Formulir Daftar Riwayat Hidup.doc

foto berwarna
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA SELEKSI
Uk 3 x 4
JABATAN SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI
A. DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
:
NIP
:
TEMPAT LAHIR
:
TANGGAL LAHIR
:
PANGKAT/GOL.RUANG
:
JABATAN/TMT. JAB
:
INSTANSI
:
JENIS KELAMIN
:
1. Laki-laki
AGAMA
:
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
STATUS PERKAWINAN
:
1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/duda
BAHASA ASING
DIKUASAI
ALAMAT RUMAH
YANG :
:
TELEPON RUMAH
NO. HP
EMAIL
:
B. ISTRI/SUAMI
NAMA
:
TEMPAT LAHIR
:
/
/
2. Perempuan
Inggris
Belanda
Cina
Jepang
Perancis
Lainnya
NIP (BAGI PNS)
:
TANGGAL LAHIR
:
PEKERJAAN
:
/
/
C. DAFTAR ANAK
NO
NAMA
TGL. LAHIR
L/P
STATUS ANAK
D. RIWAYAT JABATAN
No
1.
NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA
Kepala Dinas .....
TMT
JABATAN s/d ...
01-02-2014
31-12-2016
NOMOR SK
s/d .....
E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No
F.
JENJANG PENDIDIKAN
JURUSAN
NAMA
SEKOLAH/PERGURUAN
PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEPEMIMPINAN/STRUKURAL
No
DIKLATPIM/STRUKTURAL
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS
No
DIKLAT TEKNIS
H. PENDIDIKAN DAN LATIHAN FUNGSIONAL
No
I.
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
KURSUS-KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI
No
J.
DIKLAT FUNGSIONAL
NAMA KURSUS
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
PENUGASAN KE LUAR NEGERI
No
NEGARA
TUJUAN PENUGASAN
LAINNYA
K. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI
No
L.
NAMA
KEDUDUKAN/
PERAN
TAHUN
PENYELENGGARAAN
PENGHARGAAN
No
NAMA PENGHARGAAN
TAHUN
PEMBERI PENGHARGAAN
M. PRESTASI MENONJOL
TINGKAT
TINGKAT INSTANSI
TINGKAT NASIONAL
TINGKAT REGIONAL
TINGKAT INTERNASIONAL
URAIAN
TAHUN
Jambi, .................................... 2017
,
.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
.
Keterangan: Mohon diisin dengan huruf cetak/balok/ diketik kembali