BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Disc Bulging Lumbal 2.1.1 Definisi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Disc Bulging Lumbal
2.1.1 Definisi Disc Bulging Lumbal
Disc bulging merupakan suatu kondisi dimana terjadi penonjolan dari
diskus intervertebralis akibat proses degenarasi, mal posisi, dan cidera atau
beban yang terus menerus sehingga terjadi penekanan pada anulus fibrosus
pada bagian dorsosentral atau dorso lateral sentral sehingga posisi nucleus
bergerak ke arah posterior atau posterolateral, yang nantinya akan menekan
ligamen longitudinal posterior dan jaringan sekitarnya. Dimana pada
ligamen longitudinal posterior merupakan ligamen yang sangat sensitif
karena banyak mengandung syaraf-syaraf afferent tipe Aδ dan C, yang
kemudian diikuti proses inflamasi dan menimbulkan nyeri sepanjang 24/36
jam pertama serta akan menekan foramen intervertebralis yang nantinya
akan menimbulkan suatu rasa nyeri radiks.
Gambar 2.1 disc bulging
Cleland, 2007
7
8
2.1.2 Anatomi,Fisiologi dan Biomekanik Vertebra Lumbal.
Dalam pembahasan ini, meliputi struktur tulang vertebra, lumbal spine,
diskus intervertebralis, ligamen, otot – otot vertebral lumbal, facet, forament
intervertebralis.
1. Tulang Vertebra
“Tulang belakang terdiri dari 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal,
5 ruas tulang lumbal, sakrum dan koksigeus.” Antara ruas-ruas tulang
belakang
dihubungkan
oleh
diskus
intervertebralis.
Tiap
diskus
intervertebralis ini menerima beban yang berlainan, beban pada lumbal spine
paling besar, secara anatomis – kinesiologis mempunyai ciri spesifik, dan
berkaitan dengan hip pelvic complek dan lower thorac spine, sikap dan
geraknya dipengaruhi oleh hip pelvic complex dimana sikap atau posisi
torsion ataupun disequal mempengaruhi gerak dan fungsi pinggang secara
keseluruhan dan akan menimbulkan pathologi tertentu. Segmentasi regional
dari lumbal spine terdiri dari thorakal lumbal; merupakan perbatasan fungsi
antara lumbal dengan thorakal spine dimana torakal 12 arah superior facet
pada bidang frontalis dan diperkuat oleh kostal bones sehingga gerak yang
dominan adalah rotasi, sedang arah inferior facet pada bidang sagital gerakan
utamanya fleksi ekstensi lumbal spine, dan lumbosakral.
9
Gambar 2.2 Tulang vertebra dilihat dari lateral dan posterior
Available at :http//www.spineuniverse.com(2010)
2. Lumbal Spine
Tulang lumbal merupakan bagian terbesar dari susunan columna
vertebralis yang berfungsi untuk menyangga beban badan dan berhubungan
dengan lower thorakal, upper sakral, dan hip pelvic complex. Sendi lumbal
terdiri atas lima ruas korpus vertebralis yang merupakan bagian dari columna
vertebralis. Pada setiap ruas tulang terbentuk atas sebuah corpus dimana
lumbal memiliki korpus yang lebih besar dan tebal jika dibandingkan dengan
orpus vertebra yang lain dan bentuknya kurang lebih bulat dengan bagian atas
dan bawah yang datar, satu processus spinosus, yang mengarah pada bidang
sagital, dua processus transversus, sepasang processus articularis superior
dan inferior, dimana kedua bagian ini saling bertemu pada kedua belah sisi
10
dalam bentuk sendi facet, dan foramen intervertebralis, tempat menjalarnya
cauda equina dimana merupakan lanjutan dari spinal cord. Dengan kurva
lordose yang dimiliki oleh lumbal menyebabkan lumbal menerima beban
paling besar dari segmen columna vertebralis lainnya. Selain itu lumbal juga
mempunyai mobilitas yang tinggi. Gerakan yang bisa terjadi pada lumbal
adalah gerak rotasi, fleksi lateral dan fleksi – ekstensi. Pada gerak rotasi
diikuti oleh gerak fleksi lateral ke arah kontra lateral sebesar antara 1/2
sampai 2/3 gerakan total fleksi lateral. Sebaliknya gerakan fleksi lateral akan
diikuti oleh gerak rotasi. Gerak fleksi – ekstensi terbesar terjadipada segmen
L4 – L5, sehingga level ini sering terkena gangguan. Fleksi lateral sebesar
10o terjadi pada segmen L1 – L2 – L3, 6o pada L4 – L5 dan 3o pada L5 – S1.
Gerakan fleksi – ekstensi paling besar pada L5 – S1 sebesar 20o.
Gambar 2. 3 Tulang lumbal dilihat dari atas
Feneis, 2000.
11
3. Diskus Intervertebralis
Diskus intervertebralis merupakan struktur penghubung antara ruas-ruas
vertebra yang cukup besar. “Seluruh diskus intervertebralis memberi
kontribusi kurang lebih 33% panjang vertebra lumbalis dan fungsinya antara
lain memperluas gerak antar tulang vertebra, sebagai “shock absorber”,
melindungi permukaan sendi ruas-ruas vertebra yang bersangkutan serta
sebagai stabilisasi tulang vertebra itu sendiri.”
Diskus intervertebralis terbuat dari gelatinous nucleus pulposus, yang
terletak pada bagian posterocentral dan dikelilingi oleh lamina annulus
fibrosus, serta dilapisi oleh cartilaginous end-plate pada bagian atas dan
bawahnya yang berfungsi memisahkan diskus intervertebralis dengan corpus
vertebra sebelah atas dan bawahnya. Nucleus pulposus tersusun dari serabut
kolagen bercampuryang bercampur dengan mucoprotein gel, dimana pada
bayi kandungan airnya mencapai 88%
Gambar 2.4 Diskus intervertebralis normal
Jurgen ,2000
12
dan kandungan air tersebut akan turun sejalan dengan proses penambahan
usia. Penurunan kadar air tersebut mengakibatkan peningkatan viskositas
yang pada akhirnya menurunkan kemampuan fungsional nucleus pulposus
dalam menahan beban.
Annulus fibrosus yang membentuk bagian luar diskus
intervertebralis tersusun bahan penyusunnya adalah jaringan fibrous protein
dan fibrocartilago yang mempunyai sifat sedikit elastis, dimana saat
menjalankan fungsinya, jaringan tersebut mampu mengulur dan mengkerut.
“Semakin tua usia seseorang, sifat elastis annulus fibrosus akan mengalami
penurunan dan degenerasi sehingga menjadi retak-retak dan kehilangan
kemampuan menahan nucleus pulposus.” Jika ada peningkatan tekanan
internal, material nucleus pulposus dapat menerobos masuk ke annulus
fibrous dan mengakibatkan cidera yang disebut hernia nucleus pulposus.
Pembebanan pada diskus intervertebralis tergantung dari
postur tubuh seseorang, tekanan yang mempengaruhi diskus intrevertebralis
disebut dengan tekanan intradiskal. Menurut Nachemson (2000) tekanan
intradiskal tergantung dari postur tubuh seseorang, dimana beban intradiskal
terbesar pada lumbal terjadi pada L4-L5. Dari hasil penelitian didapatkan
tekanan intradiskal saat berbaring antara 15 sampai 25 kp, dan tidur miring
menjadi 2x lebih besar dari berbaring, sedangkan pada saat berdiri tekanan
tersebut menjadi 100 kp dan pada saat duduk tegak tekanan tersebut menjadi
lebih besar yaitu 150 kp. Tekanan intradiskal dapat meningkat saat berdiri
membungkuk dimana dari 100 kp menjadi 140 kp, sama juga saat duduk
13
membungkuk tekanan bertambah menjadi 160 kp. Pada saat seseorang
mengangkat beban dengan posisi berdiri membungkuk dan duduk
membungkuk tekanan bisa mencapai lebih dari 200 kp. Penelitian lain dengan
menggunakan miografik-elektro menunjukkan bahwa batuk, bersin, dan
tertawa dapat meningkatkan tekanan sebesar 50 kp, tekanan tersebut dapat
diturunkan dengan memposisikan pasien bersandar ke belakang, selain itu
juga dengan duduk santai dapat menurunkan tekanan sebesar 80 kp. Berikut
ini beberapa contoh beban yang diterima diskus intervertebralis dalam
berbagai posisi :
Gambar 2.5 Beban diskus dalam beberapa posisi
Kramer J,2000
14
4. Ligamen
Ligamen-ligamen yang memperkuat columna vertebralis
sehingga membentuk postur tubuh seseorang, di antaranya :
a) Lig. longitudinal anterior
Lig. longitudinal anterior merupakan jaringan
fibrous yang berasal dari aspek anterior basioccipitalis
menuju ke bawah melekat pada permukaan anterior
seluruh ruas vertebra dan sebagian os sacrum. Fungsi
ligament tersebut menyatukan ruas-ruas vertebra dari arah
depan, tetapi tidak cukup kuat memfikser annulus fibrosus
diskus intervertebralis.
b) Lig. longitudinal posterior
Lig. longitudinal posterior berasal dari aspek
posterior basioccipitalis ke bawah menutup permukaan
belakang seluruh ruas vertebra menuju os coccygeus,
sebagian serabutnya melekat pada diskus intervertebralis
lig. longitudinal posterior sebagian serabutnya melekat
pada diskus intervertebralis lebih tebal dan lebih lebar
dibanding lig. longitudinal anterior sehingga mampu
mengkover diskus intervertebralis. Oleh karena ligament
ini sebagian melekat pada diskus intervertebralis maka
ligament ini dapat mengfiksir atau mengkover diskus
intervertebralis sehingga berfungsi membatasi gerakan
15
terutama gerakan fleksi dan ekstensi dan sebagai
pelindung. Namun karena ligament ini tidak melekat
secara penuh, maka pada bagian posterolateral dari diskus
intervertebralis tidak terlindungi. Ligament ini sangat
sensitife karena banyak mengandung serabut saraf afferent
nyeri (A δ dan tipe C) dan memiliki sirkulasi darah yang
banyak.
c) Lig. intertransversal
Lig. intertransversal melekat langsung pada
tepi luar permukaan sendi pada processus spinosus.
Ligament ini posisinya tegak lurus terhadap bidang sendi.
Pada regio lumbal, ligament tersebut sangat tebal dan kuat.
d) Lig. Flavum
Lig. flavum merupakan ligament yang paling
elastik, memiliki banyak serabut elastin ligament ini
terentang secara segmental antara arkus vertebra, dan
membatasi sebelah medial dan sisi dorsal foramina
intervertebralis serta menghubungkan antara tepi lamina
dari vertebra C-1 hingga vertebra S-1. ligament ini
berwarna kuning, disebabkan oleh deretan serabut-serabut
elastin yang terputus-putus hingga membentuk pita,
walaupun dalam keadaan istirahat ligament ini tetap
teregang. Sewaktu fleksi columna vertebralis, ligament ini
16
lebih teregang dan membantu columna vertebralis kembali
pada sikap tegak.
e) Lig. Interspinosus
Ligamentum interspinale merupakan ikatan
pendek yang melekat diantara processus spinosus yang
satu dengan yang lain, pada regio lumbal.
f) Lig. supraspinosus
Ligamentum
supraspinosus
melekat
mengelilingi processus spinosus dimana mulai dari
processus spinosus vertebra C-7 dan terbentang sampai
sejauh sacrum serta menghubungkan vertebra dan sacrum.
Ligament ini berperan untuk stabilisasi pada saat gerakan
fleksi. Dan merupakan ligament yang paling kuat.
Gambar 2.6 Ligament-ligament yang memperkuat columna vertebralis
Available at :http//spineuniverse.com(2010)
17
5. Otot-otot Punggung Bawah
a. Biomekanik Otot-Otot Punggung Bawah
Otot-otot punggung bawah memiliki beberapa karakteristik,
yaitu; pada posisi berdiri rileks, aktifitas otot-otot punggung bawah
relatif rendah karena posisi tersebut dipertahankan oleh ketegangan
ligamentum saja, sehingga vertebra lumbalis relatif labil oleh karena
hanya dipertahankan posisinya oleh stabilisator pasif. Apabila ada
pergeseran letak Center of gravity tubuh ke anterior, posterior maupun
lateral, barulah aktifitas otot-otot punggung bawah sisi yang berlawanan
meningkat sebagai counter balance.
“Pada gerakan fleksi tubuh, melibatkan gerakan pada dua
bagian tubuh yaitu vertebra lumbalis pada 600 pertama dan sendi panggul
(rotasi forward) pada 250 terakhir untuk gerak ekstensi sebaliknya.”
Pada gerakan fleksi, otot erektor spine dan kelompok otot
superfisialis meningkat aktivitasnya, dan pada fleksi penuh rileks dan
yang mempertahankan posisi tersebut adalah ketegangan ligamentum.
Sedangkan untuk gerakan ekstensi, otot-otot punggung bawah bekerja
hanya pada awal gerakan dan akhir gerak saja.
Pada gerakan fleksi lateral dan rotasi aksial, otot-otot lumbal
sisi yang berlawanan meningkat kerjanya sebagai counter balance.
18
b. Otot-Otot Punggung Bawah Berdasarkan Fungsinya
Otot-otot yang ikut memperkuat vertebra lumbalis terdiri atas:
1)
Erector spine, merupakan gabungan dari beberapa otot yang luas
dimana dibedakan atas tractus superficialis lateral atau traktus
lateralis yang berjalan dari pelvis ke cranium dan terdiri atas
berkas-berkas otot panjang, serta tractus profundus medialis atau
tractus medialis yang memiliki unsur berkas otot yang lurus dan
serong. Kelompok otot ini terbagi atas beberapa otot yaitu:
a)Traktus superficialis laterialis
Yang berjalan dari pelvis ke cranium dan terdiri atas berkas –
berkas otot panjang, seperti :
(1) M. Iliocostalis, seperti :
(a)
M. Iliocostalis lumborum terbentang dari sacrum
labium crista iliaca eksterna dan fascia thoracolumbalis
ke prosesus vertebra lumbalis bagian atas dan iga
keenam sampai kesembilan bawah.
(b)
M. Iliocostalis thoracis terntang dari iga keenam bawah
ke iga keenam atas.
(c)
M. Iliocostalis cervicis berasal dari iga keenam ketiga
dan berinsesio pada prosescussus transvesus vertebra
cervicalis kenam sampai keemapat persarafan : rami
posterior ( c4-L3).
19
(2) M. Longissimus terdiri dari :
(a)
M. longissimus thoracis berasal dari sacrum, processus
spinocus vertebra lumbalis dan processus transversus
vertebra thorakhalis bgian bawah terbentang sampai iga
ke 1 dan ke 2. otot ini melekat dimedialis dan lateralis
processus accesorius vertebra lumbalis dan processus
transversus vertebra thoracalis, serta lateralis iga-iga,
processus costae vertebra lumbalis dan lamina profunda
fascia thorakumbalis.
(b)
M
longisimus
cervicis
dimulai
dari
processus
transverses vertebra thorakalis keenam bagian atas
menuju ke tuberkulum posterior processus transverses
vertebra cervikalis kedua sampai kelima.
(c)
M.
longissimus
capitis
berasal
dari
processus
transverses vertebra thorakhalis ketiga sampi kelima
bagian atas dan vertebra servikalis ketiga bagian bawah
dan berakhir pada processus mastoeideus. Persarafan :
rami posterior ( C4-L5).
(3) Mm. Transversospinalis terbagi atas :
(a)
M.
Splenius
cervicis
terbentang
dari
processus
sepinosus vertebra thorakalis keempat ( ketiga ) sampai
vertebra thorakalis keenam (kelima ) menuju processus
transverses vertebra cerpikalis kesatu dan kedua.
20
(b)
M. splenius capitis berasal dari processus spinosus
vertebra thorakalis ketiga bagian atas dan processus
spinosus vertebra cervikalis keempat bagian bawah dan
berakhir pada daerah processus mastoideus persarafan :
rami posterior ( C1-8 ).
b) Traktus profundus medialis mempunyai unsur – lurus dan
serong, termasuk otot – otot yang berjalan vertikal baik yang
berjalan
processus
spinocuss
maupun
antara
processus
transverses, seperti :
(1) Mm Spinalis terbagi atas :
(a) M.m Spinalis thoraciss berasal dari processus spinocus
vertebra lumbalis ketiga terus ke vertebra thorakalis
kesepuluh. Kemudian berinsersio pada processus
sepinocus vertebra thorkalis kedelapan sampai kedua.
(b) Spinalis cervicis dimulai dari processus spinocuss
vertebra thorakalis kedua terus ke vertebra cervikalis
keenam dan berinsersio pada processus sepinocus
vertebra cervikalis keempat sampai kedua. Persarafan :
rami posterior ( C2-T10)
(2) Paravertebra muscle atau deep muscle seperti Mm
intertransversari dan M m. intersepinalis.
21
Kelompok otot ini merupakan penggerak utama pada
gerakan ekstensi lumbal dan sebagai stabilisator vertebra
saat tubuh dalam keadaan tegak.
Gambar 2.7 Otot Iliocostalis Lumborum
Available at http://www.backmuscle.com(2010)
2) Kelompok deep lateral muscle, merupakan gabungan dari otot-otot
intrinsik pada bagian lateral lumbal yang terdiri atas:
a) Quadratus Lumborum
M quadratus lumborum berorigo di krista iliaca, ligament
iliolumbal, dan insertio pada processus tranversus L2-L4
vertebra thorak dan sisi inferior iga ke-12.
b) M. psoas mayor
Otot ini berasal dari vertebra dan diskus intervertebral
T12-L5 dan prosessus tranversus L1-L5 dan berakhir
pada trokhanter minor dari femur.
22
Kelompok otot ini berperan pada gerakkan fleksi lateral
dan rotasi lumbal.
Gambar 2.8 Otot Quadratus Lumborum
Rigutt ,2002 .
5. Facets
“Facets atau zygapophyseal joint terbentuk dari facies
artcularis bagian bawah (inferior) dari vertebra di atasnya dan facies
articularis bagian atas dari vertebra di bawahnya. Merupakan sendi datar
dengan gerak utama gerak geser (glide) dan menekuk (tilt)” Pada lumbal,
facets terletak dalam bidang sagital sehingga gerak lumbal dominan ke arah
fleksi dan ekstensi. Fungsi sendi facet memberikan gerakan pada tiap
segment, sehingga masing-masing segment memiliki gerakan yang
dominan, yaitu:
23
Thorako lumbal merupakan perbatasan antara thorakal 12
dengan lumbal 1, dimana facet thorakal diperkuat oleh tulang kosta
sehingga gerakan dominannya rotasi dan facet inferiornya mengikuti bentuk
facet lumbal sehingga gerakan utamanya fleksi dan ekstensi sedangkan
lumbal spine mempunyai gerakan utamanya adalah fleksi-ekstensi
sedangkan lumbo sakral merupakan antara lumbal 5 dengan sacral 1 dengan
memiliki gerakan fleksi-ekstensi dan ada gerakan rotasi sedikit pada kedua
sisi.
6. Foramen Intervertebralis
Foramen intervertebralis terletak disebelah dorsal columna
vertebralis antara vertebra atas dan bawahnya. Pada bagian superior dibatasi
oleh pedikulus vertebra bawahnya dan pada bagian anterior oleh sisi dorso
lateral diskus serta sebagian corpus dan pada bagian dorsal oleh processus
articularis dan facetnya dan tepi lateral ligamentum flavum. Pada forament
intervertebralis terdapat jaringan yang penting meliputi:
a.
Radiks
Radiks merupakan sepertiga sampai setengah isi foramen
yang terdiri atas saraf sensorik dan saraf motorik diselubungi oleh
jaringan ikat fibrosis dan setinggi foramen masih terdapat cairan
serebrospinalis sebagai lanjutan duramater
b.
Saraf Sinuvertebra