Tatalaksana DM dalam kehamilan

Tatalaksana DM dalam
kehamilan
Dr Frizar Irmansyah SpOG(K)
Masalah
Ibu : 1. preeklampsia
2. polihidramnion
3. infeksi saluran kemih
4. persalinan seksio sesarea
5. trauma persalinan akibat bayi besar
40- 60 % DMG pasca persalinan akan
mengidap DM atau toleransi glukosa
terganggu.
Perinatal
• Angka kematian 3-5%
• Angka kejadian komplikasi 5/10000 kelahiran
• 40% akan terjadi makrosomi
• 20-50% mengalami hipoglikemi (GD < 30
•
mg/dl) pd 24 jam pertama dan pd makrosomi
Hambatan pertumbuhan janin
• Ibu DMG dengan kelainan vaskular akan terjadi BBLR
• 4,1% akan terjadi cacat bawaan. 50% kematian bayi krn
kelainan jantung ( VSD, ASD), kelainan ginjal (agenesis),
kelainan sal cerna, kelainan neurologi dan skelet. Cacat
bawaan ringan 20%.
Perinatal
• Hipokalsemia (< 7 mg/dl) dan hipomagnesemia
•
•
•
•
( < 1,5 mg/dl) dan biasanya bersamaan
20-25% terjadi hiperbilirubin
Polisitemia hematologis
25% terjadi asfiksia
Sindroma gawat nafas neonatal hal ini dikaitkan
dengan prematuritas, surfaktan dan SC.
Metabolisme Karbohidrat dalam
kehamilan
• Untuk pertumbuhan bayi  dibutuhkan
kadar glukosa yg stabil
• Glukosa ibu dapat berdifusi ke janin
sehingga kadarnya menyerupai kadar ibu
• Insulin ibu tak dapat masuk ke janin
• Resistensi insulin akibat hormon estrogen,
progesteron, kortisol, prolaktin dan
plasenta laktogen  mempengaruhi
reseptor insulin pada sel
Pengaruh Kehamilan pada Diabetes
• Pre diabetes menjadi manifes atau
penyakitnya menjadi sulit dikendalikan
• Kehamilan  toleransi glukosa terganggu
• Insulin antagonisme akibat laktogen
plasenta, estrogen, progesteron.
• Insulinase plasenta ?
• Beberapa keadaan selama kehamilan
mempengaruhi DM seperti
Pengaruh Kehamilan terhadap DM
. Nausea dan vomiting  hipoglikemik syok
 insulin resisten jika terjadi ketosis
. Wanita hamil mudah menjadi asidosis metabolik akibat
penghematan karbohidrat dan lipolisis dan pengaruh
hormon laktogen plasenta
. DM  severe metabolik asidosis
. Infeksi selama kehamilan  resistensi insulin dan
ketoasidosis
Setelah melahirkan kebutuhan insulin menurun secara
cepat, jika terjadi infeksi nifas menghambat respon ini
Dampak DM terhadap kehamilan
• 1. IBU
• Pre eklampsi dan eklampsi  4x
• Infeksi bakteri
• Makrosomi  perlukaan jalan lahir
• SC meningkat
• Hidramnion  sesak pada ibu
• Maternal mortality meningkat
Dampak DM terhadap Kehamilan
• 2. Fetal dan neonatal efek
• Angka kematian perinatal meningkat
• Major anomali  3x
• Preterm delivery 2-3 x akibat hipertensi
• Neonatal morbidity
• Predisposisi DM
Penilaian Klinik
• Penapisan DMG harus dilakukan pada semua
•
wanita hamil.
Faktor predisposisi DMG
keguguran berulang
IUFD tanpa sebab
cacat bawaan pd bayi
makrosomia
preeklampsia
polihidramnion
Predisposisi DMG
• Umur ibu hamil > 30 tahun
• Riwayat DM dalam keluarga
• DMG pada kehamilan sebelumnya
• ISK berulang pd kehamilan
Klasifikasi Diabetes
A.I Sebelum kehamilan
II saat kehamilan
B. Tak tergantung Insulin ( NIDDM )
Tergantung Insulin ( IDDM )
Dalam kehamilan pemberian obat oral hiperglikemi
merupakan kontra indikasi karena teratogenik
pada bayi.
Pengobatan DM gestasional dengan diet atau
dengan insulin
Klasifikasi diabetes ( White )
A. onset dan lamanya “any”, VD -,th/ diet
B. onset > 20, lama < 10, VD -, th/ insulin
C. onset 10-19 atau lamanya 10-19, VD -, th/
insulin
D. Onset < 10 atau lamanya > 20, VD beningn
retinopathy, th/ insulin
F. Onset dan lamanya “any”, VD nefropathy, th/
insulin
R. Onset & dur “ any”, VD prolif retinopaty, insulin
H onset & durasi “ any”, VD heart disease, insulin
Diagnosis
• Wanita hamil ( dalam keadaan puasa 8-12 jam )
• Diberikan glukosa 75 gram
• Diperiksa plasma vena 2 jam
Normal
DMG
Wanita
hamil
Puasa
Glu 75 gr
↓
Kadar Gula Darah
< 140 mg/dl
140-199 mg/dl
> 140 mg/dl
> 200 mg/dl
> 200 mg/dl
DM
DMG
Plasma 2 jam
Diagnosis
Toleransi
glukosa
terganggu
Prinsip Penanganan
• Kontrol gula darah, bila tidak berhasil
pertimbangkan terminasi kehamilan
dengan mempertimbangkan paru janin.
• Hindari adanya infeksi
• Bila terjadi hipoglikemi pada bayi berikan
glukosa
Diet
• Jumlah Kalori dan komposisi makanan :
pada umumnya U/ DMG 35 kal/kgBB ideal,
kecuali pada penderita gemuk perlu
dipertimbangkan kalori yg sedikit rendah.
• BB ideal ( Broca ) = ( TB- 100 ) – 10%
• Kalori basal 25 kal/kg berat ideal,
• Kalori u/ kegiatan jasmani 10-30%
• Penambahan kalori u/ kehamilan 300 kal
• Kebutuhan protein ibu hamil 1-1,5
gr/kgBB
Penanganan Umum
• Terpadu : internis, obsgin, anak dan gizi
• Tujuan : mencapai dan mempertahankan
normoglikemi ( GD puasa < 105 mg/dl dan 2
jam pp < 120 mg/dl ).
• Bila GD puasa > 130, langsung diberikan insulin + diet
• Jika GD puasa < 130, bisa dicoba diet.
• Monitor kesejahteraan janin
• Persalinan disesuaikan kemampuan kontrol GD
dan kesejahteraan janin.
Penanganan Obstetri
• Pemantauan ibu dan janin dengan :
• Pengukuran tinggi fundus uteri
• Mendengarkan denyut jantung janin dengan
•
•
CTG dan USG
Penilaian fs dinamik janin dan plasenta
Pada saat SC protokol sama dengan DM
• Jika janin sejahtera dapat dilahirkan pada kehamilan
40 mgdengan persalinan biasa, tidak perlu dirawat
namun gerakan janin dipantau ( normal > 10 kali/12
jam ).
Penanganan Bayi ibu DMG
• Pemeriksaan kadar gula darah pada
1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila < 45
mg/dl, diperiksa glukosa darah serum
• Kadar kalsium dan Magnesium diperiksa
pada umur 6,12,24 dan 48 jam
• Hematokrit diperiksa pada 4 dan 24 jam
• Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila
bayi tampak kuning
Mengatasi kelainan Metabolik
• Hipoglikemi, berikan larutan glukosa iv sebanyak
•
•
6 mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap
jam.
Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl dan bayi sehat,
diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar
glukosa tetap rendah diberikan infus glukosa 6
mg/kgbb/mnt.
Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala
diberikan lart glukosa 10% sebanyak 2-4
ml/kgBB/mnt iv selama 2-3 menit. Dilanjutkan 68 ml/kg/mnt. Konsentrasi glukosa yg diberikan
tidak melebihi 12,5%
Hipokalsemi
• Diberikan kalsium glukonat 10% sebanyak
1 ml/kg iv
• Hipomagnesemia, diberikan MgSO4 50%
1,2 ml/kgBB/hari IM dibagi 2-3 dosis
• Kelainan hematologis, hiperbilirubin
diberikan terapi sinar jika perlu atau
transfusi tukar. Polisitemia jika 60-70%
tanpa gejala diberikan tambahan minum
20-40 ml/khBB/hari. Jika > 70 dilakukan
transfusi tukar
Pemantauan Lanjutan
• Semua wanita DMG setelah persalinan
dilakukan tes toleransi glukosa setiap 6
bulan
• Perlindungan obstetri dengan kontrasepsi
Terimakasih