psoriasis

PSORIASIS
Nabila Pratiwy Mardhiah, S.Ked
Bagian / Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Umum Daerah BARI
Palembang
DEFINISI
Psoriasis ialah penyakit autoimun yang bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya
bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan
transparan seperti mika, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.
Psoriasis termasuk juga dalam sejenis penyakit kulit yang penderitanya mengalami proses
pergantian kulit yang terlalu cepat. Kemunculan penyakit ini terkadang untuk jangka waktu
lama dan berulang (kronik residif), penyakit ini secara klinis sifatnya tidak mengancam jiwa,
tidak menular tetapi karena timbulnya dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja sehingga
dapat menurunkan kualitas hidup serta menggangu penampilan seseorang bila tidak dirawat
dengan baik.1
Berbeda dengan pergantian kulit pada manusia normal yang biasanya berlangsung
selama tiga sampai empat minggu (27 hari), proses pergantian kulit pada penderita psoriasis
berlangsung secara cepat yaitu sekitar 3-4 hari, (bahkan bisa terjadi lebih cepat) pergantian
sel kulit yang banyak dan menebal.1
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi psoriasis di sleuruh dunia mencapai 2%, namun di tempat tertentu misalnya
Amerika dan Kandad 4,6% dan 4,7%. Sebaliknya orang Afrika, Afrika-Amerika, Norwegia
dan asia hanya antara 0,4-0,7%. Brandup dan Green melaporkan 2/3 pasien menderita
psoriasis ringan, sisanya 1/3 psoriasis berat.2
Psoriasis selain menyerang kulit juga dapat mengenai kuku (79%) sendi (5-30%).
Psoriasis dapat timbul mulai usia berpa saja dari bayi hingga dekade kedelapan kehidupan,
namun ada 2 puncak timbulnya psoriasis yaitu antara usia 20-30 tahun dan antara 50-60
tahun. Psoriasis jarang ditemukan pada usia dibawah 10 tahun. Sekitar 75% onset psoriasis
sebelum usia 40 tahun, wanita onsetnya lebih cepat dari pria.2
1
2
ETIOLOGI
Ada banyak bukti yang mendukung pernyataan bahwa psoriasis memeliki komponen genetik
penting yang diwariskan, penelitian oleh Lomholt pada tahun 1963 mendukung pernyataan
ini. Penelitian lebih lanjyt dengan sampel yang lebih banyak yang dilakukan di Swedia juga
menyokong pernyataan ini dimana didapatkan prevalensi psoriasis pada keluarga lini pertama
yang menderita psoriasis mencapai 7.8%. selain itu penelitian mengenai keterlibatan gens
spesifik pada psoriasis sudah dapat dibuktikan dengan menyelidiki hubungan genetik yaitu
pada lokus konsisten PSORS1 yang terletak pada major histocompability complex (MHC)
yang merupakan tempat HLA.2,3
Berbagai bukti juga mendukung adanya interaksi antara gen dan faktor lingkungan
luar sebagai penyebab terjadinya psoriasis. Faktor risiko yang berasal dari lingkungan luar
diantaranya adalah trauma, infeksi, obat-obat, cahaya matahari, alkohol riwayat merokok.Lesi
psoriasis dapat terjadi pada daerah yang mengalami trauma, baik trauma fisik, kimia, elektrik
hingga trauma operasi. Infeksi streptoccocus dan HIV juga dapat menjadi penyebab lain
terjadinya psoriasis gutatta akut. Beberapa obat juga dilaporkan dapat menyebabkan
eksaserbasi dari psoriasis, obat-obat tersebut antara lain lithium, antimalaria, beta-blocker,
NSAID, ACE inhibitor dan efek withdrawl dari kortikosteroid. Walaupun sinar matahari
secara umum memiliki banyak manfaat namun pada beberapa pasien, psoriasis dipicu oleh
sinar matahari yang kuat. Selain itu merokok 20 batang sehari dapat menperbeat psoriasis 2
kali lipat an mempengaruhi onset penyakit.3
PREDILEKSI PSORIASIS
Lesi klasik psoriasis ditandai dengan plak eritematosa berbatas tegas, universal,
simetris, ditutupi oleh skuama terbal berlapis berwarna putih keperakan dengan ukuran
yang bervariasi. Lesi psoriasis memiliki predileksi di daerah kulit kepala, ekstensor
ekstremitas terutama siku dan lutut, daerah umbilikus, dan sakrum.2
Gambar 1. Tempat Predileksi Psoriasis
3
PATOGENESIS
Abnormalitas pada psoriasis ada 2 hal yaitu (1) gangguan pada kinetik sel keratinosit, siklus
sel jadi memendek dari 311 jam menjadi 36 jam, dan (2) populasi sel T CD8+ pada lesi
sangat banyak. Epidermis dan dermis berinteraksi menurut sistem yang terintegrasi yaitu
perubahan pada lapisan germinatif di epidermis dan perubahan peradangan di dermis,
merangsang perubahan epidermal. Psoriasis adalah penyakit yang didasari sel T CD8+ pada
lesi psoriasis sekeliling pembuluh darah dermal atas, dan spektrum sitokin adalah respon
Th1.2
Tanda-tanda kardinal dari lesi psoriasis pada kulit adalah:3
1. Hiperpoliferasi epidermis dengan kehilangan daya diferensiasi.
2. Dilatasi dan proliferasi pembuluh darah dermis
3. Akumulasi dari sel-sel inflamasi secara khusus neutropil dan limfosit T
Berbagai teknik digunakan untuk mengamati peningkatan proliferasi keratinosit pada
psoriasis sebagai bagian dari pengingkatan sel-sel proliferasi pada basal dan suprabasal
epidermis bukan karena disebabkan pemendekan siklus sel. Pada psoriasis, jumlah dari siklus
sel meningkat hingga tujuh kali. Kapiler dermal vertikal pada lesi di kulit berdilatasi,
memenajang dan terputar. Dengan berbagai penelitian dapat dibuktikan bahwa keratinosit
epidermal adalah sumber utama dari aktifitas angiogenik. Sel-sel ini memproduksi sebuah
wadah dari mediator-mediator inflamasi yang bersifat memicu aktifitas angiogenik seperti IL8, TGF-α, TNF-α, thymidine pospate dan VEGF. VEGF mengalami peningkatan yang
berlebihan pada epidermis dengan psoriasis. Kapiler dermis berkontribusi terhadap proses
inflamasi secara aktif melalui keterlibatan leukosit yang mengindusi mediator peradangan
seperti histamin, IL-1, TNF-α.3
GAMBARAN KLINIS
Pada tahap permulaan, mirip dengan penyakit-penyakit kulit dermatosis eritroskuamosa
(penyakit kulit yang memberikan gambaran bercak merah bersisik). Namun gambaran klinis
akan makin jelas seiring dengan waktu lantaran penyakit ini bersifat menahun (kronis).
Tempat predileksi di kulit, terutama di siku, lutut, daerah tulang ekor(lumbosakral).Kelainan
kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) denganskuama di atasnya.
Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di
tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis lapis,kasar dan berwarna
putih seperti mika serta trasnparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau
4
plakat dan dapat berkonfluensi., jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut dengan
psoriasis gutata.1
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilies, Auspitz dan Kobner. Kedua fenomena
yang disebut lebih dahulu dianggap khas,sedangkan fenomena kobner dianggap tak khas.
Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih seperti lilin yang
digores disebabkan oleh karena berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat menggunakan
pinggir gelas alas. Fenomena Auspitz tampak seperti serum atau darah berbintik-bintik yang
disebabkan oleh papilomatosis, caranya : skuama yang berlapis-lapis dikerik dengan
menggunakan pinggir gelas alas. Setalah skuamanya habios, pengerokan dilakukan perlahanlahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik bintik melainkan
perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya akibat garukan,
dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis yang disebut fenomena
kobner.1
BENTUK KLINIS
Berdasarkan bentuk klinis, psoriasis dibedakan menjadi beberapa macam, yakni:1
1. Psoriasis vulgaris
Bentuk ini ialah yang lazim ditemukan, hampir 90% kasusu psoriasis ialaha tipe ini, karena
itu disebut vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesinya pada umumnya berbentuk plak.
Merah, berskuama, plak terdistribusi secara simetris pada bagian extensor dari ekstremitas,
khusunya lengan dan lutut, kulit kepala, lumbosakral bagian bawah, pantat dan melibatkan
genital. Tempat lain yaitu pada daerah umbilikus dan lipatan intergluteal. Lesi-lesi tunggal
yang kecil dapat bergabung memebentuk plak dengan batas tegas seperti peta pulau disebut
juga psoriasis geographica. Lesi dapat memanjang, meluas kesamping dan menjadi circinata
akibat gabungan beberapa plak sehingga membentuk seperti girus otak disebut psoriasis
girrata. Ada yang berbentuk sperti cincin karena bagian tengahnya tampak lebih sembuh
disebut psoriasis anular. Bentu kerucut pada bayi disebut psoriasis rupioid, psoriasis ostrasea
berbentuk lesi konkaf, ring-like menyerupai kulit tiram. Cincin hipopihmentasi sekeliling lesi
psoriasis disebut cincin Woronoff.2,4
2. Psoriasis gutata
Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbul mendadak dan diseminata,
umumnya setelah infeksi streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau
morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi
yang lain, baik bakterial maupun viral.2,4
5
3. Psoriasis inversa
Lesi psoriasis banyak pada daerah lipatan seperti ketiak, regio genitokrural dan leher. Disebut
juga psoriasis fleksural karena mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai
dengan namanya. Skuama minimal bahkan tidak ada.2,4
4. Psoriasis eksudativa
Bentuk ini sangat jarang dan kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut.
5. Psoriasis seboroik
Gambaran klinis bentuk ini merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik,
skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak.
6. Psoriasis pustulosa
Ada 2 pendapat mengenai psoriasis jenis ini, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri,
kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk
lokalisata dan generalisata. Bentuk lokalisata, contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar
(Barber). Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut
(von Zumbusch).
a. Psoriasis pustulosa palmo-plantar (Barber)
Penyakit ini bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak
kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustul kecil steril dan
dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.
b. Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch)
Sebagai faktor provokatif banyak, misalnya obat yang tersering karena
penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya
(ampisilin dan amoksisilin) serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin,
kalium jodida, morfin, sulfapiridin, sulfonamida, kodein, fenilbutason dan salisilat.
Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah menderita psoriasis.
Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya
ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum berupa demam, malaise, nausea,
anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul
banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul
banyak pustul milier pada plakplak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi
membentuk “lake of pus” berukuran beberapa cm.
Kelainan-kelainan semacam itu akan berlangsung terus menerus dan dapat menjadi
eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis (dapat mencapai 20.000/μl),
kultur pus dari pustul steril.
6
7. Psoriasis eritroderma
Dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri
yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat
eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar,
yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.
PENATALAKSANAAN
Mengingat bahwa hingga kini belum dapat diberikan pengobatan kausal (menghilangkan
penyebabnya), maka pengobatan yang dilakukan adalah upaya untuk meminimalisir keluhan,
yakni:1
1. Menekan atau menghilangkan faktor pencetus (stress, infeksi fokal, menghindari gesekan
mekanik, dll).
2. Mengobati bercak-bercak psoriasis. Pengobatan topikal (obat luar: salep, krim, pasta,
larutan) merupakan pilihan utama untuk pengobatan psoriasis. Obat-obat yang lazim
digunakan, antara lain:
7
Tabel 1. Terapi topikal pada psoriasis4

Kortikosteroid topical memberikan hasil yang baik. Potensi dan vehikulum
bergantung pada lokasi. Pada scalp, daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna
dipilih potensi sedang. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan
potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi
perbaikan maka potensinya dan frekuensinya diturunkan perlahan-lahan.

Ter (misalnya, LCD 2-5%). Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulain
dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Asam
salisilat dapat ditambahkan untuk meningkatkan daya penetrasi supaya pen gobatan
lebih efektif.
8

Antralin dikatakan efektif. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8%, dalam
pasta, salap atau krim. Lama pemakaian hanya . - . jam sehari sekali untuk mencegah
iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu
3. Pengobatan penyinaran dengan ultraviolet. Sinar ultraviolet mempunyai efek
menghambat mitosis, sehingga digunakan untuk pengobatan psoriasis. Sinar UV yang
digunakan diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA.
Tabel 2. Fototerapi pada psoriasis 4
4. Pengobatan sistemik (obat minum, suntikan). Cara ini dilakukan dengan berbagai
pertimbangan karena adanya kemungkinan efek samping yang ditimbulkannya pada
pemakaian jangka panjang. Obat-obat yang biasa digunakan diantaranya:1
9
Tabel 3. Terapi sistemik pada psoriasis4

Kortikosteroid dapart mengontrol psoriasis. Dosisi ekuivalen dengan prednisone 30
mg perhari. Setelah membaik dosisi diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberikan
dosis pemeliharaan.

Metotreksat (MTX) adalah obat sitostatik yang biasa digunakan. Indikasinya adalah
psoriasis, psoriasis pustulosa. Cara penggunaan metotreksat ialah mula mula
diberikan tes dosis inisial 5 mg per os untuk mengetahui apakah ada gejala sensitivitas
10
atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x
2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggua dengan dosis total 7,5 mg. jika tidak
tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg – 5 mg per minggu.

Retinoid digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain
mengingat efek sampingnya. Dosisnya bervariasi; pada bulan pertama diberikan 1
mg/kgBB, jika belum terjadi perbaiakn dosis dapat dinaikkan menjadi 1. mg/kgBB.

Siklosporin berefek imunosupresif. Dosisnya 6 mg/kgBB sehari. Bersifat nefrotoksik
dan hepatotoksik.
5. Pengobatan kombinasi , cara ini meliputi: kombinasi psoralen dengan penyinaran
ultraviolet (PUVA), kombinasi obat topikal dan sistemik.
Tabel 4. Terapi Kombinasi pada Psoriasis4
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M.,Aisah S.
2007. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi kelima. Jakarta:Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia;.h.189-195.
2. Kartowigno, Soenarto. 2012. Sepuluh Besar Kelompok Penyakit Kulit. Ed Ke-2.
Unsri Press; h151-166. Palembang.
3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology
volume 1-4. 7th Ed. Massachusetts: Blackwell Science Ltd; 2004
4. High WA, Fitzpatrick JE. 2008. Psoriasis. In: Wolff K et al. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: The McGraw Hills,Inc. p.169193.
12
STATUS POLIKLINIK
I.Idenditas
II.
Nama
: Tn. Ali
Umur
: 57 tahun
Alamat
: Musi II, Palembang
Pekerajan
: Pensiunan Polisi
Agama
: Islam
Status
: Sudah menikah
Suku
: Palembang
Bangsa
: Indonesia
Anamnesis
:
Keluhan Utama : Bintil kemerahan yang menyebar keseluruh tubuh sejak satu
minggu yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Kisaran dua minggu yang lalu, pasien mengeluh bintil merah pada badannya
bertambah luas. Kulit menjadi bersisik dan terasa kering. Rasa gatal tidak ada,
rasa panas tidak ada, demam tidak ada, sakit tenggorokan, batuk, pilek juga
tidak ada. Pasien belum berobat.
Kisaran satu minggu yang lalu, pasien mengeluh bintil kemerahannya
bertambah semakin banyak terutama pada daerah tangan, leher, dan kaki.bintil
merah ditutupi oleh sisik putih (+), gatal tidak ada, nyeri tidak ada, demam
tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat menderita penyakit kulit dengan bintil kemerahan meluas dan
meyebar ke seluruh tubuh (+) sejak 10 tahun yang lalau

Riwayat minum obat MTX kisaran 4 tahun yang lalu, lesi hilang
namun muncul kembali setelah psien berhenti minum MTX.
III.
Pemeriksaan Fisik
:
a. Status Generalikus :
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TTV : dalam batas normal
13
b. Keadaan Spesifik
dalam batas normal
c. Status Dermatologikus
Regio ekstremitas superior et inferior dekstra et sinistra et regio Colli
posterior:

Plak eritema, multiple, ukuran 1x1cm – 3x6cm, diskret, berbatas tegas
dengan
skuama
kasar,
warna
putih,
berlapis
dan
pada
permumenkaanya

Papul eritema, multiple, ukuran 0,2-0,4 cm, diskret sebagian disertai
erosi
IV.
Pemeriksaan Penunjang

:
Auspitz Sign : di bawah skuama kulit tampak merah mengkilat
homogen dan jika skuama diangkat maka akan tampak bintik-bintik
perdarahan akibat kapiler yang berdilatasi dibawahnya mengalami
trauma. Hasil (+) jika muncul bintik perdarahan

Koebner Phenomena: melaukan goresan pada lesi dari bagian tengah
sampai area kulit yang sehat dengan kedalaman mencapai dermis.
Hasil (+) jika timbul lesi baru yang sma dengan lesi induk dalam 714
hari
V.
VI.
Diagnosis Banding

Psoriasis vulgaris

Dermatitis numularis

Dermatitis seboroik
Pemeriksaan Anjuran

:
:
Pemeriksaan histopatologi : pada lesi awal yang ringan ditemukan
akantosis ringan, hiepplaia psoriasisform didapatkan pada lesi yang
lama. Neutrofil bermigrasi dari dermi bagian atas ke epidermis.
Terbentuk pustule spongiform Kogoj pada bagian atas lapisan
malphigi.
14

Pemeriksaan kimia darah (profil lipid dan asam urat) : pasien psoriasis
15% level lebih tinggi HDL dan rasio kolestrol trigliserida untuk LDL
19% lebih tinggi. Asam urat meningkat 50% pada psoriasis.
VII.
Diagnosis Kerja
:
Psoriasis Vulgaris
VIII.
Penatalaksanaan
:
UMUM :

menjelasakan pada pasien bahwa penyebab utama dari penyakitnya
belum diketahui namun faktor risiko genetik, trauma, terpapar sinar
UV dan merokok serta alkohol dapat mempengaruhi penyakit ini.
Penyakit ini tidak bersifat menular.

Menjelaskan pada pasien penyakit ini diderita seumur hidup untuk
mengurangi lesi pada kulitnya diberikan obat-obatan yang bersifat
kausatif atau mengurangi gejala.dak menggaruk dan sebaiknya
mengguakan baju berlengan panjang dan celana panjang saat diluar
rumah untuk menghindari pembentukan lesi baru.

Menjelasakan pada pasien untuk t

Memotivasi pasien untuk tidak patah arang karena tampilan kulit
akibat penyakitnya.
KHUSUS:

Topikal :

Minyak emolien pada bagian berskuama pemakaian 1/3-1/3-1/3
anggota tubuh dua kali sehari


Kortikosteroid topikal dua kali sehari

Kalsipitriol dua kali sehari.
Sistemik:


Siklosporin A (125mg-150 mg) tabet 100 mg dua kali sehari.
Fototterapi:

NB – UVB penyinaran 3-5 kali seminggu dosis awal 130400mj/cm2
15
Macam-macam skuama
Skuama adalah efloresensi sekunder berupa lempengan datar atau serpihan yang terlepas
yang merupakan lapisan lapisan terluar stratum korneum. Lapisan normal epidermis
mengalami pergantian setiap 27 hari, ketika terjadi gangguan pada diferensiasi epidermis,
akumulasi dari startum korneum akan menampilkan gambaran skuama dari ukuran seperti
partikel debu hingga lebih luas seperti selapis kertas.