem: the main nursing diagnosis was ineffective breathing pattern
related to hiperventilation. Intervention and implementation were giving semiFowler position, giving oxygen, auscultating of breath sounds, monitoring the
respirator status y and O2.
Evaluation: The evaluation conducted on the third day showed less
breathlessness, respiration 34 tpm. The author concluded that the nursing
problem, ineffective breathing pattern has not been resolved.
Keywords: heart failure, nursing care, oxygenation.
1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science
Institute of Gombong.
2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science Institute of
Gombong.
v
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum, Wr. Wb.
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh S.W.T yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat
menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada
Tn.S di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong“. Penulisan Karya
Tulis Ilmiah ini diajukan untuk memenuhi tugas akhir ujian komprehensif jenjang
pendidikan Diploma III Keperawatan Pendidikan Ahli Madya Keperawatan.
Tahap proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak memperoleh
bimbingan, pengarahan dan bantuan berbagai pihak sehingga karya tulis ini dapat
terselesaikan dengan baik, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak Madkhan Anis, S.Kep.Ns yang telah memberikan izin dan kesempatan
untuk melaksanakan studi khususnya dalam pembuatan laporan kasus.
2. Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong,
3. Bapak Dr.Ibnu Naser Arrohimi, MMR Direktur RS PKU Muhammadiyah
Gombong yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan ujian
komprehensif di rumah sakit,
4. Ibu Sri Rejeki, S.Kep.Ns selaku penguji ujian komprehensif dari rumah sakit
yang telah memberikan bimbingan, dan arahan kepada penulis,
5. Ibu Arnika Dwi Asti, M. Kep.Ns selaku dosen pembimbing akademik yang
telah memberikan bimbingan, dan arahan kepada penulis,
6. Dosen dan staff Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
yang telah membimbing dan memberikan materi selama penulis belajar di
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong,
7. Ayahanda Syamsul dan Ibunda Mindi Atun selaku kedua orang tua tercinta,
Mba Syindi, Dimta selaku saudara yang penulis cintai, yang selalu memberikan
do’a restu, kasih sayang, dan dukungan baik dalam bentuk material maupun
moral kepada penulis.
vi
8. Teman-teman seperjuangan saya di kelas A, B, dan C Diploma III
Keperawatan yang tidak bisa saya tuliskan namanya satu persatu yang juga
senantiasa selalu memberi dukungan serta memberi semangat kepada saya
dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
9. Terima kasih kepada teman terbaik saya Fatul Aziz dan Akbar Setyo Budi
Pamungkas yang senantiasa selalu memberi dukungan serta memberi semangat
kepada saya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
Apabila dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih ditemukan
kekeliruan, penulis mengharap kritik yang bersifat membangun demi perbaikan
dan kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Gombong, 15 Juli 2016
Penulis
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ................................................................. iii
ABSTRAK ............................................................................................................ iv
KATA PENGANTAR .......................................................................................... vi
DAFTAR ISI ....................................................................................................... viii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan .......................................................................................... 4
C. Manfaat Penulisan………………………….…………………………..…...5
BAB II KONSEP DASAR
A. Konsep Kebutuhan Dasar .............................................................................6
B. Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen Dalam Tubuh…............. 7
C. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Pernafasan ...................................................9
D. Gangguan Kebutuhan Oksigenasi…........................................................... 11
E. Terapi Oksigen…........................................................................................ 12
F. Metode Pemenuha Kebutuhan Oksigen ......................................................12
G. Prosedur Pemberian Oksigenasi………………... ..................................... 15
BAB III RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian ................................................................................................. 20
B. Analisa Data .............................................................................................. 22
C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi ........................................................... 23
BAB IV PEMBAHASAN
A. Ketidakefektifan Pola Nafas..................................................................... 28
viii
B. Intoleransi Aktivitas ................................................................................31
C. Defisit Perawatan Diri………………………………………………….35
D. Analisa Tindakan.....................................................................................38
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................43
B. Saran ......................................................................................................46
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................47
LAMPIRAN
ix
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal jantung kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah keseluruh jaringan dan
patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan
darah untuk metabolisme jaringan (Ardiansyah, M, 2012).
CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mangalami kegagalan dalam
memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan
oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung
(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh
tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang
melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering
merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan
bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau
organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (Udjianti, 2010).
Data yang diterbitkan oleh WHO tahun 2013 menunjukkan bahwa
sebanyak 17.3 miliar orang di dunia meninggal karena penyakit kardiovaskuler
dan diperkirakan akan mencapai 23.3 miliar penderita yang meninggal pada tahun
2020. Indonesia menempati urutan nomor empat negara dengan jumlah kematian
terbanyak akibat penyakit kardiovaskuler (WHO, 2013). Menurut American Heart
Association (AHA) tahun 2012 dilaporkan bahwa ada 5,7 juta penduduk Amerika
Serikat yang menderita gagal jantung (Padila, 2012).
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskular masih
menduduki peringkat yang tinggi. Menurut data WHO dilaporkan bahwa sekitar
3000 penduduk Amerika menderita Congestive CHF. Kajian epidemologi
menunjukkan bahwa ada 1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat
menderita Congestive Heart Failure (CHF) terjadi 700.000 perawatan dirumah
sakit per-tahun (Brashers, 2008). Sedangkan di Eropa dan Jepang masing-masing
1
2
terdapat sekitar 6 juta dan 2,5 juta kasus dan hampir 1 juta kasus baru didiagnosa
tiap tahunnya di seluruh dunia.
Penderita gagal jantung atau CHF di Indonesia pada tahun 2012 menurut
data dari Departemen Kesehatan mencapai 14.449 jiwa penderita yang mengalami
rawat inap di rumah sakit. Pada tahun 2012 di Jawa Tengah terdapat 512 penderita
CHF dan menjalani rawat inap. Selain itu, penyakit yang sering memerlukan
perawatan ulang di rumah sakit adalah gagal jantung ( readmission ), walaupun
pengobatan dengan rawat jalan telah diberikan secara optimal. Hal serupa juga
dibenarkan bahwa sekitar 44 % pasien Medicare yang dirawat dengan diagnosa
CHF akan dirawat kembali pada 6 bulan kemudian. Pada umumnya CHF diderita
lansia yang berusia lebih dari 50 tahun, CHF merupakan alasan paling umum bagi
lansia untuk dirawat di rumah sakit (usia 65 – 75 tahun mencapai prosentase
sekitar 75 % pasien yang dirawat dengan CHF). Resiko kematian yang
diakibatkan oleh CHF adalah sekitar 5 – 10 % per tahun pada kasus gagal jantung
ringan, dan meningkat menjadi 30 – 40 % pada gagal jantung berat. Menurut
penelitian sebagian besar lansia yang didiagnosis menderita CHF tidak dapat
hidup lebih dari 5 tahun ( Kowalak, 2011 ).
Berdasarkan data yang diperoleh dari Dinkes Kabupaten Kebumen tahun
2015 menunjukkan bahwa terdapat jumlah penderita CHF 467 jiwa dan angka
tertinggi ada di puskesmas Kebumen I dengan jumlah penderita 163 jiwa. Dalam
jurnal Melanie (2014) gagal jantung juga merupakan sindrom dengan gejala unik
yang terkadang kurang disadari oleh penderita dan sering menyebabkan
ketidakmampuan dan penurunan kualitas jantung penderitanya dan juga
merupakan masalah epidemik kesehatan masyarakat dan merupakan penyakit
nomor satu yang memicu terjadinya kematian.
Penyebab CHF pada lansia adalah peningkatan kolagen miokard akibat
proses penuaan (Ardiansyah, M, 2012). Dalam jurnal Melanie (2014) hasil studi
literature menunjukkan bahwa usia memegang peranan terjadinya gagal jantung,
hal ini dikarenakan pada usia lansia fungsi jantung mengalami penurunan. Salah
satu penyebab gagal jantung yang terjadi pada usia tua adalah karena hipertensi.
3
Akibatnya akan timbul gejala gagal jantung kongestif lebih sering terjadi pada
rentang umur 60 sampai 90 tahun.
Manifestasi klinis dari gagal jantung dikelompokkan menjadi gagal jantung
akut dan kronik yang meliputi : anoreksia, asites, nokturia, intoleransi aktivitas
peningkatan BB, fatigue, takikardi, penurunan urin output dan CHF ini dapat
menjadi kronik apabila disertai penyakit-penyakit lain seperti: hipertensi, penyakit
katup jantung, kardiomiopati, dan lain-lain (Ardiansyah, M, 2012).
Tanda dan gejala yang penting dan sering terjadi dari gagal jantung yaitu
sesak nafas, batuk, mudah lelah, kegelisahan yang diakibatkan gangguangangguan oksigenasi, disfungsi ventrikel atau gagal jantung kanan. Ciri-ciri yang
penting dari definisi ini adalah pertama definisi gagal adalah relatif terhadap
kebutuhan metabolik tubuh. Kedua penekanan arti gagal di tujukan pada fungsi
pompa jantung secara keseluruhan (Ardiansyah, M, 2012).
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem ( kimia
atau fisika ). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah
karbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan O2 yang melebihi batas
normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap
aktivitas sel ( Mubarak, 2007 ).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel – sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali
bernafas ( Wartonah, 2006 ).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas
sebagai organ atau sel (Hidayat, 2006). Salah satu asuhan keperawatan pada
penderita jantung adalah terapi oksigen. Terapi oksigen adalah bagian integral dari
pengelolaan untuk pasien yang dirawat di rumah sakit, khususnya pasien yang
sedang mengalami gangguan pernapasan yaitu untuk mempertahankan oksigenasi
dalam tubuh. Definisi terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan
konsentrasi yang lebih tinggi dari udara ruangan untuk mengatasi atau mencegah
4
hipoksia. Banyak cara yang bisa digunakan untuk memberikan terapi oksigen
dengan berbagai konsentrasi oksigen yaitu lebih dari 21% sampai 100%
tergantung pada alat atau metode pemberian terapi yang digunakan.
Dari fenomena tersebut, penulis tertarik untuk menggambarkan dan
mendokumentasikan asuha keperawatan dalam sebuah karya tulis ilmiah dengan
judul “ Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Tn.S Di
Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong “.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum Penulisan
Menjelaskan tentang pemberian asuhan keperawatan yang diberikan
pada klien CHF dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi di Ruang Inayah
RS PKU Muhammadiyah Gombong.
2. Tujuan Khusus Penulisan
Adapun Tujuan Khusus tentang pemberian asuhan keperawatan pada
pasien dengan CHF yaitu :
a. Memaparkan hasil pengkajian keperawatan pada Tn.S dengan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah
RS PKU Muhammadiyah Gombong.
b. Memaparkan hasil diagnosa keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU
Muhammadiyah Gombong.
c. Memaparkan hasil rencana tindakan keperawatan pada Tn.S dengan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah
RS PKU Muhammadiyah Gombong.
d. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada Tn.S dengan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah
RS PKU Muhammadiyah Gombong.
e. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU
Muhammadiyah Gombong.
5
f. Memaparkan hasil dokumentasi asuhan keperawatan pada Tn.S dengan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah
RS PKU Muhammadiyah Gombong.
C. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Keilmuan
a. Manfaat bagi Penulis
Dapat menambah pengetahuan tentang penyakit CHF dan dapat
memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan CHF.
b. Manfaat bagi Institusi
Penulisan ini diharapkan dapat menambah jumlah karya ilmiah yang
dihasilkan oleh mahasiswa dan juga sebagai bahan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang asuhan keperawatan klien dengan CHF.
2. Manfaat Aplikatif
a. Manfaat bagi Rumah Sakit
Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi perawat
tentang pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan CHF.
b. Manfaat bagi Pasien dan Keluarga
Penulisan ini diharapkan sebagai media informasi tentang penyakit CHF
dan cara penanganannya.
DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi) Konsep, Proses Dan
Praktik Keperawatan. Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu
Ardiansyah, M. (2012). “Medikal bedah Untuk Mahasiswa”. Diva Press.
Yogyakarta
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan, Konsep & Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika
Budi & Yamin. (2012). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen
Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark Miokard Akut
(IMA)di ruang IRD RSUD Dr. Moewardi di Surakarta.
Brashers, V. (2008). “Aplikasi Klinis Patofiologi : Pemeriksaan & Manajemen
Edisi 2”.EGC.Jakarta
Herdman, T,Heather, (2012). NANDA internasional Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul (2006). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan
Surabaya: Salemba Medika.
Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Kusuma, Aprilia Surya (2012). Penatalaksanaan Pasien dengan Infark Miokard
Akut di Ruang ICVCU RS Dr. Moewardi Surakarta. Karya tulis tidak
dipublikasikan. Prodi DIII Keperawatan Semarang Poltekes Semarang.
Melanie, R. (2014). “Analisis Pengaruh sudut Posisi Tidur Terhadap Kualitas
Tidur dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat
Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung”.
Morton, Patricia Gonce, Et al. (2011). Keperawatan Kritis, Pendekatan Asuhan
Holistik, Subekti, Nike Budi, dkk (alih bahasa). Jakarta : EGC
Mubarak, Wahit Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori Dan
Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta : EGC
Murwani, A. (2009). Ketrampilan Dasar Praktek Klinik Keperawatan.
Yogyakarta : Faramaya
Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta: Nu Med
47
48
Saryono (2015).Terapi Oksigen. Modul Lab. Ketrampilan Medik PPD Unsoed
Udjianti, W J. (2010). “Keperawatan Kardiovaskuler”. Salemba Medika.Jakarta
Vougans (2013). Manifestasi Klinis Oksigenasi. Diakses di 19 Juli 2016 pukul
11.00 WIB http://www.google.co.id
Watonah, T. (2006). “KDM dan Proses Keperawatan, Edisi 3”. Salemba Medika.
Jakarta
Wilson, (2006). Patofisiologi konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 6.
Penerbit Buku Kedokteran Jakarta : EGC
WHO. (2013). Cardiovascular disease (CVDs). Mei 22, 2013.
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AbautHeartFailure/C
lasses-of-Heart-Failure_UCM_306328_Arucle.jsp diakses 28 Juni 2016 pukul
08.30 WIB
LAPORAN PENDAHULUAN
CHF (Congestive Heart Failure)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas
Semester VI
Disusun Oleh:
Janrizky Praerda Syandi
(A01301774)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana
jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung
darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang
melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal
sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan
mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti
tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi
bengkak (congestive) (Udjianti, 2010). Gagal jantung kongestif
(CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung
sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai
peninggian
volume
diastolik
secara
abnormal
(Mansjoer dan Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari
struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
B. PENYEBAB
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,
yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria
Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi
mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark
miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan
kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di
mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung
(HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi
jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini
gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka
volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk
mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah
darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang
ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas
(mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel
dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar
kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang
harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriole). Jika terjadi gagal jantung, tubuh
mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan secara
sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat
penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka
volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung
akan meningkat.
Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir
diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini
berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac
output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi
peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan
dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik.
Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan
transudasi
cairan
dan
timbul
edema
paru
atau
edema
sistemik.Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan
penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan
mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas
sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi
denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral
yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini
dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat
mengganggu tubuh.
Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas
miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan
penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat
memperburuk kongesti pulmoner. Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan
meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang untuk
mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini
sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan.
Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran
darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan
menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensinaldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi
vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri
sebagaimana retensi sodium dan cairan.Gagal jantung berhubungan
dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga
bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal
jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan
tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap
efek natriuretik dan vasodilator.
D. MANIFESTASI KLINIS
1.
Peningkatan volume intravaskular.
2.
Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat
akibat turunnya curah jantung.
3.
Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli;
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
4.
Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat
peningkatan tekanan vena sistemik.
5.
Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung
terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat
perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6.
Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan
volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun
(pelepasan renin ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis :
takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6
minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya
aneurime ventricular
2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik,
perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan
kontraktilitas ventricular.
3. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
pergerakan dinding.
4. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri,
dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri
kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan
ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.
F. PATHWAY
(Udjianti, Wajan J. 2010)
I.
DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia
Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember
2006. Semarang: UNDIP
Jantung
Kongestif.
Jayanti,
N.
2010. Gagal
dalamhttp://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantungkongestif/ (diakses pada 6 Februari 2012)
Dimuat
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika
Naning R,2006,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan
Anak)PSIK FK UGM tidak dipublikasikan
Pertemuan Ilmiah Tahunan V (PIT-5) Ilmu Penyakit Dalam PAP di Sumsel.
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang
Soegijanto, S (2007). Ilmu penyakit anak; diagnosa dan penatalaksanaan.
Jakarta: Salemba medika
___=二 =二 ===r=:r二 ==:i============T==r==平 =
========二
=二「
■ _止 _型 旦争_生 ■望しψ
__ヽL惣 竺r〕 _______
人
ふり
A釦 士
と聖_上 三q晋Jが _N
」
り6Nδ ハ C‖ 主__“菊 壼 生
_望 L_鰹型℃i_lyソ 竺b_______
びJaK_壁 竺21り ,______
´
s Frげ Muい oぃ い
脅
一
-1-一 ―■一一―
―暑一一―
―
一
―
―
一
一
一
一
―
―
―
一
―
―
す
―
■
一
十
一
ー
ー
ー
―
―
―
一
―
―
―
―
一
―
―
一
―
―
―
―
一
一
―
―
一
ー
ー
ー
ー
ー
￨
_
ー
キ
―
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
一
￨
__二 ___
―
￨
―一― ―
―
―
一
■―
―
￨
εl,I″ 砕ハ θをム
___、 ア豊
ン.Oθ rθ
bρ
`ぁ
rθ ′
9σ 2■ ,ィ
PFe) e f
∫る
7fOこ β″
3]t,t
Ltq
「
′
ハ
ィ ―/
6′
′///
ot
)
こさρ[Rバ ω月7ハ ト
′
'
ハ
4/い ハρ/〉 ′ν
復}∫ ε (ら7′ qト ッ んι十″ヽ
「
レgθ ハj`^
6ο ′
イ[/
/⊂ ヽ
7ハ
-\o
le
―
一
一
θ `/タ イ
δ
生_「
上 し 笙上」空
】
νttυ r
l
ハ
ら∂ ハ効α
上場″墜■_競度i七
(g1"tn
ρ7レ マ´
β純
″
レ
a
物
脅
[
Э
わレ
'. 3 /a4 )-g
I CttF_三 丘望
′じク レ ^
θ( /し lμ々
rク■型竺空 _ル
二二
しク♭
`υ
「
_
0ヘ
れた ′
√
`レ
JLaE
些1■
￨￨■
=2■
/´
′
20
ιA」
`β
2
:/句 ‐ バ
ぃ
ルハ
1擬
竺
ルレ イ
/特 窒
fu,,,'
,″
f,Nnc,"
二
′′
_____
( rt
=t蟹
o'-
干控 E%
わ
p-Or'ar6 | lca'^'
?Qle* ro^
,.]
,-;.::,,*--.^
- 控埜
′
′
「
笹絵lJ
22イley-qn,
lctte+-
f
gt,
へ
″
a^
ごムィ/〔 ノ
Elτ
,
犠 ?,_
F-t,an.
￨￨
ア し笙IIκ を墨′
il二
κを
f.tt-*-^
^へ
― 競 者Ъ Ⅲ
n
"い
lc tle
A,
/ "Ltr, vn 1''-*7, t-^
J
Y′
γrtィ
“
In
J
T
LlrtlLaf
L<2a t n Dc't'-'
響:千 ″,■ ■
{c.P^,
c{c-l-<
.
´
″
^.g
″ヤ
′Chん て
α ケlυ
'
/6ク ′
コ
υ メの｀/?´ γ
ル代^ Jヒ ルに ハ
たピ
マ´
(I)ユ
イ
プ〆〔/∂ /ヱ P/′ ′
イノ
f/γ し
FV^′「
tcth tt'-,
b0'
zLr'..
12-͡
1ハ
`・
f｀
/ε
n^Qr'\,"
olalao* Lft'ngr- /An'-f
t-q
fPaQ-rtt {aa^
la*:-tz'*^ c(c"^z-
fr*,
:
r メ6θ ///― 諄 1_町 1空 二￨_笠 _三イ千竺 ″ /み ^欧 fつ C升
墜 __三 _脚
した ∼
酸勺
^物 ″ ″ ′
`__型
ゾ ヘ ア
三二
二 翌 2坐
壼 4_竺
■_二 ^_2俺
レ ∼、 ″
帯
“
´ン
″ ´^
竺 ?__望の 資 __観 “ハヘ ・
“ 吻
111泣
lcau-., k{*,
na6-.
からた
ρ、
′多
1'-tl=E l€-pa,.o* fl.o.r*L- lnl/tt
“
'
lte r< /nenft , FvA., : 99 ,1 'L
r′
__生
_鮭
確
`09■ “
Qa /no*t"t
%年
′
じタルィ ンい
ろ4
n^n,irt '
.\:)w
o
/;v
I
j, b
) -/fietl
、
ム
れ
、ベ
∼
″4ン
多
,be'n*'1
v″
η
ι
、
グヽ
ζθ
―
″′ 各み
α
′
ιハ、
を
影
あ
、
6fu'raN-+-f &i
￨―
十
い
繊
l θク ′
″
ん
θ
竺
7-2｀
_轡 lA__ρ ン2フ__グな ″
″
‐
ゎ
ぁ_ハ ´
二
.ダ全ゴ コ__1年生三ヤ_´
1∼
lρ レ
″レー
ー
た んイ
し
4′ マ
レ
み
欲
_″
イハ´
ルハ
メ´
該♂
一へ_几 子イー
ハ′^/´
た れ崚―
_
￨に
^
脅 =
Z_塗
ビセF‐ ■_空LJ /■ 二 ___
__― ′′
´
生―ノ ンー型竺7■
′
ワ っι
然
み ″ ″、
ρ
ね
￨
d-,Xrr'-u>-
勿 ″
″
丁γ 77″戸
:三 :雇 ￨り .1
1
_
_
/シ
御び
三
_空
■■
■
年
望
￡
二
重
__柱
t〆
_`盆
箕算
二
′
ハ
″
'
__里 ‐ 圭
往 ´
C劾― ヽ_塗 晟7__生 竺z4∼ね――
ク ψ́ た
￨れ噴2' ル
ん
ヽ″
■ _竺 士
'●
,´
′́
、
る‐
´ ͡′
仁′
^ハプく
_
͡
響
―
す
，
二︱ ，
ヨ
マ
一一
一一―――
一― ―
一――――――
―――一――
― ―――
■
￨
ノーー ーーー
‐ 1蛯
r
:け郷薇
〇
:
ー
,一
ゆ
一‐
'
ーー
ー十
l-?-t<t*yr+.-'
la rrtul2wr<',
,
lce+-r
'
Va.t',
o,-.
w*--
t"er,-11/"1
/f't(c.t
\'an
iCru― へ
、
.
r\-,
,)
/:to
(
_
t')
a
r-',^-t-oh'Or'0
/ 2nc ta1 , on
I '
g← 多fcf士
,
t'otc,
k,oet"-
l
たLaジ ._全奄7で璧ほ｀
Pcrt,,
κル t
“
ッ
ノ
21生
.\
,
(-
r)
T夕
/'(
[-'r ':,.fc
?
`↑
a,
,'iUfrrtr
,"O(o
k anLr^
/Qあ ひ
っの
y
Sztt',
尚
___
'^
摯
'
ヽ
vイ ヽ
____
_
_
`チ
| (<.1t,
Ed.!k-l
θ?ι 、
麒
≠ メ1=ク
生
/(コ
αl
ルして
イ．
Fa
隣
。″
Rhn
ルに̀f
l
ん
縦
9ot t:
aυ
酌
ι
『
″へ
■12
yp*Fy^
ヽ
9ヘ
%を 子 /eは ^ゼ
σζ 鰤
に ぃ
θそ
el望
T,「
LL^^-
,こ レ
ρプa′ na^
ン
な
⊆
=
ィ
」 三二_
2竺 生 坐
=笹
=笙
EueL !1y,
ruatarn,
't U::
ffTirat^l
L
[t?c.-^
Qレ μ ぃ
V,
争‐ fヮ 9ィ
∂キ ノ
「
'C€r-, ".^.,.r
姥 先
cl.i J<k.,
^
Ct
Ie;
Tr_∫`午
a,lry-?i-.
Ct,・ 極 ヘ
むっう β
た・
cι
tt-o,.dl,
x
rn€t-\.t.
^の
:フ
llQ ltaac2c,-,:1t
′″り´
Fし
グク、
ρびし′
7μ
∵
,'
″り｀
kku,*
こ′
ら0-ト
′■ た
____
墜
￨
ll{?,3Uru ho^
t--<.-
4bへ3
羨 ィll^
型輩 生 ピ 望 型 二
`ヽ
,
l[空
π 主
ワ
l‐
Fス θ
ELt r
'7
rr'c> {-:-an'i', !era*-
tz,du r
βo2^
_f'71但 ￨‐
午[■ ■ュ__空 _生 笠■lF空 1
rフ ■
∼
a!!".f
t",-
∂ヽ
ルタ た かった、
lcc
こ′
子 /パ
θ″
訂
κワ ι
に降 ^
_∼ Y_豊
J望 生
_生
lua;
L-r)
´r`
ス
ιィ
…
C・杞卜
クこ ご
・
_笙ニゴ生■壺■土竺___上
a\,
ンυ
・
彦μ
`ィ
「
([(2♭ ,電
イ
斧
/'tt
嗜
pttcω ぃ
rrg,
tas
_生
l
2- tt'.i zu
c{'6q
dL.6fi.ea
ゴ 多-4
ρP Cに
湯
ィ
娠 符 tハ υト
激
/絲 ‐
窄
/t'-a&-.'-
レしたくRt
ソた′■←
蟹
αュ t
´
滋句 °
ι
―
♭ 「_
po's.r
_______
墜 1=2_
Fユ
1cit,1. Pout-
. dc'n
'':'h.
″ 翌
"に
J 1K )}".o-.'
___Jン
を′ こ
k+n*,-'
77降 ヘ
*:f1";1^".- Pl:u:a ry
""-q^
-/
でハ′
´
‐
Cc-* r/a4-nun
/<4"-u1r30
aに
い ヽ、
「
-t-
36//ら
\Y:Y- "'=':'z- crb+:'-i<^* o僣 ^ /勺
｀ _だ りにか1整__三 _ィ そ ,dor*-;
`昴 レ 働 hだ 呻
lJ.-tiu
Zた
′
`｀
ft1
ok t-
f/or_^
o(*yr..
、札
fire.r
″ 多、
α ttα ヘ
I C -Z
'A,t'*
{Ce U-*,rq"^ rre)-tc(,faFc^
洸
f--.,,,2-Lo-
3
♭
['aye,".
[f;o,-
￨う
α偽 〆
.
clery,^
わ ′
"欲
Tり ∫
1久
βル2͡
fi
A.rt
l'^Q
tr".y.,
イ
:江
Cir.:lr'. Clc)r ,kvfY\: *
c6lea;
[ey'oc(o. dZ'Ln*-
―
生
賃笙■■
1__r2空 摯2__空ヱ望
レ
,jaot
J乏 ケで
μ″οト
,
―
∂ 海 レ￨“ ハひヽ
/賞
16; (<Oa
2ャ
Pc考 乙
′
dθr―
沸∵
ヶ
淘
2^
ρι
″ r。 」
θにε
^
②形タレ
ハ
t∼え
に―
rN―
2^
によ
ク
ト
リク
■19
?て __1墜
/の は
〆ρ "に
pe.trrrrut;
_´ ヽ
Fa笏 /“ 卜
たの)_
afη 似′‐4α ｀
ハ
/Qω り a
フ_夕竺二__
―一 ―一―― 一 fTと
■‐
___釜 笙 生__型寝 ____上 _佳 豊 彎 2_墜
露
lnl
'ru^
@+,-
c1
Z:2-
-
kbe.t-^
__璽 と豊 里 全 壁 三 _
a1atc.l
上 菫隻盤f71_´
:ユ
″
/鯵 駒
′
口͡
t;
堂
lQbut t,, ^-
__二 _些
(a;
kt' roo*
F
で″″ ∫κ′
たみ
“つ
ル′′ 激たγ
L
聖三
p<
た
だ
/CCbvtt,,,r,.o-
2次 け͡
fuc,t
aF_β
∼
_
t″
ゐグレ
7Qι
υ
久
しニ
--ta.
l<luo,
,多
7じ
ン グ
__fを
Fサ
/cr-r^rut r
7π
t(o--<S t-,
O^,?
[c-t
藻 薯
.'*
″
m. r'l.;v^'ai tf, r
わ
みに
=聾
‐_r竺
t(<:et"-,
0年
[QL:g-t,'-r*
_生
_
don-'
た dtl-a,l:
ル
後1幣 _物
‐
=聾
晰 笹輩η
Cc-*a
dマ
/3.
II 石 募
@r/arnO,^le,
と
―
んグ に
7悪
い
:121“ 生
∠
ー
ー
ー
ー
=互
夕
︶
」
イ
(
´ F2ラ みみ
フ ヽ
π
LЙ r″
〆2釘 ケ ´
一
と
lc,(te^
里■
lμ
: _ガ
/●T__
ル
後
レ
'2-
絶 わ″他パクヽ
′0
. f
ワ
/1pt O′ 物
ル
タ
ρ2͡
ぴ ι・
rι 脅
/‐
ハa率 ン ● ￨`件
′ο
o^t (cc-
͡θ
′
′
7′
賀
`71
!--ri?* h"ir-
a―
″ ぐ′多 ∂ケ /
‐
漁
3^￢
′
ムノι
「
Fフ
`≠
η︲
′メ名 ty).,k,,^'
′
%レ c"ト
fC-7,'1-,c.a;,t:Ptt lK‐
`
ti.o r- .,ii.t
c t tr,
tct:€
-
)1rti2c1;i'os
S'1 5'
t
^/
:
―
― ,一
― 一
― ―
・
一
―
―
―
― ―========耳
=・
:=■
=■
■■ 二
「
=「 =■
F
==II=二
ケ ひaハ と
I
I
涎ヽ
"
ワ争 _士
資 _里 ‐ ______-1-/tO留 ■
―
一
―
一
―
―
一
一
一
―
一
一
´
望
ず
こ
ア
一
__控
￨イ
一
一
と
三ニ一ル
―
l塑亜シ
―
2T・
Iセ
・
≒ ― 乙ふ
再
こ 現 石 IIIIIIIIII
た
金を
`:II
鮭餐 ― ￨
ユ
二建 __三 控
二1畳
互褻≡≡三
l与―
T彎 ―一
´三二I:董 ≡ I二 免I∠■望L生 ____￨
王互″
ユ ニ二
:童I二
ーー二互=一
三…
醜
=_γ
―――
ー ーーー
三 ■二____ト
II正
=￨￨_EIら
_`生 竺 ダ空
=亘 =互
_三
´
二 ―
三アニン_工 生
f」竺 _‐
_L並
7■ __二
_里⑮蔓正
互Iヱ
称
へ
θ͡
♭´ヘ 一
姥 学′
:
′
の キル
∼
妨
ぴ
arハ の
εO卜
ゴ 坐
_′
μ
i
I
|
-f> -.
十
三IIIIIIIi[軍
ば
一
κ ″レ
/
ルレαT」
7_l≒ ._寧主
1整 学
uu
-_-
ll
“
2ρ転
・望
¨
C(c,,'
イの
ハン
「の
二
―二
二 型
蜜
■
_■
〆
´た●;′
んぁ tκ
a^oeLl
/?^
, ,
生__空 宣z二_∠竺王竺ヱ3■■響 坐2「 丁 二
1往 _生 望二_三 壁望%11___聖__2ιl_二
ア71‐ :l`
___三
整螢 ￨二 ´
r'ar
__
=丁 型
生
役型
―
+>響 卜‐ 胎 牝 /れ =空 ―
:し
ο′
た
ー
の
一
・ し ｀れ
■生 L考 ■爾石レ
勧―← θ
ttν 坐_J翌型
_二
生
_型
塾
生
;ゴ
一
――
一
竺
―
一一
一 ―
∫
可
■∫
J /12″
__r/7“
墜
プ
ε
∼
竺 ″
の
三
“
ヽ
/笏
ら
万 フ票
C
νけた
竺
I_θ
tt
:____一
ν
坐
__F望
の
一
__
資
三__翌 笙些ν空_■蜜笙
″
oイ
卸
こ
/拠 %｀
_:空萱竺笠
竺
1/メ ″
′
:
`
εO/J7‐J
/ご レイ
切
′
盆:1笠
:こ
17″
ακαどo
ヮ
〆み ∫― /κ レt/7陀 ´
乃
ー
______― ―一―一
ヒ
f■ヒ
:
に,ご に
`
「 ;π 嘉願I
`楚
だ生■ fl資 _″
κ^に 、/
.t-b<')o,,-
皮 2し
￨
J
l現
―
一+― ― ―― ―― 十‐
￨
「
=―
__4______一 ――
―
￨
′
一
_i //1
{ l.t rcrnito,
ハ￨^
1
I O^r
イルイυ
ヴハ
ttcf- loぃ ^
〔
/r-on'f
ι
ルじ
戸ヘク
″′
´
在>′ セレ
て
′‐
ノ′
ほに々″
′´
`
`6〆
勿
シ
71
?″
tro^-f C..
f-<=(<
￨
￨
―
-1
t
o.r-
-J
￨
'
￨
n r.,-,/^.
!-1t,r.6-
!-ij,. 1
{:)a;,r1, 6>-a.
θ2
′ム
/`/〆 r■
一
1
汐ω小
ルと
み
% 〆
a′
OCr-0∼ ―
ご
た
をγ
た√″
物
こ/3C
「
laupunt
e.t *n t
1_三
￨
面
_
t
戸
ル
`勧
t/us
ron
ユヽ
わ
Lc:^6/t
しみ
タ
k_υ
じ′
′し
/
じニ
_HrQ
´
/セ
'ス
アあ 妨 ゎナ
ろ イο
″
4ン
1
か妨
・
Gθ ′
/こ
//′ ラ
H t2,t'
ι
σ.0ゎ ハ
"t
dp
く,び く
rレ Zイ
″ ′θ多
i8'e
Lc,at o
r o″
)
た
亀 くた
「
ν
′
/1。 `♂
_
∫ク
〆υ///だ Cノ
。///t/4ト
「フ
)o 7
'."/,t
′υ 夕
/ガ ρハ
fび 9イ :り
‐0‐
6-
)′ ‐ひ
￨
7λ O
I
夕●″
‐
1
‐
ξO_0-)0´ ο
0
メ い r)、 ´
ィ′
ハ ′、
υ
♂0
堅仏
￨
__ /97,
、`ν
`?ft全
′_
1ヤ
4∫ ′
ヽ′
ワl
∼
2_0-夕 ′0
'I
とο烈 9“
f″
た、へ嗽/
3 ′
___f J22 夕↑
T,1
ダ″♂ 1/・
・―
グ/↑ 、
ノ̀性
―
´
σ´ο ― /‐ 6
♭動 しr∂ ク
fi*U Puil gatr
/-h,
I主
￨
/´ ン〇
多3‐ ο
Jnω
」
′ク
′ア
望ャ塁_慮瓶ユ′
u4_““>j/に
/du
a-\
v
Qr<-p. i - r-
c_■壁に変 _____
/υ
I
__)2三 ■1_I_22_:
/s｀
)
舵 レこく
修 ゅィ
イο
ι /,′
r,eto
′a
υ●
- 12"
θヽ
/レ
i
β
i_
″,レ 林 σ″。
ヽ どκ
σ
￨
ι,′
「
空堂4___
豊
/f、
￨
θ`4
ー C´
イ ル
名 一Ｚ 一し 一
■i___
量 生
=2コ
_____― ―
二__堕撃
―
_聖野 生_____
_∠yttP■ L__十
一
―
,-
″η
′
し
し
′し βO台
′
タ
-l
4 0r-, - lo.d?e
］
４
'9
し2イ
-
,々 し
へ炒ぃoゎ ←ィル
/´ ´
こヵ′
lL l^ l.brr,-t
a^
θ ろぅ
レ 66
聖 笠空
竺
姥 ″ ´ト
らて
一
^rt ‐
J"u
3.
1o
- e)(fo
/00g夕 6.
0,q-1j
4め に
'特
`つ
′
られγ͡ “′
/1%^ハ __
︲︲
︱
︲
C/-"'-
・
一 一
Io J [rc"Wn^
´′グ
―
クた ′
γ
︲
■十
'@uy^ *?*!^-
`ノ
´ どっ
し ■フ
び
￨
︱︱ ︱ Ｉ Ｔ Ｉ Ｉ 上 ︱
ん
′_
所う″ん^_
'物←
ル
￨
m , - /co,'; /-^^7^'' fct^r *n
! 36 x/,**r
- E4*- *
h'nt*I
Cz,r^-^
f
t
)
/ t(te" Fel
OJ-
n-€^
(-
Pl
_
f?r'^ , /n?*
,''dL
^:*
u r*
; F-ue- ::1*a^
'f'1"t^
η
'fr*1,
7
｀
l
-
一
一
￨
1-―
｀
0∼ ″
_ヒ ■質κ ′
_.佳 竺 夕71た かチ "
た_三
― 一 ― 一 ―
‐
_二
_Fダ _径
、物 多
͡
7 ・ /-43
体
′∫ 11
(oooloo
ら
レノ
一
一
″〆c7_
″餞
,へ _
￨
′′わ′^れ つ
O4,,
t0tf'r
n
-,
´
^_
ι tt И
一 一 一 一
一 一 一
L-(1"-zL, ,/ *<-rr^ -.u,
ヽ
ト ー ︲︱・
︱
︲
︱︲
一
c{o',
l^.Q-+-r14 -vt: ^
- le e U^."--.*
,/)
crtrr-'l [.rte*- 6f,,/-r;** tZU-
￨
一︱
︱︱ ︲
一 ftt-bv'tur^ bh'e,o/Z久
仔:す フ■三
ヽ
κι
tooo?'1,
1
一
一
よ
υ
一
マ′
イン″/^
一
笏
・2-
一
︱
︱︱︱■︱，
生_rttγ 分
レ1往_生資た
"グ″
み
一
一
一
一
一
k F*--g
- t^*T*-
l
T
π―
^,イ
ryj*,
d^- _k!-17y *^
f7竺 __
91_aFで .__∠ ゴ
_二
1_≦ 塗
こ
_型__1管 __左g(?
^生
クなナ
″ 件
ルク ル
`Й
些“7(γ l__ピ 竺: 鑑空竺 竺
″“― ｀
J
竹´
b ct.
_イτ
ん ′
tzf ?tao,(qJ.d^r- +Ce.ir^fiapc.^
cr^-t€-?e,
σみβ′2-
b
-a
[a **.-r--^-
■ ■ハ
′
つ、´ :巧 ヽ
｀
イ
クが
″竹 レ
ノθ
/
″͡
夕響 ξ
^/瘍 物“
l(ena*. zFeb-^/-+* f ol^
″〆 /笏 ″^ハ´一
′γ
乃 /■ ∼ 1-Fダ
1
t
lkGnk+'t'a h
k+<to't
t
. fft-t. ca/1^Q-t/v'€1/{
“
9s
/′
´夕 ′/b∼ 芦%´
_ユ
)'
rca- k--/^ ,*f^
. ^catotu l:- *f*
*,* r lly:a **
n^t- t
lu^ bc,a<
′
ltvdtt
夕 一争
^͡
l-dt,
ve+-{;' / c-l
′
_
ん い ろ′
bpa^" r-o,
h*a/ E-
y,"
/ ,.*_llh.- ."?ja:^
伊
た
竺ヤ三__η lit
,f4.[.t^^ /uA::: _l?
“
//
効
fo,
Vtr*
t-ue.^
一
一
有
hrcu
ユ
d,ot-y:ot,H-r^-
ル
レ
い
I l(grcr----7+
1 r/Cdztr-'^* ,f,Hfr '-|'2 --lC-etut^ /2eh--r
I
tt
--)
I
一
一
一
一
kd=
'i'--'?!'=
2
/nl-i,l"o--, ft-Llivrr< b -a
l+
[q{rr<
i{ '
hd*t
h7*
,at'-
[<eL+lr--.-
[ちよ 死 ほ′
__ハ 崚
ルチ
年_年生 __￨イ 陛 ―
一
t
`α
重生量笠2_rk資 1 止軍rF,■ 仁=_型 笠,竺 ___
■ 1空 全
de(L'L'' L+ lfゴ 奎
菫 蟹 T_′ 竺_で 全
27-
l)i
v
t
l-z
L,u*
et-
r'e/''/:1
t-
,, ,::
fta
rr!
Y3
生
′質イ μ2 ‐
t/t
1立
7
tuL-,
C{rtie.r rc^ft,-? と
ねン
ク ′ ″司
l‐
'ヽ
‐￨夕
′
t-lnry,J
/‐ lヽ
2z(nl
上
c-
tylrr^h,'l
θ
ん
07/2■″ ブ
望 J_空
_Iゴ_`F二
_ゴ :電笠 :F´
__
生空11■ 空た_空 z・
/r,
イ ︲
一
一
一
一
一
一
一
:.
.lci,-vtj fol"n -a.
/ r,rL, lct t/1- t.4ff", r.1 n Oa 4"1 .t
h
生
―幾 ′
f
イ
1. /cLLu,-* rt7 *
3
PW,ot ferau^1*- 1:
″″ . に21つ一 ´
^コ ^
f ' t aoq. Oa-e^- /ef u+-.p01z L'-'
d4 la./c1, ,r /'rr-.1o. ,
tyY:::t= ムe?:- gr'"
たしら_
ル
″_
αυ ″ /-
4∂
′γ
`…
dt n dZ-2*′ つ
bn'+-er-
″ ′てレ∼ .ヽ
42ι ′
√
1
=・ fし zだ
修
′κ
'
″ み
f,e.Uz-r7t:
a{rn
=―
kc.*
/し
―
ヽ
ι―
レだ
い に_t
ル フ
∼
″ 物 "^´ ヽ
(´
ι。
れ
産笠ニ
―
y''-e-'<'{'-
ユ /2ハ `′ に́ 43多 ιを生
*
/
//v//″ /多 ―
ν″
′
た
年
I E^d*v ?t::p:Lt*/ . . [^e/^
,t r;o,
frrF'
_
Й
_1生
入
フ
`1生
え
プ
l-arca>
と
イ
t:ar--21
U
ノ
窄
三竺 __r_■_■
)-Ae/ta^a-
- lr+:1
,-/
Vq
aL",
J
へ ′ッ ク.
セ たこ ι在
C{A-pd.z+- , Aalzr-- &zv
ノ//
ヽ´κン″ 04″ ″
/Qレ ヽ
―
ユ ん}ク 。
k^
みゥ´
フ ′/毎 _″ '―
にア ーー
ウ
フ
/・
イ_/Qι ″ 4
、
ξヽ ル
に
′
じ搾´
"―
:牝 多 `え
ハ〆
ン
″リ ベ
クv後 _
3 . !4-aun1n ,- /=<',h
´仁、
た●
0/‐ :͡`「
ノ
らι
鮨
b'(re*
ァ
le-e,
drrr*f
't
b+-l-^-
La" -.
r--
夕 み
ク_ソ
tt*lvl-
,<rfd(.
t..----c-_
y'> tcn
!v1;e- fzat^ 1..
lw
Lo,k--14
. L+r^
一 一
lceVznnu-1.*
lq( lt-nu-xr.
乃/浄 ‐
/″
タ
一
＾１
１
ｔ
`f′
′ ・ ②
物
■
ヽ
´
力
”
”
カ
ルク
il. oo
“
\11a,-o- [it-r^
n- i,r-,
,y1ry^
﹂ヽ ﹂
〃 多′
≒っぃ′
ィ/‐ ラ
ηたハ
物そ ′
体
l
ハ 鰤V ′ 話に
角
h7^
tt q仕
争 γl__7句 _fr
PJ :
/Ct,e*
ハοブ
^ノ
﹁ ・
″′
o4■ -2櫂 ″り ヽ′ れ 一
クスた
ltt
οσ
′
Po
、
﹁﹂
/7・
んノ ι
―
.r,t^
l/J
j ^.,
Df .
j"!'-
h!::f1I: - 9-=
3
■.n
r>
みo″
シイ″
ん ´
。
/■ _`θ
i´
/型
`一
^´
￨
―
――
―
―
― ―
―
―
ル シク
/電 ・ θ″
り
い 一一
一
一
一、
一．
￨
/
Fz'+-7* lez-
一
r―
攣竺プ
メ ニ
‐
に
,-
d{o* 1a-1
L-z*L *2
^―
々〆。
￨一
f.*7^4
″
‐
υ る∼―
,,
k-/
な
フ レ
/rα
r.-<-1"27
一η
年
(,/
∼
θ b
た′
に
/\-c>r,/-
め 絆
ク
ト
7′
tt-*L/
―
>/.+*
り
いい
nz.{u.(,-t-- fe,r*-<)ta*-
lu1
.af\L
′ う′
fte:la F^
drr-'
r-72
みc_″ 44`こ 、
_
F>u.2^
,
dw(o*-
o‐
_
`し
￨
I
/eb,x
三≦生2■ 2__生 空笙笠_三 笠空士二__
2空■__ヒ ■往___生 望
1
Cz
/..1*
″ ′
ごけ
tt .
ι
r
/e161-4<
[-apt*'tc- W,
υθ´υ。
―
zz/ tent
(r: /:!!'- !*_t:-- :: ^
1//
―
g lkt
12
1_夕竺 _fI笠任
一
一
一
一
,}i
万た
眸ri
￨―
tn--|,'-l
!!1 c.o---
f,clc1t
―
Ca
: Ff- , 37 xr./,<u)t
f,1oz : 90 Z
ク′ 為 ∼″みた
イア
1,た
￨
4-―
ι
ηグ″
Fv't€e,LC*
`笙
Lo
←
/夕に
修
‐
″ 年
ftt,'^'^4
ケ
空1__ft i__1/賞 で
α
象
__′ f_11'1
ce-1 "'!
rc/ga"/-t*
t€t-,r.
︱晨
に
/シ わ ∫
十
12-イ
/ 71ι ―
l**--1
レる′Oυ
ρ み｀
二2_1_,Pか 貿
貿
N : ly2(neatr
`つ
a/t/F―
θ
′
か
″
^
″′
′
配 それ
″′
^｀
ー
び イ
Pt'ou
r℃ __′ Υ
/
″幹イ
′′ ′σ ク
/え ι P/7-‐
わ 負
∵ン｀
/ル /C_、
k*a,, ^7ο U
1\/)
/
?tr//nt\\1
/Y
十
"η
:博
´ rorァ に/. 〆t一
fv*
Cr**l *d*nθ
￠ク フ
l ″
͡
(
ゎヴ
ン″
lPr,
,
@o
: /c+e^--
Z<
5/r"er1
fv**
ozl* P\-*
l"l-t.t-
d,(o(^ntt-*s
/e'-'L-
Li
: f,{. .
Mt-^
C-e(*
/'4c--a1-ta<'-f*p--r r-n.(nM
lo.0o
8o
fu--+la
r'L- r--2-
οCこ 、、卜κ´
_、 ´
/
'み
チ"
\
Ptte-
khn
‐
ハι´
%を ͡´ イ
0A
:
Ctt
a^, t^*fk
alrbann^
｀
χんベ
βttaν ハ^― /コ ″
/θ
t
´∼
うれ,/得 り
:: (@4
Fr <-^
[- ,r*
に・
多れ∼
ベ ツ タ ″́卜
ル4喀 ツ″←
.多 ο
v
―
「――――
―
―
￨
eb
, iCle-.
彬
9r"--
た
…
/-et>7
o-e-a-e6-
11,.r-Q-r^ n;t./-1,t
r-
y-€t7t.*t
_
″D`
^
み ご
ベレ ͡
に て
"-4+* dr'r,' (rr^^^;
浄 fa
1)`1/生 i生
二み
SZ /-,r/
壁空_1__″ ♂
/7ヽ
ιe′ f■ヽ
,べ.と ^ んう●
れっ ^_1´
f>Ory
1,11
一
一
ぃ∼ フバィ
た日
/3 00
a!< h^ri -
生
=_垂
f,er-4-
多
ο°
〆
^
あ針 ′
′″″^′ ―´チ
",
tv
lq
P uu An,'
Pe f-AL-s1
fl
Y"-i
す υttua
fCantls , 69
ご
&o ((,
θl
f,,n;
-t
品 をか
-7TV: TO : tTorZoo TTり
' P-uter^. tan7c,t"
なヲ Q′ η
//2'n■
′身
μ
Lrrorro.t
'ア
1<:an>t
/
2 lrr€r i;; "'* r
惨∫
″こ
/1 r ′
_41■ __ダ711_笹 聾
彎 r■_ゴ控竺僧
「
/<*a"f "-7.
(^k-i-o.a-rl-'
- [ .ar,,t-t i'+
た 能γら'
久 ″ ´´ヽ
″ノ
υ
ル _an/「´r
a
〆一
′
′グカ
ψ
/'`Jシ ^´
″
^´
メ 一″
｀
ル n´ ク メ4た 人
n´
&7*
4tr6'>' ;'-,
n%∼ ′
/L多 年
・チ
/夕
inftr
=
″ ′― _
Ъ
″^、
奪
年
■
A, /-"n-r.4
畳
/`α
l.t
じ
「
型
空
を_
ん
͡、
卸^ グ
Vづ
一
0針
〆 ′移a/― ―
′Gわ れ た
0レ
一
―
一
一
f1)rru
´
^、
―Z■ メ=͡ ●
の′
′
γrヘ
農力 かに ン
ハ
―
わ″ 4‐ ―
tc,r'y*1
":
を
θメ
ー
イ
ん、
1■ ′
___ __―
‐
,3f_ :γ z笹
ケレ
摯レー ヽ
ル
´
たπ´
´グθ
^
_生
for-n
,12-rb
´―
′
幽μ参́
み
″
ニ ご
丁
ン扉
資
:
脅 の ι囀 ―
/__―
Pgfianr-fi
-_/
〆′″
_7`竺
べ″
′ ^″ ■___菫
軍 __■
´
1′ :￢ク
″ ′′
π
/″
κ
ヒ2“
ル
%―
た
7ク
み
へ?ヘ
`￨′
′ `多 44-卜 、
ぎ妹
ル
′ ウ′^
み、
β
^
07_
ψ
^´
―
蟹掌 竺
み彰ケ 毎́ ←″―
F7ア
夕に
´
フ
/句 に
た ὶ
一
ol-
,
lc,e-L-,-Z-'
ヽ
ヘ´ 2´ヽみヽ、こ、
/―
バ
八 ′∈∫
fi'\,aJa (^s
―
―
―
―
―
―
- 1-
￨
―
―
―
―
￨
_こ 幣
ノこグ′
^′ `_
^″ ハ イ
、
″
-
ι 11/ /γ F17riFヽ
__
_
留 _11ケ [
?4′ 7 ar.午 ,今 fT
`7で
″
ハ
″
イ
摯いノ/ ``↑
ヘ
ャ
午 ル
nへ ′
だ「
プゥイ
∼
″
"},tt,
一
一
一
一
1fr?rtrn
f,)tS rcr I
″‐
L^h F,.udc,"z.-_r,
h
--,i::i-:
L'1e*
t: {:,'eL'n
1-,
,t:
f,
a,.rt
tr
o(e7.-r
[L-a-ty'
O"
mag〆錫 ← _
at / /0
と生夕竺
ルレ
´ι
^ι
ぞ
イ
η
■‐ ■i_整 ■γ 争
/αあ ―
,ノ
に多 絆
t
br-.to
l=a^uf
:
´
714雀雪金 _1竺 ■ダ三ゴを■Jt___
1__暉
θ
ュ
r g∂ 多
`た
tr14
^
κ夕`―
at€a(,-t-- penat*t "f?ft*-
α
管
′
麹
に
つ
′
τ
骸―ν″ ←
´
レろに′す⊃
″
/ハ ン
ルク
ruon lLo r
″ ″豚
n4o\ / k) r
カ t/
メー
ル高
Tア
ヽυ
aF-^一
わ配し
グ`“ス′″
辞
I
′
・
々
の
κ∼
脅 一
｀
多 ´
″
″
ね ″ ″ η″
l4tfzt.tatみ
″ をヽ
プ
I
fah^gaL
t tien
b-"'t= ^----2
1r:rc/^e* /---/-
「
に
ノ
θス
物
←
6.rz-l-y-t
ろιz=
1*/
￢
イ
/
午
核‐
プし
′
今μ′ノα´ヾ
͡
C′ ι
′
ア∼
__― κ雀三■I
iky4,, r2f
竹 去
/t-
,"-e^ b--<. e^
P€-bc/--
'-?4
n--t,
んル フィクアルをイ
・=イ
脅 ´ ´● に
ム
/c>,v!," f-z;
κ
o
/c*-d'
″ ル͡
tttqr+-L<-
a1R-4--
勧
重 t二 _■ ■ 二
翌資
_■
全二
o{r,td t*t.
ヘフス″́
漁鰍―フー
―
か `γ ͡
´″ ー
`ス
ク ー
μ
t--zt-1oa
ダ タ͡、
f,-?-12
c-fur---'
″クな 、
/o- ,-t"
,*
P^sn?
ル
とた ∼
l*:l-."!:
めy_―
1"1
′
に
り
′
今
プ´ 《イ
ビ
Ittl三
-'
%^
/o/a r
イ2′ ヤト
a.1al-
f71)/4
/
/-r^-
三
_?ぐγ
12
え ■/負 多ヽf_´ れ
tt
機
dto-_ M^
18.ou-u.1 -..-
f-erc"fq
'
/
L-e1
t
-/1.
r'/
fi an
t-.
t*,l-...,
t
d)o r
/
,
/ハ ″ ′ υ ιノ台
￨%'´ ―
Dlot (*
/
/V./1
Ji/
feo(r^r,
lqcr'
r,
t''+
-::
/ :;
たン ,´ たし_
n
/ r . t-/ ll n^*
.
■
1て
′
´ グ́οを｀
θイ
_2
′rメ イー
ιιイ‐弁
A
``″
/
'l
レr^∼ κ
たら
`イ
γ7省
_
Fab-t , //
ハ′ ″ ん
of.reTz'tfcz(:>u fnqfi'L-
0 :
/c't;-ec
a,.
-_fe
afu'L
3q
- E{te.-
‐
易͡
げを
グ /″ ′
"
久
.'
fi
l.er*,^
/zze-7att--
tt-€.Lxa"la
/a/'6k'1'
多/た
「
/行ゴ
1
=■
_生
■
と3生
fこた告資
`確
∼
クノつ
/β 々 ′し″ ´
tX-- tr/e"h-< d<
r-etf?trr-
- frczr|z*
izl生竺二__7■ ビt■__1宝
0
tc-7 '-l-
f1i.,12,-- h-a ^.
{f ;
1C4:e-
.
fiert'
/'-et'--9^:-
/後/年
ん
^ ■1■___´ 量
, //ん r//く 毎
/″ t^´ ^_ィ
ル ヘ′ √α み へ
枠
レ
^ィ
*
[e*-.o
ヽ
1n
‐
し
n
〆幹レ
珍α短_一
な■ ′ ″ 紹
′′
/+ . -4-1y-''
″ ∫″°ベ
/^
ルト ク
/ca"-.d..trt{',t.{ y," /^'e-J
ルιoハ ′
￨,/´
α ´_
l, err*-.
a,t'
こそ /=々 孝
空
(.'r#z-t
d,41,に
学
.7-
oLt t:r o
―
/4tad-';
oLteo-u-
fCr""---,+
f-"or/Lr'L-r
″てc
二
・
p-l{\ex
a'-,1ztt-f*/,.
ヽ
2・ ―
2-,*-l--
e,,:r'uA t-Ut l'--l
`´
―
-7
∼
u″年
場
ln,ro
,∼″
か
み
摯
__´
r-+-
ん
´
-
ft,$e-,t-
た
`Й
オに ご
′
μ へ
杉 γイ
Ou te*-V,zl'
〆o^グ
・ 嘘
?t*
―― 壁
_
_
1r,f-**7 y e+-t
baL-t/a*u7*
―
rc,t^-2--
t€.#a
klu-
一
,
f-.te-z*-
-e.,
'.,/
グ
争fl_J“ 1lFi壼 _空[1
fu-7a,(o-.u--,
一 ―
/-er|ro,*
蟹
十
´∝rι 、
ぃ
(:?*
J-tcortt
μク'こ
′
^、
"み
二
_髪
。_″ 、
_
を
α″`_
生
∼
her-n*-
11
^
/
′
〆=ι O͡ ∼,_
f<tt/e{
1t\'+o--/-
L
DC
たf卜
7_
ごγ二″ し
//`(:/
l.ttr-a-t.r ,
rul,-
d^^
^u^
Z/'u
,>o-q .re/-"-,
,
`′
LEMBAR KONStrL
Nalna:Janrin Praerda syandi
:A01301774
No
Hari/
Tanggal
″―
`´
2.
73-b-
υ略
?olb
Bab
l‐
5
多
Mate五 Konsul
熱mも ス
クan
AK夕 n
′
蒻
hA Nlcヽ 錐
″タ
‘ イ
鸞 肱ら
伝らF
叫 、
J- 7 ^to(L
Yntt;t;
(ctr{^n
.
blε
2)一 フ″
■
)Ч
^ャ
b*b
,W*
M
-^eV
I
h"b
ksua{
T
f'rhailc^
r
fenr,.tltl6a
￢
-
W
%
{h Lqrr,n
V""+ 6^11 4Y6
kn,^
_角 ′
β
7ヵ に
fezrhr^rkam
ko,nr".[
ヾ
〔
み
鰤r
Ъ
瞼∫
'/1夕 Fn′
S次
牌弊
じ
ttM1/h ttTI
Rrhi.Kl (び 嗽1
瞬
∼
4'b'z"t*
Ttd Pembimbing
ル■
NIM
Ttd NIlahaslswa
LEMBAR KONSUL
Nalna :Jalmzky Pracrda Syandi
:A01301774
Ｔ
No
呻
囲
一
NI卜 〔
じ・
9′
零―ア^陀
Ｖ ィ 稽 一
´
フ／
7´
'7′
Bab
面
t触 1
Ⅲ
∫
呼ッ
hハ
ａ ノ
`g/1も
,
ク
■/t"
嗽陥ぃ
6dovfi
€arnw^
I
力作τ
鷲
り
Ttd Pembimbing
Materi Konsul
Ttd Mahasiswa