4 BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan
advertisement
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah personal hygiene Personal hygiene atau kebersihan diri adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis (Wartonah, 2010). Dalam sangatpenting kehidupan dan sehari-hari harus kebersihan diperhatikan merupakan karena hal kebersihan yang akan memengaruhikesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhioleh nilai individu dan kebiasaan. Jika seseorang sakit, masalahkebersihan biasanya kurang diperhatikan. Hal ini terjadi karena kitamenganggap masalah kebersihan adalah masalah sepele, padahal jika haltersebut dibiarkan terus dapat memengaruhi kesehatan secara umum.Menurut Tarwoto (2004) personal hygiene adalah suatu tindakan untukmemelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisikdan psikis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamananindividu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene ini diperlukan baik pada orang sehat maupu pada orang sakit. Praktikpersonal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulitmerupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi Denganimplementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota keluargauntuk melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhanpasien (Potter & Perry, 2006). 1. Tujuanpersonal hygiene Tujuan personal hygiene adalah untuk memelihara kebersihan diri, menciptakan keindahan, serta meningkatkan derajat kesehatan individu sehingga dapat mencegah timbulnya penyakit pada diri sendiri maupun orang lain (Wartonah, 2010). 4 Universitas Sumatera Utara Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygieneMenurut Tarwoto (2004), sikap seseorang melakukan personalhygiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain : a. Citra tubuh Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentangpenampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhiterhadap peningkatan citra tubuh individu. Gambaran individuterhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnyakarena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduliterhadap kebersihannya. b. Praktik sosial Kebiasaan keluarga, jumlah orang di rumah, dan ketersediaan air panas atau air mengalir hanya merupakan beberapa faktor yangmempengaruhi perawatan personal hygiene. Praktik personal hygienepada lansia dapat berubah dikarenakan situasi kehidupan, misalnyajika mereka tinggal dipanti jompo mereka tidak dapat mempunyai privasi dalam lingkungannya yang baru. Privasi tersebut akan mereka dapatkan dalam rumah mereka sendiri, karena mereka tidakmempunyai kemampuan fisik untuk melakukan personal hygiene sendiri. c. Status sosioekonomi Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampoo dan alat mandi yang semuanya memerlukanuang untuk menyediakannya. d. Pengetahuan Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Kendati demikian,pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup. Seseorang harus termotivasiuntuk memelihara perawatan diri. Seringkali pembelajaran tentangpenyakit atau kondisi yang mendorong individu untuk meningkatkanpersonal hygiene. Misalnya pada pasien penderita Diabetes Melitus selalu menjaga kebersihan kakinya. e. Budaya Kepercayaan kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi personalhygiene. Orang dari latar kebudayaan yang berbeda mengikuti 5 Universitas Sumatera Utara praktikperawatan diri yang berbeda. Disebagian masyarakat jika individusakit tertentu maka tidak boleh dimandikan. f. Kebiasaan seseorang Setiap individu mempunyai pilihan kapan untuk mandi, bercukur dan melakukan perawatan rambut. Ada kebiasaan orang yangmenggunakan produk tertentu dalam perawatan diri sepertipenggunaan shampo, dan lainlain. g. Kondisi fisik Pada keadaan sakit, tentu kemampuan untuk merawat diri berkurangdan perlu bantuan untuk melakukannya. 2. JenisPersonal hygiene Personal hygiene merupakan salah satu tindakan keperawatan dasar yang rutin dilakukan oleh perawat setiap di rumah sakit. (Depkes RI, 1987). Tindakan tersebut meliputi : a) Perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh b) Perawatan mata c) Perawatan hidung d) Perawatan telinga e) Perawatan gigi dan mulut f) Perawatan kuku tangan dan kaki g) Perawatan perineum h) Perawatan tubuh (mandi) 3. Macam-Macam Personal Hygiene dan Manfaatnya Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya. Menurut Potter dan Perry (2005) macam-macam personal hygiene dantujuannya adalah: 6 Universitas Sumatera Utara 1. Perawatan kulit Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagaipelindung dari berbagai kuman atau trauma, sekresi, eksresi, pengatur temperature,dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya. Kulit memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis, dan subkutan.Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan kulit pribadi maka perawatmemberikan bantuan atau mengajarkan keluarga bagaimana melaksanakan personalhigiene. Seorang pasien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit akanberesiko terjadinya kerusakan kulit. Bagian badan yang tergantung dan terpapartekanan dari dasar permukaan tubuh (misalnya matrasi gips tubuh atau lapisan linenyang berkerut), akan mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehinggadapat merupakan menyebabkan media dekubitus.Pelembab pertumbuhan bakteri pada permukaan danmenyebabkan kulit iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat menyebabkanmaserasi kulit. Keringat, urine, material fekal berair, dan drainase luka dapatmengakumulasikan pada permukaan kulit dan akan menyebabkan kerusakan kulit daninfeksi. Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit sepertigips, baju pengikat, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat menimbulkantekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga menyebabkan kerusakan kulit.Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau badan,pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan sejahtera, sertadapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit. 2. Mandi Memandikan pasien merupakan perawatan higienis total. Mandi dapatdikategorikan sebagai pembersihan atau terapeutik. Mandi ditempat tidur yanglengkap diperlukan bagi pasien dengan ketergantungan total dan memerlukanpersonal higiene total. Keluasan mandi pasien dan metode yang digunakan untukmandi berdasarkan pada kemampuan fisik pasien dan kebutuhan tingkat hygieneyang dibutuhkan. Pasien yang bergantung dalam pemenuhan kebutuhan personalhigiene, terbaring ditempat tidur dan tidak mampu mencapai semua anggota badandapat memperoleh mandi sebagian di tempat tidur. Tujuan 7 Universitas Sumatera Utara memandikan pasien ditempat tidur adalah untuk menjaga kebersihan tubuh, mengurangi infeksi akibat kulitkotor, memperlancar sistem peredaran darah, dan menambah kenyamanan pasien.Mandi dapat menghilangkan mikroorganisme dari kulit serta sekresi tubuh,menghilangkan bau tidak enak, memperbaiki sirkulasi darah ke kulit, dan membuatpasien merasa lebih rileks dan segar. Pasien dapat dimandikan setiap hari di rumahsakit. Namun, bila kulit pasien kering, mandi mungkin dibatasi sekali atau dua kaliseminggu sehingga tidak akan menambah kulit menjadi kering. Perawat atau anggotakeluarga mungkin perlu membantu pasien berjalan ke kamar mandi atau kembali darikamar mandi. Perawat atau anggota keluarga harus ada untuk membantu pasienmengguyur atau mengeringkan bila perlu atau mengganti pakaian bersih setelahmandi. Kadang pasien dapat mandi sendiri di tempat tidur atau mereka memerlukanbantuan dari perawat atau anggota keluarga untuk memandikan bagian punggung ataukakinya. Kadang pasien tidak dapat mandi sendiri dan perawat atau anggota keluargamemandikan pasien di tempat tidur. 3. Hygiene mulut Pasien immobilisasi terlalu lemah untuk melakukan perawatanmulut, sebagai akibatnya mulut menjadi terlalu kering atau teriritasi dan menimbulkanbau tidak enak. Masalah ini dapat meningkat akibat penyakit atau medikasi yangdigunakan pasien.Perawatan mulut harus dilakukan setiap hari dan bergantungterhadap keadaan mulut pasien. Gigi dan mulut merupakan bagian penting yang harusdipertahankan kebersihannya sebab melalui organ ini berbagai kuman dapat masuk.Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gigi, gusi, danbibir, menggosok membersihkan gigi dari partikel – partikel makanan, plak, bakteri,memasase gusi, dan mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasayang tidak nyaman.Beberapa penyakit yang mungkin muncul akibat perawatan gigi dan mulutyang buruk adalah karies, gingivitis (radang gusi), dan sariawan. Hygiene mulut yangbaik memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu makan. Tujuanperawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki mukosa mulut utuhyang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran penyakit yang ditularkanmelalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah penyakit mulut dan gigi,meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa 8 Universitas Sumatera Utara nyaman, memahami praktik hygienemulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar. 4. Perawatan mata, hidung, dan telinga Perawatan mata, hidung, dan telinga perhatian khusus diberikan untukmembersihkan mata, hidung, dan telinga selama pasien mandi. Secara normal tidakada perawatan khusus yang diperlukan untuk mata karena secara terus – menerusdibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikelasing kedalam mata. Normalnya, telinga tidak terlalu memerlukan pembersihan.Namun, pasien dengan serumen yang terlalu banyak telinganya perlu dibersihlkanbaik mandiri pasien atau dilakukan oeh perawat dan keluarga. Hygiene telingamempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran. Bila benda asing berkumpulpada kanal telinga luar, maka akan mengganggu konduksi suara.Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau temperature dankelembapan udara yang dihirup, serta mencegah masuknya partikel asing ke dalamsistem pernapasan. Pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukanbantuan perawat atau anggota keluarga untuk melakukan perawatan mata, hidung, dantelinga. Tujuan perawatan mata, hidung, dan telinga adalah pasien akan memilikiorgan sensorik yang berfungsi normal, mata, hidung, dan telinga pasien akan bebasdari infeksi, dan pasien akan mampu melakukan perawatan mata, hidung, dan telingasehari – hari. 5. Perawatan rambut Penampilan dan kesejahteraan seseorang seringkalitergantung dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya. Penyakit atauketidakmampuan mencegah seseorang untuk memelihara perawatan rambut seharisehari.Menyikat, menyisir dan bersampo adalah cara-cara dasar hygienis perawatanrambut, distribusi pola rambut dapat menjadi indikator status kesehatan umum,perubahan hormonal, stress emosional maupun fisik, penuaan, infeksi dan penyakittertentu atau obat obatan dapat mempengaruhi karakteristik rambut. Rambutmerupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatursuhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi.Penyakit atau ketidakmampuan menjadikan pasien tidak dapat memeliharaperawatan rambut sehari – hari. Pasien immobilisasi rambutnya cenderung terlihatkusut. Menyikat, 9 Universitas Sumatera Utara menyisir, dan bersampo merupakan dasar hygiene rambut untuksemua pasien. Pasien juga harus diizinkan bercukur bila kondisi mengizinkan. Pasienyang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk memelihara perawatanrambut sehari – hari. Sedangkan pada pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasimemerlukan bantuan perawat atau keluarga pasien dalam melakukan hygiene rambut.Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala yangbersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri, dan pasien dapatberpartisifasi dalam melakukan praktik perawatan rambut. 6. Perawatan kaki dan kuku Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatiankhusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi seringkaliorang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atauketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam mempertahankanpersonal hygiene karena berbagai kuman dapat masuk kedalam tubuh melalui kuku.Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatandapat digabungkan selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Tujuan perawatankaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yanglembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan memahami dan melakukanmetode perawatan kaki dan kuku dengan benar. 7. Perawatan genitalia Perawatan genitalia merupakan bagian dari mandilengkap. Pasien yang paling butuh perawatan genitalia yang teliti adalah pasien yangberesiko terbesar memperoleh infeksi. Pasien yang mampu melakukan perawatan diridapat diizinkan untuk melakukannya sendiri. Perawat mungkin menjadi malu untukmemberikan perawatan genitalia, terutama pada pasien yang berlainan jenis kelamin.Dapat membantu jika memiliki perawat yang sama jenis kelamin dengan pasiendalam ruangan pada saat memberikan perawatan genitalia. Tujuan perawatan genitaliaadalah untuk mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan kebersihan genitalia,meningkatkan kenyamanan serta mempertahankan personal hygiene. 10 Universitas Sumatera Utara 4. Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene Menurut Tarwoto (2004) dampak yang sering timbul pada masalah personalhygiene adalah Dampak fisik banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorangkarena tidak terpeliharanya personal higiene dengan baik. Gangguan fisik yang seringterjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksipada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku. Dampak psikososial masalahsosial yang berhubungan dengan personal hygiene pada pasien immobilisasi adalahgangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan hargadiri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial. 5. Upaya perawat dalam melakukan personal hygiene Perawat memiliki peran penting didalam upaya menjaga dan memenuhi kebutuhan personal hygiene pasien. Upaya tersebut dapat dilakukan dengan cara melakukan proses keperawatan yaitu (Hidayat, 2006) : 1) Riwayat Keperawatan Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygieneindividu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus. 2) Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, kaji personal hygiene individu, mulai dari ekstremitas atas sampai bawah: a) Rambut : Amati kondisi rambut (warna, tekstur, kualitas), apakah tampak kusam? Apakah ditemukan kerontokan? b) Kepala : Amati dengan seksama kebersihan kulit kepala. Perhatikan adanya ketombe, kebotakan, atau tanda-tanda kemerahan. c) Mata : Amati adanya tanda-tanda ikterus., konjungtiva pucat, sekret pada kelopak mata, kemerahan dan gatal-gatal pada kelopak mata. 11 Universitas Sumatera Utara d) Hidung : Amati kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh, tanda-tanda alergi, atau perubahan pada daya penciuman. e) Mulut : Amati kondisi mulut dan amati kelembabannya. Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang gusi atau sariawan, kekeringan atau pecah-pecah. f) Gigi : Amati kondisi dan kebersihan gigi. Perhatikan adanya tandatanda karang gigi, karies, gigi pecah-pecah, tidak lengkap atau gigi palsu. g) Telinga : Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan pada daya pendengaran. h) Kulit : Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban) dan kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, kulit keriput, lesi, atau pruritus. i) Kuku tangan&kaki : Amati bentuk dan kebersihan kuku. Perhatikan adanya kelainan atau luka. j) Genetalia : Amati kondisi dan kebersihan genetalia berikut area perineum. Perhatikan pola rambut pubis. Pada laki-laki perhatikan kondisi skrotum dan testisnya. k) Personal hygiene secara umum : Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan adanya kelainan kulit atau bentuk tubuh. 1. Pengkajian Perawat memiliki peran penting didalam upaya menjaga dan memenuhi kebutuhan personal hygiene pasien. Upaya tersebut dapat dilakukan dengan cara melakukan proses keperawatan yaitu (Hidayat, 2006) : 1) Riwayat Keperawatan Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene individu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus. 12 Universitas Sumatera Utara 2) Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, kaji personal hygiene individu, mulai dari ekstremitas atas sampai bawah: a. Keadaan rambut - Keadaan rambut yang kusam. - Keadaan tekstur. b. Kepala - Alopesia - Ketombe - Berkutu - Adakah eritema - Kebersihan c. Mata - Apakah skelera ikterik - Apakah konjungtiva pucat - Kebersiahn mata - Apakah gatal/mata merah d. Hidung - Adakah pilek - Adakah alergi - Adakah pendarahan - Adakah perubahan penciuman - Kebersihan hidung - Bagaimana membrane mukosa - Adakah septum deviasi e. Mulut - Keadaan mukosa mulut - Kelembabannya - Adakah lesi - Kebersihan f. Gigi - Adakah karang gigi 13 Universitas Sumatera Utara - Adakah karies - Kelengkapan gigi - Pertumbuhan - Kebersihan g. Telinga - Adakah kotoran - Adakah lesi - Bagaimana bentuk telinga - Adakah infeksi h. Kulit - Kebersihan - Adakah lesi - Keadaan turgor - Warna kulit - Suhu - Teksturnya - Pertumbuhan bulu i. Kuku tangan dan kaki - Bentuknya bagaimana - Warnanya - Adakah lesi - Pertumbuhannya j. Genetalia - Kebersihan - Pertumbuhan rambut pubis - Keadaan kulit - Keadaan lubang uretra - Keadaan skrotum, testis pada pria k. Tubuh secara umum - Kebersihan - Normal - Keadaan postur 14 Universitas Sumatera Utara 2. Analisa data Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis yang teroganisir yang meliputi tiga aktivitas dasar: • Mengumpulkan data secara sistematis. • Menyortir dan mengatur data yang dikumpulkan. • Mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali. Data dasar pasien adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari wawancara untuk pengambilan riwayat pasien (metode mendapatkan informasi subjektif dengan berbicara dengan pasien dan atau orang terdekat dan mendengarkan respon mereka); pemeriksaan fisik (mendapatkan informasi objektif dengan menggunakan tangan); dan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan laboratorium/diagnostic. (Doenges. dkk, 2000) Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010). A. Tujuan pengumpulan data a) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. b) Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c) Untuk menilai keadaan kesehatan klien. d) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menetukan langkah-langkah berikutnya. 15 Universitas Sumatera Utara B. Tipe data: 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Sigit, 2010). 2. Data objektif Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingakt kesadaran (Sigit, 2010). C. Karakteristik Data a) Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010). b) Akurat dan Nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berpikir akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi: “ klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk selama sehari klien tidak mau makanan yang diberikan”, jika keadaan klien dari perilaku klien dan bukan data yang actual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Sigit, 2010). 16 Universitas Sumatera Utara c) Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Sigit, 2010). D. Sumber data a) Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. b) Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar. c) Sumber data lainnya d) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. e) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. f) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnose. g) Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic 17 Universitas Sumatera Utara dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. h) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. i) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literature yang berhubungan dengan maslah klien. Memperoleh literature sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010). E. Metode pengumpulan data a) Wawancara. b) Observasi c) Pemeriksaan fisik d) Studi dokumentasi 3. Rumusan Masalah 1. Defisit perawatan diri Defenisi: kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perwatan kebersihan untuk dirinya. Kemungkianan berhubngan dengan: a. Kelelahan fisik. b. Penurunan kesadaran. Kemungkian data yang ditemukan: a. Badan kotor dan berbau. b. Rambut kotor. c. Kuku panjang dan kotor. d. Bau mulut dan kotor. Kondisi klinis kemungkian terjadi pada: a. Stroke. b. Fraktur. 18 Universitas Sumatera Utara c. Koma. Tujuan yang diharapkan: a. Kebersihan diri sesuai pola. b. Keadaan badan, mulut, rambut, dan kuku bersih. c. Pasien rasa nyaman. Intervensi - Rasional Kaji kembali pola kebersihan diri Data dasar dalam melakukan intervensi. - Bantu klien dalam kebersihan Mempertahankan badan, mulut, rambut, dan kuku. - rasa nyaman Lakukan pendidikan kesehatan: o Pentingnya Meningkatkan pengetahuan o kebersiahandiri. dan klien o Pola kebersihan diri. kooperatif. membuat lebih o Cara kebersihan. 2. Gangguan integritas kulit Defenisi: risiko kerusakan kulit adalah keadaan kulit individual berisiko berubah secara merugikan (Kim, 1995 dalam buku Potter & Perry, 2005). Kemungkian yang berhubungan dengan: a. Bagian tubuh yang lam tertekan. b. Imobilisasi c. Terpapar zat kimia Kemungkinan data yang ditemukan: a. Kerusakan jaringan kulit. b. Gangrene. c. Decubitus. d. Kelemahan fisik. 19 Universitas Sumatera Utara Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: a. Stroke b. Fraktur femur c. Koma d. Trauma medulla spinalis Tujuan: a. Klien akan memiliki kulit utuh selama hospitalisasi. b. Klien akan bebas bau badan selama hospitalisai. Hasil yang diharapkan: a. Kulit tanpa kemerahan. b. Kulit akan hangat, lembut, halus, dan, terhidrasi baik. c. Bau berkurang atau hilang Intervensi Rasional - Mandikan klien setiap hari Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran meningkatkan yang perkembangan bakteri. - Ubah posisi secara teratur (minimal setiap 2 jam) Tekanan yang digunakan lebih lama, lebih besar berisiko terjadi kerusakan kulit.tekanan mengurangi sirkualasi, yang menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan. - Gunakan lotion pada kulit (Pires, Mueller, 1991) setelah mandi Emolien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban. Kelembaban yang berlebihan menyebabkan maserasi kulit, yang - Keringkan kulit dengan teliti meningkatkan perkembangan setelah setiap kali pembersihan. bakteri Sekresi keringat yang berlebiahn 20 Universitas Sumatera Utara dari kelenjar apokrin di daerah - Berikan perawatan perineal aksila dan pubis menyebabkan bau setelah setiap kali buang air yang kecil dan buang air besar tidak sedap. Mandi menimalkan bau. Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genetalia berperan sebagai tempat penyimpanan infeksi 3. Gangguan perfusi jaringan serebral Defenisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler. Kemungkinan berhubungan dengan: a. Vasokonstriksi b. Hypovolemia c. Thrombosis vena d. Menurunnya aliran darah e. Edema f. Pendarahan g. immobilisasi Kemungkinan data yang ditemukan: a. Edema b. Pulsasi perifer kecil c. Capillary refilllambat d. Perubahan warna kuliy/pucat e. Menurunnya sensasi f. Penyembuhan luka lama g. cyanosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: a. CHF b. Infark miokardial 21 Universitas Sumatera Utara c. Peradangan pada jantung d. Hipertensi e. Syok f. COPD Tujuan yang diharapkan: a. Menurunnya insufisiensi jantung b. Suara pernafasan dalam keadaan normal Intervensi - Monitor denyut Rasional jantung Mengetahui kelainan jantung dan irama - Monitor tanda vital, bunyi Data dasar untuk mengetahui jantung, CVP, edema, perkembangan pasien tingkat kesadaran - Kolaborasi dengan dokter Mengetahui keadaan umum dalam pemeriksaan AGD, pasien elektrolit, darah lengkap - Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan - Berikan oksigen Mengurangi kecemasan dan lebih sesuai kooperatif kebutuhan - Meningkatkan perfusi Ukur intake dan outtake cairan - Lakukan Mengetahui perawtan dan kulit kekurangan seperti pemberian lotion - kelebihan Menghindari gangguan integritas Hindari terjadinya palsava kulit manuver seperti mengedan, Mempertahankan menahan napas, dan batuk pasokan oksigen 22 Universitas Sumatera Utara PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN II. Nama : An. K Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 7 tahun 11 bulan Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Kristen Pendidikan : Sekolah Dasar (SD) Pekerjaan : Belum Bekerja Alamat : Desa karo, Medan, Sumatera Utara Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014 No. Register : 00.92.77.27 Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I Golongan Darah :- Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi :- Diagnosa Medis : Infeksi Selaput Otak (Meningitis) KELUHAN UTAMA : Ibu pasien mengatakan ada pembengkakan pada pipi dan gusi kanan An. K dan pada tubuh An. K terdapat beberapa luka/lecet pada daerah tubuh yang tertekan. 23 Universitas Sumatera Utara III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative 1. Apa penyebabnya Akibat gigi An. K kotor dan berlubang serta pada keadaan kulit tampak kering kotor dan pergerakan yang kurang. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Melakukan perawatan kebutuhan personal hygiene dan mobilisasi pada An. K B. Quantity/Quality 1. Bagaiman dirasakan Ibu pasien mengatakan An. K sering mengeluh kesakitan pada gigi yang membengkak 2. Bagaimana dilihat Pasien An. K tampak terbaring lemas ditempat tidur, dengan keadaan kurangnya deficit perawatan diri, pipi membengkakserta terdapat beberapa luka decubitus pada beberapa bagian tubuh. C. Region 1. Dimana lokasinya Luka An. K terdapat pada bagian kepala, punggung, dan kaki serta personal hygiene diseluruh badan An. K 2. Apakah menyebar Tidak D. Severity Penyakit yang diderita An. K yaitu Meningitis yang dapat menyebabkan kelemahan menyeluruh ataupun kelumpuhan yang mengakibatkan An. K tidak dapat melakukan kegitan secara total. E. Time Ibu pasien mengatakan pembengkakan pada pipi dan luka yang ada pada tubuh An. K timbul selama dirawat dirumah sakit. 24 Universitas Sumatera Utara IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Ibu klien mengatakan An. Kpernah mengalami penyakit epilepsi B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Ibu pasien mengatakan An. K dibawa berobat alternatif C. Pernah dirawat/dioperasi Ibu klien mengatakan An. K tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi. D. Lama dirawat E. Alergi Ibu klien mengatakan An. K tidak memiliki alergi baik makanan, minuman ataupunobat-obatan. F. Imunisasi Ibu pasien mengatakan An. K tidak melakukan imunisasi lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. K tidak ada yang mengalami sakit. B. Saudara kandung Ibu pasien mengatakan saudara An. K tidak ada yang mengalami riwayat sakit. C. Penyakit keturunan yang ada Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang terkena penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal E. Penyebab meninggal - 25 Universitas Sumatera Utara VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ibu klien mengatakan An. K yakin bahwa penyakit yang dideritanya bisa sembuh B. Konsep diri - Gambaran diri Ibu pasien mengatakan An. K adalah anak terakhir dari tiga bersaudara. - Ideal diri Ibu pasien mengatakan An. K ingin menjadi anak yang menjadi kebanggaan orang tuanya - Harga diri Ibu pasien mengatakan An. K tampak sedih akibat An. K tidak bisa bermain seperti teman-temannya. - Peran diri Ibu pasien mengatakan An. K pernah mengatakan pada ibunya bahwa sakit yang dialaminya membebani orang tuanya. - Identitas Ibu pasien mengatakan An. K adalah anak terakhir dari tiga bersaudara C. Keadaan emosi Ibu pasien mengatakan An. K masih labil dalam mengontrol emosinya. D. Hubungan social - Orang yang berarti : Ibu An. K mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya. - Hubungan dengan keluarga : Ibu An. K mengatakan hubungan An. K dengan keluarga sangat baik. - Hubungan dengan orang lain : Ibu An. K mengatakan hubungan An. K dengan orang lain/teman baik. 26 Universitas Sumatera Utara - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. K mengatakan An. K tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/teman. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien mengalami kesadaran menurun dengan GCS 9; E4 M2 V3 dan keadaan hygiene pada pasien kurang. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37, 2º C - Tekanan darah :- - Nadi : 120 x/menit - Pernapasan : 32 x/menit - Tinggi badan : 123 cm - Berat badan : 21 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala - Bentuk : Mesochepal - Ubun-ubun : Fontanel An. K tidak cekung - Kulit kepala : Kulit kepala An. K tampak kotor. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor - Bau : Berbau khas - Warna kulit : Sawo matang Wajah - Warna kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Simetris, tidak ada kelainan pada wajah Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kiri kanan - Palpebra : Tidak ada oedema 27 Universitas Sumatera Utara - Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, dan sclera tidak ikterus - Pupil : Ishokor, reflek terhadap cahaya - Cornea dan iris : Tidak ada kelainan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris - Lubang hidung : Normal dan simetris kiri kanan - Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : Simetris kiri kanan, tidak ada kelainan - Ukuran telinga : Ukuran telinga normal - Lubang telinga : Tidak terdapat serum pada lubang telinga - Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran kurang Mulut dan faring - Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat - Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kotor dan berlubang dan gusi berwarna kemerahan - Keadaan lidah : Tekstur lidah terlihat putih kotor - Orofaring : Tidak ada kelainan Leher - Posisi trachea : Normal dan simetris - Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid - Suara : Kurang jelas - Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran - Vena jugularis : Vena jugularis teraba kuat - Denyut nadi karotis : Teraba kuat 28 Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan integument - Kebersihan : Permukaan kulit tampak kotor - Warna : Warna kulit sawo matang - Turgor : Turgor pada kulit cepat kembali - Kelembaban : Kulit pasien tampak kering - Kelainan pada kulit : Terdapat decubitus pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan bagian dibagian kepala Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks - Pernafasan : Normal Frekuensi : 22x/menit - Irama: Teratur Tanda kesulitan bernafas: Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Vocal premitus - Perkusi : Sonor - Auskultasi - Suara nafas - Suara tambahan : Vesikuler : Tidak ada suara tambahan Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Tidak ada kelainan - Perkusi : suara pekak - Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/ menit Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terdapat massa - Auskultasi : Terdapat peristaltik usus - Palpasi : Tidak ada kelainan - Perkusi : Tympani 29 Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - - Genetalia rambut pubis : Tidak ada lubang uretra : Normal, tidak ada kelainan Anus dan perineum lubang anus : Normal kelainan pada anus : Tidak ada kelainan perineum : Tidak ada kelainan Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas - Kesimetrisan : Otot simetris kanan kiri - Kekutan otot :2 - Edema : Tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) - Nervus Olfaktorius/N I: Kurang mampu mengidentifikasi bau dengan baik - Nervus Optikus/N II: Penglihatan pasien tidak baik - Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan - Nervus Trigeminus/ N V: Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, dan getaran - Nervus Fasialis/ N VII: Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan - Nervus Vestibulocochleris/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri,pasien bedrest total. - Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu memngunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik - Nervus Asesoris/N XI: Pasien tidak mampu menggerakkan bahunya. - Nervus Hipoglossus/N XII: Pasien tidak mampu menjulurkan/menggerakkan lidahnya. 30 Universitas Sumatera Utara Fungsi motorik - Identifikasi sentuhan :Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan saat dilakukan pengakajian - Tes tajam tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan tumpul saat melakukan pengkajian - Panas dingin : Pasien dapat membedakan panas dan dingin saat melakukan pengkajian - Getaran : Pasien dapat mengidentifikasi getaran saat melakukan pengkajian VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3x sehari - Nafsu/selera makan : ibu pasien mengatakan selama hospitalisasi nafsu makan An. K berkurang - Nyeri ulu hati : Ibu pasien mengatakan An. K tidak pernah mengeluh sakit atau nyeri di ulu hatinya - Alergi : Ibu pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan dan minuman - Mual dan muntah : Tidak ada - Waktu pemberian makan : Pagi (jam 8.30) siang (13.00) malam (18.00) - Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi (bubur) - Waktu pemberian cairan/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien II. Masalah makan dan minum: tidak ada Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh: tubuh pasien tampak kotor - Kebersihan gigi dan mulut: gigi tampak kotor, berlubang dan mulut tampak kering - Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku pasien terlihat panjang dan kotor 31 Universitas Sumatera Utara III. Pola kegiatan/Aktivitas Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi Makan BAB BAK Gantian pakaian IV. Pola eleminasi 1) BAB • Pola BAB : 1 x/hari • Karakter feses : feses lunak, kuning, berbau khas • Riwayat pendarahan : tidak ada • BAB terakhir : tidak ada • Diare : tidak ada • Penggunaan laksatif : tidak ada 2) BAK • Pola BAK : 4-6 kali • Karakter urine : jernih, berbau khas • Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada • Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat penyakit • Upaya mengatasi masalah: tidak ada 32 Universitas Sumatera Utara ANALISA DATA NO DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN 1 Ds: - Defisit perawatan diri Defisit Perawatan Diri Do: - Pasien tampak kurang hygiene, seperti: kuku Noc: Healthy promoting pasien panjang dan kotor, Behavior rambut kusam dan NicMotivation berbau, kulit tampak kering dan terdapat luka decubitus, gigi kotor dan terdapat lubang pada gigi, bibir tampak kering. - Pasien tidak dapat melakukan aktifitas secara total - KU: berat - GCS: 9 2 Keletihan fisik Ds: - Kerusakan Integritas Kulit Do: - klien tampak lemas - terdapat luka decubitus Immobilisasi fisik pada bagian tubuh: kepala, punggung, dan kaki. tekanan pada bagian - T: 37, 2º C tubuh - HR: 120/ menit - RR: 32/ menit luka decubitus 33 Universitas Sumatera Utara 3 CO2 Ds: - Gangguan perfusi Nyeri kepala, pusing, jaringan serebral kehilangan memori, bingung, kelelahan, Hipoksia serebri kehilangan visual Do: - Bingung/disorientasi, permiabilitas vaskuler penurunan kesadaran, perubahan status mental, perubahan transudasi cairan motoric, kejang - GCS: 9 E: 4 M: 2 V: 3 edema serebri volume tengkorak Tekanan intracranial Vasopasme pembuluh darah serebri Sirkulasi terhenti Gangguan perfusi jaringan 34 Universitas Sumatera Utara RUMUSAN MASALAH MASALAH KEPERAWATAN 1. Defisit Perawatan Diri 2. Kerusakan Integritas Kulit 3. Gangguan perfusi jaringan serebral DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisit perawatan diri ketidakmampuan untuk membersihkan tubuh berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai dengan kuku An. K panjang dan kotor, rambut kusam berbau, kulit kering dan terdapat luka, gigi berlubang, serta mulut kering dan pucat 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama dan imobilisasi ditandai dengan luka decubitus pada daerah bagian tubuh kepala, punggung, dan kaki 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedem pada otak ditandai dengan penurunan kesadaran, perubahan motoric, dan kejang 35 Universitas Sumatera Utara PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/tanggal Perencanaan Keperawatan Selasa, 03 Tujuan Dan Kriteria Hasil: Juni 2014 NOC : Self Care Assistance (mandi, berpakaian, makan, toileting. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri KH: Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri No. Dx I Rencana tindakan Rasional NIC : Self Care Observasi Dengan menggunakan kemampuan klien intervensi langsung dapat untuk mandi, menentukan intervensi berpakaian dan yang tepat untuk klien makan. Lakukan Pemeliharaan dan promosi pemeliharaan hygiene oral dan kesehtan kesehatan mulut gigi. Bantu perawatan diri, mandi/hygiene Membantu pasien untuk memenuhi hygiene pribadi Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering Untuk meningkatkan nafsu makan 36 Universitas Sumatera Utara Rabu, 04 Tujuan dan kriteria hasil: Juni 2014 NOC: mempertahankan integritas kulit Setelah dilakukan perawatan 2 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus II NIC: Berikan manajemen tekanan Lakukan meningkatkan penggantian alat kenyamanan dan tenun setiap hari mengurangi resiko gatal- dan tempatkan gatal. kasur yang sesuai Pantau kulit menandakan gejala awal adanya area pada lanjutan kerusakan kemerahan/pecah- integritas kulit pecah. Pantau area yang tertekan area yang tertekan biasanya sirkulasi kurangnya optimal sehingga menjadi pencetus lecet. Berikan masage Memperlancar sirkulasi. pada punggung /daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah-pecah Pantau status nutrisi Status nutrisi baik dapat membantu mencegah kerusakan integritas kulit. 37 Universitas Sumatera Utara Kamis, 05 NOC :Circulation status Juni 2014 Neurologic status Tissue prefusion: cerebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator : Kriteria Hasil: - Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi III NIC: Perawatan sirkulasi Peningkatan perfusi jaringan otak: Pantau status neurologic Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi.Luas dan kemajuan kerusakan SSP Pantau status respitasi Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK Pantau bunyi jantung Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak Letakkan kepala Menurunkan tekanan dengan posisi agak arteri dengan ditinggikan dan meningkatkan drainase dalam posisi netral & meningkatkan 38 Universitas Sumatera Utara sirkulasi Kolaborasi obat yang Pencegahan/pengobatan dibutuhkan Berikan oksigen penurunan TIK Menurunkan hipoksia sesuai indikasi 39 Universitas Sumatera Utara PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Keperawatan Selasa, 03 Juni I - mengobservasi S: - kemampuan klien 2014 untuk mandi, O: - Pasien bersih dan berpakaian dan tidak berbau lagi, makan. kuku pada kaki - melakukan dan tangan pendek pemeliharaan dan bersih, gigi kesehatan mulut klien tampak - membantu perawatan bersih, rambut dan diri, mandi/hygiene kepala tampak - mendorong klien bersih dan tidak untuk tetap makan sedikit tapi sering berbau lagi. - Kulit pasien tampak bersih, hangat, dan lembab A: masalah sebagian teratasi P: intervensi dilanjutkan Rabu, 04 Juni II - 2014 - Melakukan S: - penggantian alat O: tenun setiap hari dan - Luka decubitus menempatkan kasur pada bagian tubuh yang sesuai pasien Memantau kulit mulai sembuh adanya area - pasien tampak tampak 40 Universitas Sumatera Utara kemerahan/pecah- - - lemas pecah. - T: 37, 2º C Memantau area yang - HR: 120/ menit tertekan - RR: 32/ menit Memberikan masage A: masalah teratasi pada sebagian punggung/daerah P:intervensi yang tertekan serta dilanjutkan berikan pelembab pad area yang pecahpecah - Memantau status nutrisi Kamis, 05 Juni III - Memantau status neurologic 2014 - Memantau status respitasi S: O: - terbaring lemah - - - - - Klien tampak pasien tidak Memantau bunyi jantung mampu Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral aktifitas total. melakukan - K/U: berat - GCS: 9 E: 4 M: 2 V: 3 Kolaborasi obat yang dibutuhkan A: masalah belum teratasi Memberikan oksigen P: intervensi sesuai indikasi dilanjutkan 41 Universitas Sumatera Utara