Asma pada Anak Definisi, Gambaran Klinis, Pengobatan dan Pencegahan Kenneth C. Hinton, MD FAAP ASMA: Definisi GINA (Global Initiative for Asthma) 1997 Gangguan inflamasi kronik saluran nafas. Dengan banyak sel beperan, khususnya sel mast, eosinofil dan limfosit T. Terjadi hanya pada orang yang rentan. Inflamasi ini berhubungan dengan hiper-reaktivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsangan Menyebabkan episode/peristiwa berulang dengan mengi, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan nafas yang luas. Namun bervariasi dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. ASMA: Definisi GINA Addendum pada 2002 Mungkin kurang responsif terhadap pengobatan Mungkin ko-morbid dengan bronkitis kronis Pengaruh Asma pada Anak Penyakit kronis yang paling sering menyebab anak-anak diopame. Anak-anak asma berhalangan hadir sekolah 3 kali lebih sering daripada anak bebas asma. 40% anak asma mengalami ganggunan tidur 1 – 2 malam seminggu Banyak anak asma, walaupun tidak absen di sekolah, kesulitan belajar karena gangguan tidur dari asma. Epidemiologi Asma Di negara-negara maju prevalensi asma meningkat dalam 20 tahun terakhir ini baik pada anak & dewasa Berkaitan dengan polusi udara (industri & otomotif), kebiasaan merokok d.l.l. Di dunia pada umumnya: 7.2% (6% pada dewasa dan 10% pada anak) menderita asma International Study of Asthma and Allergies in Children in Lancet 1998: Insidence Asma Tertinggi: Inggris 31%, USA 23% Japan 15%, Malaysia 11%, China 5%, Indonesia < 2% (??) Berbagai laporan tentang asma pada anak dari jumlah anak yang diopname di Indonesia: Jakarta: 10.4%, Bandung: 4.1%, Surabaya: 2.9% Prevelansi / Insidensi Asma di AS Percentage increase from previous year’s report 60 50 1975 1980-81 1985 1989 1990-92 1993-95 40 30 Persentasi tambahan 20 dibandingkan dengan laporan 10 pada tahun 0 sebelumnya 0-4 yrs 5-14 yrs 15-34 yrs Morbiditas Status Asmatikus di AS 60 50 < 1 year 1-4 years 5-14 years 15-24 years 40 30 20 10 1992 1990 1988 1986 1984 1982 0 1980 Rate per 10,000 population 70 Mortalitas Status Asmatikus di AS Rate per 1,000,000 population 7 6 5 0-4 years 5-14 years 15-34 years 4 3 2 1 0 1979-80 1981-83 1984-86 1987-89 1990-92 1993-95 Patogenesis Asma Tahun 1970: Penyakit Asma diartikan sebagai sumbatan jalan nafas yang timbul mendadak & akan membaik secara spontan atau dengan pengobatan (reversibel), diakibatkan hiper-reaktivitas bronkus. Maka dari definisi itu, dulu pengobatan utama asma adalah untuk mengatasi bronkospasme yaitu: mengobati gejala kalau ada saja. SALAH! Patogenesis Asma Kini Proses inflamasi kronik yang khas melibatkan dinding saluran respiratorik, menyebabkan terbatasnya aliran udara dan peningkatan reaktivitas saluran napas. Gambaran khas adanya inflamasi saluran nafas adalah aktivasi eosinofil, sel mast, makrofag & limfosit T pada mukosa & lumen. Proses kerusakan dari inflamasi ini mungkin terjadi meskipun asmanya ringan atau tidak bergejala. Saluran Nafas Waktu Serangan Asma ♦ Penyempitan saluran karena konstriksi otot halus ♦ Banyak mukus dikeluarkan dari sel-sel goblet ♦ Edema pada submukosa Saluran Nafas Waktu Serangan Asma Saluran Nafas Waktu Serangan Asma Perubahan (Remodeling) Saluran Nafas Perlukaan epithel bronkus merangsang proses reparasi saluran nafas yang menghasilkan perubahan struktural dan fungsional yang menyimpang dari yang semula. Kerusakan epitel bronkus adalah akibat dilepaskannya sitokin IL4 dari sel inflamasi seperti eosinofil. Sel fibroblast dirangsang untuk membuat epitel hiperplasia dengan pembentukan kolagen bertambah. Akitabnya jaringan selaput basalis mukosa menebal hiperplasia kelenjar mukus, edema submukosa, infiltrasi sel radang & hyperplasia otot. Akirnya penempitan lumen bronkus yang persisten Perubahan (Remodeling) Saluran Nafas Akibat inflamasi kronis dari Asma Kolagen menumpuk Hiperplasia otot halus Hiperplasia sel mast & sel goblet Hipertrofi sel epitelium Faktor-faktor Hospes yang membuat orang rentan timbul asma Faktor Genetik Atopi / Alergi (> 60%) Hiper-reaktivitas saluran nafas Gender ( > pada ♂, seperti biasa! ) Ras / Ethnis ( di AS > pada Negro & Hispanic ) Obesitas Faktor-faktor lingkungan: mempengaruhi ke rentan timbulnya asma Alergen-alergen di dalam rumah: kecoak, kutu debu, jamur (ruangan lembab), ketombe (dander) cucing / anjing Alergen-alergen diluar rumah: serbuk sari, debu, bau Perangsan yang berhubungan dengan pekerjaan/aktivitas Infeksi virus saluran nafas ASAP TEMBAKO Polusi udara Infeksi parasit Faktor ekonomi / masyrakat Makanan dan pengobatan Faktor yang Memberatkan Asma ISNA virus! Pemicu 80% serangan anak! http://www.medscape.com/viewarticle/736827 Alergen-alergen Polusi udara (termasuk asap rokok) Senam fisik dan hyperventilasi Perubahan cuaca Sulfur dioxide Bahan tambahan makanan & obat-obatan Gejala-gejala khas dari Asma Episode mengik (expirator) berulang - ulang Batuk-batuk timbul pada malam hari Batuk atau mengik sesudah senam Batuk, mengik atau merasa dada tertekan sesudah kedapatan alergen / polusi udara ISPA yang sering menjadi bronchitis atau berlangsung terlama - lama, > 10 hari. Diagnosa Banding Asma Pneumonia (dgn takipnea) Tuberculosis (semua “anak asma” dites kulit dulu!) Bronkiolitis (terberat pd yg <2 thn, mulai ISPA RSV dll) Payah Jantung Ascariasis Cystic Fibrosis (ras Caucasian) Sindroma Croup Diphtheria Aspirasi benda asing Klasifikasi Derajat Asma dari Pedoman GINA (Global Initiative for Asthma) Frekwensi (jarang-kerapnya) gejala Kegiatan dibatasi atau tidak Serangan Uji Faal Paru (diluar serangan) FEV1 / PEF Variasi Faal Paru (FEV1 / PEF) bila ada serangan PEF = Peak Expiratory Flow FEV1 = Forced Expiratory Volume Klasifikasi Derajat Asma Penggunaan “Peak Flow Meter” yang mengukur PEF sangat penting untuk menentukan status & tatalaksana asma. Lembar Catatan Harian diisi setiap hari dapat menolong mengetahui hasil pengobatan. Klasifikasi Derajat Asma (GINA) ASMA INTERMITEN ASMA PERSISTEN RINGAN ASMA PERSISTEN SEDANG (MODERATE) ASMA PERSISTENT BERAT Klasifikasi Derajat Asma (GINA) Gambaran klinis sebelum mulai Rx Asma Intermitan Asma Persisten Ringan Asma Persisten Sedang Asma Persisten Berat < 2 kali / minggu 2 X / mgg tetapi < 1 X /h Setiap hari Terus menerus Singkat & ringan Kegiatan/tidur mungkin dipengaruhi tiap hari Kegiatan / tidur dipengaruhi tiap hari Sering Gejala Malam < 2 kali / bulan > 2 kali / bulan > 1 kali / mgg Sering FEV1 & PEF > 80% ≤ 80 % 60 – 80% < 60% Variasi PEF < 20% 20 – 30% > 30% > 50% Gejala Serangan Obat-obat Pelega (Reliever) diberi bila ada gejala (“PRN”) ♦ β2 Agonis jangka pendek hirupan MDI (Terbutaline & Albuterol: Ventolin) ♦ Anticholinergik hirupan (Ipratropium) ♦ Methylxanthin (Theophylline / Aminophylline) P O ♦ Glukokortikosteroid sistemik P O ♦ β2 Agonis jangka pendek P O Obat-obat Pengendali (Controller) diberi secara sinambungan ♦ Inhaled glucocorticosteroids “ICS” (MDI) (Beclomethasone, & Budesomide: Pulmicort ♦ β2 Agonis jangka pendek hirupan MDI (Terbutaline & Albuterol: Ventolin) ♦ Methylxanthines (Theophylline / Aminophylline) ♦ β2 Agonis jangka panjang PO (Salmeterol) ♦ Cromones, Stabilizer Sel Mast, (Cromolyn Sodium) ♦ Glukokortikosteroid sistemik PO (efek samping!) ♦ Leukotriene modifier, Inhibit LTD4/LTE4 (Zakirlukast) Obat-obat Pengendali (Controller) ASMA INTERMITEN Obat pengendali tidak diberi rutin. β2 Agonist jangka pendek hirupan bila serangan sesak ASMA PERSISTEN RINGAN Steroid dosis rendah hirupan MDI Mungkin Leukotrieme modifier atau Cromolyn atau nedocromil atau theophylline ASMA PERSISTEN SEDANG Steroid dosis rendah - sedang hirupan MDI plus β2 Agonist jangka panjang. Mungkin theophylline ASMA PERSISTENT BERAT Steroid dosis tinggi hirupan MDI plus β2 Agonist jangka panjang. Mungkin kortikosteroid PO. Tanda pengendalian kurang pada penderita asma & perlu ICS Eosinofil pd periksaan sputum http://www.medscape.com/viewarticle/736827 Gangguan gejala pd malam > 2 kali sebulan Gangguan gejala pd siang > 2 kali seminggu Kurang tahan aktivitas/kegiatan yg keras Pengunaan MDI β2 agonis terlalu banyak STATUS ASMATIKUS Definisi: Pasien asma masih tetap sesak berat walaupun dia menerima hirupan ß-receptor agonist (atau Adrenalin subkutan) 3 kali. Batuk (sering kali gejala pertama) Dyspnea: kerja keras untuk bernafas Sulit bicara jelas karena sesak Mengik expirator dulu, kemudian tambah mengik inspirator & retraksi Lemah Cemas dan Gelisah STATUS ASMATIKUS Tanda Kegagalan Nafas Segera Menyusul Gangguan kesadaran: Ngantuk atau gelisah Suara nafas diauskultasi berkurang atau tiada (“Suara dada yang diam” serta “dyspnea” bahaya sekali: Udara tidak masuk paru!) Bradikardia Sianosis tubuh serta berkeringat FEV1 & PEF < 33% dari yang diramalkan Tidak mau / tahan posisi berbaring Pulsus paradoxicus > 25 mmHg. Perbedaan tekanan darah systol diantara fase nafas inspirasi dan expirasi. Biasanya tekanan systol tidak turun pada fase inspirator lebih dari 15. Pernilaian Beratnya Asma > 5 berarti menjelang kegagalan nafas 0 1 2 Sianosis Tiada Di udara (O2 21%) O2 40% PaO2 >70 di udara < 70 di udara < 40 di O2 40% Nafas inpirator Biasa Tidak seimbang atau berkurang Tiada suara nafas Mengik ekspirator Tiada Sedang Berat Biasa Berkurang atau gelisah Koma atau tidak sadar Status Mental Radiograf Dada pada Pasien Asma Radiograf bukan Evaluasi Asma Rutin kecuali: ♦ Pasien diintubasi atau ditolong alat nafas/ ventilator. ♦ Kerusakan saluran nafas karena tekanan udara ventilator (barotrauma) dicurigai ♦ Infeksi pneumonia dicurigai ♦ Penyebab mengik / dyspnea yang lain dicurigai (pneumotoraks). Radiograf Status Asthmaticus Hyperinflasi karena “air-trapping” Paru tinggi & Jantung “langsing” Dada lebar & Banyak udara dpn Jantung Hiperinflasi Paru: Status Asthmaticus Hiperaerasi Diafram rata/datar Pneumonia pada Status Asthmatikus Periksa Gas Darah Arterial (ABG) pada penderita Status Asmatikus Status asthmatikus awal: hypoxemia (PO2 ) & hypocarbia (PCO2 ) Status asthmatikus akhir: hypercarbia (PCO2 ) Keputusan untuk intubasi tidak terganggung pada hasil periksaan Gas Darah Arterial (ABG) namun tergantung pada status kinis pasien Kalau pasien dibantu ventilator, Gas Darah Arterial (ABG) sering perlu diperiksa Natalaksana Status Asthmaticus Memberi Zat Axam (Oksigen) dengan aliran cepat. Asma berat menyebabkan “V/Q mismatch” atau pirau (shunting) Oksigen langsung dari sumber terlalu kering dan menyebabkan mukus mengeras. Perlu dilembabkan dengan udara lewat air. Memberi Oxygen tidak mengurangi dorongan bernafas (respiratory drive) pada anak yg menderita asma (Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9) Natalaksana Status Asthmaticus Cairan infus harus diberi dengan hati-hati Kebanyakan pasien asma datang dalam keadaan dehidrasi. Tujuan infus adalah euvolemia (normal) Hidrasi yang terlalu banyak (overhydration) dapat menyebabkan edema paru SIADH (Sindroma Kelebihan Hormon AntiDiuresis) tidak jarang terjadi pada kasus asma berat (Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4) Natalaksana Status Asthmaticus Pesan Antibiotika? Kebanyakan infeksi yang memicu serangan asma adalah VIRUS Biasanya tidak ada indikasi memesan antibiotika Natalaksana Status Asthmaticus OBAT ß-reseptor agonist Aksi: merangsang reseptor ß2 di otot halus bronkial dan mengendurkan otot. Epinephrine Isoproterenol Reaksi Kardiovascular ß1 yang bahaya (♦) Terbutaline* Albuterol Lebih berfokus merangsan ß2 di paru. Efek-efek samping dari ß Agonis: ♦Tachycardia ♦Gelisah, tremor ♦Hypokalemia Obat ß-reseptor agonis Terbutaline “nebulized” / uap secara kontinu (sinambungan) lebih efektif daripada cara intermitan ♦ lebih cepat membaik ♦ Lebih murah ♦ Lebih mudah diterima pasien (patient friendly) Dosis: 4-40 mg / jam Terbutaline intravenus IV ♦ Untuk kasus dimana saluran nafas terlalu sempit atau ♦ Kasus yang tidak membaik dengan uap ß-receptor agonis. (Terbutaline is i.v. ß-agonist of choice in US) Dosis: 0.1 - 10 microgram / kg / menit Natalaksana Status Asthmaticus KORTIKOSTEROID Asthma adalah penyakit inflamasi kronis! Maka: Steroid wajib (manditory) diberi pada permulaan pengobatan S.A. (kekecualian*: Varicella) Hydrocortisone IV 4 – 8 mg/kg x 1, lalu 2 – 4 mg/kg tiap 6 jam Methylprednisolone IV 2 mg/kg x 1, lalu 0,5 – 1 mg/kg tiap 4 – 6 jam ►Prednisone PO 1 – 2 mg/kg/hari (max 80mg) KORTIKOSTEROID Efek sampingan steroid sistemik yang perlu diperhatikan: ♦ Hiperglikemia ♦ Hipertensi ♦ Psychosis akut ♦ Infeksi oportunistik yang aneh atau berat ♦ Reaksi alergi: prednisolone, hydrocortisone & prednisone ♦ * Varicella (baru kena atau exposure saja) adalah kontraindiksi memberi steroid Hasil Hidrokortison pada Status Asthmaticus 140 120 FEV1% 100 80 Steroids Placebo 60 40 20 0 -20 -5 0 6 12 Hours 18 24 Natalaksana Status Asthmaticus Antikolinergik – Ipratropium Derivitif Quaterner dari atropine Tidak diresap secara sistemik Efek samping pada jantung jarang & ringan Paling berhasil kalau diberi bersama ßreceptor agonis. Kasus yang paling sakit mendapat kemajuan yang paling banyak. Dosis: Nebulize 250 - 500 mg setiap 6 jam Natalaksana Status Asthmaticus Ipratropium Tambahan pada FEV1 setelah menerima Ipratropium nebulized selama 4 jam 0.4 0.3 0.2 0.1 0 7.5 25 75 Dosis (mikrogram) 250 Tindakan & Obat yang KONTRAINDIKASI pada Anak Status Asthmaticus Penenang (VALIUM & FENOBARBITAL mengurangi dorongan nafas! ) Antihistamine (mengentalkan mukus) Mukolitik (pengencer mukus tidak berhasil) Physiotherapy (ditunda sampai mereda dulu) Natalaksana Status Asthmaticus Theophylline IV? (Dulu Rx tahap ke1) Perbedaan dari placebo kurang jelas FEV 1 (%) 60 50 40 Placebo Theophylline 30 Tidak mengurangi jumlah hari di RS 20 10 0 Prior 6 hr 12 hr 24 hr Theophylline sering menyebab mual & muntah Natalaksana Status Asthmaticus Peran Theophylline IV ? Peran theophylline pada anak yang kena asma berat masih kontroversial karena: ♦ Jarak theraputik (therapeutic range) sempit ♦ Resiko tinggi untuk efek sampingan yang bahaya. (takiaritmia, konvulsi & gelisah) Mungkin ada peran pada kasus status asmatikus berat yang tidak maju dengan Rx biasa pada 24 jam pertama. Natalaksana Status Asthmaticus Magnesium sulfat (MgS04) (Rx masih berkontroversi) Rx tahap ke2 serta Albuterol. Paling menolong pada serangan asma yang sangat berat, dimana Rx tahap ke1 kurang menolong. Aksi: relaksasi otot halus bronkiol dengan inhibisi uptake ion Calsium++ Dosis: 25 - 75 mg/kg i.v. pelan ~20 menit Intubasi dan Ventilasi Kasus Status Asthmaticus? BAHAYA! Sebagai benda asing di trakea, selang endotrakeal memberatkan bronkospasm. Ventilasi dengan tekanan positif menambah resiko barotrauma dan hypotension Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9 Lebih dari 50% morbilitas dan mortalitas dari kakus asma berat terjadi pada waktu intubasi atau segera sesudah tindakan itu. Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30 Indikasi Wajib untuk Intubasi dan Ventilasi Kasus Asma Perhentian Pernafasan atau/dan Denyut Jantung (Cardiac or respiratory arrest) Deteriorasi cepat pada status mentalis Hipoxia yang berat NAMUN: Asidosis Respirator tidak mewajibkan tindakan intubasi asalkan status klinis pasien cukup baik. Sumber Info Asma di Internet http://www.emedicine.com/ped/topic152.htm http://www.ginasthma.org www.elp.ttuhsc.edu/asthma www.keepkidshealthy.com/asthma/ index.html www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/ asthma/practgde.htm http://www.medscape.com/viewarticle/736827