BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
6. Menguji Informasi Baru
A. Anatomi Pelvis
Dalam anatomi manusia, pelvis / panggul merupakan bagian dari inferioposterior batang
pada perut di daerah transisi antara batang tubuh dan anggota tubuh bagian bawah
(paha hingga kaki). Pelvis merupakan kata lain dari cekungan dan merupakan nama
bagi panggul, disebut cekungan karena panggul kita berbentuk cekungan.
Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada di sebelah dorsokaudal
terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke
extremitas inferior.Pelvis bersendi dengan vertebra lumbalis ke-5 di bagian atas dan dengan
caput femoris kanan dan kiri pada acetabulum yang sesuai. Pelvis
dibatasi
oleh
dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum, dan otot.
Cavitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada
vesicaurinaria, alat kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf.
2
Kerangka Pelvis
Pada manusia dewasa, panggul terbentuk di punggung posterior (belakang)
olehsakrum dan tulang ekor (bagian ekor dari kerangka axial), lateral dan anterior oleh
sepasang tulang pinggul (bagian dari kerangka apendikularis). Pada manusia
dewasa,panggul normal terdiri dari tiga tulang besar dan tulang ekor (3-5 tulang).
Namun,sebelum masa pubertas tulang pinggul terdiri dari tiga tulang yang terpisah yaitu
ilium, ichium, dan pubis.
Jadi, sebelum pubertas panggul dapat terdiri dari lebih dari sepuluh tulang,
tergantung pada komposisi tulang ekor.Pinggul ini dibagi menjadi 2, satu di sebelah kanan
dan satu di sebelah kiri tubuh.Kedua tulang pinggul yang terdiri dari 3 bagian, ilium,
ichium dan pubis.
Bagian-bagian ini digabungkan bersama selama pubertas, yang berarti di masa
kanak-kanak mereka adalah tulang terpisah.
Tulang sacrum merupakan penghubung tulang belakang ke panggul dan juga
menjadi tempat yang memungkinkan bagi sepasang pinggul kita untuk melekat.
Pelvis merupakan cincin cekung berbentuk tulang yang menghubungkan
kolomvertebral ke femurs.Fungsi utamanya untuk menyangga berat tubuh bagian atas
ketikakita sedang duduk, berdiri dan beraktivitas. Fungsi sekundernya adalah untuk
mengandung (pada wanita) ketika hamil dan melindungiviscera pelvis dan
abdominopelvic viscera (bagian inferior saluran kemih,organ reproduksi internal).
Tulang pinggul saling terhubung satu sama lain pada anterior pubis symphysis,dan
posterior dengan sacrum pada sendi sacroiliac untuk membentuk cincin panggul. Cincin
ini sangat stabil sehingga menyebabkan sedikitnya mobilitas/pergerakan.
Ligamen
yang
paling
penting
dari
sendi sacroiliac adalah
ligamen sacrospinous dan sacrotuberous yang menstabilkan tulang pinggul pada
sacrum dan mencegah promonotory dari miring ke depan. Sendi antara sacrum dan tulang
ekor, sacrococcygeal symphysis. diperkuat oleh serangkaian ligamen.
Ligamen sacrococcygeal anterior merupakan perpanjangan dari anterior
longitudinal ligament (ALL) yang berjalan di sisi anterior dari badan vertebra.Serat tidak
teratur tersebut menyatu dengan periosteum. Setiap sisi panggul terbentuk sebagai tulang
3
rawan, yang mengeras sebagai tiga tulang utama yang tinggal terpisah melalui masa kanakkanak:: ilium, ichium, pubis. Saat kelahiran seluruh sendi pinggul (area acetabulum dan
bagian atas femur) masih terbuat dari tulang dan otot. Gerakkan trunk/batang (bending
forward) pada dasarnya adalah sebuah gerakan dari otot-otot rektus, sementara flexi lateral
(bending menyamping) dicapai oleh kontraksi obliques bersama dengan lumborum
kuadratus dan otot punggung intrinsic.
Dasar panggul memiliki dua fungsi: Salah satunya adalah untuk menutup
ronggapanggul dan perut, serta menanggung beban dari organ visceral, yang lain
adalahuntuk mengontrol bukaan rektum dan organ urogenital yang menembus dasar
pangguldan membuatnya lebih lemah. Untuk melakukan keduanya, dasar panggul terdiri
daribeberapa lembar otot dan jaringan ikat.
a. Os Sacrum
Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang
berbentuk baji yang cekung kearah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacri bersendi
dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coceygis.Di
lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk ar ticulation sacroiliaca.
Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol ke depan sebagai batas
posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian
penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina vertebralia
bersama-sama membentuk canalis sacralis.
Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan
coccygeus filum terminale dan lemak fibrosa.
b. Os Coccygis
Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior.Tulang ini terdiri dari empat vertebra
rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan
ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun vertebra pertama
mempunyai pr ocessus transverses rudimenter dan cornu coccygeum.Cornu adalah sisa
pediculus dan processus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan
cornu sacrale.
c. Os inominatum (tulang panggul)
4
Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium, dan pubis. Saat dewasa
tulang-tulang ini telah menyatu selurunya pada asetabulum.
• Ilium:batas atas tulang ini adalah Krista ilika.
a.
Krista iliaka berjalan ke belakang dari spina iliaka anterior
superior menuju spina iliaka posterior superior. Di bawah tonjolan tulang ini
terdapat spina inferiornya. Permukaan aurikularis ilium disebut
permukaan
glutealis karena disitulah pelekatan gluteus.Linea glutealis inferior, anterior,
dan posterior membatasi pelekatan gluteike tulang.Permukaan dalam ilium
halus
dan
berongga
fosailiaka. Fosailiaka merupakan tempat melekatnya m. iliakus
membentuk
.Permukaa
n aurikularis ilium berartikulasi dengan sacrum pada
sendi sakro iliaka (sendi sinovial). Ligamentum sakro iliakaposterior,
interoseus, dan anterior memperkuat sendi sakro iliaka.Linea iliopektinealis
berjalan di sebelah anterior permukaan dalam ilium dari permukaan
aurikularis menuju pubis.
b.
Iskium:terdiri dari spina di bagian posterior yang mem
b a t a s i i n s i s u r a iskiadika mayor (atas) dan minor (bawah. Tuberositas
iskia adalah penebalan bagian bawah korpus iskium yang menyangga berat
badan saat duduk. Ramus iskium menonjol ke depan dari tuberositas ini dan
bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior.
c.
Pubis: terdiri dari korpus serta rami pubis superior
d a n i n f e r i o r . T u l a n g i n i berartikulasi dengan tulang pubis di tiap sisi simfisis
pubis. Permukaan superior dari korpus memiliki krista pubikum dan tuberkulum pubikum.
Foramen obturatorium merupakan lubangbesar yang dibatasi oleh rami pubis dan iskium.
d. Pelvis major (panggul besar, pelvis spurium)
•
Terletak cranial terhadap aperture pelvis superior (aditus pelvis).
•
Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai bagiancavitas
abdominalis.
5
·
Melindungi isi abdomen dan setelah kehamilan bulan ketiga,
membantumenyokong uterus gravidarum
·
Selama
stadium
awal
persalinan,
pelvis
major
membantu
menuntun janin masukke pelvis minor.
·
Kearah ventral dibatasi dinding abdomen, kearah lateral oleh
fossa iliaca dextra dan fossa iliaka sinistra, dan kearah dorsal oleh vertebra L. S dan
vertebra S1.
e. Pelvis minor (panggul kecil, pelvis verum)
•
Berada antara aperture pelvis superior dan aperture pelvis inferior (exitus pelvis).
•
•
Merupakan lokasi visera pelvis (misalnya vesica urinaria).
Dibatasi oleh permukaan dalam os coxae, os sacrum, dan os
coccygis.
•
•
Ke bawah dibatasi oleh diaphragma pelvis.
Pelvis minor mempunyai pintu masuk, pintu keluar, dan sebuah
cavitas.
•
Pelvis minor merupakan saluran tulang yang harus dilalui
oleh janin padaproses persalinan. Pada wanita, di luar kehamilan artikulasio hanya
memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat
bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung koksigis dapat bergerak kebelakang
sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol
ke depan pada saat partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os
koksigis itu dapat ditekan ke belakang. Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian
yaitu pelvis mayor dan pelvis minor.
Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga
dengan false pelvis.Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor atau
true pelvis.Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat organ –organ abdominal
selain itu pelvis mayor merupakan tempat perlekatan otot – otot dan ligamen ke dinding
tubuh.Sedangkan pada ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat bagian dari kolon,
rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan ovarium.Pada ruang pelvis
6
juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh muskulus levator anidan muskulus
koksigeus.Jika diamati dari superior panggul.Jika diamati dari belakang.
1.
Diameter transversa pintu atas panggul. Diameter terpanjang kirikanan dari pintu atas panggul.Bukan sungguh “diameter” karena tidak melalui titik pusat
pintu atas panggul.
2.
Diameter
/ distantia interspinarum pada rongga panggul. Jarak
antara
kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan.
3.
Diameter anteroposterior pintu bawah panggul. Jarak antara ujung
os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis.
4.
Diameter transversa pintu bawah panggul. Jarak antara bagian dalam
dari kedua tuberositas os ischii.
5.
Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul. Jarak antara
bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum.
Perkiraan Ukuran Rata-rata Panggul Wanita Normal
1.Pintu atas panggul (pelvic inlet)
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata
kedua diameter minimal 22.0 cm.
2.Pintu tengah panggul (mid pelvis).
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.
.Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm
.3.Pintu bawah panggul (pelvic outlet)
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah
rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm
2.3 Otot – otot pelvis
1.M. piriformis
7
insersi : trokhanter mayor femur
origo : bagian depan sacrum
persyarafan : pleksus sakralis. Fungsi : memutar keluar femur pada artikulatio koksa
2.M. obturatorius
origo : membran obturatoria dan bagian tulang panggul
insersi : trokhanter minor femur
persyarafan : nervus obturatorius internus fleksus sakralis
fungsi : memutar keluar femur pada sendi koksae
3M. levator
ani
origo : korpus pubis, fasia
insersi : korpus periniale, korpus ano koksigis kanalis ani.
persyarafan : nervus sakralis IV
fungsi : menyokong visera pubis spingter anorektal dan vagina
4.splingter ani ekterus
a.pars subkutanea,
b. pars duperfisialis
c. pars profunda
insersi : os kogsigis
persyarafan : nervus rektalis interior
fungsi : membentuk splingter kanalis ani
5.M. koksigeus
insersi : ujung bawah os sakrum dan os kogsigeus
origus : spina ikadia
persarafan : nervus sakralis IV – V
fungsi : membantu muskulus elevator ani menyokong visera
6.M. pubo reektalis
insersi : sekitar perbatasan rektum dan kanalis ani
origo : os pubis
persarafan : nervus sakralis IV
8
fungsi : bersama splingter ani membentuk splingter volunter kanalis ani
7.otot urogenital pria
a.muskulus bulbo spengosus,
b. muskulus iskiokavernosus
c. muskulus splingter uretra
d. muskulus tranvesus perenei profundus
8. otot urogenital wanita
a.mbulbo spengosus
b.m iskiokavernosus
2.4 Arteri Pelvis
Arteri dari pelvis adalah cabang dari arteri iliaka.Kecuali arteri rektum
superior yang merupakan cabang dari arteri mesenterika inferior. Cabangcabang dari arteri iliaka interior adalah :
·
iliolumbar
·
superior glutealolateral sacral
·
inferior gluteal
·
internal pudendal
·
middle rectal
·
inferior vescical (the uterine in the female)
·
obturator
·
superior vesical
·
bagian terminal dari iliaca yang tersumbat dan membentuk ligamentum
ubilicalis lateral dinding anterior abdomen bawah
2.2 Definisi Endometriosis
Endometriosis adalah adanya kelenjar dan stroma endometrium di luar
uterus, paling sering mengenai ovarium atau permukaan peritoneum viseralis
yang
mengantung.
Meskipun
jinak,
endometriosis
bersifat
9
progresif, cenderung kambuh dan dapat mengivansi secara lokal, dapat
memiliki banyak fokus yang tersebar luas (jarang), dan dapat terjadi dalam
nodus limfe pelvis (30%). (Buku Saku Obstetri dan Ginekologi, 2009, Hal
666)
Endometriosis adalah satu keadaan di mana jaringan endometrium yang
masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri.Jaringan ini yang terdiri atas
kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam miometrium ataupun di luar
uterus. (Prawihardjo, Ilmu Kandungan, 2010, Hal 314)
Endometriosis adalah radang yang terkait dengan hormon estrogen
berupa pertumbuhan jaringan endometrium yang disertai perambatan
pembuluh darah, hingga menonjol keluar rahim dan menyebabkan pelvic pain.
B.Etiologi
Sampai
saat
ini
belum
ada
yang
dapat
memastikan
penyebab
endometriosis.Secara umum, endometriosis adalah munculnya jaringan
endometrium pada tempat-tempat diluar habitatnya, dikavum uteri.Sayangnya
penyakit yang kerap hinggap pada wanita infertil belum jelas sebab
musababnya.Para ahli masih mengemukakan beberapa postulat, mulai dari
yang sederhana hingga yang komplek sebagai berikut; jaringan endometrium
bermigrasi dari uterus hingga ketuba uterina.Namun teori ini terbantahkan
lantaran tidak bisa menjelaskan kejadian yang muncul paska hosterektomiatau
10
pada tuba yang diikat. Teori lain mengatakan, abnormalitas pada sistem imun
membuat sel endometrium mampu melekat pada jaringan selain diuterus dan
berkembang pesat. Ada pula yang mengungkapkan akibat inflamasi yang
berulangpun diprediksikan membuat jaringan-jaringan abdomen akhirnya
berubah menjadi jaringan endometrium (sangat spekulatif). Pendapat lain
mengatakan jaringan endometrium menyebar dari uterus menuju rongga
abdomen menuju kesistem limfe atau aliran darah dan muncul kecurigaan
genetis. Penderita endometriosis akut 61% berasal dari ibu atau sepupunya
yang juga mengalami hal yang serupa.Hanya 23% yang berasal dari keluaga
biasa-biasa
saja
12.
Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya endometriosis, seperti :
1. Teori implantasi, yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitasi
trans tuba pada saat menstruasi
.
2. Teori metaplasi, yaitu metaplasi
sel
multipotensial
menjadi
endometrium, namun teori ini tidak didukung bukti klinis maupun
eksperimen.
3. Teori induksi, yaitu kelanjutan dari teori metaplasi, dimana faktor
biokimia endogen menginduksi perkembangan sel peritonal yang tidak
berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium.
Selain itu masih ada teori-teori lain dari para ahli yang menerangkan tentang
etiologi endometriosis tetapi masih belum dapat menerangkan tentang etiologi
endometriosis tetapi masih belum dapat menerangkan kejadian endometriosis secara
memuaskan, antara lain teori-teori tersebut, antara lain adalah:
11
1. Teori Implantasi dan Regurgitasi Sampson
Teori ini mengemukakan bahwa regurgitasi darah dan partikel
endometrium melalui tuba pada saat haid dapat berimplantasi dan
tumbuh di mana saja. Teori ini disokong oleh adanya regurgitasi
darah haid melalui tuba, percobaan kemampuan endometrium
untuk tumbuh, dan seringnya endometriosis didapat pada wanita
dengan bendungan darah haid pada kelainan alat genital. Teori ini
tidak dapat menerangkan kejadian endometriosis diluar pelvik,
misalnya endometriosis di paru, umbilikus, pleura, dan tempat lain.
teori ini pernah dibantah oleh Rosenfeld dan Lecher dengan alasan
mereka pernah menemukan adnaya endometriosis pada para
penderita yang mengidap sindroma Rokitansky-Kuster-Hauster.
Greenbalt dan Dipahioglu (1976) pernah pula mencatat adanya
berbagai perubahan yang menyerupai desidua pada serosa
apendiks wanita hamil, dan pada permukaan ovarium setelah
pemberian gonadtropin.
2. Teori Metaplasia Meyer
Teori ini mengemukakan bahwa timbulnya endometriosis sebagai
akibat perubahan abnormal sel yang berasal dari epitel, “coelom”
pada tingkat embrional. Hal ini meliputi priteoneum, pelvik, epitel
germinal ovarium dan seluruh sistem mulleri (tuba, uterus, dan
bagian proksimal vagina), yang oleh suatu sebab, seperti radang
atau pengaruh hormon akan bermetaplasi dengan akibat epitel
12
“coelom”
berubah
menjadi
endometrium.Teori
ini
dapat
menerangkan kejadian endometriosis yang dekat, termasuk
endometriosis diseptum rekto-vaginal dan bagian-bagiannya, tetapi
tidak mampu menerangkan kejadian endometriosis diumbilikalis
dan ditempat lain yang jauh letaknya.
3. Teori Genitoblas De Snoo
Teori ini mengemukakan bahwa sel genitoblas mempunyai potensi
untuk berubah menjadi jaringan lain diantaranya menjadi
endometrium.
4. Teori Penyebaran Secara Limfogen (Halban)
Teori ini menerangkan bahwa pertumbuhan metastastik yang
berasal dari endometrium dapat menuju ke suatu tempat melalui
sistem limfe. Hal ini dapat menerangkan adanya endometriosis di
tempat yang letaknya jauh dari pelvik.Novak menyangkal adanya
teori ini, karena belum ada publikasi klinik mengenai adanya
endometriosis di kelenjar limfe panggul, meskipun secara
kebetulan pernah ditemukan adanya adenokantoma di kelenjar
limfe.
5. Teori Penyebaran Secara Hematogen.
Teori ini menerangkan adanya endometriosis di berbagai tempat
yang terletak jauh dan sukar diterangkan oleh teori yang lain.
6. Teori Iatrogenik
Teori ini mengemukakan bahwa endometriosis dapat terjadi akibat
tindakan dokter seperti operasi, kuretasi, atau pada pemeriksaan
bimanual terutama pada saat haid. Sewaktu tindakan kuretase
13
endometriosis dapat masuk ke vena-vena sehingga terjadi emboli
yang dapat mencapai paru-paru, dan apabila ada kelainan sirkulasi
emboli tersebut akan dapat mencapai daerah lain dan tumbuh
menjadi endometriosis.
C. Klasifikasi Endometriosis
Menurut topografinya endometriosis dapat digolongkan, yaitu sebagai berikut :
1. Pembagian Atas 2 Golongan
a) Endometriosis Interna
Endometriosis
didalam
miometrium,
lazim
disebut
dengan
adenomiosis.
b) Endometriosis Eksterna
Endometriosis
di
luar
uterus,
lazim
disebut
dengan
“true
endometriosis”
2. Pembagian Atas 3 Golongan
a) Endometriosis Genetalia Interna
1) Letaknya di dalam uterus dan disebut adenomiosis
2) Letaknya didalam tuba seperti adenomiosis ismika nodosa,
hematosalping.
b) Endometriosis Eksterna
Letaknya di dinding belakang uterus, dibagian luar tuba dan di
ovarium.
c) Endometriosis Eksterna Genitalis
Letaknya di pelvio-peritonium dan di cavum Douglasi, rekto-sigmoid,
kandung kencing,umbilikus sampai pada kulit dan paru paru-paru.
Kelainan endometriosis paling sering ditemukan atau di jumpai di
14
ovarium, ligamenta uterus (rotundum, sakrouterina, dan lantum),
septum rekto-vaginal, peritoneum pelvis yang meliputi uterus, tuba,
rektum, sigmoid, dan kandung kencing, yang semuanya ini disebut
endometriosis pelvis.Sedangkan menurut.
Acosta klasifikasi endometriosis dapat dibagi-bagi menurut berat ringan
endometriosis, yaitu antara lain :
1. Ringan
Yaitu endometriosis yang menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau
posterium cavum douglasi, peritonium pelvik, atau permukaan ovarium.
2. Sedang
a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan parut dan
retraksi atau endometrium kecil.
b. Perlekatan minimal sekitar ovarium dengan ovarium yang
mengalami endometriosis.
c. Endometriosis pada anterior atau posterior cavum Douglasi dengan
parut dan retraksi tanpa menyerang sigmoid.
3. Berat
a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan ukuran lebih
dari 2 x 2 cm2.
b. Perlekatan satu atau dua ovarium, tuba, atau cavum Douglasi
karena endometriosis.
c. Keterlibatan usus dan traktus urinarius yang nyata.
Selain itu ada pula klasifikasi lain yang dibuat oleh Acosta dkk
yang kemudian dimodifikasi oleh Hammond dan Hanney.
Klasifikasi ini lebih mudah, sederhana, cukup lengkap, dan
spesifik.
15
Apabila bintik-bintik en dometriosis yang terse-bar tanpa menghinggapi
uterus, tuba atau ova-rium; tidak ada jaringan parut atau ada bintik-bintik
endometriosis pa-da permukaan ovarium yang sangat ringan se-kali; atau tidak
tampak bintik-bintik endome-triosis, akan tetapi rigai pada proses endometri-osis.
Apabila satu atau kedua ovarium dihinggapi oleh proses endometriosis; atau
ada endometrioma dengan ukuran kurang dari 2 cm; atau ada perlekatan perituba atau
peri ovarium ringan; atau proses menyebar membuat jaringan parut pada organ lain.
Apabila endometrioma lebih dari 2 cm; atau ada perlekatan tuba, dan ovarium cukup
lu-as; atau ada okulasi tu-ba; atau ada kerusakan parah pada cavum Do-uglasi,
ligamentum sa-krouterina dan atau u-sus, serta kandung ken-cing ikut dihinggapi
proses endometriosis. Ada pula klasifikasi yang terbaru dan yang sering dipakai pada
saat ini, yaitu teori tentang endometriosis yang dibuat oleh “The American Fertility
Society” (AFS), dimana endometriosis dapat dibagi-bagi menjadi empat kelompok,
yaitu antara lain sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Stadium I (minimal) : 1 – 5
Stadium II (ringan) : 6 – 15
Stadium III (sedang) : 16 – 40
Stadium IV (berat) : > 40
Penentuan klasifikasi endometriosis merupakan syarat mutlak untuk
membandingkan berbagai hasil dalam pengobatan kelainan ini. Tanpa adanya sistem
klasifikasi yang baik, efektivitas pengobatan sulit ditentukan.Sayangnya, meskipun
telah berbagai ragam klasifikasi diajukan, namun belum ada yang dapat digunakan
secara universal.
16
D. Patofisiologi
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah
teori Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir
kembali (regurgitasi melalui tuba ke dalam rongga pelvis.Sudah dibuktikan bahwa
dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup.Sel-sel
endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis
2.
Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Robert Meyer. Pada
teori dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel
yang berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di dalam pelvis.
Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga
terbentuk jaringan endometrium. Teori dari Robert Meyer ini semakin banyak
penantangnya.Disamping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya endometriosis
dengan jalan penyebaran melalui jalan darah atau limfe, dan dengan implantasi
langsung dari endometrium pada saat operasi.Gambaran mikroskopik dari
endometriosis sangat variabel.Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium, dan
pada biasanya disini didapati pada kedua ovarium.Pada ovarium tampak kista-kista
biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua
menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma).Darah tua dapat keluar sedikitsedikit karena luka pada dinding kista, dan dapat menyebabkan perlekatan antara
permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis.Kista coklat kadangkadang mengalir dalam jumlah banyak kedalam rongga peritonium karena robekan
dinding kista, dan menyebabkan abdomen.Tuba pada endometriosis biasanya
17
normal.Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterium, pada cavum douglasi,
dan pada permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa
bintik sampai benjolan kecil yang berwarna kebiru-biruan.Juga pada permukaan
sigmoid atau rektum seingkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan
ini.Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan
endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat disekitar cavum
Douglasi
itu.Pada
pemeriksaan
mikroskopi
ditemukan
ciri-ciri
khas
bagi
endometriosis, yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan
bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi
hemosiderin.Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikut sebagai reaksi dari
jaringan normal disekelilingnya (jaringan endometrium).Jaringan endometriosis
seperti juga jaringan endometrium didalam uterus, dapat dipengaruhi oleh hormon
progensteron dan estrogen.Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan
tergantun dari beberapa faktor, antara lain dari komposisi endometriosis yang
bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau stroma yang lebih banyak), dari reaksi
jaringan normal disekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormonhormon tersebut, sebagian besar sarang-sarang endometriosis berdarah secara
periodik.Dan
perdarahan
yang
periodik
ini
menyebabkan
reaksi
jaringan
sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.
E. Gejala Endometriosis
1.
Dismenorea
18
Dismenorea adalah nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha
yang terjadi pada dan selama haid.Dismonorea pada endometriosis biasanya
merupakan
rasa
nyeri
waktu
haid
yang
semakin
lama
semakin
menghebat.Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui, tetapi mungkin adanya
hubungan dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis
pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada
endometriosis walaupun kelainan sudah luas, sabaliknya kelainan ringan dapat
menimbulkan gejala nyeri yang keras. (Prawihardjo, Ilmu Kandungan, 2010,
Hal 318)
2.
Dispareunia
Dispareunia adalah nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
Dispareunia yang merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan
oleh karean adanya endometriosis di kavum Douglasi.(Prawihardjo, Ilmu
Kandungan, 2010, Hal 318)
3.
Nyeri waktu defekasi, khusunya pada waktu
Defekais yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid, disebabkan
oleh karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.Kadang-kadang
bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut. Endometriosis kandung
kencing jarang terdapat, gejala-gejalanya ialah gangguan miksi dan hematuria
pada waktu haid.(Prawihardjo, Ilmu Kandungan, 2010, Hal 318)
4.
Polimenorea dan hioermenorea
Polimenorea adalah panjang siklus haid yang memendek dari panjang
siklus haid yang klasik, yaitu kurang dari 21 hari per siklusnya, sementara
19
volume pendarahannya kurang lebih sama atau lebih banyak dari volume
pendarahan haid biasa.(H. Hendrik, 2006, Hal 122)
Hipermenorea adalah perdarahan haid yang banyak dan lebih lama dari
normal, yaitu 6-7 hari dan ganti pembalut 5-6 kali
perhari.
(http://yunitadianhusada.blogspot.com/p/hipermenorea.html)
Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila
kelainan
pada
ovarium
demikian
luasnya
sehingga
fungsi
ovulasi
terganggu. (Prawihardjo, Ilmu Kandungan, 2010, Hal 318)
5.
Infertilitas
Infertilitas adalah keadaan di mana seseorang tidak dapat hamil secara
alami
atau
tidak
dapat
menjalani
kehamilannya
secara
utuh.
(http://asuh.wikia.com/wiki/Infertilitas)
Tiga puluh sampai empat puluh persen wanita dengan endometriosis
menderita infertilitas.Menurut Rubin kemungkinan untuk hamil pada wanita
dengan endometriosis ialah kurang lebih separuh wanita biasa.Faktor penting
yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah apabila mobilitas tuba
terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. (Prawihardjo,
Ilmu Kandungan, 2010, Hal 318)
F. Tempat-tempat ditemukannya endometriosis
20
Pada endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum
uteri dan di luar miometrium. Menurut urutan yang tersering endometriosis di
temukan ditempat-tempat sebagai berikut :
1.
Ovarium
2.
Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum,
kavum Douglasi; dinding
belakang uterus, tuba Fallopii, plika vesikounterina, logamentum rotondum
dan sigmoid
3.
Septum rektovaginal
4.
Kanalis ingunalis
5.
Apendiks
6.
Umbilicus
7.
Serviks uteri, vagina, kandung kencing, vulva, perineum
8.
Parut laparotomi
9.
Kelenjar limfe
10. Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan dilengan, paha,
pleura, dan perikardium. (Prawihardjo, Ilmu Kandungan, 2010, Hal 316)
21
(gambar tempat-tempat ditemukannya endometriosis)
G. Penaganan Endometriosis
Penanganan endometriosis terdiri atas pencegahan, observasi, terapi
hormonal, pembedahan dan radiasi.
1.
Pencegahan
Bila disminorea yang berat terjadi pada seorang pasien muda,
kemungkinana bermacam-macam tingkat sumbatan pada aliran haid harus
dipertimbangkan.kemungkinan munculnya suatu tanduk rahim yang tumpul
pada rahimbikornuata atau sebuah sumbatan septum rahim atau vaginal harus
diingat.dilatasi serviks untuk memungkinkan pengeluaran darah haid yang
lebih mudah pada pasien dengan tingkat disminorea yang hebat.( Moore,
Hacker.2001)
Kemudian, adapula pendapat dari Meigs. Meigs berpendapat bahwa
kehamilan adalah pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejalagejala endometriosis memang berkurang pada waktu dan sesudah kehamilan
karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Maka dari itu
perkawinan hendaknya jangan ditunda terlalu lama dan diusahakan
secepatnya memiliki anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu
lama. Sikap demikian tidak hanya merupaka profilaksis yang baik untuk
endometriosis, melainkan juga mrnghindari terjadinya infertilitas sesudah
endometrium timbul. Selain itu juga jangan melakukan pemeriksaan yang
22
kasar atau kerokan saat haid, karena dapat mengalirkan darah haid dari uterus
ke tuba fallopi dan rongga panggul.(Wiknjosastro, hanifa.2007.)
2.
Observasi
pengobatan ini akan berguna bagi wanita dengan gejala dan kelainan fisik
yang ringan. Pada wanita yang agak berumur, pengawasan ini bisa dilanjutkan
sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis hilang
sendiri. Dalam masa observasi ini dapat diberi pengobatan paliatif berupa
pemberian
analgetik
untuk
mengurangi
rasa
nyeri.
(Wiknjosastro,
hanifa.2007.)
3.
Pengobatan Hormonal
Prinsip pertama pengobatan hormonal ini adalah menciptakan lingkungan
hormone rendah estrogen dan asiklik. Kadar estrogen yang rendah
menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Keadaan yang asiklik mencegah
terjadinya haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium
yang normal ataupun jaringan endometriosis. Dengan demikian dapat
dihindari timbulnya sarang endometriosis yang baru karena transport
retrograde jaringan endometrium yang lepas serta mencegah pelepasan dan
perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena
rangsangan peritoneum.
Prinsip kedua yaitu menciptakan lingkungan tinggi androgen atau tinggi
progesterone yang secara langsung dapat menyebabkan atrofi jaringan
endomeetriosis.(Wiknjosastro, hanifa.2007.)
23
4.
Pembedahan
Adanya jaringan endometrium yang berfungsi merupakan syarat mutlak
tumbuhnya endometriosis. Oleh krarena itu pada waktu pembedahan,harus
dapat menentukan apakah ovarium dipertahankan atau tidak. Pada
andometriosis dini , pada wanita yang ingin mempunyai anak fungsi ovarium
harus dipertahankan. Sebaliknya pada endometriosis yang sudah menyebar
luas pada pelvis, khususnya pada wanita usia lanjut. Umumnya pada terapi
pembedahan yang konservatif sarang endometriosis diangkat dengan
meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat, dan perlekatan
sedapatnya dilepaskan. Pada operasi konservatif, perlu pula dilakukan
suspensi uterus, dan pengangkatan kelainan patologik pelvis. Hasil
pembedahan untuk infertile sangat tergantung pada tingkat endometriosis,
maka pada penderita dengan penyakit berat, operasi untuk keperluan infertile
tidak dianjurkan. (Wiknjosastro, hanifa.2007)
5.
Radiasi
pengobatan ini bertujuan menghentikan fungsi ovarium, tapi sudah tidak
dilakukan lagi, kecuali jika ada kontraindikasi terhadap pembedahan.
(Wiknjosastro, hanifa.2007.)
24