BAB II KAJIAN PUSTAKA A.Kerangka Teori 1. Keseimbangan
advertisement
9 BAB II KAJIAN PUSTAKA A.Kerangka Teori 1. Keseimbangan Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan pusat gravitasi pada bidang tumpu terutama ketika saat posisi tegak. (Pengertian keseimbangan menurut O’Sullivan). Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi kesetimbangan maupun dalam keadan static atau dinamik, serta menggunakan aktivitas otot yang minimal. (Pengertian keseimbangan menurut Ann Thonson) Keseimbangan juga bisa diartikan kemampuan relatife untuk mengontrol pusat massa tubuh (center of mass) atau pusat gravitasi (center of gravity) terhadap bidang tumpu (base of support). Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di setiap segmen tubuh dengan didukung oleh sistem muskuloskeletal dan bidang tumpu. Kemampuaan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan efesien. Keseimbangan terdiri atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis dan keseimbangan dinamis. Keseimbangan statis adalah kemampuan tubuh untuk mejaga kesetimbangan pada posisi tetap. Keseimbangan dinamis adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika bergerak. Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari integrasi atau interaksi sisem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor) dan musculoskeletal (otot, sendi, dan jaringan lunak lain) yang dimodifikasi 10 atau diatur dalam otak (control motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal. Dipengaruhi juga oleh factor lain seperti, usia, motivasi, kognisi, lingkungan, kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman terdahulu. a. Fisiologi keseimbangan Keseimbangan merupakan komponen dasar aktivitas yang ditentukan oleh tonus postural (mobility, stability). Keseimbangan timbul dari interaksi yang kompleks dari “sensory dan musculoskeletal system” yang terintegrasi dan dimodifikasi di CNS (central nervous system) atau system saraf pusat direspon untuk merubah kondisi lingkungan baik internal maupun eksternal. Sistem sensori utama terkait dengan keseimbangan meliputi sistem visual, vestibular dan proprioseptif (Suhartono, 2005). Gangguan visual salah satunya adalah atropi dan hialinisasi pada muskulus siliaris yang dapat meningkatkan amplitudo akomodasi. Hal ini dapat meningkatkan ambang batas visual sehingga dapat mematahkan impuls afferen yang kemudian dapat menurunkan visual, dan pada akhirnya akan mempengaruhi keseimbangan. Selain itu juga terjadi perubahan lapang pandang, penurunan tajam penglihatan, sensitivitas penglihatan kontras akibat berkurangnya persepsi kontur dan jarak. Reseptor visual ini memberikan informasi tentang orientasi mata dan posisi tubuh atau kepala terhadap kondisi lingkungan di sekitarnya. Gangguan keseimbangan akan tampak lebih jelas lagi jika impuls afferen untuk visual ditiadakan, misalnya pada saat mata tertutup, maka kelihatan 11 ayunan tubuh (sway) menjadi berlebihan (Suhartono,2005). Gangguan fungsi vestibular, faktor predisposisi dari munculnya gangguan fungsi vestibular meliputi infeksi pendengaran, bedah telinga (ear surgery), aminoglyosides, quinidine, dan furosemid (Hazzard, 1994). Pada sistem vestibular terjadi degenerasi sel-sel rambut dalam macula sebesar 40% dan sel syaraf. Organ vestibular memberikan informasi ke CNS tentang posisi dan gerakan kepala serta pandangan mata melalui reseptor makula dan krista ampularis yang terdapat di telinga dalam (Suhartono, 2005). Gangguan proprioseptif, susunan proprioseptif ini memberikan informasi ke CNS tentang posisi tubuh terhadap kondisi di sekitarnya (eksternal) dan posisi antara segmen badan badan itu sendiri (internal) melalui reseptor-reseptor yang ada dalam sendi, tendon, otot, ligamentum dan kulit seluruh tubuh terutama yang ada pada kolumna vertebralis dan tungkai. Informasi itu dapat berupa tekanan, posisi sendi, tegangan, panjang, dan kontraksi otot (Suhartono, 2005). Hal ini dapat meningkatkan ambang batas rangsang muscle spindle, sehingga dapat mematahkan umpan balik afferen dan secara berurutan dapat mengubah kewaspadaan tentang posisi tubuh keadaan ini dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (Suhartono, 2005).CNS dibutuhkan dalam memelihara respon postural. Central Nerves System (CNS) melalui jaras-jarasnya menerima informasi sensoris perifer dari sistem visual, vestibular, dan proprioseptif di gyrus post central lobus parietal kontralateral. Selanjutnya infomasi ini diproses dan diintegrasikan 12 pada semua tingkat sistem syaraf. Akhirnya dalam waktu latensi ± 150 mdet akan terbentuk suatu respon postural yang benar secara otomatis dan akan diekspresikan secara mekanis melalui efektor dalam suatu rangkaian pola gerakan tertentu. Tetapi pada aktivitas dengan pola baru yang belum pernah disimpan dalam otak, maka reaksi keseimbangan tubuh perlu dipelajari dan dilatih sampai reaksi tersebut dapat dilakukan dengan tanpa perlu berfikir lagi. Proses kontrol postural pada CNS dimulai dari: Persepsi sensoris, Perencanaan motorik, Pelaksanaan motorik ke perifer (Suhartono, 2005). Sistem efector merupakan system musculoskeletal yang mana tugas utama dari sistem efektor adalah mempertahankan pusat gravitasi tubuh / Center Of Gravitation (COG). Dimana tugasnya meliputi duduk, berdiri, atau berjalan. Dalam posisi berdiri respon motor (effector) mempertahankan atau menyokong sikap dan keseimbangan, yang disebut muscle synergies (Guccione, 2000).Gerakan dilakukan oleh suatu kelompok sendi dan otot dari kedua sisi tubuh, maka komponen efektor yang normal harus ada supaya dapat melakukan gerakan keseimbangan postural yang normal. Komponen efektor yang dibutuhkan adalah LGS (Lingkup Gerak Sendi), kekuatan dan ketahanan (endurance) dari kelompok otot kaki, pergelangan kaki, lutut, pinggul, punggung, leher, dan mata. Gangguan pada komponen efektor akan mempengaruhi kemampuan dalam mengontrol postur sehingga akan terjadi gangguan keseimbangan postural (Suhartono, 2005). Kemampuan tubuh untuk 13 mempertahankan keseimbangan dan kesetabilan postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari tubuh mempertahankan keseimbangan adalah untuk menyanggah tubuh melawan gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak. Fisiologi terbentuknya keseimbangan postural, berawal dari adanya input atau stimulus atau informasi baik dari luar (eksteroseptif) adau pun informasi dari dalam (propioseptif) yang di terima oleh reseptor yaitu system sensorik yang meliputi visual, vestibular dan propioseptif. Kemudian stimulus masuk ke medulla spinalis melalui serabut aferen ke bagian posterior horn cell (PHC), selanjutnya stimulus akan diteruskan ke thalamus melalui traktus asenden (traktus yang mengantarkan informasi aferen) dalam hal ini traktus yang berkaitan atau yang berfungsi sebagai pengantar informasi aferen yang terkait dengan keseimbangan postural yaitu Kolumna dorsalis, berfungsi dalam membawa sensasi raba, proprioseptif, dan berperan dalam diskriminasi lokasi dan Traktus spinoserebellaris ventralis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan, traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan. Ketika informasi sampai di thalamus maka thalamus akan mengolah atau mengintegrasikan informasi tersebut untuk memberikan perintah atau memberikan respon terhadap informasi yang di terima ke 14 efektor melalui traktus desenden yang mana traktus desenden yang berhubungan dengan keseimbangan postural yaitu Traktus kortikospinalis yang merupakan lintasan yang berkaitan dengan gerakan-gerakan terlatih, berbatas jelas, volunter, terutama pada bagian distal anggota gerak dan Traktus vestibulospinalis, akan mempermudah otot-otot ekstensor, menghambat aktivitas otot-otot fleksor, dan berkaitan dengan aktivitas postural yang berhubungan dengan keseimbangan. Kemudian respon diteruskan ke bagian medulla spinalis anterior yaitu di anterior horn cell (AHC), lalu ke serabut eferen dan kemudian ke efektor (terbentuk keseimbangan postural). Kualitas keseimbangan tergantung pada integritas susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi serta musculoskeletal. Pada dasarnya keseimbangan adalah mempertahankan pusat gravitasi di bidang tumpu. Pergeseran pusat gravitasi dapat disebabkan oleh tubuh sendiri dan karena faktor eksternal. b. Keseimbangan pada posisi berdiri statik Eksistensi aktivitas postural yang mendahului gerakan dikembangkan oleh Balenkii dengan Coleganya (1967) yang mendemonstrasikan bahwa subjek diminta untuk mengangkat satu lengan secepat mungkin dan dilihat dengan menggunakan EMG pada otot tertentu (deltoid anterior) dan gerakan lengan disiapkan oleh aktivitas otot biceps femoris dari sisi ipsilateral kaki dan otot-otot collateral sacrolumbal. Meskipun kita jarang berdiri tegak dengan kondisi betul-betul diam, ketika melakukan gerakan tubuh yang kecil maka adaptasi based of support akan timbul untuk memperbaiki balance yang disebut sway. Dengan kata lain walaupun kita 15 berdiri diam dan kemudian melakukan gerakan kecil maka akan timbul proses yang aktif dari otot yang merubah aktivitasnya. Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk menjaga pusat massa tubuh (center of body massa)dalam keadaan stabil dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali membentuk batas bidang tumpu lain. Selain itu masukan (input)visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. Masukan (input) dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal yang penting untuk mengatur keseimbangan saat berdiri. Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk banyak postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh, yang biasa disebut dengan ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan menghitung gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang disebut pusat tekanan (center of pressure). Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di pengaruhi oleh factor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu. Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan kaki selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan. c. Komponen pengontrol keseimbangan 1) Sistem informasi sensori Sistem informasi somatosensoris. sensoris meliputi visual, vestibular, dan 16 a). Visual Visual memegang peranan penting dalam system sensoris. Visual system juga dikategorikan sebagai bagian propriosepsi sebab sitem visual juga menyediakan informasi tentang orientasi dan gerakan tubuh Cratty & Martin (1996) menyatakan bahwa keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur, mata akan membantu agar tetap focus pada titik utama untuk mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama melakukan gerak static atau dinamik. Penglihatan juga merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat kita berada, penglihatan memegang peranan penting untuk mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima sinar yang berasal dari obyek sesuai dengan jarak pandang. Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau bereaksi terhadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. Pada dasarnya informasi visual meliputi acuity (membedakan bentuk ), contrast sensitivity (membedakan pola dan bayangan), peripheral vision (melihat samping), dan depth perception (membedakan jarak). 17 b). Sistem vestibular Merupakan informasi gerak dan posisi kepala ke susunan saraf pusat yang menyangkut respon sikap, memelihara keputusan tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang sebenarnya. Komponen vestibular adalah system sensoris yang berfungsi dalam keseimbangan, control kepala dan gerak bola mata. Reseptor sensoris vestibular berada di dalam telinga, yang meliputi kanalis semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. Reseptor tersebut disebut dengan system labyrinthine. Sistim labyrinthine mendeteksi perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui reflex vestibule-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang bergerak. Pesan diteruskan melalui saraf kranialis VIII ke nucleus vestibular yang berlokasi di batang otak. Ada beberapa stimulus tidak menuju nucleus vestibular tetapi ke serebelum, formation retikularis, thalamus dan korteks serebri. Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth, reticular informasi, dan serebelum. Keluaran (autput) dari nucleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medulla spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot – otot proximal, kumparan otot –otot punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu 18 mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otototot postural. c). Somatosensoris Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proproseptif serta persepsi-kognitif. Propriosepsi terdiri dari otot, sendi dan reseptor cutaneous yang menyediakan informasi-informasi dari alat tubuh seperti kekuatan otot, posisi di ”space” dan informasi dari lingkungan, seperti kondisi permukaan lantai. Propriosepsi menyediakan informasi gerakan dari tubuh yang berhubungan dengan “based support” dan gerakan orientasi gerakan segmental yang berhubungan antar segmen. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medulla spinalis. Sebagian besar masukan (input) proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks serebri melalui lemnikus medialis dan thalamus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang bergantung pada impuls yang datang dari alat indera dalam dan sekitar sendi. Alat indera tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovia dan ligament. Impuls dari alat indera ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot diproses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang. 19 2) Respon otot-otot postural yang sinergis Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan jarak dari aktivitas mempertahankan kelompok keseimbangan otot dan yang control diperlukan postur. untuk Beberapa kelompok otot baik pada ekstremitas atas maupun bawah berfungsi mempertahankan postur saat berdiri tegak serta mengatur keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan pada tubuh dalam berbagai posisi hanya akan dimungkinkan jika respon dari otot-otot postural bekerja secara sinergi sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan aligment tubuh. Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang tepat antara kecepatan dan kekuatan suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam melakukan fungsi gerak tertentu. 3) Kekuatan otot Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas. Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan tegangan otot sebagai respon motorik. Kekuatan otot dapat digambarkan sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal maupun beban internal. Kekuatan otot sangat berhubungan dengan system neuromuskuler yaitu seberapa besar kemampuan system saraf mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Sehingga makin banyak serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan yang dihasilkan oleh otot. Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus adekuat untuk mempertahankan 20 keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar. Kekuatan otot berhubungan langsung dengan kemampuan otot untuk melawan gaya gravitasi serta beban eksternal lainnya yang secara terus menerus mempengaruhi posisi tubuh. 4) Adaptive system Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan keluaran motorik ketika terjadi perubahan tempat sesuai dengan karakteristik lingkungan. 5) Lingkup gerak sendi / ROM Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang tinggi. d. Faktor – faktor yang mempengaruhi keseimbangan Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi keseimbangan tubuh diantaranya : 1).Center of gravity (pusat gravitasi) Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat gravitasi terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, tubuh dalam keadaan seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketika berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara 21 depan dan belakang vertebra sacrum ke dua. Derajat stabilisasi tubuh dipengaruhi oleh empat factor yaitu : ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu, ukuran bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, dan berat badan. 2).Line of gravity ( garis gravitasi) Garis gravitasi merupakan garis inajiner yang berada vertical melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan derajat stabilisasi tubuh. 3).Base of support (bidang tumpu) Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilisasi yang baik terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin tinggi stabilitas. Begitu juga semakin dekat bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin tinggi. 2. STROKE a. Pengertian stroke Menurut Iskandar Junaidi (2006) stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf atau defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Dan pengertian stroke menurut Lionel Ginsberg(2007),Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf 22 pusat fokal ( atau global ) yang berkembang cepat ( dalam detik atau menit ). b. Jenis Stroke Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik 1). Stroke Iskemik Kebanyakan stroke yang terjadi merupakan stroke iskemik. Penyebab stroke iskemik adalah penyumbatan aliran darah.Penyumbatan dapat terjadi karena penumpukan timbunan lemak yang mengandung kolesterol (disebut plak) dalam pembuluh darah besar (arteri karotis) atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah kecil. Penyumbatan pada pembuluh darah kecil tidak memberikan dampak stroke yang parah. Biasanya disebut infarction lacunar. Plak menyebabkan dinding dalam arteri menebal dan kasar sehingga aliran darah tidak lancar , mirip aliran darah yang terhalang oleh batu. Berbeda dengan air, darah yang kental akan tertahan dan menggumpal (thrombosis), sehingga aliran darah menjadi semakin lambat. Akibatnya, otak akan mengalami kekurangan pasokan oksigen. Jika kelambatan pasokan oksigen ini berlarut, sel-sel jaringan otak akan mati. Tidak heran ketika bangun tidur, korban stroke akan merasa sebelah badannya kesemutan. Hal itu terus berlanjut pada hari yang sama, sehingga ia akan menjadi lemas dan 23 lumpuh. Mungkin juga kelumpuhan itu sudah terjadi di saat ia masih tertidur, sehingga waktu bangun ia sudah tidak bisa apa-apa lagi. Ditinjau dari lokasi terbentuknya gumpalan, stroke iskemik dibedakan lagi menjadi stroke embolik yaitu terjadi pada arteri di luar otak dan stroke trombotik yaitu bila terjadi pada arteri otak. Stroke embolik seringkali terjadi di jantung dan kemudian terbawa oleh aliran darah hingga kepembuluh di otak. Meskipun berukuran kecil, gumpalan tersebut dapat menyumbat pembuluh darah di otak. Pada stroke trombotik, gumpalan baru terbentuk dalam pembuluh darah di otak dan setelah sekian waktu gumpalan tersebut akan membesar hingga menyumbat aliran darah. 2). Stroke Hemoragik Sekitar 20 persen kasus stroke lainnya terjadi karena salah satu ruang-ruang pada sel-sel otak serta merusak jaringan otak di sekitarnya (intracerebral hemorrhage). Ada pula pendarahan yang terjadi dalam ruangan sekitar otak (subarachnoid hemorrhage). Dampaknya paling mencelakakan, karena cairan yang mengelilingi otak (cerebrospinal)akan mengalir mengelilingi otak dan menyebabkan pembuluh darah di sekitarnya menjadi kejang sehingga menyumbat pasokan darah ke otak. Karena itulah, subarachnoid hemorrhagedapat meninggalkan dampak kelumpuhan yang sangat luas, bahkan risiko kematian sekitar 50 persen. Salah satu penyebab stroke hemoragik adalah penyumbatan pada dinding pembuluh darah yang rapuh (aneurisme), mudah 24 menggelembung, dan rawan pecah, yang umumnya terjadi pada usia lanjut atau karena factor keturunan (genetik). Tetapi, yang paling umum, kerapuhan terjadi karena mengerasya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau dikenal sebagai arteiosklerosis. Keadaan ini akan lebih diperburuk bila terdapat gejala hipertensi dan stress. Pembuluh darah yang sudah rengas dengan sendirinya akan mudah retak atau pecah akibat tekanan darah yang naik secara tiba-tiba, misalnya saat seseorang sedang melakukannn latihan olah raga berat atau mengalami perubahan emosi yang berat. Stroke yang terjadi pada usia muda biasanya adalah tipe hemoragik ini. Penyebab lain stroke hemoragik adalah akibat kekusutan pembuluh darah (ateriovenous malformation)atau adanya pembuluh kapiler yang kurang berfungsi, yaitu tidak letur lagi dan mudah pecah. 3). Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya : a) Transien ischemic attack(TIA) Merupakan gangguan pada pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya deficit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam. Pada serangan stroke ini tidak meninggalkan gejala sisa, sehingga orang tersebut terlihat seperti tidak pernah mengalami stroke. b) Reversible ischemic neurologic deficit(RIND) 25 Sama seperti kondisi pada TIA, hanya berlangsung lebih lama, timbul gejala neurologis dan gejala itu akan hilang antara 1 hari sampai 21 hari. RIND tidak meninggalkan gejala sisa. c) Progressing stroke/stroke in evolution Pada kelompok ini timbul kelainan defisit neurologis. Gejala ini berlangsung secara bertahap dari yang ringan menjadi berat. Stroke ini merupakan jenis stroke yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya, hal ini disebabkan karena kondisi pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan mengarah pada kondisi yang lebih buruk. d) Completed stroke Pada stroke ini, kelainan neurologis sudah menetap dan tidak bertambah berat. c. Penyebab Stroke Banyak kondisi – kondisi yang dapat menyebabkan stroke, tetapi awalnya adalah dari pengerasan arteri atau yang disebut juga arteriosklerosis.” Jangan berpikir bahwa penyumbatan pembuluh darah itu terjadi sebagai proses penuaan yang wajar,” menurut Virgil Brown,M.D, pimpinan American Heart Association dan professor ilmu kedokteran pada Emory University diAtlanta, karena arteriosklerosis merupakan akibat dari gaya hidup modern yang penuh stress, pola makan tinggi lemak, dan kurang berolah raga. Ketiganya sebenarnya tergolong dalam faktor risiko yang dapat dikendalikan. Tentu saja ada pula faktor-faktor yang lain yang tidak dapat dikendalikan. 26 Faktor risiko tak dapat terkendalikan, yang termasuk dalam kelompok factor usia ini adalah usia, jenis kelamin, garis keturunan, dan lain-lain Faktor Usia, semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya. Setelah berusia 55 tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua per tiga dari serangan stroke terjadi pada orang yang berusia diatas 65 tahun. Tetapi, itu tidak berati bahwa stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok umur. Faktor jenis kelamin, pria lebih beresiko terkena stroke dari pada wanita, tetapi penelitian menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke. Resiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dari pada wanita, tetapi serangan stroke pada pria terjadi di usia muda sehingga tingkat kelangsungan hidup juga lebih tinggi. Dengan perkataan lain walau lebih jarang terkena stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih tua, sehingga kemungkinan meninggal lebih besar. Faktor keturunan-sejarah stroke dalam keluarga, nampaknya stroke terkait dengan keturunan.Faktor genetic yang sangat berperan antara lain adalah tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, dan cacat pada bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu keluarga juga dapat mendukung risiko stroke. Cacat pada bentuk pembuluh darah (cadasil)mungkin merupakan factor genetic yang paling berpengaruh di bandingkan faktor stroke yang lainnya. 27 Faktor risiko terkendali, ada faktor-faktor risiko yang sebenarnya dapat dikendalikan dengan bantuan obat-obatan atau perubahan gaya hidup.Faktor tersebut diantaranya : Hipertensi, tekanan darah tinggi merupakan factor risiko yang utama yang menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri.Penderita hipertensi memiliki factor risiko stroke empat hingga enam kali lipat dibandingkan orang yang tanpa hipertensi dan sekitar 40 hingga 90 persen pasien stroke ternyata menderita hipertensi sebelum terkena stroke.Secara medis, tekanan darah diatas 140/90 tergolong dalam penyakit hipertensi. Oleh karena dampak hipertensi pada keseluruhan risiko stroke menurun miring dengan pertambahan umur, pada orang lanjut usia, factor-faktor lain di luar hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke.Pada orang yang tidak menderita hipertensi, risiko stroke meningkat terus hingga usia 90, menyamai risiko stroke pada orang yang menderita hipertensi. Setelah hipertensi, faktor risiko berikutnya adalah penyakit jantung, terutama penyakit yang disebut atrial fibrillation, yakni penyakit jatung dengan denyut jantung yang tidak teratur di bilik kiri atas. Denyut jantung di atrium kiri mencapai empat kali cepat dibandingkan di bagian-bagian lain jantung. Ini menyebabkan aliran darah menjadi tidak teratur dan secara insidentil terjadi pembentukan gumpalan darah. Gumpalan darah inilah yang kemudian dapat mencapai otak dan penyebabkan stroke. 28 Faktor risiko yang selanjutnya yaitu diabetes, penderita diabetes memiliki risiko tiga kali lipat terkena stroke dan mencapai tingkat tertinggi pada usia 50-60 tahun. Setelah itu, risiko itu akan menurun. Namun, ada factor penyebab lain yang dapat memperbesar risiko stroke karena sekitar 40 persen penderita diabetes pada umumnya juga mengidap hipertensi. Selain diabetes kadar kolesterol darah juga merupakan faktor risiko stroke, penelitian menunjukkan bahwa makanan kaya lemak jenuh dan kolesterol seperti daging, telur, dan produk susu dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam tubuh dan berpengaruh pada risiko aterosklerosis dan penebalan pembuluh darah. Kadar kolesterol di bawah 200 mg/dl dianggap aman, sedangkan di atas 240 mg/dl sudah berbahaya dan menempatkan seseorang pada risiko terkena penyakit jantung dan stroke. Selain dari itu merokok juga merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya paling mudah diubah, dan pola mengkonsumsi alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah sehingga memperbesar factor risiko stroke, dan masih banyak lagi faktor risiko stroke lainnya. d. Patofisiologi Stroke Dalam keadaan fisiologis, otak yang beratnya 1200-1400 gram (2% dari berat badan), tiap menit memerlukan oksigen 600 cc dan glukosa 100 mg yang hanya dapat dibawa melalui 1000 cc darah. Ini berati bahwa 20% dari curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya, karena otak tidak memiliki cadangan glukosa dan oksigen. Dari sejumlah darah yang diperlukan otak tersebut, 80% dibawa oleh arteri 29 basilaris. Aliran darah otak dipengaruhi oleh factor-faktor yaitu tekanan darah sistemik, diameter pembuluh darah, kualitas darah, autoregulasi, factor biokimiawi dan susunan saraf otonom. Aliran darah otak bersifat dinamis, artinya dalam keadaan istirahat nilainya stabil, pada saat melakukan kegiatan fisik maupun psikis, aliran darah regional pada daerah yang bersangkutan akan meningkat sesuai dengan aktivitasnya. Pengurangan alirah darah yang disebabkan oleh sumbatan akan menyebabkan iskemik disuatu daerah otak. Bila aliran darah otak turun pada batas kritis yaitu 28 ml/100 gr otak /menit maka akan terjadi penekanan aktivitas neuronal tanpa perubahan dari struktur sel. Stroke terjadi akibat adanya gangguan pada pembuluh darah otak, baik itu karena tersumbat ataupun karena pecahnya pembuluh darah di otak. Tersumbatnya pembuluh darah dikarenakan adanya penebalan pada dinding pembuluh darah yang kemudian mengeras (aterosklerosis) sehingga pembuluh darah menjadi sempit serta bisa juga pembuluh darah otak pecah, dan akibatnya aliran darah ke otak tersumbat atau terganggu. Tersumbatnya aliran darah otak mengakibatkan berkurangnya suplai darah di otak sehingga suplai nutrisi dan oksigen otak menurun, neuron dan kapiler halus mati (nekrosis). Kematian sel-sel otak dapat terjadi pada bagian saraf pusat sehingga dapat menimbulkan kelainan pada tubuh sesuai dengan fungsi bagian susunan saraf pusat yang mengalami kematian selnya. Perjalanan penyakit stroke sendiri dibagi dalam 4 tahapan. Tahap pertama, disebut tahap hyper akut atau emergency yang berlangsung sampai dengan 3 hari. Pada tahap ini, 30 penderita stroke memerlukan perawatan intensif yang biasanya dilakukan di ruang Intermediate Care/NICU (Neurology Intensif Care Unit). Tahap kedua yang disebut tahap akut, berlangsung sampai dengan 2 minggu. Pada tahap ini, pasien dirawat di stroke unit. Tahap ketiga, disebut tahap sub akut dari 2 minggu sampai 6 bulan. Sedangkan tahap keempat, disebut tahap kronik,lebih dari 6 bulan. Gejala atau tanda awal ini tidak selalu timbul, oleh karena itu sangatlah penting apabila Anda mengambil langkah dini dengan melakukan skrining awal kesehatan (medical check up) dan lakukan konsultasi dengan dokter yang terkait. e. Gejala dan Akibat dari Stroke Serangan stroke terjadi secara tiba-tiba. Namun, sebenarnya gejala-gejalanya sudah muncul jauh sebelum serangan itu terjadi. Karena mirip dengan gejala penyakit biasa, orang sering menyepelekannya sebagai masalah yang tidak serius. Gejala- gejala serangan stroke pada seseorang dapat dikenali antara lain seperti tiba- tiba lemah (lumpuh) pada sisi tubuh (sisi kanan atau kiri), rasa baal dan kesemutan pada satu sisi tubuh, pandangan gelap, tiba-tiba tidak dapat atau tidak lancar berbicara, pelo, mulut jadi mencong (miring ke kanan atau ke kiri), tiba –tiba perasaan mau jatuh saat akan berjalan, kadang-kadang disertai pusing terasa berputar, mual-mual dan muntah, sakit kepala, sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, pergerakan yang tidak biasa, hilangnya pengedalian terhadap kandung kemih, ketidak seimbangan dan terjatuh, dan kesadaran tiba-tiba menurun (pingsan).Gejala-gejala tersebut bisa 31 muncul tiba-tiba saat sedang santai atau ketika beraktivitas atau ketika bangun tidur. Gejala–gejala stroke dapat munculnya bervariasi tergantung pada bagian otak yang terserang serta seberapa luas kerusakannya. f. Perubahan Tonus pada stroke Perubahan tonus pada stroke terjadi sebagai manifestasi klinis dari hilangnya kontrol supra spinal yakni berupa hipotonus (flaccid) dan hipertonus (spastik). Pada perubahan tonus flaccid (hipotonus) dapat terjadi secara permanen atau sementara, dalam keadaan ini tidak terdapat tahanan pada gerakan pasif, ekstremitas dirasakan berat, lemas, tonus menurun sampai hilang, sehingga dengan demikian penderita tidak mampu mempertahankan posisinya. Pada perubahan tonus spastik (hipertonus) dapat timbul secara bertahap dan derajatnya berbeda dari ringan sampai berat. Disini terdapat tahanan terhadap gerakan pasif dan besarnya tahanan sebanding dengan kecepatan gerakan pasif yang diberikan, semakin cepat gerakan pasif yang akan terjadi akan semakin besar pula tahanannya. Spastisitas ini mengakibatkan terjadinya pola tertentu yang merupakan ciri khas hemiplegia, yaitu: 1) Kepala lateral fleksi ke sisi sakit dan rotasi ke sisi sehat. 2) Trunk lateral fleksi dan rotasi ke sisi sakit 3) Lengan; scapula retraksi dan depressi, bahu; adduksi dan internal rotasi, siku; fleksi dan pronasi (kadang-kadang supinasi), 32 pergelangan tangan; fleksi dan deviasi ke ulnar, jari-jari; fleksi dan adduksi. g. Pola Gerakan Sinergis Gerakan sinergis berada dalam reaksi asosiasi atau pola spasitisitas dan hal ini dapat dilihat pada bayi, mereka bergerak dalam posisi massal tetapi jika di test tidak terdapat spasitisitas. Demikian pula halnya dengan beberapa penderita hemiplegia, kemungkinannya tonusnya tidak tinggi, tetapi pada waktu dia bersama meluruskan siku maka yang terjadi adalah gerakan seluruh lengannya, yaitu; abduksi-internal rotasi bahu, pronasi lengan bawah, ekstensi pergelangan tangan dan fleksi jari-jari. h. Gangguan Sensorik Pada gerakan yang normal dibutuhkan fungsi motorik dan sensorik yang baik. Semua gerakan yang terjadi sesungguhnya merupakan respon dari rangsang sensorik dari luar melalui eksteroreseptor, proprioseptor, mata dan telinga. Semua rangsangan tersebut diolah oleh sistem syaraf pusat yang kemudian akan menghasilkan respon yang sesuai. i. Gangguan keseimbangan pada stroke Pasien stroke mengalami banyak gangguan, tidak hanya yang bersifat fungsional. Gejala stroke dapat juga bersifat fisik, psikologis, dan prilaku. Gejala fisik yang paling khas adalah hemiparalisis, hilangnya sensasi pada wajah, lengan atau tungkai di salah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara atau memahami (tanpa gangguan pendengaran), kesulitan menelan dan hilangnya sebagian penglihatan di satu sisi. Kelemahan ekstremitas sesisi, 33 control tubuh yang buruk serta ketidak stabilan pola berjalan merupakan aspek pada pasien stroke yang tidak terpisahkan. Kelemahan lengan, tungkai, kelemahan sebagian otot-otot wajah yang merupakan hal yang umum yang terjadi pada stroke. Pasien stroke juga akan mengalami berbagai gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan berdiri pada stroke berhubungan dengan adanya kerusakan pada system informasi sensorik sehingga informasi baik dari internal atau pun eksternal tidak dapat diterina dengan baik oleh reseptor, bisa juga dikarenakan adanya kerusakan pada jalur aferen sehingga infor masi atau stimulus tidak sampai ke bagian posterior medulla spinalis, atau juga ada kerusakan pada traktus- traktus asenden(berfungsi untuk keseimbangan postural) sehingga informasi tidak dapat disampaikan ke thalamus, selain itu bisa terjadi kerusakan pada traktus- traktus desenden (berfungsi untuk keseimbangan), terjadi kerusakan pada jalur eferen sehingga respon dari thalamus terhadap informasi (input) tidak dapat disampaikan ke efektor sehingga keseimbangan postural terganggu, yang akan menyebabkan timbulnyan ketidak mampuan untuk mengatur perpindahan berat badan dan kemampuan gerak yang menurun sehingga kesetimbangan tubuh akan menurun. Pada pasien stroke mereka berusaha membentuk gerakan kompensasi untuk gangguan kontrol postur mereka, kompensasi ini tidak selalu menjadi hasil yang optimal. Gangguan fungsi keseimbangan terutama pada saat berdiri tegak, merupakan akibat stroke yang paling berpengaruh pada faktor aktivitas sejak kemampuan keseimbangan tubuh di bidang tumpu mengalami 34 gangguan sensorik dan motorik post stroke mengakibatkan gangguan keseimbangan, penurunan fleksibilitas jaringan lunak, serta gangguan control sensorik dan motorik . Fungsi yang hilang akibat gangguan control motorik pada pasien stroke mengakibatkan hilangnya koordinasi, hilangnya kemampuan merasakan keseimbangan tubuh dan postur (kemampuan untuk mempertahankan posisi tertentu). Penurunan fungsi otot pada ekstermitas bawah mengakibatkan penurunan pada kemampuan untuk menyanggah, menahan dan menyeimbangkan massa tubuh. Selain itu terjadi kesulitan untuk memulai, mengarahkan, mengukur kecepatan kemampuan otot untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. 3. Anatomi dan fisiologi Susunan Saraf Pusat Sistem saraf adalah salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh. Dengan pertolongan saraf dapat kita menerima suatu rangsangan dari luar pengendalian pekerjaan otot. Sistem saraf dalam tubuh dapat dibagi menjadi dua yaitu system saraf pusat dan system saraf tepi. Sistem saraf pusat meliputi otak dan medulla spinalis. a. Otak Adalah organ vital. Otak bertangguang jawab atas fungsi mental dan intelektual kita, seperti berfikir dan mengingat. Otak mengendalikan interaksi kita dengan dunia luar. Otak terdiri dari sel-sel- otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagi sel ganglia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah (arteri 35 dan vena). Otak tidak menyimpan oksigen dan nutrient lain dalam jumlah yang signifikan, sehingga agar berfungsi dengan baik, organ ini memerlukan pasokan darah secara konstan 24 jam dari arteri. Agar berfungsi normal, otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompakan oleh jantung saat istirahat. Tidak ada organ lain di tubuh yang secara konsisten mendapatkan pasokan darah sedemikian intensif. Otak mendapat darah arterial dari sepasang sistem sirkulasi sirkulasi utama. Yang pertama terdiri dari dua arteri, yaitu arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak. Ini dikenal sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah system vertebrobasilar, yang memasok arah kebagian belakang otak. Neuron merupakan sel tubuh yang paling sensitive terhadap kekurangan oksigen dalam darah. Interupsi aliran darah arteri ke otak hanya selama 7-10 detik sudah dapat menimbulkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki di bagian otak yang bersangkutan. Tidak seperti organ lain, otak memiliki sisten autoregulasi sendiri, yang menjamin konsistensi sirkulasi darah di dalam batas-batas fisiologis tertentu. Jika terjadi kondisi yang melebihi batas-batas ini, maka system autoregulasi gagal, dan terjadilah stroke. Otak merupakan pusat koordinasi dalam tubuh. Otak berada di dalam tulang tengkorak dan diselubungi oleh jaringan yang 36 disebut selaput meningens. selaput ini tersusun atas tiga lapisan, yaitu lapisan yang terluar yang melekat pada tulang disebut duramater, lapisan tengah disebut archnoid, serta lapisan dalam yang melekat pada permukaan sumsum disebut piamater. Otak terbagi menjadi 3 bagian besar, yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum), batang otak (brainstem). Ketiga bagian otak ini mempunyai fungsi tertentu yaitu 1) Otak besar (serebrum) Merupakan otak yang terbesar berada pada bagian depan yang terdiri dari sepasang hemisfer/belahan (kanan dan kiri) dan tersusun dari korteks yang terdiri dari : substansia grisea (masa kelabu) yang bersifat sel saraf, substansia alba (masa putih) yang bersifat serabut-serabut saraf, dan ganglia basalis. Korteks ditandai dengan celah-celah (sulkus) dan biraibirai (girus) dengan demikian serebrum terbagi menjadi beberapa lobus yaitu : lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus oksipitalis dan lobus limbik, Otak besar berkaitan dengan fungsi intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integrasi sensorik (rasa), dan kontrol gerakan yang halus (keterampilan mengendalikan yang kegiatan-kegiatan berpikir, kepribadian dan ingatan. a) Lobus Frontalis dilatih). sadar Otak seperti besar belajar, 37 Lobus frontalis mencakup bagian dari korteks serebrum ke depan dari sulcus sentralis dan di atas sulcus lateralis. Bagian ini mengandung daerah-daerah motorik dan premotor. Daerah broca terletak di lobus frontalis dan mengontrol expresi bicara. Lobus frontalis bertanggung jawab untuk perilaku bertujuan, penentuan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus ini juga memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang dihasilkan oleh sistem limbik. Badan sel di daerah motorik primer lobus frontalis mengirim tonjolan-tojolan akson ke korda spinalis, yang sebagian besar berjalan dalam alur yang disebut sebagai sistem piramidalis. Pada sistem ini neuron-neuron motorik menyeberang ke sisi yang berlawanan. Informasi motorik sisi kiri korteks serebrum berjalan ke bawah ke sisi kanan korda spinalis dan mengontrol gerakan motorik sisi kanan tubuh, demikian sebaliknya.Sedangkan akson-akson lain dari daerah motorik berjalan dalam jalur ekstrapiramidalis. Serat ini mengontrol gerakan motorik halus dan berjalan di luar piramidal ke korda spinalis. b) Lobus Parietalis Lobus parietalis adalah daerah korteks yang terletak di belakang sulkus sentralis, di atas fisura lateralis dan meluas ke belakang ke fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini 38 merupakan daerah sensorik primer otak untuk rasa raba dan pendengaran. c) Lobus Occipitalis Lobus oksipitalis adalah lobus posterior korteks serebrum. Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini menerima informasi yang berasal dari retina mata. d) Lobus Temporalis Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura lateralis dan sebelah posterior dari fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini adalah daerah asosiasi untuk informasi auditorik dan mencakup daerah wernicke tempat interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi bau dan penyimpanan ingatan. e) Lobus Limbik Lobus limbic terletak pada bagian medial hemisfer cerebri. Fungsi susunan limbic berkaitan dengan prilaku emosional terutama reaksi takut dan marah serta emosi-emosi yang berhubungan dengan prilaku seksual. Susunan limbic juga berkaitan dengan memori yang baru saja terjadi. Memori untuk masa lalu yang sudah lama biasanya tidak berpengaruh oleh lesi-lesi pada struktur ini. 39 Gambar 2.1 lobus otak Sumber: www.google.com (gambar otak) Bagian luar dari hemisfer cerebri terdiri dari lapisan substansia grisea yang disebut cortex cerebri. Menurut fungsinya cortex cerebri dibagi atas : a) Area Motorik Area motorik terdiri atas area motorik primer, area premotor, dan area broca. (1). Area motorik primer (Br 4) disebut juga area somatoprimer, terletak terletak di dinding sulcus centralis rolandi dan gyrus presentralis lobus frontalis hemisferium cerebri. Axonnya membentuk jaras (traktus) yang berakhir di beberapa nuclei motorikus nervi cranialis disebut traktus cortocobulbaris dan nuclei motorikus medulla spinalis disebut traktus corticospinalis. Neuron-neuronnya disebut sel-sel pyramidal beyz yang berfungsi mengontrol gerakan 40 sadar di otot-otot skelet pada sisi yang berlawanan, dan impuls saraf berjalan sepanjang akson sel saraf tersebut dalam tractus corticobulbaris dan corticospinalis menuju nuclei cerebrospinalis. (2). Area premotor yaitu neuron-neuronnya terletak di depan sulcus precentralis lobus frontalis. Berfungsi mengaktifkan pusat-pusat motor baik yang ada di gyrus precentralis maupun yang ada di sub cortical hemisferium cerebralis (ganglia basal) dan sel-sel lain. Gerakan- gerakan itu berupa gerakan yang telah dipelajari terlebih dahulu (keterampilan) (3). Area broca terletak di basis area premotor gyrus frontalis (Br 44) dan umumnya di hemisferium cerebralis sinistra.Disebut juga area bicara motorik. Yang berfungsi mengatur gerakan otot-otot yang ada pada bibir, pengunyah (masticasi), mulut lidah, larynx dan fharynx. b) Area Sensorik Terdapat di gyrus lobus parietalis, temporalis dan ocipitalis. Terdiri dari : (1). Area sensorik primer Sesuai area Br 1,2,3 terletak dalam gyrus postcentralis lobus parietalis. Berfungsi menerima informasi yang datang 41 dari kulit, tendo, otot dan capsula areticularis pada sisi tubuh yang berlawanan, serta menentukan bagian tubuh mana yang menerima rangsangan. (2). Area asosiasi somatosensorik Disebut juga area somaestetik, sesuai area Br 7 terletak di gyrus lobus parietalis superior (di dorsal area sensorik primer) area sensorik primer dan area somatosensorik saling berhubungan satu sama lain. Fungsi utamanya adalah untuk mengintegrasikan dan menganalisa rangsangan yang datangnya dari area sensorik primer. (3). Cortex visualis (area visualis) Terletak pada gyrus lobus ocipitalis dan terdiri atas area visual primer (Br 17) dan area asosiasi visualis (Br 18,19). Area visualis primer menerima informasi dari retina bahwa ada sesuatu benda, kemudian rangsangan diteruskan ke area asosiasi visual untuk di analisis dan diintegrasikan sesuai pengalaman. (4). Area olfacorik (penghidu) Terletak dalam sulcus (bagian dari rhinencephalon). Pada manusia rhinencephalon mengalami evolusi menjadi system limbic (fungsinya berhubungan dengan emosi dan ingatan). Bagian rhinencephalon yng berhubungan dengan 42 penciuman hanya bulbus dan tractus olfactorius. Berfungsi membedakan berbagai bau. (5). Area pendengaran (auditori) Terdapat pada gyrus temporalis, terdiri atas area auditori primer (Br 42) yang terletak di gyrus superior lobus temporalis sekitar sulcus lateralis sylvii. Area asosiasi auditorius (Br 41), area ini mengelilingi area auditori primer.Area auditorius primer berfungsi mendengarkan dan menentukan arah suara, kemudian oleh area asosiasi auditorius diintepretasikan berdasarkan pengalaman. (6). Area wernicke (Br 39) Merupakan area sensorik integrasi umum dan terletak di gyrus angularis. Merupakan area sensorik integritas umum, yang berhubungan dengan area visualisasi dan area pendengaran melalui serabut-serabut asosiasi. Area wernicke ini mengintegrasi impuls-impuls yang datang dalam satu pengertian dan mengaktifkan bagian kortex yang lain untuk mendapatkan jawaban yang sesuai. (7). Area bahasa effektif Terletak kontra lateral dengan area bicara motorik broca dan wernicke. Berfungsi mengontrol ekspresi berhubungan vokalisasi. (8). Area prefrontalis yang 43 Terletak pada bagian ventra lobus frontalis. Berfungsi untuk pikiran yang bersifat analitis, motivasi, intelegensia dan kepribadian. 2) Otak kecil (serebelum) Terletak di bawah otak besar, merupakan pusat koordinasi untuk keseimbangan dan tonus otot melalui suatu kompleks mekanisme regulasi dan umpan balik, juga memungkinkan system somatic tubuh untuk bergerak secara tepat dan terlatih. Otak kecil berfungsi untuk koordinasi gerakan dan keseimbangan. Otak kecil menerima informasi dari otot dan telinga tentang sikap tubuh dan keseimbangan serta mengkoordinasikan gerakan. Secara anatomis, hemisfer dan vermis serebelum di bagi atas beberapa kelompok dan diklasifiksi menjadi 3 sub divisi yaitu : a) Arkhi serebelum, merupakan bagian tertua serebelum, terdiri dari flokulus dan nodulus vermis, berhubungan erat dengan system vestibular, yang berfungsi memodulasikan secara sinergis semua impuls motor spinal setiap saat untuk menjaga keseimbangan, posisi dan gerakan tubuh. Kerusakan lobus flokulunodularia ini akan menyebabkan terjadi gangguan keseimbangan berdiri (ataksia) dan berjalan (abasia), langkah berjalan akan melebar dan sempoyongan (ataksia trunkel/aksial). Ataksia yang terjadi disini tidak berkaitan penurunan 44 sensasi proprioseptif, tetapi cenderung akibat ketidak mampuan otot untuk bekerja secara terkoordinir (asinergis), jika melumpuhkan kerusakan respon kalori pada dan nodulus akan rotasi pada pemeriksaan fungsi vestibular. b) Paleoserebelum, terdiri dari lobus anterior rostal fisura primer, para flokulus dan tonsil serebelum, dapat menerima aferen dari jaras spinoserebralis. Impuls eferennya memodulasikan aktivitas muskulator untuk melawan gaya berat (gravitasi) dan mempertahankan tonos otot untuk keseimbangan saat berdiri/bergerak. Kombinasi paleoserebelum dengan arkhi serebelum adalah untuk mengontrol tonus otot rangka dam koordinasi sinergis kelompol otot agonis dan antagonis untuk membentuk gaya berjalan dan sikap yang seimbang. Kerusakan pada paleoserebelum akan mengakibatkan ataksia trungkel. c) Neoserebelum, merupakan bagian termuda dan terbesar serebelum, terdiri dari senua bagian vermis dan hemisfer yang terletak diantara fisura primer dan posterolateral, berhubungan dengan gerakan motorik terlatih. 3) Brainstem (batang otak) 45 Adalah pangkal otak merilei pesan-pesan antara medulla spinalis dan otak. Brainstem berhubungan dengan deinsefalon diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya. Brainstem terdiri dari tiga segmen yaitu : mesensefalon (otak tengah), pons, dan medula oblongata. Pons varoli merupakan bagian tengah batang otak dan memiliki jalur lintas naik turun seperti pada otak tengah. Selain itu juga terdapat banyak serabut yang berjalan menyilang pons untuk menghubungkan kedua lobus cerebelum, dan menghubungkan oblongata cerebelum membentuk menghubungkan pons dengan bagian kortex bawah dengan serebri.Medula batang medula otak, spinalis. dan Medula Oblongata terletak dalam fosa kranialis posterior dan bersatu dengan medula spinalis tepat di bawah foramen magnum tulang oksipital. Medula oblongata mengandung nukleus berbagai saraf otak yang penting serta mengandung pusat vital yang mengendalikan pernafasan dan sistem kardio-vaskular. Brainstem berfungsi untuk mengendalikan berbagai fungsi dasar organ seperti koordinasi gerakan mata, menjaga keseimbangan, kesadaran, mengatur pernapasan, dan fungsi jantung (tekanan darah). 46 Gambar 2.2 Brainstem Sumber : www.google.com (ssp) b. Medula Spinalis Merupakan bagian susunan saraf pusat mulai dari foramen magnum tengkorak ke bawah sepanjang lebih kurang 45cm (18 inci) sampai setinggi vertebra lumbal (VL1) dan dikelilingi serta dilindungi oleh tulang vertebra dan meningens (duramater, araknoid, piamater). Medula spinalis tersusun dari 31 pasang saraf spinalis yaitu : 8 pasang saraf cervical, 12 pasang saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sacral, I pasang saraf cocsigeal. Setiap saraf yang keluar dari foramen intervertebralis akan didistribusikan sebagai saraf segmental tubuh. Radiks semua saraf kaudal terhadap konus terminalis akan membentuk seutas saraf yang disebut “kauda ekuina”. Setiap saraf memiliki radik anterior dan posterior. Pada radiks anterior berisi serabut-serabut eferen 47 yang berasal dari kolumna grisea ventralis dan lateralis. Sedangkan pada radiks posterior berisi serabut-serabut aferen yang berasal dari sel-sel saraf ganglion spinalis. Gambar 2.3 medula spinalis Sumber : www.google.com (anatomi MS) Medulla spinalis terdiri dari inti bagian dalam berupa substantia grisea, yang dikelilingi oleh pembungkus luar berupa substantia alba. Substantia grisea berisikan sel-sel saraf dan prossesusnya, neuroglia dan pembuluh darah, terlihat sebagai pilar berbentuk hufur H dengan columna grisea anterior dan posterior. 48 Sedangkan sustantia alba terdiri dari serabut-serabut saraf, neuroglia,dan pembuluh darah. Substantia alba mengelilingi substantia grisea dan warnanya yang putih disebabkan oleh proporsi yang besar serabut saraf bermielin. c. Vascularisasi otak Fungsi otak akan bekerja secara optimal jika mendapatkan pasokan oksigen yang mencukupi. Oksigen diperoleh dari darah yang diangkut melalui pembuluh darah. Jika pembuluh darah mengalami gangguan atau kerusakan, maka sirkulasi darah ke otak mengalami gangguan dan penyaluran oksigen pun akan terganggu, akibatnya fungsi kerja otak akan menurun bahkan sampai hilang karena kekurangan suplai oksigen. Sirkulasi darah otak, otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti 49 nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabangcabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular (Sylvia A. Price, 1995) Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung (Harsono, 2000). 50 Gambar 2.4 sirkulasi arteri otak Sumber: www.google.com (sirkulasi darah otak) 4. Metode Bobath pada Stroke a. Pengertian Bobath Metode Bobath diperkenalkan oleh Karel dan Bertha Bobath. Metode ini di gunakan sebagai aplikasi assessment dan penanganan pada penderita stroke dan kondisi-kondisi neurologi lainnya, kususnya susunan saraf pusat. Prinsip bobath adalah teori plastisitas otak dan dengan merangsang terus menerus dapat membangkitkan sel-sel saraf otak yang tertidur. Plastisitas otak yaitu kemampuan dari otak dimana otak adalah suatu organ yang sangat mudah beradaptasi. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan bahwa pertumbuhan otak dan perubahan sel saraf tidak terbatas pada masa anak-anak seperti yang semula disangka. Meskipun neuron yang mati tidak mengalami regenerasi, kemapuan adaptif, atau 51 plastisitas, otak manusia sangatlah luar biasa, terutama pada kaum muda. Terdapat bukti bahwa dalam situasi tertentu bagian-bagian otak dapat mengambil alih fungsi dari bagian-bagian yang rusak. Dengan kata lain, bagian-bagian otak seperti belajar kemampuan baru. Metode Bobath adalah suatu metode terapi latihan pada stroke yang berasumsi bahwa penderita stroke seolah-olah pasien stroke kembali pada usia bayi sehingga pertumbuhan dan perkembangannya sesuai dengan pertumbuhan bayi normal. Oleh karena itu pasien stroke harus dilatih mulai dari posisi berbaring, miring, tengkurap, merangkak, duduk, berdiri, dan berjalan. Jangan mencoba untuk latihan berdiri kalau miring saja belum bisa. Jangan juga latihan untuk berdiri kalau duduk saja belum stabil. Di samping itu untuk mengatasi tonus otot yang berlebihan, berikan posisi inhibisi (posisi yang dapat menghambat terjadinya hypertonus) dan fasilitasi (posisi yang dapat mengurangi hypertonus). Setelah itu baru latihan gerak pada pola norma. Metode Bobath pada awalnya memiliki konsep perlakuan yang didasarkan atas inhibisi aktivitas abnormal reflex dan pembelajaran kembali gerak normal, melalui penanganan manual dan fasilitasi. Dengan perkembangan ilmu dan teknologi, maka konsep bobath juga mengalami perkembangan dimana konsep bobath terkini adalah : Pendekatan problem solving dengan cara pemeriksaan dan tindakan secara individual yang diarahkan pada tonus otot, gerak dan fungsi akibat lesi pada system saraf pusat 52 b. Tujuan Intervensi Bobath Tujuan dari intervensi metode Bobath adalah optimalisasi fungsi dengan peningkatan kontrol postural dan gerakkan selektif melalui fasilitasi, sebagaimana yang dinyatakan oleh IBITA tahun 1995. ”The goal of treatment is to optimize function by improving postural control and selective movement trought fasilitation”(IBITA 1995). Tujuan yang akan dicapai dengan konsep bobath 1) Melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot antigravitasi yang mengalami penurunan tonus. 2) Meningkatkan kemampuan input propioceptive. 3) Melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu dan mampu melakukan aktivitas fungsi yang efesien ”normal”. 4) Fasilitasi specific motor activity. 5) Minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reaksi dari gangguan gerak. 6) Mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih efektif. c. Prinsip dasar yang perlu diperhatikan dalam intervensi bobath. 1). Pola Gerakan a) Gerakan yang ada dalam suatu pola yang telah dikontrol oleh system persarafan, yaitu saraf pusat (bukan gerakan perotot) b) Gerakan yang dilakukan untuk meningkatkan aktivitas dilakukan berdasarkan pada pola gerakan dan perkembangam normal. c) Dilakukan pada gerakan yang dikarenakan oleh - Perkembangan pola gerakan yang abnormal. - Kompensasi / adaptasi terhadap abnormalitas. 53 d) Tujuan penerapan Bobath - Seluruh gerakan diajarkan dalam kondisi yang normal atau kondisi yang mendekati normal. - Meningkatkan kwalitas dari gerakan. e) Harus memahami pola – pola gerakan yang abnormal untuk menimbulkan lebih banyak pola gerakan yang normal. 2). Komponen Gerakan a). Tonus postural yang normal untuk menahan gravitasi bila bagian lain bergerak. b). Gerakan yang responsive dan efektif hanya terjadi pada penanganan yang benar. c). Penanganan untuk menormalisasi postural, meningkatkan sikap dari gerakan, meningkatkan keterampilan dan meningkatkan adaptasi terhadap rangsang. 3). Konsep / prinsip kerja terapi bobath, meliputi ; a) Fasilitasi Suatu bentuk bantuan yang diberikan untuk memudahkan pasien dalam melaksanakan aktivitasnya sehari – hari, hal ini dapat dilakukan dengan tehnik posisioning. Fasilitasi adalah salah satu cara yang menggunakan kontrol sensory dan proprioceptive untuk mempermudah gerakan. Pemberian fasilitasi adalah bagian dari satu proses belajar secara aktif (IBITA 1997) dimana individu memungkinkan untuk mengatasi inersia, inisiatif, melanjutkan atau menyelesaikan satu tugas fungsional. Pemberian fasilitasi 54 digunakan untuk membantu individu dalam pemecahan masalah, memungkinkan dia untuk melakukan gerakan yang sebaik mungkin selama bekerja. Memberikan kinerja fasilitasi -terhadap performance bisa ditingkatkan dengan pengulangan dalam latihan. “Facilitation is one way of using sensory and proprioceptive controls to make movement easier. Facilitation is part of an active learning process in which the individual is enabled to overcome inertia, initiate, continue or complete a functional task. Facilitation is used to assist the individual in problem-solving, enabling him to experience the patterns of movement required as well as success in achieving the task. Facilitating task-performance allows increased repetition of the task”. (IBITA 1997) Pada pendekatan bobath maka fisioterapi memberikan fasilitasi yang memungkinkan pasien secara aktif melakukan pola gerak normal dan bukan pasif, karena dari gerak aktif pasien yang akan memungkinkan terjadinya proses pembelajaran motorik pada pasien. Salah satu yang dapat diberikan yaitu pegangan fisioterapi dalam bentuk lumbrikal. Dengan posisi lumbrikal maka informasi yang diberikan oleh fisioterapi saat melakukan fasilitasi gerakan akan lebih mudah untuk dimengerti pasien. Selain itu juga posisi lumbrikal akan meminimalisasikan support saat gerak dilakukan, sehingga memberi kecenderungan pasien bergerak secara lebih aktif. 55 b) Stimulasi Merupakan suatu bentuk pemberian rangsangan yang terdiri dari dua bentuk antara lain ; a). Stimulasi verbal (dengan aba – aba, suara/bunyi – bunyian) b). Stimulasi non verbal (menggunakan rangsang taktil dan propioseption) c) Stability Merupakan salah satu bagian dari teknik terapi yang bertujuan untuk membentuk stability untuk mengurangi gerakan yang abnormal. Stabilisasi yang diberikan antara lain postural stability dan proximal stability. d. Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi dengan mengunakan metoda Bobath yaitu : 1) Penanganan Dini Penanganan dini akan memberikan respon yang lebih baik, karena belum terjadi kontraktur dan pola gerakan yang abnormal belum berkembang. 2) Sensory Motor Learning Proses Dengan seringnya pasien merasakan tonus dan gerakan yang normal, maka pasien akan berkembang dan melakukan suatu gerakan yang normal pula. 3) All Day Management Untuk memberikan rangsang sensory motor learning proses, keluarga dilibatkan dalam kehidupan sehari – hari pada pola pengasuhannya. 56 4) Key point of control Merupaka semua bentuk handling yang diberikan oleh fisioterapi saat melakukan latihan (pada bahu, pelvic, knee). Key Point of Control (KPOC) : menghambat spastisitas dan pola gerak abnormal sekaligus memberi fasilitasi pola gerak yang normal. Proximal KPOC (shoulder, hip dan trunk). Distal KPOC (tangan dan kaki) Tidak menganjurkan pemakaian alat bantu jalan, oleh karena latihan Bobath menekankan penggunaan dan weight bearing pada sisi lumpuh e. Aplikasi metode Bobath pada pasien stroke Pada prinsipnya bentuk latihan dengan pendekatan metode bobath bersifat individual, tergantung problem yang di temukan pada pemeriksaan. Langkah awal dalam terapi latihan bobath yaitu dengan aktifasi otot-otot internal trunk (otot abdominal, otot para spinal,otot pelvic floor). Otot-otot tersebut merupakan otot yang memberikan stabilitas yang utama pada postur. Dengan stabilitas postur yang adekuat, maka fungsi mobilitas dari ekstremitas menjadi lebih mudah. Beberapa bentuk latihan dalam pendekatan metode bobath yang umum diberikan pada pasien stroke, diantaranya : 1) Latihan dengan posisi tidur terlentang di atas bed a) . latihan 1 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2). Tekuk kedua lutut 900 (3). Kedua tangan berada disamping badan dengan posisi pronasi 57 (4). Berikan instruksi untuk melakukan secara aktif gerakan foreward dan backward pada pelvic. (5). Setiap gerakan dilakukan bersamaan dengan ekspirasi. (6). Lakukan dengan 10 kali pengulangan Gambar.2.5 latihan foreward dan backward pelvic Sumber : pribadi b). latihan 2 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2). Kedua lutut ditekuk 900 (3). Kedua tangan berada disamping badan dengan posisi pronasi (4). Berikan instruksi kepada pasien untuk mengangkat pantatnya (5). Lakukan dengan 10 kali pengulangan Gambar2.6 latihan bridging Sumber: pribadi 58 c). latihan 3 (1). Posisi awal pasien stroke tidur terlentang. (2). Berikan fiksasi pada bagian pelvic. (3). Letakkan tangan pada sisi lateral telapak kaki sebagai fasilitasi. (4). Berikan intruksi melakukan gerakan menekuk pada lutut dengan tetap mempertahankan alignment dari tungkai. Gambar 2.7 latihan gerak fleksi pada tungkai Sumber: pribadi d). latihan 4 (1). Posisi pasien tidur terlentang dengan lengan posisi supinasi. (2). Pegangan fisioterapis pada proksimal lengan bawah pasien. (3). Pegangan berbentuk lumbrikal grip. (4). Instruksikan agar kepala fleksi hingga dagu mencapi sternum. (5).Berikan fasilitasi agar pasien melakukan gerakan mengangkat tubuh ±450,tidak sampai pada posisi duduk. (6). Kemudian kembali baringkan ke bed secara perlahan. (7). Instruksikan agar pasien bernafas seperti biasa. (8). Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali. 59 Gambar 2.8 latihan gerak postural Sumber: pribadi e). latihan 5 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang (2).Berikan sanggahan berupa box sehingga hip dan knee membentuk 900. (3). Lakukan koreksi alignment kepala terhadap sternum. (4). Berikan fasilitasi agar kepala mengarah ke sternum (fleksi leher). (5). Berikan fasilitasi agar pasien mengangkat tubuh kearah fleksi. (6). Berikan fasilitasi pada upper thorakal untuk melakukan gerakan fleksi. (7). Berikan instruksi agar pasien meniup setiap gerakan dilakukan. 60 Gambar 2.9 latihan aktif abdominal Sumber : pribadi f). latihan 6 (1). Posisi awal pasien tidur terlentang. (2). Kedua tungkai berada di tepi bed. (3). Berikan fasilitasi pada siku untuk melakukan tumpuan. (4). Berikan fiksasi pada salah satu sisi pelvic (ipsilateral dengan tumpuan siku). (5). Berikan fasilitasi pada lengan sisi kontra lateral agar mengangkat tubuh diawali dengan fleksi kepala sejajar dengan sternum. (6). Lakukan secara perlahan agar terjadi tumpuan tubuh pada salah satu sisi pinggul. 61 Gambar 2.10 latihan aktif persiapan posisi tidur ke duduk Sumber : pribadi 2) Latihan dengan posisi pasien duduk a). Latihan 1 (1). Posisi awal pasien duduk di tepi bed/kursi (2). Gunakan bed dimana telapak kaki dapat menyentuh lantai(menapak di lantai) (3). Berikan koreksi kepada kedua telapak kaki agar menapak secara sempurna (BOS yang baik) (4). Berikan koreksi pada tungkai atas (paha) agar berada pada posisi alignment yang benar. Koreksi ini akan memperbaiki posisi duduk terhadap bed (BOS pada bed) (5). Posisi fisioterapis ada di samping atau pun di depan pasien. (6). Berikan fasilitasi pada abdominal dan back muscle untuk melakukan backward dan foreward. (7). Pastikan upper trunk tidak ikut bergerak sehingga gerakan pelvic dapat dilakukan secara selektif. (8). Lakukan gerakan sebanyak 10 kali pengulangan. 62 Gambar2.11 : fasilitasi pd abdominal.back,hip muscle Sumber: pribadi b). latihan 2 (1). Posisi pasien duduk di bed/kursi (2). Berikan stabilisasi pada daerah bahu. (3). Posisi tangan fisioterapis pada margo medial scapula (4). Lakukan mobilisasi pada daerah scapula dengan arah medial dan lateral. (5). Lakukan pengulangan sebanyak 10 kali. Gambar 2.12 latihan mobilisasi scapula Sumber : pribadi 63 3). Latihan pasien pada posisi berdiri a). latihan 1 (1). Posisi pasien berdiri dengan topangan meja (2). Pastikan agar kedua telapak kaki menapak dengan sempurna. (3). Posisi tungkai lurus (netral) (4). Posisi tangan full ekstensi siku dan 350- 450ekstensi bahu (5). Berikan fasilitasi pada kedua lengan. (6). Anjurkan pasien untuk menatap ke depan (tidak menunduk). Gambar2.13 : fasilitasi posisi berdiri Sumber: pribadi b). latihan 2 (1). Posisi pasien berdiri. (2). Letakkan alat bantu dengan menggunakan kotak detinggi 30 cm yang dapat menopang salah satu kaki. (3). Tempatkan salah satu kaki di atas kotak, sehingga membentuk sudut 900 fleksi. (4). Posisi tangan fisioterapi pada posisi abdominal dan gluteal. 64 (5). Lakukan fasilitasi pada pelvic ke arah backward dan superior. (6). Lakukan secara bergantian kearah foreward. Gambar 2.14 latihan stabilisasi postur Sumber : pribadi Analisa tentang gerak normal menjadi dasar utama penerapan aplikasi metode ini. Dengan pemahaman gerak normal, maka setiap fisioterapis akan mampu melakukan identifikasi problematik gerak kepada setiap pasien atas penyimpangan gerak akibat gangguan saraf pusat. Akibat adanya gangguan sistem saraf pusat (SSP) akan mengakibatkan abnormal tonus postural, dari abnormal tonus postural tersebut melahirkan gangguan atau abnormalitas pada umpan balik sensoris yang akhirnya memunculkan kompensasi gerak. Pada aktivitas gerak, maka tonus postural akan sangat menentukan efektifitas dan efesiensi gerak yang akan dihasilkan. Beberapa hal yang berhubungan dengan tonus postural yaitu berupa gaya gravitasi, centre of gravity, base of support, kemampuan tubuh untuk tetap tegap adalah reaksi dari 65 otot postural melawan gravitasi tersebut dengan adanya penyesuaian dari tubuh melalui centre of gravity (COG) dan base of support (BOS). Untuk dapat melakukan aktifitas, dimana gaya gravitasi memberikan tekanan secara terus menerus menuntut kerja yang adekuat dari otot postural, salah satu fokus utama dalam intervensi ini adalah meningkatkan aktifasi otototot postural tersebut, dengan beberapa bentuk latihan yang disebut core stability exercise. Dalam gerak normal, terdapat unsur utama yaitu stabilitas dan mobilitas. Suatu gerak normal yang terjadi diawali oleh adanya stabilitas pada otot stabilisator. Jika stabilitas tidak mendukung dalam proses pembentukan gerak maka yang akan terjadi adalah gerak yang tidak normal (abnormal movement) termasuk adanya gerak kompensasi. Setiap bentuk latihan yang akan diberikan harus selalu melibatkan kedua unsur tersebut, dengan kata lain bahwa sebelum pasien melakukan gerak tertentu sesuai fasilitasi yang diberikan oleh fisioterapis, maka terlebih dahulu persiapan gerak yang diberikan adalah memfasilitasi tonus otot untuk meningkatkan stabilitas. f. Latihan fungsional sehari-sehari Salah satu kondisi yang sangat dekat dengan gangguan fungsional sehari-hari adalah pada pasien stroke. Stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak dalam beberapa detik atau secara cepat dalam beberapa jam dengan gejala atau tanda-tanda sesuai dengan daerah yang terganggu. Tidak satupun bagian tubuh manusia yang dapat bertahan bila 66 terdapat gangguan suplai darah dalam waktu relatif lama sebab darah sangat dibutuhkan dalam kehidupan terutama oksigen pengangkut bahan makanan yang dibutuhkan pada otak dan otak adalah pusat kontrol sistem tubuh termasuk perintah dari semua gerakan fisik. Gangguan fungsi otak yang timbul pada kasus stroke antara lain adalah gangguan koordinasi, gangguan keseimbangan, gangguan kontrol postur, gangguan sensasi dan gangguan reflek gerak. Adanya permasalahan tersebut diatas menyebabkan kompensasi gerakan meningkat, dengan kompensasi yang meningkat maka akan menurunkan kemampuan keterampilan motorik (motor skill) sehingga pasien akan mengalami gangguan fungsional aktivitas sehari-hari. Pada pasien dengan kompensasi gerak yang tinggi termasuk adanya spastisitas akan mengalami kesulitan untuk melakukan fungsional aktivitas sehari-hari dengan pola yang tepat. Tingkat spastisitas yang tinggi akan mengakibatkan ketidakmampuan pasien dalam mempertahankan postur, gerakan motorik dan pada akhirnya mengganggu kemampuan fungsional aktivitas sehari-hari. Adapun beberapa gangguan fungsional aktivitas sehari-hari yang sering di jumpai pada pasien stroke antara lain : a) Kemampuan Mobilitas Pada sebagian besar pasien stroke, masalah mobilitas akan muncul ± 1 tahun setelah serangan stroke. Selain disebabkan oleh gangguan tingkat kesadaran, gangguan motorik yang berat seperti kelemahan, ataksia, dan apraksia, gangguan sensorik (proprioseptif) dan gangguan penglihatan, patologi lain seperti arthritis (radang sendi) dan fraktur hip juga dapat meningkatkan masalah mobilitas, khususnya 67 ketidakmampuan berjalan. Penentuan gangguan mobilitas pasien dengan tepat beserta penyebabnya akan memberikan gambaran yang tepat bagi terapis untuk menentukan jenis latihan, bantuan, alat bantu, dan pengaturan lingkungan sekitar yang sesuai dengan kondisi pasien. b) Kemampuan Toileting Masalah pada urinaria dan inkontinensia feses akan menyebabkan ketergantungan pasien pada orang lain hingga ± 1 tahun setelah serangan Ketergantungan ini disebabkan ketidakmampuan untuk transfer secara mandiri, berjalan, dan berpakaian. Terapis harus dapat menentukan tingkat gangguan penggunaan toilet dan penyebabnya. Kemampuan pasien untuk mandiri menggunakan toilet sangat tergantung pada kondisi lingkungan rumah, misalnya lebar pintu kamar dan kamar mandi, posisi dan tinggi toilet, dan posisi pegangan pada toilet. c) Aktivitas Mandi (membersihkan diri) Gangguan pada motorik, sensorik, penglihatan dan kognitif akan berpengaruh pada ketidakmampuan mandi secara mandiri. Walaupun buruknya fungsi lengan menyebabkan kegiatan mandi dan berdandan menjadi lebih sulit, sebagian besar pasien menggunakan sisi sehatnya untuk melakukan pekerjaan ini. Tetapi pasien dengan defisit kognitif dan penglihatan, walaupun fungsi lengan kelihatan bagus, pasien tidak mampu untuk mandi dan berdandan sendiri secara mandiri. Kemandirian untuk mandi tergantung pada kemandirian dalam mobilitas dan transfer. 68 d) Aktivitas Berpakaian Gangguan dalam berpakaian berkaitan dengan kombinasi dari kelemahan lengan atau inkoordinasi, ketidakmampuan berdiri mandiri, gangguan kognitif, dan penglihatan. Nyeri pada bahu akan menyulitkan saat berpakaian. Pemberian nasehat yang tepat dalam memilih pakaian, misalnya menghindari pakaian ketat dengan kancing yang kecil dan sepatu dengan tali akan membantu proses latihan kemandirian dlam berpakaian. e) Aktivitas Makan Gangguan fungsi lengan dan tangan merupakan penyebab utama masalah makan, walaupun gangguan lain seperti keseimbangan duduk, kelemahan otot-otot wajah, fungsi sensorik dan penglihatan juga sama pentingnya. Pada sebagian kecil pasien akan mengalami masalah menelan. Tipe makanan yang dimakan juga menentukan pada masalah ini. Latihan fungsional sehari-hari atau sering disingkat ADL (activity daily living), perlu diberikan untuk meningkatkan kemandirian pasien stroke. Beberapa aktivitas fingsional yang diberikan tentu saja memerlukan penyesuaian dengan kemampuan pasien stroke. Awali latihan dengan kegiatan yang sederhana akan tetapi merupakan kegiatan yang rutin dilakukan oleh pasien stroke sebelum mengalami serangan stroke, seperti aktivitas mengenakan baju, mandi, naik turun tangga dan libatkan yang merupakan kegemaran pasien stroke. Latihan ADL diantaranya : 1). Tata cara berpakaian (cara menggunakan kemeja) 69 a). Masukkan terlebih dahulu lengan yang lemah ke dalam lengan baju b). Tarik lengan baju ke atas sampai bahu. c). Putar baju kearah lengan lengan yang sehat. d). Masukkan tangan yang sehat ke lengan baju lainnya. Gambar 2.15 Cara berakaian Sumber : pribadi 2). Tata cara berpindah (dari tempat tidur ke kursi) a). Letakkan kursi roda/kursi disebelah sisi yang lemah. b). Pastikan bahwa tempat tidur dan kursi roda dalam keadaan terkunci. c). Anjurkan agar pasien bergeser ke tepi tempat tidur, duduk dengan telapak kaki menapak di lantai. d). Pegang pinggang pasien dengan kedua tangan anda, anjurkan pasien untuk memegang kedua bahu FT. e). Bantu pasien untuk berdiri dan mundur ke belakang untuk duduk di kursi. 70 Gambar 2. 16Cara berpindah Sumber : pribadi 3). Melatih keseimbangan berdiri a). Sediakan cermin besar supaya pasien dapat melihat apakah berdirinya sudah tegak atau belum. b). Berikan kesempatan kepada pasien untuk berusaha berdiri sendiri semaksimal mungkin. c). Berdirilah dekat sisi pasien yang lumpuh untuk memberikan pererasaan aman padanya. 71 Gambar 2.17 Melatih keseimbangan berdiri Sumber : pribadi 4). Latihan naik turun tangga a). Naik tangga dibantu penolong Penolong berdiri di belakang pasien. langkahkan kaki yng sehat terlebih dahulu sambil tangan berpegang pada pergelangan tangga, kemudian kaki lumpuh langkahkan pada anak tangga yang sama. b). Turun tangga dibantu penolong Sambil berpegang pada pegangan tangga, langkahkan terlebih dahulu kaki yang lemah, kemudian diikuti kaki yang sehat. Penolong berdiri di depan pasien menghadap ke pasien. 72 Gambar 2.18 Latihan naik turun tngga Sumber : pribadi 5). Latihan berjalan menggunakan tongkat berkaki empat a). Posisi pasien berdiri tegak b). Anjurkan pasien untuk meletakkan tongkat di depannya agak kesamping c). Langkahkan kaki yang lemah terlebih dahulu diikuti kaki yang sehat d). Ulangi cara ini untuk belajar jalan selanjutnya. Gambar 2.19 latihan berjalan dengan tongkat berkaki empat Sumber : pribadi