Tata Laksana Hipertensi

TINJAUAN PUSTAKA
Tata Laksana Hipertensi
Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia
Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang
hangat dan menjadi salah satu prioritas
masalah kesehatan di Indonesia maupun di
seluruh dunia, karena dalam jangka panjang
peningkatan tekanan darah yang berlangsung kronik akan menyebabkan peningkatan
risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler
dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, memperlihatkan bahwa peningkatan angka kejadian hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun
2000, lebih dari 25% populasi dunia merupakan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar
orang, dan dua pertiga penderita hipertensi
ada di negara berkembang. Bila tidak dilakukan upaya yang tepat, jumlah ini akan terus
meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan
datang, jumlah penderita hipertensi diprediksi akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar
1,6 miliar orang di seluruh dunia.
kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20
tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1
dari 3 orang dewasa menderita hipertensi.
Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukan dan tersedia banyak obat untuk mengatasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih
Grafik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES
2005-2008)
A: Systolic blood pressure
Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan
B: Diastolic blood pressure
Age at risk:
80-89
years
perkembangannya
256
IHD morttality
(floating absolute risk and 95% CI)
128
Di Indonesia, angka kejadian hipertensi
berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita
yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara itu, di Amerika Serikat, data NHANES
(National Health and Nutrition Examination
Survey) memperlihatkan bahwa risiko hipertensi meningkat sesuai dengan peningkatan
usia. Data NHANES 2005-2008 memperlihat-
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251
jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008
di Amerika Serikat menunjukkan dari semua
penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah
menderita hipertensi; namun hanya 47,8%
yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9%
pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak
mencapai kontrol tekanan darah target.
128
70-79
years
64
60-69
years
32
50-59
years
16
40-49
years
8
4
60-69
years
32
50-59
years
16
4
1
1
140
160
180
40-49
years
8
2
Usual systolic blood
pressure (mm Hg)
70-79
years
64
2
120
Age at risk:
80-89
years
256
IHD morttality
(floating absolute risk and 95% CI)
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai
dengan peningkatan tekanan darah sistolik
(TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD)
≥140/90 mm Hg.
70
80
90
100
110
Usual diastolic blood
pressure (mm Hg)
Grafik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kardiovaskular
251
4/10/2012 2:55:57 PM
TINJAUAN PUSTAKA
DAMPAK HIPERTENSI
Prospective Studies Collaboration oleh Lewington dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi
tekanan darah, baik sistolik (TDS), maupun diastolik (TDD), makin tinggi pula risiko kejadian
kardiovaskular.
Peningkatan angka kejadian kematian karena penyakit jantung iskemik (IHD, ischaemic
heart disease) pada setiap dekade meningkat
seiring peningkatan TDS maupun TDD. Hal
yang sama dijumpai untuk kejadian kematian
karena stroke. Di samping itu, penelitian MRFIT
(Multiple Risk Factor Intervention Trial) memperlihatkan bahwa peningkatan TDS berhubungan dengan peningkatan kejadian ESRD.
Selain mengakibatkan komplikasi kejadian
kardiovaskular, serebrovaskular, renovaskular,
data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan
bahwa hipertensi mempunyai dampak paling
besar terhadap kematian global dibandingkan faktor-faktor risiko lain.
Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah
komplikasi, menurunkan kejadian kardiovaskular, serebrovaskular, dan renovaskular,
dengan kata lain menurunkan efek terkanan
darah tinggi terhadap kerusakan end-organ.
Secara umum, target tekanan darah yang harus dicapai adalah 140/90 mmHg, sedangkan
untuk pasien diabetes atau dengan penyakit
ginjal kronik (chronic kidney diseases, CKD), target tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC
7, ESC/ESH).
Hipertensi yang umum dijumpai adalah hipertensi primer, mencakup 90% dari semua
penderita hipertensi, sisanya 10% hipertensi
sekunder. Kemungkinan hipertensi sekunder
harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten
terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan
antihipertensi).
Penyebab utama hipertensi sekunder adalah
gangguan yang berhubungan dengan kelainan ginjal dan sistim endokrin. Gangguan
ginjal dapat disebabkan karena penyakit
parenkim ginjal (glomerulonefritis, polycystic
kidney disease), maupun penyakit ginjal vaskular (stenosis arteri renalis dan displasia fibromuskuler). Penyebab endokrin di antaranya
adalah penyakit tiroid, penyakit adrenal (sindrom Cushing, aldosteronisme primer dan
feokromositoma). Selain itu, klinisi juga perlu
memperkirakan penyebab sekunder lainnya
seperti coarctatio aorta, hipertensi karena ke-
252
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 252
hamilan, sindrom obstructive sleep apnea, hipertensi akibat obat-obatan, alkohol, kokain.
Beberapa tanda klinis yang mengarah pada
hipertensi renovaskular di antaranya adalah
bising abdominal di daerah periumbilikal, hipertensi yang cepat memberat atau hipertensi maligna, ginjal yang mengecil unilateral,
hipertensi berat pada anak-anak atau di atas
usia 50 tahun, hipertensi akut, hipertensi dengan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelaskan, perburukan fungsi ginjal akut, hipertensi
refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi.
PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
Pertimbangan Patofisiologis
Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah
belum diketahui sempurna, pada saat ini diketahui ada tiga sistem yang sangat berperan
dalam homeostasis tekanan darah. Ketiga
sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis,
sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone
System), dan keseimbangan natrium-cairan
tubuh (ADH/aldosteron).
Hal yang perlu diingat dalam penatalaksanaan hipertensi adalah bahwa patofisiologi
peningkatan tekanan darah pada tiap pasien
berbeda-beda.
Pada pasien 1, peningkatan tekanan darah terutama terjadi karena sistem RAAS-nya, sedangkan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpatis dan natrium tubuh total) berperan lebih
kecil. Berbeda dengan pasien 2, kadar natrium
dalam tubuh yang terutama mempengaruhi
peningkatan tekanan darah. Lain lagi dengan
pasien 3, pengaruh tekanan darah paling besar
dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. Dengan
memahami patofisiologinya, penatalaksanaan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan
permasalahan utamanya (Gambar 1).
Penelitian INTERSALT (International Study of
Sodium, Potassium, and Blood Pressure) untuk
mengetahui hubungan antara asupan garam
dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi
yang baik tentang peranan keseimbangan natrium dan cairan tubuh terhadap hipertensi.
Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologi dengan sampel sebesar 10.079 pasien
pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun
dari 52 negara. Hasilnya memperlihatkan bahwa makin tinggi asupan garam seseorang,
makin tinggi pula tekanan darah rata-rata
orang tersebut. Dengan menurunkan asupan
garam, terjadi penurunan tekanan darah yang
diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko
stroke. Berdasarkan penelitian ini, AHA (American Heart Association) merekomendasikan
pada hipertensi asupan Natrium yang ideal
adalah 1,5 gram sehari atau ekuivalen dengan
3,8 gram NaCl sehari.
Hal lain yang perlu diketahui dalam patofisiologi hipertensi adalah perihal resistensi insulin. Peningkatan tekanan darah karena resistensi insulin dapat karena beberapa penyebab,
di antaranya adalah peningkatan: a) produksi
angiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringan viseral yang resisten terhadap insulin; b)
penurunan kadar NO karena resistensi insulin
yang dapat menyebabkan disfungsi endotel;
c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi
endotelin-1; d) peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal serta, e) peningkatan aktifitas simpatik.7 Pasien-pasien ini pada
umumnya lebih resisten dan membutuhkan
terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya.
Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus,
yang melibatkan resistensi insulin, lebih sulit
diterapi dan pada umumnya membutuhkan
dua golongan obat antihipertensi atau lebih.
Gambar 1 Perbandingan patofisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
4/10/2012 2:55:58 PM
TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 2 Hypertension Writing Group Definition and Classification of Hypertension
Guideline tata laksana hipertensi di antaranya
adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH
(2007). Keduanya merupakan rujukan utama
tatalaksana hipertensi. Selain itu, para ahli
juga menganjurkan jangan hanya memusatkan perhatian pada angka tekanan darah,
namun juga harus ditelusuri faktor-faktor risiko kadiovaskular lainnya, adanya kerusakan
target organ serta adanya penyakit penyerta
Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH)
(komorbiditas). Dengan perkataan lain para
ahli menyarankan pendekatan holistik dalam tata laksana hipertensi. Dalam kaitan ini,
ASH (American Society of Hypertension) merekomendasikan klasifikasi hipertensi seperti
yang terlihat dalam tabel 2.
Faktor risiko kardiovaskular yang perlu mendapatkan perhatian dalam terapi hipertensi, di
antaranya adalah usia lanjut, kelebihan berat
badan atau obesitas, dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130
mg/ dL, kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL untuk pria dan < 50 mg/ dL untuk wanita, kadar
trigliserida ≥ 150 mg/ dL, peningkatan kadar
gula darah puasa, dan resistensi insulin serta
diabetes melitus, merokok, riwayat kejadian
kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50
tahun, wanita > 60 tahun), gaya hidup tidak
sehat (kurang berolah raga, sedentary).
Para dokter sebaiknya juga mengetahui beberapa petanda awal/subklinis hipertensi
yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusakan end-organ. Petanda awal ini umumnya
terjadi pada beberapa organ seperti jantung,
vaskular, ginjal dan retina. Pada pemeriksaan
dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan
pulse wave velocity, small artery stiffness, penebalan intima media (IMT) karotis, kalsifikasi
koroner dan disfungsi endotel. Pada ginjal dapat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri,
(albumin urin 30-300 mg sehari), peningkatan
kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR
(estimated glomerular filtration rate) antara 6090 mL/ menit. Pada funduskopi dapat dilihat
perubahan pada fundus akibat hipertensi.
Pasien seringkali sudah mengalami kerusakan target organ saat datang berobat, karena
petanda awal hipertensi berlangsung asimptomatik.
Kerusakan organ target yang perlu mendapatkan perhatian di antaranya pada jantung,
vaskular, ginjal dan otak. Kerusakan jantung
seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH,
left ventricular hypertrophy), disfungsi jantung
sistolik dan diastolik, gagal jantung simptomatik, infark miokard, angina pektoris, serta
penyakit jantung iskemik. Gangguan vaskular yang dapat terjadi adalah penyakit arteri
perifer, stenosis arteri karotis, serta aneurisma
aorta. Gangguan pada ginjal di antaranya adalah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD.
Gangguan pada otak seperti riwayat stroke
atau TIA (Transient Ischemic Attack)
Pendekatan holistik juga direkomendasikan
oleh ESC/ESH (lihat tabel 3).
Pada tabel 3 di samping, terlihat jelas bahwa
besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya
pada tekanan darahnya, tetapi juga pada keberadaan faktor-faktor risiko lain, seperti sindrom metabolik, kerusakan organ target sub-
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 253
253
4/10/2012 2:55:59 PM
TINJAUAN PUSTAKA
klinis, diabetes melitus, dan adanya penyakit
kardiovaskular atau ginjal. Berdasarkan hal
tersebut, dibedakan 4 kelompok risiko kardiovaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal
maupun tidak fatal dalam 10 tahun mendatang): risiko rendah, sedang (moderate), tinggi,
dan sangat tinggi.
Semua pasien hipertensi harus melakukan
perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle
changes), seperti berolahraga teratur, menurunkan berat badan bagi yang kelebihan
berat badan, berhenti merokok, mengurangi
asupan garam, dan lain-lain. Pasien hipertensi
dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus diobati lebih agresif dengan target tekanan darah
yang lebih rendah dibandingkan dengan
mereka yang memiliki risiko kardiovaskular
lebih rendah.
Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan
pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sistolik dan diastolik, dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular (tabel 3).
Saat ini tersedia 5 golongan obat antihipertensi: diuretik tiazida, antagonis kalsium, ACEi
(Angiotensin Converting Enzyme inhibitors),
ARB, dan beta-blockers. Obat-obat ini dapat
digunakan sebagai monoterapi maupun sebagai bagian dari terapi kombinasi. Kelima
jenis golongan obat ini telah terbukti dapat
menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler pada pengobatan hipertensi jangka
panjang.
Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk
pemilihan golongan obat antihipertensi sebagai terapi inisial berdasarkan karakteristik
kerusakan target organ subklinis (tabel 4).
JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis
obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya
penyakit komorbid (Compelling Indications for
Individual Drug Classes) (tabel 5).
TERAPI KOMBINASI
Data penelitian klinik hipertensi memperlihatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi
memerlukan paling sedikit dua golongan obat untuk mencapati target tekanan
darah. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007)
menganjurkan untuk langsung mulai dengan kombinasi dua macam obat pada
kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau
pada kelompok hipertensi dengan risiko
kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi
(Gambar 2).
Kombinasi dengan garis solid adalah yang
bermanfaat dan evidence based, sedangkan
kombinasi dengan garis putus-putus tidak
direkomendasikan.
Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid
Tujuan pengobatan hipertensi adalah menurunkan dan mencegah kejadian kardioserebrovaskular dan renal, melalui penurunan
tekanan darah dan juga pengendalian dan
pengobatan faktor-faktor risiko yang reversibel.
Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organ target
Thiazide diuretics
Angiotensin receptor
antagonists
β-blockers
α-blockers
Calcium antagonists
ACE inhibitore
Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH)
254
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 254
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
4/10/2012 2:56:00 PM
TINJAUAN PUSTAKA
SIMPULAN
1. Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang membebani masyarakat modern, karena tingkat kejadiannya tinggi,
dampaknya sangat besar terhadap organ
target (jantung, otak, ginjal, mata, pembuluh darah) dan terjadinya kematian
prematur.
2. Pengobatan hipertensi bermanfaat
mengurangi angka kesakitan dan ke-
3.
matian. Sayangnya mayoritas pasien
hipertensi tidak memperoleh pengobatan optimal, karena pada umumnya
hipertensi bersifat asimptomatik. Karena itu, edukasi pasien sangat penting
untuk meningkatkan kepatuhan pasien.
Pada mayoritas pasien hipertensi, data
literatur menunjukkan perlunya terapi
4.
kombinasi untuk mencapai target tekanan darah.
Pencapaian target tekanan darah dan
pengontrolan faktor-faktor risiko kardiovaskular lainya serta pengobatan
penyakit komorbid harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi (pendekatan
holistik).
DAFTAR PUSTAKA
1.
High Blood Pressure. Statistical Fact Sheet 2012 Update. [Internet] 2012. American Heart Association. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.heart.org/idc/groups/heart public/@
2.
Armilawaty, Amalia H, Amiruddi R. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://ridwanamiruddin.wordpress.
wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587.pdf
com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/
3.
Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide. Hypertension. 2004;44:398-404.
4.
Kartari DS. Review Hipertensi di Indonesia, Tahun 1980 ke Atas. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50). [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/
files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.html
5.
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23.
6.
Kirby M. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as first-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. 2005;5:100–02.
7.
Kotchen TA. Insulin Resistance and Hypertension. Hypertension and the Kydney. [Internet]. Chapter 5. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kidneyatlas.org/book3/adk3-05.
QXD.pdf
8.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual
data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13.
9.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J 2007;28:1462 - 536.
10. Jeffrey S. Global burden of hypertension may reach 1.5 billion by 2025. [Internet] 2005. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629
11. Park JB. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Slide presented at: Angioplasty Summit; 2008 April 23-25; Seoul, South Korea.
12. Stainler J, Elliott P, Kestelloot H, et al. INTERSALT Cooperative Research Group. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. Circulation 1996; 94: 1629-34.
13. Stamler J, Rose G, Stamler R, Elliott P, Dyer A, Marmot M. INTERSALT study findings. Public health and medical care implications. Hypertension 1989;14:570-7.
14. U.S. Departement of Health and Human Services. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program. [Internet] 2003. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 255
255
4/10/2012 2:56:01 PM