perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user

perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PATENT DUCTUS ARTERIOSUS
1. Definisi
Patent ductus arteriosus (PDA) adalah salah satu PJB yang sering
didapatkan. PDA didefinisikan sebagai kegagalan penutupan ductus
arteriosus (DA) dalam 72 jam setelah lahir. Hal ini dapat menyebabkan
kematian dan kesakitan bayi. Kematian bayi karena PDA mencapai 30%.
(Dice & Bhatia 2007). Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari
arkus aorta pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta
desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10
15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum
pada usia 2
3 minggu (Guyton et al. 2007).
2. Patofisiologi
Ductus Arteriosus (DA) merupakan lubang yang normal antara arteri
pulmonaris dan aorta pada saat fetus. Lubang ini diperlukan untuk sirkulasi
fetal, dimana darah dapat melewati dari ventrikel kanan melalui aorta
desenden dan akhirnya mencapai plasenta tempat pertukaran gas terjadi
(Baffa 2014). Sebelum lahir, kurang lebih 90% muara ventrikel kanan
mengalir melalui DA. Pada saat lahir, peningkatan PaO 2 dan penurunan
konsentrasi prostaglandin dan prostasiklin menyebabkan penutupan dari
DA (Hermes-DeSantis & Clyman 2006; Dice & Bhatia 2007).
commit5 to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Sirkulasi Fetal
Sirkulasi Neonatal
Gambar 1. Sirkulasi Fetall dan Sirkulasi Neonatal. Kiri
DA
merupakan komponen esensial untuk sirkulasi fetal. Darah langsung
menuju sirkulasi sistemik melalui aorta. Setelah lahir, Prostaglandin yang
menurun dan tekanan oksigen memacu penutupan DA, mempermudah
pertukaran udara di paru. Biru: darah rendah oksigen; Merah: darah kaya
oksigen (Ivey & Srivastava 2006).
3. Presentasi Klinis
Sebagian besar gejala klinis yang muncul pada PDA disebabkan dari pirau
kiri kekanan (Aorta ke Arteri Pulmonalis). Pirau ini menyebabkan aliran
darah tersebut terdistribusi dengan tidak seharusnya sehingga akan
menyebabkan hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal. Hiperperfusi
pada pembuluh darah pulmonal menyebabkan edema pulmonum, yang
dapat berlanjut menjadi gagal napas. Beberapa tanda dari PDA adalah
pulsasi yang kuat dan tidak hilang dengan penekanan yang wajar
(Bounding Pulse) takanan darah yang lebar, hipertrofi ventrikel
(dikarenakan kompensasi dari hipoperfusi sistemik), bising jantung (tidak
commit6 to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
sering didapatkan pada bayi preterm) dan asidosis metabolic. Tekanan
diastolik yang rendah juga se makin menyebabkan hipoperfusi sistemik,
sehingga mengubah sirkulasi beberapa organ seperti saluran cerna, otot,
ginjal, otak dan kulit. Tergantung dari organ yang terkena, hipoperfusi
dapat menyebabkan disfungsi ginjal, Necrotizing Enterocolitis (NEC),
intoleransi makanan, dan perdarahan intraventrikular (Dice & Bhatia 2007;
Benitz 2012).
Tabel 1. Tanda Klinis PDA (Dice & Bhatia 2007)
Tanda Klinis PDA
Bising Sistolik yang mengeras
Bounding nadi perifer dengan tekanan darah yang melebar
Apex terangkat
Gagal jantung kongestif
Hipotensi diastolik
Takikardi
Kardiomegali
Hepatomegali
Hipertrofi ventrikel (kiri atau kanan atu keduanya)
Ketergantungan dengan ventilator
Distres napas
Asidosis metabolic yang tidak dapat dijelaskan asal usulnya
Pertumbuhan berat badan yang buruk
Pemeriksaan penunjang lain dapat menunjukkan gejala dan tanda yang lebih
akurat
pada
PDA.
Hipertrofi
ventrikel
dapat
dilihat
dengan
Elektrokardiogram (EKG). X-Foto thorax juga dapat menggambarkan
kardiomegali dan peningkatan vaskularisasi pulmonal. Gambaran jelas DA
commit7 to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
dapat dilihat secara lebih jelas dengan echocardiogram (ECHO) yang
merupakan standar baku emas untuk diagnosis PDA. ECHO dapat
memperlihatkan besar nya lubang, mengetahui pirau nya, dan dapat
memperkirakan mean dari tekanan arteri pulmonal. Melalui ECHO juga
dapat membantu untuk menyingkirkan kelainan jantung bawaan lain apakah
tergantung dengan DA atau tidak (Ductal dependent) (Schneider & Moore
2006).
Gejala dan tanda yang timbul akibat komplikasi PDA tergantung dari
besarnya ukuran lubang, panjang lubang, kelenturan dari pembuluh darah,
dan status kardiovaskular pada pasien. Pasien dengan PDA dapat ditemukan
tanpa gejala (tidak tampak secara klinis tetapi dapat terdiagnosis secara tidak
sengaja dengan echocardiography yang dilakukan saat pemeriksaan lain),
kecil, sedang atau besar (Dice & Bhatia 2007).
4. PDA dan gangguan pertumbuhan
Gangguan nutrisi dan perkembangan pada pasien penyakit jantung bawaan
(PJB) merupakan masalah yang sering didapatkan. Pada beberapa
penelitian menyatakan malnutrisi pada pasien PJB adalah 27% (Varan et al.
1999) dan peneliti lain menyatakan malnutrisi mencapai angka 18% pada
PJB asianotik dan 8% pada PJB sianotik (Nasiruzzamarrt et al. 2011).
Selain itu, pada survey besar di Iran menunjukkan 27% pasien dengan PJB
berada di bawah tiga persentil untuk berat badan dan tinggi badan (Dalili et
al. 2011).
commit8 to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Gangguan nutrisi ini dikarenakan pada pasien PDA dapat terjadi hipoksia
jaringan perifer (dikarenakan darah terbagi ke paru), penurunan cardiac
output, hipertensi pulmonal, dan rentan terkena infeksi saluran napas
(Benitz 2012).
B. PERCEPATAN PERTUMBUHAN
1. Definisi
Percepatan pertumbuhan ialah percepatan dari pertumbuhan subjek, yang di
ukur dalam interval tertentu. Pertumbuhan berasal dari kata tumbuh yang
artinya adalah proses bertambahnya ukuran berbagai organ (fisik) yang
disebabkan karena adanya peningkatan ukuran dari masing-masing sel
organ terkait. Secara garis besar terdapat 4 kategori perubahan sebagai ciri
pertumbuhan yaitu: (Hendarto & Sjarif 2014)
a. Perubahan ukuran
Perubahan ini terlihat secara jelas pada pertumbuhan fisik yang dengan
bertambahnya umur anak terjadi pula penambahan berat badan, tinggi
badan, lingkaran kepala dan lain-lain. Organ tubuh seperti jantung, paruparu atau usus akan bertambah besar dengan peningkatan kebutuhan
tubuh.
b. Perubahan proporsi
Anak bukanlah dewasa kecil, tubuh anak memperlihatkan perbedaan
proporsi bila dibandingkan dengan tubuh orang dewasa. Proporsi tubuh
commit9 to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
seorang bayi baru lahir sangat berbeda dibandingkan tubuh anak ataupun
orang dewasa. Pada bayi baru lahir, kepala relative mempunyai proporsi
yang lebih besar dibanding dengan umur-umur lainnya. Titik pusat tubuh
bayi baru lahir kurang lebih setinggi umbilicus, sedangkan pada orang
dewasa titil pusat tubuh terdapat kurang lebih setinggi simphisis pubis.
c. Hilangnya ciri-ciri lama
Selama proses pertumbuhan terdapat hal-hal yang terjadi perlahan-lahan,
seperti menghilangnya kelenjar
timus,
lepasnya
gigi susu
dan
menghilangnya refleks-refleks primitif.
d. Timbulnya ciri-ciri baru
Timbulnya ciri-ciri baru ini adalah sebagai akibat pematangan fungsifungsi organ. Perubahan fisik yang penting selama proses pertumbuhan
adalah munculnya gigi tetap yang menggantikan gigi susu yang telah
lepas dan munculnya tanda-tanda seks sekunder seperti tumbuhnya
rambut pubis dan aksila, tumbuhnya buah dada pada wanita dan lain-lain.
2. Pentingnya Percepatan Pertumbuhan
Kegagalan pertumbuhan dapat berlanjut menjadi kondisi malnutrisi.
Kegagalan pertumbuhan yang baik pada 1000 hari pertama akan
menimbulkan dampak yang sulit di pulihkan saat dewasa. Sejak lahir
sampai usia 2 tahun, bayi mengalami perkembangan otak yang pesat,
demikian pula dengan pertumbuhan linear (Cheung & Ashorn 2010).
commit10to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Batita perempuan mencapai 50% tinggi badan dewasa pada usia 18 bulan,
sedangkan laki-laki pada usia 2 tahun. Usia 0-2 tahun juga merupakan
masa kritis perkembangan adipositas. Komposisi tubuh berubah sesuai
usia. Perubahan perlemakan tubuh seiring usia dapat ditunjukkan dengan
metode radiografi, pengukuran tebal lipatan kulit, atau indeks massa tubuh.
Indeks massa tubuh (IMT) merupakan parameter turunan (surrogate)
perlemakan tubuh yang paling umum digunakan. Seorang anak mengalami
peningkatan IMT yang cepat selama tahun pertama kehidupannya. Setelah
9 sampai 12 bulan, IMT menurun dan mencapai titik terendah (nadir) pada
usia 5-6 tahun. Selanjutnya terjadi peningkatan IMT selama masa remaja.
Titik dimana perlemakan tubuh (direpresentasikan oleh IMT) kembali
meningkat setelah mencapai titik nadir disebut adiposity rebound
(Hendarto & Sjarif 2014).
Kekurangan atau kelebihan zat gizi pada periode usia 0-2 tahun umumnya
ireversibel dan akan berdampak pada kualitas hidup jangka pendek dan
jangka panjang. Stunting akan mempengaruhi perkembangan otak jangka
panjang yang selanjutnya berdampak pada kemampuan kognitif dan
prestasi pendidikan. Selain itu, pertumbuhan linear akan mempengaruhi
daya tahan tubuh serta kapasitas kerja (Walker et al. 2007; GranthamMcGregor et al. 1997).
commit11to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Gambar 2. Penelitian Walker dkk. Skor DQ atau IQ anak-anak Jamaica
berusia 9-24 bulan yang stunted dan non-stunted dipantau sampai usia 1718 tahun menggunakan WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for
Children revised) dan WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale)
(Walker et al. 2007)
Gambar 2 memperlihatkan bahwa defisit Developmental Quotient (DQ)
atau Intelligence Quotient (IQ) jangka panjang akibat stunting pada usia 924 bulan, serta manfaat stimulasi program kunjungan rumah yang
memberikan stimulasi dini terhadap perbaikan DQ atau IQ, meskipun
pada usia 17-18 tahun IQ-nya masih tetap di bawah anak-anak yang
berperawakan normal (Walker et al. 2007).
Seorang batita berusia 1 tahun yang obes jika mengalami early adiposity
rebound (sebelum usia 5,5 tahun) akan tetap obes, sedangkan batita nonobes dengan early adiposity rebound akan mengalami overweight
beberapa tahun setelah rebound. Adipositas dini akan mempengaruhi
program metabolisme lemak, karbohidrat serta protein yang berdampak
commit12to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
pada munculnya penyakit degeneratif di usia dewasa (Rolland-Cachera et
al. 2006; Whitaker et al. 1998).
Percepatan pertumbuhan mempunyai kelebihan dibandingkan alat
pengukuran pertumbuhan lain dalam hal deteksi dini gangguan
pertumbuhan. Percepatan pertumbuhan ini dapat mendeteksi paling cepat
dalam 1 minggu pengukuran pada anak usia kurang dari 60 hari untuk
deteksi percepatan berat badan. Dan dapat mendeteksi paling cepat dalam
2 bulan untuk mendeteksi percepatan panjang badan (WHO 2009).
3. Gagal Tumbuh (Failure to Thrive)
Failure to thrive (FTT) adalah adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan pertumbuhan yang tidak memadai atau ketidakmampuan
untuk mempertahankan pertumbuhan, biasanya pada anak usia dini. FTT
adalah tanda gizi, dan bukan suatu diagnosis tersendiri dikarenakan
banyak hal baik biologis, psikososial, dan proses lingkungan dapat
menyebabkan gagal tumbuh. Pencarian sebab melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik dapat mengidentifikasi sebagian besar penyebab FTT,
sehingga menghindari evaluasi yang berlarut-larut atau mahal (Hendarto &
Sjarif 2014; De Onis 2008).
FTT bukanlah hal yang jarang ditemui di negara berkembang. FTT akan
berakibat tidak hanya pada perkembangan anak secara somatik namun
juga perkembangan psikososial dan maturitas dari sistem motorik, juga
performa kognitif, fungsi imunitas dan sistem pertahanan tubuh terhadap
commit13to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
infeksi. Dikarenakan banyak hal yang dapat terpengaruh terhadap keadaan
ini, koreksi dan deteksi dini sangatlah diperlukan (Nützenadel 2011).
Tabel 2. Kriteria Antropometri yang sering digunakan untuk diagnosis
FTT (Olsen et al. 2006)
Kriteria Antropometri yang sering digunakan untuk diagnosis FTT
Body mass index for age kurang dari persentil 5
Panjang badan menurut umur kurang dari persentil 5
Deselerasi berat badan melewati dua garis persentil
Berat badan menurut umur kurang dari persentil 5
Berat badan kurang dari 75% dari median berat badan menurut umur
Berat badan kurang dari 75% dari median berat badan menurut panjang
badan
Percepatan pertumbuhan (weight velocity) kurang dari persentil 5
Seperti yang telah dibahas pada pembahasan sebelumnya, penilaian
deteksi dini FTT sangat penting untuk tumbuh kembang dan masa depan
anak. Oleh karena itu, dirumuskan red flag symptoms yaitu tanda-tanda
bahaya yang harus diwaspadai jika ditemukan pada seorang anak yang
mungkin menyebabkan seorang anak mendapat FTT. Hal tersebut adalah:
(Cole & Lanham 2011)
Temuan kelainan kardiovaskuler atau tanda gagal jantung
jantung, edema, peningkatan JVP)
Keterlambatan dalam perkembangan
Tampilan dismorfik
commit14to user
(bising
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Berat badan yang tidak naik dengan intake yang dianggap sudah
adkuat
Organomegali atau limfadenopati
Infeksi paru dan infeksi saluran kencing yang berulang
Diare, muntah dan dehidrasi yang berulang
Kemiskinan adalah faktor risiko terbesar tunggal untuk FTT di negaranegara maju dan berkembang. Yang sangat penting untuk diingat,
mengabaikan anak atau kekerasan harus diperhatikan, karena anak-anak
dengan FTT empat kali lebih mungkin mendapati kekerasan daripada
anak-anak tanpa FTT.
Penyerapan kalori yang tidak memadai termasuk gangguan yang
menyebabkan sering muntah (misalnya, gangguan metabolisme, alergi
terhadap makanan) atau malabsorpsi. Pengeluaran kalori yang berlebihan
biasanya terjadi dalam suatu kondisi kronis, seperti penyakit jantung
bawaan, penyakit paru kronis, atau hipertiroidisme. Dalam hal ini, FTT
sering terjadi selama delapan minggu pertama kehidupan (de Onis et al.
2012).
4. Interpretasi Growth Velocity (percepatan pertumbuhan)
Berdasarkan sebuah penelitian yang melibatkan beberapa negara yang
melibatkan bayi dan anak dari 6 negara yang berbeda yang dianggap dapat
mencakup sampling seluruh anak di dunia, WHO merilis standar
kecepatan pertumbuhan berdasarkan berat badan, panjang badan, dan
lingkar kepala (Das et al. 2010).
commit15to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
WHO sebelumnya telah merilis rekomendasi mengenai berat badan dan
panjang badan pada anak, (growth chart) Tetapi setelah dilakukan
penelitian lebih lanjut, percepatan pertumbuhan dianggap lebih unggul
untuk deteksi dini gangguan pertumbuhan. Weight velocity pada hal ini
dikeluarkan untuk standard percepatan pertumbuhan pada bayi sejak baru
lahir hingga berusia 2 tahun (De Onis 2008; Das et al. 2010).
Pada rekomendasi dari kelompok ahli konsultasi itu memutuskan untuk
mengembangkan standar kecepatan untuk berikut variabel antropometri:
berat badan (pengukuran yang paling umum digunakan dan paling
responsif terhadap pengaruh jangka pendek), lingkar kepala (pengukuran
yang paling sering digunakan berikutnya dalam klinik), dan panjang badan
(berpotensi berguna karena stunting berasal dalam dua tahun pertama
kehidupan, dan awal deteksi perubahan kecepatan yang mungkin
bermanfaat untuk pencegahan) (Das et al. 2010).
Setelah konsultasi dengan beberapa ahli pakar yang ber potensi
menggunakan tools ini (misalnya anakahli endokrin, neonatologi, konselor
laktasi, manajer program kesehatan anak, danpeneliti), Standar kecepatan
WHO untuk berat badan dibagi menjadi: (Das et al. 2010)
a. Penambahan berat badan
i.
penambahan 1 bulan dari lahir sampai 12 bulan
ii.
penambahan 2 bulan hingga 6 bulan pada 24 bulan
iii.
penambahan 1 dan 2 minggu pada 60 hari pertama kehidupan
b. Penambahan panjang badan
commit16to user
perpustakaan.uns.ac.id
i.
digilib.uns.ac.id
Penambahan 2 bulan hingga 6 bulan pada 24 bulan
c. Penambahan lingkar kepala
i.
Penambahan 2 bulan dan 3 bulan pada 12 bulan pertama
ii.
Penambahan 4 bulan dan 6 bulan pada 24 bulan pertama.
Waktu pengukuran harus dilakukan pada dua kali pertemuan. Waktu ideal
dilakukannya pengukuran ditunjukan oleh interval waktu yang didapatkan
pada macam tipe alat ukur ini. Pengukuran berat badan setiap 1 minggu
atau sekurang-kurangnya 2 minggu sampai usia 60 hari, selanjutnya dapat
tiap 1 bulan atau tiap dua bulan. Pengukuran panjang badan dan lingkar
kepala direkomendasikan sekurang-kurangnya dilakukan setiap 2 bulan.
Hal ini disebabkan berdasarkan penelitian yang dilakukan WHO
disebabkan perubahan 2 variabel ukur bersifat kronis dan tidak akan
secepat perubahan yang didapatkan pada perubahan berat badan (De Onis
2008).
Intepretasi hasil yaitu bila didapatkannya seorang anak pada persentil
kurang dari 25 menjadi sebuah pertanda awal terdapatnya kelainan pada
anak. Observasi penyebab yang dapat
mengakibatkan kecepatan
pertumbuhan yang berkurang harus dilakukan secepatnya sehingga terjadi
gagal tumbuh. Sedangkan persentil dibawah 5 dapat menandakan bahwa
anak itu sudah dalam keadaan gagal tumbuh (De Onis 2008; Neill et al.
2012).
Sebaliknya bila seorang anak didapatkan pada diatas persentil 97 harus
tetap dicari penyebabnya, baik berat badan, panjang badan atau lingkar
commit17to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
kepala. Kelainan hormonal, anomali kongenital, dan infeksi disebut
sebagai penyebab tersering terjadinya percepatan pertumbuhan pada anak
dengan persentil diatas 97 (WHO 2009; Neill et al. 2012).
C. PERTUMBUHAN PADA PASIEN DENGAN PDA
1. Aliran darah pada PDA
Seperti pada pembahasan sebelumnya, DA adalah suatu pembuluh darah
yang menghubungkan aorta (pembuluh arteri besar yang mengangkut
darah ke seluruh tubuh) dengan arteri pulmonalis (arteri yang membawa
darah ke paru-paru), yang merupakan bagian dari peredaran darah yang
normal pada janin.
Duktus arteriosus memungkinkan darah untuk tidak melewati paru-paru.
Pada janin, fungsi ini penting karena janin tidak menghirup udara sehingga
darah janin tidak perlu beredar melewati paru-paru agar mengandung
banyak oksigen. Janin menerima oksigen dan zat makanan dari plasenta.
Tetapi pada saat lahir, ketika bayi mulai bernafas, duktus arteriosus akan
menutup karena darah harus mengalir ke paru-paru agar mengandung
banyak oksigen. Pada 95% bayi baru lahir, penutupan duktus terjadi dalam
waktu 48-72 jam (Dice & Bhatia 2007; Hermes-DeSantis & Clyman
2006).
Sistem sirkulasi di dalam tubuh terdiri dari sirkulasi sistemik, sirkulasi
pulmonal dan sirkulasi koroner. Sirkulasi sistemik yaitu sirkulasi dari
jantung kiri ke seluruh tubuh kembali ke jantung kanan. Sirkulasi
commit18to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
pulmonal adalah sirkulasi dari jantung kanan ke paru paru, sedangkan
sirkulasi koroner adalah sirkulasi dari jantung kiri yang memberi asupan
ke otot jantung sendiri.
Aliran darah di pembuluh darah dan di dalam rongga jantung mengikuti
saluran dan besar tekanan nya. Besar tekanan dalam jantung dipengaruhi
oleh ruang dan kontraksi jantung. Aliran darah dalam rongga jantung
patuh pada hukum fisika dinamika cairan. Hukum fisika inilah yang bisa
menjawab aliran darah dan yang mungkin terjadi ketika terdapat gangguan
seperti patent ductus arteriosus. Gambaran tekanan darah di dalam jantung
yang normal sebagai berikut: (Homoud 2008)
Gambar 3. Tekanan darah normal di dalam jantung. Angka kisaran
sebelum garis miring adalah tekanan sewaktu sistolik, sedangkan angka
kisaran setelah garis miring adalah tekanan sewaktu diastolik. (Homoud
2008)
commit19to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Darah dari aorta dengan tekanan sistolik 100-140 mmHg terdapat
perbedaan tekanan dengan darah di pulmonal yang tekanan sistoliknya
antara 15-30mmHg. Selain perbedaan tekanan pada waktu sistol, juga
didapatkan perbedaan tekanan ketika diastol, dimana tekanan aorta ketika
diaostol berkisar 60
80 mmHg dibandingkan dengan tekanan diastol di
pulmonal yaitu sekitar 6 -12 mmHg. Jika terdapat shunt atau hubungan
antara aorta dan pulmonal melalui DA yang tidak menutup, maka
berdasarkan ilmu hidrodinamik cairan akan mengalir dari tekanan tinggi
ke tekanan yang rendah. (Eckert & Michael 2006) Hal ini berlaku juga
untuk darah di dalam pembuluh darah aorta dan pulmonal dimana
perbedaan yang dinamik ini menyebabkan darah dari aorta mengalir ke
pulmonal sehingga distribusi darah menjadi abnormal. Aliran darah
pulmonal akan mendapat masukan darah yang lebih besar dari seharusnya,
sedangkan aliran sistemik akan mendapatakan masukan yang lebih sedikit.
Aliran darah yang abnormal ini terdistribusi dengan dinamis, dimana
distribusinya akan berbeda beda tergantung dengan tipe dari PDA.
Pembagian darah yang tertuang ke pulmonal akan tergantung dari besar
PDA, panjang PDA, tekanan sistemik, tekanan pulmonal, kontraktilitas
otot jantung dan elastisitas pembuluh darah. Perlu di ingat bahwa terdapat
perbedaan antara darah yang berasal dari ventrikel kiri dibandingkan
dengan darah dari ventrikel kanan. Darah dari ventrikel kiri lebih
teroksigenasi dengan baik, sedangkan darah dari ventrikel kanan lebih
commit20to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
banyak membawa karbondioksida. Dimana hal ini mempengaruhi
keasaman darah yang dapat mempengaruhi komponen lain di dalam darah.
(Schneider & Moore 2006) Berikut adalah gambaran aliran darah pada
jantung dengan PDA, beserta tipe dari PDA menurut Krichenko.
Gambar 4. Aliran darah di jantung pada PDA dan tipe PDA.
(Krichenko et al. 1989)
Pembagian darah yang abnormal ini akan berakibat hipoksia jaringan/
organ sistemik dan hipoperfusi jaringan yang secara langsung akan
mengganggu
asupan
sistemik
sehingga
dapat
terjadi
gangguan
gastrointestinal (Gastrointestinal tract, GIT), gangguan pertumbuhan
secara langsung (asupan nutrisi dan oksigenasi tidak ideal), gangguan paru
(infeksi paru berulang) dan gangguan hormonal. (Hermes-DeSantis &
Clyman 2006; Schneider & Moore 2006) Gangguan hormonal yang akhir
commit21to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
akhir ini terdapat kemungkinan berpengaruh pada pertumbuhan dan
berhubungan dengan hipoksia sistemik ini ialah Insulin-like growth factor
1(IGF-l). Insulin-like growth factor 1 adalah protein hormon pertumbuhan
yang mirip secara struktur dan fungsi seperti insulin. IGF-1 akan berikatan
dengan peptide dan terdapat di sirkulasi dengan ikatan yang spesifik
dengan protein. IGF-1 ini penting untuk memacu pertumbuhan jaringan.
Hormon pertumbuhan ini bekerja sebagai unsur kimia untuk komunikasi
antar sel dan sitokin yang pada akhirnya bersama sama bekerja untuk
pertumbuhan sel / jaringan. (Barton et al. 1996; Ren et al. 1999)
Hipoperfusi jaringan akan memacu kompensasi jantung, yang pada
akhirnya dapat terjadi hipertrofi ventrikel. Hipertrofi ventrikel ini
disebabkan karena kompensasi jantung untuk mecukupi aliran sistemik,
dimana kompensasi ini di atur oleh syaraf simpatik. Dikarenakan otot
jantung selalu bekerja keras untuk kompensasi sistemik, otot jantung akan
mengalami kelelahan dan akhirnya hipertrofi ventrikel ini dapat berlanjut
menjadi gagal jantung.
Dengan adanya gagal jantung tersebut,
kontraktilitas akan terganggu sehingga kekuatan pompa jantung berkurang
dan menyebabkan hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal semakin
buruk. Hal ini mengakibatkan keluhan yang berkaitan dengan hipoperfusi
sistemik dan hiperperfusi pulmonal tersebut semakin bertambah parah
(Jacobsson et al. 2001).
Pada keadaan hiperperfusi pulmonal, terdapat kenaikan risiko infeksi paru.
Hal ini diakibatkan karena terdapat kumpulan darah yang lebih banyak
commit22to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
dari normal di paru sehingga meningkatkan risiko infeksi. Infeksi paru
yang berulang dapat mengganggu pertumbuhan dikarenakan kondisi sakit
pada anak secara tidak langsung akan mengurangi masukan gizinya.
Kondisi infeksi akan menyebabkan hilangnya nafsu makan sehingga
masukan nutrisi akan sedikit . Seperti yang disebutkan dalam beberapa
literatur, anoreksia ketika infeksi merupakan hal yang sering terjadi.
Tetapi mekanismenya masih belum diketahui secara pasti. Beberapa
penelitian mempertimbangkan adanya basis dari evolusi dimana suatu
organisme akan mendapatkan keuntungan dari anoreksia. Respons pertama
dari infeksi adalah adanya respons fase akut / acute phase response.
Respons ini di jalankan karena adanya produk dari mikroba dan dalam
penelitian tersebut didapatkan adanya produksi dari respons berupa sitokin
yang juga diketahui dapat menyebabkan anoreksia. Beberapa produk dari
mikroba dan sitokin mengurangi masukan nutrisi setelah dimasukkan
melalui darah. Hal ini mengindikasikan bahwa sitokin dan produk mikroba
ini yang menyebabkan anoreksia selama infeksi, sitokin yang dilepaskan
dapat mengurangi nafsu makan dengan mengaktifkan jaringan syaraf
perifer secara langsung maupun tidak langsung. Yang menurut peneliti
terdapat kemungkinan proses di syaraf pusat (Kanra et al. 2006). Selain
itu, pada anak sakit terjadi peningkatan metabolisme sehingga asupan yang
didapat akan lebih banyak digunakan untuk regenerasi dibandingkan untuk
pertumbuhan.
commit23to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Gangguan sirkulasi sistemik dapat secara langsung mengurangi asupan
oksigen dan nutrisi tubuh. Dimana pada aliran darah sistemik yang normal,
di dalam darah terdapat bermacam macam komponen. Komponen tersebut
berupa oksigen, nutrisi dan hormon yang dibutuhkan untuk metabolisme
dan pertumbuhan jaringan dan organ. Dimana nutrisi dalam darah
terutama dalam bentuk makronutrien karbohidrat, protein dan lemak akan
disimpan dalam tubuh dan digunakan melalui pertolongan oksigen untuk
pertumbuhan.
Penyimpanan
dan
metabolisme
inilah
yang
akan
menyebabkan pertumbuhan dan bertambah berat badan (Jéquier & Tappy
1999).
Perubahan
komposisi
ini
walaupun
kecil,
tetapi
dapat
mempengaruhi pertumbuhan jaringan sehingga metabolisme di jaringan
yang kurang mendapatkan masukan yang cukup akan tidak maksimal.
Pada akhirnya pertumbuhan jaringan akan terganggu (Benitz 2012; Pass et
al. 2004).
2. PDA setelah ditutup
PDA dapat ditutup menggunakan dua cara yaitu melalui ligasi langsung
dan menggunakan trans kateter. Ligasi langsung kurang disukai
dikarenakan dinilai tindakan yang beresiko tinggi dan tidak nyaman.
Ligasi ini dilakukan oleh bedah ahli jantung melalui torakotomi.
Sedangkan penutupan melalui trans kateter ini mempunyai efek samping
yang minimal dan efektif, alat hanya dimasukkan melalui arteri dan vena
inguinalis. Penutupan PDA pada beberapa penelitian dilaporkan angka
keberhasilan sebanyak 0% komplikasi pada tahun kelima (Azhar et al.
commit24to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
2009), dinyatakan aman pada PDA besar (Bhalgat et al. 2012), dan dapat
dilakukan secara aman pada anak lebih dari 3,5 kg (Boehm et al. 2007).
Penutupan PDA dapat memperbaiki sirkulasi dengan segera (pada pasien
PDA murni), sehingga akan terjadi keseimbangan sirkulasi sistemik dan
pulmonal (sesuai fisiologi). Keseimbangan yang terjadi akan sama seperti
sirkulasi normal, dimana terdapat kadar yang tepat dari komponen darah
berupa oksigen, karbohidrat, protein, lemak, dan hormon. Komponen
makronutrien nantinya akan dipakai oleh tubuh untuk metabolisme dan
penyimpanan di otot dan lemak. Oksigenasi jaringan yang baik juga
berperan dalam metabolisme melalui siklus krebs, sehingga jaringan dan
tubuh dapat berfungsi dengan normal. Hormon pertumbuhan (IGF-1) yang
terdistribusi normal juga akan membantu jaringan untuk bertumbuh yang
optimal. Selain itu juga terdapat hormon lain yang akan membantu tubuh
dalam penyimpanan adiposa lemak dan penyimpanan protein di otot
secara lebih seimbang dan optimal. Hormon pertumbuhan akan berlaku
sebagai alat komunikasi antar protein dalam tubuh, yang nantinya akan
terdapat komunikasi antar protein tubuh yang mendorong pertumbuhan sel
dan jaringan (Jéquier & Tappy 1999).
Pada pasien setelah dilakukan penutupan PDA akan didapatkan sirkulasi
gastrointestinal
yang
normal.
Dikarenakan
normalnya
sirkulasi
gastrointestinal, diharapkan keluhan tidak nyaman pada pencernaan
berkurang dan pasien mulai dapat makan lebih baik. Pada akhirnya,
commit25to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
masukan nutrisi yang lebih baik akan menjadikan pertumbuhan dan
penambahan berat badan yang optimal.
Selain itu, penutupan PDA akan memperbaiki sirkulasi pulmonal dan
sistemik secara keseluruhan. Perbaikan sirkulasi pulmonal dan sistemik
akan mengurangi beban jantung, sehingga fungsi jantung akan lebih baik.
Jika fungsi dan kerja jantung baik, diharapkan tidak terjadi gagal jantung.
Dengan fungsi jantung yang baik dan sirkulasi yang baik, maka distribusi
darah akan optimal (Azhar et al. 2009).
Perbaikan pada sirkulasi pulmonal diharapkan dapat mengurangi risiko
infeksi saluran pernafasan, sehingga pasien menjadi jarang didapatkan
infeksi saluran napas setelah di lakukan penutupan. Dalam kondisi anak
yang sehat, akan sedikit didapatkan gangguan dari respons inflamasi
berupa sitokin yang dapat menyebabkan anoreksia (Kanra et al. 2006).
Selain itu dikarenakan kondisi yang sehat, metabolisme yang dilakukan
tubuh tidak banyak yang diproses untuk keperluan regenerasi, tetapi lebih
banyak untuk produksi dan pembelahan. Oleh karena metabolisme yang
terjadi untuk keperluan pembelahan dan produksi, maka pertumbuhan
anak akan semakin optimal (Nasiruzzaman et al. 2011).
Dengan penutupan PDA akan didapatkan normalnya berbagai komponen
darah yang beredar di sirkulasi sistemik dan berkurangnya risiko infeksi.
Selain itu juga tidak didapatkan hipoperfusi jaringan dan hiperperfusi paru
yang dapat memperberat kerja jantung. Oleh karena itu dan didukung oleh
commit26to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
penjelasan sebelumnya diharapkan pertumbuhan dan peningkatan berat
badan pasien setelah penutupan PDA menjadi normal. Percepatan
pertumbuhan ini dapat diukur menggunakan standar WHO yang terbaru
yaitu standar percepatan pertumbuhan dari WHO (de Onis et al. 2012).
commit27to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
D. Kerangka Konsep
PDA
Sebelum ditutup
Setelah ditutup
Penyakit imun
defisiensi
Pirau kiri ke kanan
Hipo perfusi
sistemik
Hiper perfusi
paru
Vaskularisasi
Sirkulasi
Kompensasi
Rentan Infeksi/
gangguan saluran napas
Nutrisi
Hipertrofi
ventrikel
IGFGagal
Jantung
Nutrisi untuk
Pirau (-)
Sirkulasi normal
di paru dan
sistemik
Nutrisi jaringan
cukup
Tidak ada
gangguan GIT
Jarang terkena
infeksi saluran
napas
Pertumbuhan
Gangguan
GIT
Down
Syndrome
Percepatan pertumbuhan
terganggu
Keterangan Gambar:
= Variabel Bebas
= Variabel Tergantung
= Variabel Perancu
= Variabel Antara
Gambar 5. Kerangka Konsep
commit28to user
Kelainan
kongenital
GIT
Percepatan
pertumbuhan baik
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Keterangan Kerangka Konsep
PDA akan menyebabkan pirau dari kiri ke kanan yang berakibat terjadinya
hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal. Hipoperfusi sistemik akan terjadi
kompensasi oleh jantung sehingga terjadi pembesaran ventrikel jantung.
Kompensasi ini dapat berlanjut menjadi gagal jantung. Yang akhirnya
memperberat hipoperfusi sistemik dan hiperperfusi pulmonal.
Hipoperfusi sistemik juga menyebabkan berkurangnya sirkulasi ke organ dan
jaringan sehingga menyebabkan hipoksia yang berakibat turunnya IGF-1 yang
pada akhirnya terjadi penurunan pertumbuhan jaringan dan berakibat gagal
tumbuh. Selain itu kelainan dari sirkulasi ini juga berakibat langsung sehingga
nutrisi ke jaringan berkurang yang akhirnya terjadi penurunan pertumbuhan
jaringan dan berakibat gagal tumbuh.
Hiperperfusi pulmonal akan menyebabkan peningkatan vaskularisasi paru
sehingga pasien rentan terhadap infeksi saluran napas. Infeksi saluran napas
tersebut akan berakibat kurangnya asupan dan meningkatnya metabolisme.
Karena kejadian infeksi saluran napas berulang, pada akhirnya akan berkurang
nutrisi untuk pertumbuhan yang berakibat gagal tumbuh.
E. Hipotesis
Hipotesis kerja pada penelitian ini yaitu terdapat perbedaan percepatan
pertumbuhan pada pasien PDA sebelum dan sesudah penutupan.
commit29to user