7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Konsep Teori Fraktur II.1.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Konsep Teori Fraktur
II.1.1 Defenisi Fraktur
Batasan yang dikemukakan oleh para ahli tentang fraktur. Fraktur
menurut Smeltzer (2002) adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Menurut Sjamsuhidayat (2005), fraktur
atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Doengoes (2000)
memberikan batasan, fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang.
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik (Price, 1995). Fraktur menurut Reeves (2001), adalah setiap retak atau
patah pada tulang yang utuh. Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang,
tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian (Chairudin Rasjad,
1998).
Fraktur dikenal dengan istilah patah tulang, biasanya disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik. Kekuatan, sudut, tenaga, keadaan tulang, dan
jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang
terjadi disebut lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila
seluruh tulang patah, sedangkan fraktur tidak lengkap tidak melibatkan
seluruh ketebalan tulang (Sylvia A. price, 1999). Pada beberapa keadaan
trauma muskuloskeletal, sering fraktur dan dislokasi terjadi bersamaan.
Dislokasi atau luksasio adalah kehilangan hubungan yang normal antara
kedua permukaan sendi secara komplet/lengkap (Jeffrey M. spivak et al.,
1999). Fraktur dislokasi diartikan dengan kehilangan hubungan yang normal
antara kedua permukaan sendi disertai fraktur tulang persendian tersebut
(Jeffrey M. Spivak et al., 1999).
Disimpulkan bahwa, fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang,
retak atau patahnya tulang yang utuh, yang biasanya disebabkan oleh
7
8
trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan luasnya
trauma.
II.1.2 Etiologi
Fraktur dapat terjadi akibat adanya tekanan yang melebihi kemampuan
tulang dalam menahan tekanan. Tekanan pada tulang dapat berupa tekanan
berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik, tekanan
membengkok yang menyabkan fraktur transversal, tekanan sepanjang aksis
tulang yang menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi,
kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah,
misalnya pada badan vertebra, talus, atau fraktur buckle pada anak-anak
(Arif muttaqin, 2008).
Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan
puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem (Smeltzer, 2002).
Umumnya fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang
berlebihan pada tulang. Fraktur cenderung terjadi pada laki-laki, biasanya
fraktur terjadi pada umur di bawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan
olahraga, pekerjaan, atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan
bermotor.
Pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada
laki-laki yang berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis yang
terkait dengan perubahan hormone pada menopause (Reeves, 2001).
II.1.3 Manifestasi klinis
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,
pemendekan ekstremitas, krepituis, pembekakan lokal, dan perubahan warna
(smeltzer, 2002). Gejala umum fraktur menurut Reeves (2001) adalah rasa
sakit, pembengkakan, dan kelainan bentuk.
a. Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
di imobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan
9
bentuk badai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan
antar fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan
cendrung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa)
bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada
fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat
maupun
teraba)
ekstermitas
yang
bisa
diketahui
dengan
membandingkan ekstermitas normal.ekstermitas tak dapat berfungsi
dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melengketnya otot.
c. Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang
sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah
tempat fraktur. Fragmen sering Saling melingkupi satu sama lain
sampai 2,5-5 cm (1-2 inchi).
d. Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan yang lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan
jaringan lunak yang lebih berat.
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa
baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.
II.1.4 Klasifikasi fraktur
Fraktur diklasifikasikan dalam beberapa keadaan berikut.
a. Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba mengenai
tulang dengan kekuatan yang besar dan tulang tidak mampu
menahan trauma tersebut sehingga terjadi patah.
b. Fraktur
patologis.
Terjadi karena kelemahan tulang tulang
sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur
patologis terjadi pada daerah-daerah tulang yang menjadi lemah
10
karena tumor atau proses patologis lainnya. Tulang sering kali
menunjukkan penurunan densitas. Penyebab yang paling sering dari
fraktur-fraktur semacam ini adalah tumor, baik tumor primer
maupun metastasis.
c. Fraktur stress. Terjadi karena adanya trauma yang terus-menerus
pada suatu tempat tertentu.
Gambar 2.1 gambaran skematis secara klinis dari fraktur
Klasifikasi jenis sangat umum digunakan dalam konsep fraktur pada
beberapa sumber. Jenis-jenis fraktur tersebut adalah simple fraktur
(fraktur tertutup), compound fracture (fraktur terbuka), transverse
fraktur (fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang), spiral fraktur
(fraktur yang memuntir seputar batang tulang), impact fraktur (fragmen
tulang terdorong ke fragmen tulang lain), greenstick fraktur (salah satu
tulang patah, sedangkan sisi lainnya membengkok), comminuted fraktur
(tulang pecah menjadi beberapa fragmen).
Secara umum, keadaan fraktur secara klinis dapat diklasifikasikan
sebagai berikut.
a. Fraktur tertutup (simple fraktur). Fraktur tertutup adalah fraktur yang
fragmen tulangnya tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur
tidak tercemar oleh lingkungan/tidak mempunyai hubungan dengan
dunia luar.
11
b. Fraktur terbuka (compound fraktur). Fraktur terbuka adalah fraktur
yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada
kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam),
atau from without (dari luar).
Gambar
A.
B.
C.
2.2. Beberapa gambaran radiologik konfigurasi fraktur
Transversal
D.
Spiral dan Segmental
E.
Segmental
F.
II.1.5 Patofisiologi
Spiral dan segmental
Komunitif
Depresi
12
13
II.1.6 Komplikasi Fraktur
a. Komplikasi dini
Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca
trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca
trauma disebut komplikasi lanjut.
1) Pada Tulang
a) Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.
b) Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau
tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat
menimbulkan delayed union atau bahkan non union.
Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif
yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi
yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago
sendi dan berakhir dengan degenerasi.
2) Pada Jaringan lunak
a) Lepuh, Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit
superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup
kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik.
b) Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang
oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal
pada daerah-daerah yang menonjol
3) Pada Otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot
tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek
melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang.
Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup
lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley &
Solomon, 1993).
14
4) Pada pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus
menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung
pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti
spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi
bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan
reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh
darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima
pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus pada
kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat
terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu
dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi
(Apley & Solomon, 1993)
5) Pada saraf
Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus),
aksonometsis
(kerusakan
akson). Setiap
trauma
terbuka
dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley &
Solomon,1993).
b. Komplikasi lanjut
Pada tulang dapat berupa mal union, delayed union atau non union. Pada
pemeriksaaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan
atau perpanjang.
1) Delayed union
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara
normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan
sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6
bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Lebih 20 minggu dilakukan
cancellus grafting (12-16 minggu).
15
2) Non union
Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe
I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan
fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang
masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi
fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga
sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul
sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, rosesunion tidak
akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.
3) Mal union
Penyambungan
fraktur
tidak
normal
sehingga
menimbulkan
deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi.
4) Osteomielitis
Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan
operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed
union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota
gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi
tulang berupa osteoporosis dan atropi otot.
5) Kekakuan sendi
Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan
imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler,
perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon.
Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan
melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan
periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita
dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).
16
II.1.7 Faktor penyembuhan tulang
Faktor-faktor yang menentukan lama penyembuhan fraktur adalah
sebagai berikut.
a) Usia penderita. Waktu penyembuhan tulang anak-anak jauh lebih
cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan aktivitas
proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum serta proses
pembentukan tulang pada bayi sangan aktif. Apabila usia bertambah,
proses tersebut semakin berkurang.
b) Lokalisasi dan konfigurasi fraktur. Lokalisasi fraktur memegang
peranan penting. Penyembuhan fraktur metafisis lebih cepat daripada
fraktur diafisis. Di samping itu, konfigurasi fraktur seperti fraktur
transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan
fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.
c) Pergeseran awal fraktur. Pada fraktur yang periosteumnya tidak
bergeser, penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan
dengan fraktur yang bergeser.
d) Vaskularisasi pada kedua fragmen. Apabila kedua fragmen
mempunyai vaskularisasi yang baik, penyembuhannya tanpa
komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur memeiliki vaskularisasi yang
jelek sehingga mengalami kematian, pembentukan union akan
terhambat atau mungkin terjadi nonunion.
e) Reduksi serta imoblisasi. Reposisi fraktur akan memberikan
kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk
asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan
kerusakan pembuluh darah yang menggangu penyembuhan fraktur.
f) Waktu imobilisasi. Bila imoblisasi tidak dilakukan sesuai waktu
penyembuhan sebelum terjadi union, kemungkinan terjadinya nonunion sangat besar.
17
g) Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi jaringan, baik
berupa periosteum maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya akan
mengahambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.
h) Faktor adanya infeksi dan keganasan lokal.
i) Cairan sinovial. Cairan sinovial yang terdapat pada persendian
merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.
j) Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak. Gerakan aktif dan pasif
pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur.
Akan tetapi, gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa
imobilisasi yang baik juga akan menggangu vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara tiga minggu sampai empat bulan.
Secara kasar, waktu penyembuhan pada anak ½ waktu penyembuhan
orang dewasa. Faktor lain yang mempercepat adalah penyembuhan
fraktur adalah nutrisi yang baik, hormone-hormon pertumbuhan, tiroid,
kalsitonin, vitamin D, dan steroid anabolic, seperti kortikosteroid
(menghambat kecepatan perbaikan).
II.1.8 Pemeriksaan Penunjang
a. Radiografi pada dua bidang (cari lusensi dan diskontinuitas pada
korteks tulang).
b. Tomografi, CT Scan, MRI (jarang).
c. Ultrasonografi dan scan tulang dengan radioisotop. (Scan tulang
terutama berguna ketika radiografi/ CT Scan memberikan hasil
negatif pada kecurigaan fraktur secara klinis
II.1.9 Prinsip Dan Metode Pengobatan Fraktur
1. Prinsip Penanganan Fraktur
Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan
pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi
(smeltzer, 2002). Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang
18
pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Metode untuk mencapai
reduksi fraktur adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi
terbuka. Metode yang dipilih untuk mereduksi fraktur bergantung pada
sifat frakturnya.
Ada kebanyakan kasus, reproduksi tertutupdilakukan dengan
mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling
berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Selanjutnya, traksi
dapat dilakukan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi.
Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
Pada
fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan
pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam
bentuk pin, kawat, skrup, paku atau batangan logam dapat digunakan
untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai
penyembuhan tulang solid terjadi.
Tahapan
selanjutnya
setelah
fraktur
direduksi
adalah
mengimobilisasi dan mempertahankan fragmen tulang dalam posisi dan
kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat
dilakukan dengan fiksasi interna dan eksterna. Metode fiksasi eksterna
meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan tehnik gips.
Sedangkan implant logam digunakan untuk fiksasi interna.
Mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang, dapat
dilakukan dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi. Pantau
status neurovaskular, latihan isometrik, dan memotivasi klien intuk
berpartisipasi dalam memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.
2. Prinsip-Prinsip Pengobatan Fraktur
1) Penatalaksanaan awal
Sebelum dilakukan pengobatan defenitif pada satu fraktur, maka
diperlukan:
a) Pertolongan pertama
19
Pada penderita fraktur yang penting dilakukan adalah
membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban
bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang
terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri
sebelum diangkut dengan ambulans.
b) Penilaian klinis
Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian
klinis, pakah luka itu tembus tulang, adakah trauma
pembuluh darah/saraf ataukah trauma alat-alat dalam yang
lain.
c) Resusitasi
Kebanyakan penderita fraktur multiple tiba di rumah sakit
dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum
diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian
transfuse darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
2) Prinsip umum pengobatan fraktur
Ada enam prinsip pengobatan fraktur :
a) Jangan membuat keadaan lebih jelek
Beberapa komplikasi fraktur terjadi akibat trauma yang antara
lain disebabkan karena pengobatan yang diberikan disebut
sebagai iatrogenic. Hal ini perlu diperhatikan oleh karena
banyak kasus terjadi akibat penanganan dokter yang
menimbulkan komplikasi atau memperburuk keadaan fraktur
yang ada sehingga merupakan kasus malpraktek yang dapat
menjadi kasus di pengadilan. Beberapa komplikasi yang
bersifat iatrogenic, dapat dihindarkan apabila kita dapat
mencegahnya dengan melakukan tindakan yang memadai
seperti mencegah kerusakan jaringan lunak pada saat
20
transportasi penderita, serta luka terbuka dengan perawatan
yang tepat.
b) Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang
akurat
Dengan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita
dapat menentukan prognosis trauma yang dialami sehingga
dapat dipilih metode pengobatan yang tepat. Faktor-faktor
yang penting dalam penyembuhan fraktur yaitu umur
penderita, lokalisasi dan konfogurasi, pergeseran awal serta
vaskularisasi dari fragmen fraktur. Perlu ditetapkan apakah
fraktur ini memerlukan reduksi dan apabila perlu apakah
bersifat tertutup atau terbuka.
c) Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus
(1) Menghilangkan nyeri
Nyeri timbul karena trauma pada jaringan lunak termasuk
periosteum dan endosteum.
Nyeri bertambah bila ada
gerakan pada daerah fraktur disertai spasme otot serta
pembengkakan yang progresif dalam ruang yang tertutup.
Nyeri dapat diatasi dengan imobilisasi fraktur dan
pemberian analgetik.
(2) Memperoleh posisi yang baik dari fragmen
Beberapa fraktur tanpa pergeseran fragmen tulang atau
dengan pergeseran yang sedikit saja sehingga tidak
diperlukan reduksi. Reduksi tidak perlu akurat secara
radiologic oleh karena kita mengobati penderita dan tidak
mengobati gambaran radiologic.
(3) Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang
Umumnya fraktur yangtelah ditangani,
dalam waktu
singkat dapat terjadi proses penyembuhan. Pada fraktur
tertentu,
bila
terjadi
kerusakan
yang
hebat
pada
21
periosteum/jaringan
lunak
sekitarnya,
kemungkinan
diperlukan usaha agar terjadi union misalnya dengan bone
graft.
(4) Mengembalikan fungsin secara optimal
Penyembuhan fraktur dengan imobilisasi harus dipikirkan
pencegahan atrofi pada anggota gerak, sehingga perlu
diberikan latihan yang bersifat aktif dinamik (isotonik).
Dengan latihan dapat pula dipertahankan kekuatan otot
serta sirkulasi darah.
(5) Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis
pengobatan
Dalam
memilih
pengobatan
harus
dipertimbangkan
pengobatan yang realistik dan praktis.
(6) Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara
individual
Setiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang
sesuai, yaitu dengan mempertimbangkan faktor umur, jenis
fraktur,
komplikasi
yang
terjadi
dan
perlu
pula
dipertimbangkan keadaan sosial ekonomi penderita secara
individual.
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan
definitive, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu:
1. Recognition; diagnosis dan penilaian fraktur
Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan
fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan
radioogis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan:
a.
Lokalisasi fraktur
b.
Bentuk fraktur
c.
Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan
22
d.
Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah
pengobatan
2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu
Restorasi
fragmen
fraktur
dilakukan
untuk
mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur
intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat
mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah
komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan
osteoartritis di kemudian hari.
Posisi yang baik adalah:
a.
Alignment yang sempurna
b.
Posisi yang sempurna
Fraktur seperti fraktur klavikula, iga dan fraktur
impaksi dari humerus tidak memerlukan reduksi angulasi
< 5° pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan
atas dan angulasi sampai 10° pada humerus dapat
diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan
over-riding tidak melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur.
Adanya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi
fraktur.
3. Retention; Imobilisasi fraktur
4. Rehabilitation;
mengembalikan
aktifitas
fungsional
semaksimal mungkin.
3.
Metode-Metode Pengobatan Fraktur
1) Fraktur tertutup
Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam:
a) Konservatif
b) Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi
kutaneus
23
c) Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna
tulang
d) Eksisi fragmen tulang dan penggantian proses
a) Konservatif
Terdiri atas
(1) Proteksi semata-semata
Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih
lanjut misalnya dengan cara memberikan sling (mitela)
pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak
bawah.
Indikasi:
Terutama
diindikasikan
pada
fraktur-fraktur
tidak
bergeser, fraktur iga yang stabil falangs dan metacarpal
atau fraktur klavikula pada anak. Indikasi lain yaitu
fraktur kompresi tulang belakang, impaksi fraktur pada
humerus proksimal serta fraktur yang sudah mengalami
union secara klinis, tetapi belum mencapai konsolidasi
radiologik.
(2) Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi)
Imobilisasi pada fraktur dengan bidai eksterna hanya
memeberikan
sedikit
imobilisasi,
biasanya
mempergunakan plester of paris (gips) atau dengan
bermacam-macam bidai dari plastic atau metal.
Indikasi:
Digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan
posisinya dalam proses penyembuhan.
(3) Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi
posisinya dalam proses penyembuhan.
24
Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan
dengan baik dengan pembiusan umum ataupun lokal.
Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya
fraktur, penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan
alat utama pada tekhnik ini.
Indikasi
(a) Sebagai bidai pada fraktur untuk pertolongan pertama
(b) Imobilisasi sebagai pengobatan defenitif pada fraktur
(c) Diperlukan manipulasi pada fraktur yang bergeser
dan diharapkan dapat direduksi dengan cara tertutup
dan dapat dipertahankan. Fraktur yang tidak stabil
atau bersifat komunitif akan bergerak di dalam gips
sehingga
diperlukan
pemeriksaan
radiologis
berulang-ulang.
(d) Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis
(e) Sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi interna yang
kurang kuat
(4) Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan
imobilisasi
Reduksi tertutup pada fraktur yang diikuti dengan traksi
berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu
traksi kulit dan traksi tulang.
(5) Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi
Dengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai
Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan
pearson knee flexion attachment.
Tindakan ini mempunyai dua tujuan utama berupa
reduksi yang bertahap dan imobilisasi.
Indikasi
25
(a) Bilamana reduksi tertutup dengan manipulasi dan
imoblisasi
tidak
memungkinkan
serta
untuk
mencegah tindakan operatif misalnya pada fraktur
batang femur, fraktur vertebra servikalis.
(b) Bilamana terdapat otot yang kuat mengelilingi fraktur
pada tulang tungkai bawah yang menarik fragmen
dan menyebabkan angulasi, over-riding dan rotasi
yang dapat menimbulkan malunion atau delayed
union.
(c) Bilamana terdapat fraktur yang tidak stabil, oblik,
fraktur spiral atau komunitif pada tulang panjang.
(d) Fraktur vertebra servikalis yang tidak stabil.
(e) Fraktur femur pada anak-anak (traksi Bryant = traksi
Gallow).
(f) Fraktur dengan pembengkakan yang sangat
hebat
disertai dengan pergeseran yang hebat serta tidak
stabil, misalnya pada fraktur suprakondiler humerus.
(g) Jarang pada fraktur metakarpal.
(h) Sekali-kali pada fraktur colles atau fraktur pada orang
tua dimana reduksi tertutup dan imobilisasi eksterna
tidak memungkinkan
Ada empat metode traksi kontinu yang digunakan:
(a) Traksi kulit
Traksi kulit dengan mempergunakan leukoplas yang
melekat pada kulit disertai dengan pemakaian bidai
Thomas atau bidai brown bohler. Traksi menurut
Bryant (gallow) pada anak-anak di bawah 2 tahun
dengan berat badan kurang dari 10 kg. Traksi juga
dapat dilakukan pada fraktur suprakondiler humeri
menurut Dunlop.
26
(b) Traksi menetap
Traksi menetap juga mempergunakan leukoplas yang
melekat pada bidai Thomas dan bidai brown bohler
yang difiksasi pada salah satu bagian dari bidai
Thomas. Biasanya dilakukan pada fraktur femur yang
tidak bergeser.
(c) Traksi tulang
Traksi tulang dengan kawat Kirschner (K-wire) dan
pin Steinmann yang dimasukkan ke dalam tulang dan
juga dilakukan traksi dengan mempergunakan berat
beban dengan bantuan bidai Thomas dan bidai Brown
Bohler. Tempat untuk memasukkan pin, yaitu pada
bagian proksimal tibia di bawah tuberositas tibia,
bagian distal tibia, trokanter mayor, bagian distal
femur pada kondilus femur, kalkaneus (jarang
dilakukan),
prosesus
olekranon,
bagian
distal
metakarpal dan tengkorak.
(d) Traksi berimbang dan traksi sliding
Traksi berimbang dan traksi sliding terutama
digunakan pada fraktur femur, mempergunakan traksi
skeletal dengan beberapa katrol dan bantalan khusus,
biasanya dipergunakan bidai Thomas an pearson
attachment.
27
Gambar 2.3. macam-macam traksi
A.
Traksi dengan berat
E.
B.
Traksi menetap
C.
Traksi Dunlop
D.
Traksi Hamilton Russel
Traksi berimbang dengan bidai
Thomas dan pegangan pearson
Komplikasi dari traksi kontinu yaitu:
(a) Penyakit trombo-emboli
(b) Infeksi kulit superficial dan reaksi alergi
(c) Leukoplas yang mengalami robekan sehingga fraktur
mengalami pergeseran
(d) Infeksi tulang akibat pemasangan pin
(e) Terjadi distraksi diantara kedua fragmen fraktur
(f) Dekubitus pada daerah tekanan bidai Thomas,
misalnya pada tuberositas isiadikus.
28
b) Reduksi tertutup dengn fiksasi eksterna atau fiksasi
perkutaneus dengan K-Wire
Setelah dilakukan reduksi tertutuppada fraktur yang
bersifat tidak stabil, maka resuksi dapat dipertahankan
dengan memasukkan K-wire perkutaneus misalnya pada
fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak atau fraktur
colles. Juga dapat dilakukan pada fraktur leher femur dan
pertrokanter dengan memasukkan batang metal, serta pada
fraktur batang femur dengan teknik tertutup dan hanya
membuat lubang kecil pada daerah proksimal femur. Teknik
ini biasanya memerlukan bantuan alat rontgen image
intensifier (C-arm).
c) Reduksi terbuka dengan fiksasi interna atau fiksasi eksterna
tulang
Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan
dilakukan oleh ahli
bedah serta pembantunya
yang
berpengalaman dalam ruangan aseptic. Operasi harus
dilakukan secepatnya (dalam satu minggu) kecuali bila ada
halangan. Alat-alat uang dipergunakan dalam operasi yaitu
kawat bedah, kawat Kirschner, Screw, Screw dan plate, pin
Kuntscher intrameduler, pin rush, pin Steinmann, pin
Trephine, (pin smith Peterson), plate dan screw smith
Peterson, pin plate telekospik, pin Jewett dan protesis.
29
Gambar 2.4. Beberapa macam penggunaan implant pada tindakan operasi
A. Kirschner wire
D. Kuntscher nail
B. Screw
E. Interlock nail
C. Plate dan screw
F. Protesis
Selain alat-alat metal, tulang yang mati ataupun hidup dapat
pula digunakan bone graft baik autograft/allograft, untuk
mengisi defek tulang atau pada fraktur yang nounion.
Operasi dilakukan dengan cara membuka daerah fraktur dan
fragment direduksi secara akurat dengan penglihatan
langsung. Saat ini teknik operasi pada tulang dikembangkan
oleh grup ASIF (metode AO) yang dilakukan
di Swiss
dengan menggunakan peralatan yang secara biomekanik
telah diteliti.
Prinsip operasi teknik AO berupa reduksi akurat,
reduksi rigid dan mobilisasi dini yang akan memberikan hasil
fungsional yang maksimal.
30
(1)
Reduksi terbuka dengan fiksasi interna
Indikasi:
(a) Fraktur
intra-artikuler
misalnya
fraktur
maleolus,kondilus, olekranon, patella.
(b) Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan
misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi
yang hebat atau fraktur yang tidak stabil.
(c) Bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua
fragmen.
(d) Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur
leher femur.
(e) Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat
direduksi secara baik dengan reduksi tertutup
misalnya fraktur Monteggia dan fraktur Bennett.
(f) Fraktur terbuka.
(g) Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi
eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang
cepat, misalnya fraktur pada orang tua.
(h) Eksisi fragmen yang kecil.
(i) Eksisi
fragmen
tulang
yang
kemungkinan
mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur
leher femur pada orang tua.
(j) Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri
(k) Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV
(Salter – Harris) pada anak-anak
(l) Fraktur multipel misalnya frakturpada tungkai atas
dan bawah
(m) Untuk
mempermudah
perawatan
penderita
misalnya fraktur vertebra tulang belakang yang
disertai paraplegia.
31
(2)
Reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna
Reduksi terbuka dengan alat fiksasi eksterna dengan
mempergunakan
kanselosa
screw
dengan
metilmetakrilat (akrilik gigi) atau fiksasi eksterna
dengan jenis-jenis lain misalnya menurut AO atau
inovasi sendiri dengan mempergunakan screw schanz
Indikasi:
(a) Fraktur terbuka grade II dan grade III
(b) Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau
tulang yang hebat
(c) Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis
(d) Fraktur yang miskin jaringan ikat
(e) Kadang-kadang
pada
fraktur
tungkai
bawah
penderita diabetes mellitus
Komplikasi reduksi terbuka:
(a) Infeksi (osteomielitis)
(b) Kerusakan pembuluh darah dan saraf
(c) Kekakuan sendi bagian proksimal dan distal
(d) Kerusakan periosteum yang hebat sehingga terjadi
delayed union atau nounion
d) Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesis
Pada fraktur leher femur dan sendi siku orang tua, biasanya
terjadi nekrosis avaskuler dari fragmen atau nounion, oleh
karena itu dilakukan pemasangan protesis yaitu alat dengan
komposisi metal tertentu untuk menggantikan bagian yang
nekrosis. Sebagai bahan tambahan sering dipergunakan
metilmetakrilat.
32
2) Fraktur terbuka
Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi
hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi
kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi.
Luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar
menembus kulit (from within) atau dari luar oleh karena
tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (from
without).
Fraktur
terbuka
merupakan
keadaan
darurat
yang
memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi
resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi
penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.
Beberapa
hal
yang
penting
untuk
dilakukan
dalam
penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan
dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang berulangulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang
dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.
Secara klinis patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat
(pusponegoro A.D., 2007), yaitu:
Derajat I
: terdapat luka tembus kecil seujung jarum, luka
ini di dapat dari tusukan fragmen-fragmen tulang dari dalam.
Derajat II
: Luka lebih besar disertai dengan rusaknya kulit
subkutis. Kadang-kadang ditemukan adanya bebda-benda asing
di sekitar luka.
Derajat III
: luka lebih besar dibandingkan dengan luka pada
derajat II. Kerusakan lebih hebat karena sampai mengenai tendon
dan otot-otot saraf tepi.
33
Tabel 2.1
Klasifikasi
yang
dianut
menurut
Gustilo,
Merkow
dan
Templeman
Grade
Keadaan Klinis
I
Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya,
biasanya karena luka tusukan dari fragmen
tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat
sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat
tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan
lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat
simpel, transversal, oblik pendek atau sedikit
II
komunitif
Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak ada
kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit.
Terdapat
III
kerusakan sedang dari jaringan
dengan sedikit kontaminasi dari fraktur.
Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan
lunak
termasuk
otot,
kulit
dan
struktur
neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat.
III a
Tipe ini biasanya disebabkan oleh karena
trauma dengan kecepatan tinggi.
Jaringan lunak cukup menutup tulang yang
patah walaupun terdapat laserasi yang hebat
III b
ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental
atau komunitif yang hebat.
Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan
kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat
III c
pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka,
kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif
34
yang hebat.
Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan
arteri
yang
memerlukan perbaikan tanpa
memperhatikan tingkat kerusakan jaringan
lunak.
Pada luka derajat I biasanya tidak mengalami kerusakan
kulit, sehingga penutupan kulit dapat ditutup secara primer.
Namun pada derajat II, luka lebih besar dan bila dipaksakan
menutup luka secara primer akan terjadi tegangan kulit. Hal ini
akan mengganggu sirkulasi bagian distal. Sebaiknya luka
dibiarkan terbuka dan luka ditutup setelah 5-6 hari (delayed
primary suture). Untuk fiksasi tulang pada derajat II dan III
paling baik menggunakian fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna
yang sering dipakai adalah judet, roger anderson, dan methly
metbacrylate. Pemakain gips masih dapat diterima, bila peralatan
tidak ada. Namun, kelemahan pemakaian gips adalah perawatan
yang lebih sulit.
Salah satu tindakan untuk fraktur terbuka yaitu dilakukan
debridemen. Debridemen bertujuan untuk membuat keadaan luka
yang kotor menjadi bersih, sehingga secara teoritis fraktur
tersebut dapat dianggap fraktur tertutup. Namun secara praktis,
hal tersebut tidak pernah tercapai. Tindakan debridemen
dilakukan dalam anestesi umum dan selalu harus disertai dengan
pencucian luka dengan air yang steril/NaCl yng mengalir.
Pencucian ini memegang peranan penting untuk membersihkan
kotoran-kotoran yang menempel pada tulang.
Untuk menentukan batasan jaringan yang vital dan nekrotik.
Didaerah luka dicukur rambutnya, dicuci dengan detergen yang
lunak (missalnya physohek), sabun biasa dengan lamanya 10
35
menit, dan dicuci dengan air mengalir. Dengan siraman air
mengalir diharapkan kotoran-kotoran dapat terangkat mengikuti
aliran air.
Tindakan pembedahan berupa eksisi pinggir luka, kulit,
subkutis, fisia, dan pada otot-otot nekrosis yang kotor. Fragmen
tulang yang kecil dan tidak mempengaruhi stabilitas tulang
dibuang. Fragmen yang cukup besar tetap dipertahankan.
Komplikasi fraktur terbuka :
a) Perdarahan, syok septic sampai kematian
b) Septikemia, toksemia oleh karena infeksi piogenik
c) Tetanus
d) Gangren
e) Perdarahan sekunder
f) Delayed union
g) Nounion dan malunion
h) Kekauan sendi
II.2 Konsep mobilisasi dini
Segala jenis aktivitas rutin yang biasa dilakukan individu dalam
kehidupan sehari-hari, seperti mandi, makan, menulis, dan lain-lain yang
berhubungan
dengan
otot,
dan
hal
tersebut
merupakan
rentang
gerak/mobilisasi. Rentang gerak atau mobilisasi adalah kemampuan
maksimal seseorang dalam melakukan gerakan. Merupakan ruang gerak
atau batas-batas gerakan dari kontraksi otot dalam melakukan gerakan,
apakah otot memendek secara penuh atau tidak, atau memanjang secara
penuh atau tidak.
Latihan rentang gerak, dapat mencegah terjadinya kontraktur, atropi
otot,
meningkatkan
peredaran
darah
ke
ekstremitas,
mengurangi
kelumpuhan vascular, dan memberikan kenyamanan klien. Perawat harus
mempersiapkan, membantu, dan memberikan kenyamanan pada klien.
36
Perawat harus mempersiapkan, membantu, dan mengajarkan klien untuk
latihan rentang gerak yang meliputi semua sendi.
II.2.1 Defenisi Mobilisasi
Mobilisasi dini merupakan tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada
pasien paska operasi dimulai dari bangun duduk dan duduk sampai
pasien turun dari tempat tidur dan mulai berjalan dengan bantuan alat
sesuai dengan kondisi pasien (Roper, 2002).
II.2.2 Manfaat Mobilisasi Dini.
Mobilisasi dini merupakan komponen penting dalam perawatan
paska operasi fraktur karena jika pasien membatasi pergerakannya di
tempat tidur dan sama sekali tidak melakukan mobilisasi pasien akan
semakin sulit untuk memulai berjalan.
Menurut beberapa literatur manfaat mobilisasi adalah:
a. Menurunkan insiden komplikasi imobilisasi paskaoperasi meliputi:
sistem kardiovaskular; penurunan curah jantung, peningkatan beban
kerja
jantung,
hipotensi ortostatik,
tromboplebitis/deep
vein
trombosis/DVT dan atelektasis. Sistem repirasi: penuran kapasitas
vital, penurunan ventilasi/perfusi setempat. Mekanisme bentuk yang
menurunkan. Embolisme pulmonari. Sistem perkemihan. Infeksi
saluran kemih. Iritasi kulit dan luka yang disebabkan oleh
penekanan, sistem muskuloskeletal: atropy otot, hilangnya kekuatan
otot,
kontraktur, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan osteoprosis.
Sistem gastrointestinal: paralitik ileus, konstipasi, stress ulser,
anoreksia dan gangguan metabolisme.
b. Mengurangi komplikasi respirasi dan sirkulasi.
c. Mempercepat pemulihan peristaltik usus dan kemungkinan distensi
abdomen.
d. Mempercepat proses pemulihan pasien paska operasi.
37
e. Mengurangi tekanan pada kulit/ dekubitus.
f. Penurunan intensitas nyeri
g. Frekuensi nadi dan suhu tubuh kembali normal
(asmadi, 2008; Craven & hirenle, 2009; kamel et al, 1990; Lewis et
al, 2000; potter & perry, 1999; Brunner & suddart. 2002)
Mobilisasi dini merupakan komponen penting dalam perawatan paska
operasi fraktur karena jika pasien membatasi pergerakannya di tempat
tidur dan sama sekali tidak melakukan mobilisasi pasien akan semakin
sulit untuk mulai berjalan. Menurut beberapa literatur manfaat
mobilisasi adalah :
a. Gerakan tubuh yang teratur dapat meningkatkan kesegaran tubuh.
b. Memperbaiki tonus otot dan sikap tubuh, mengontrol berat badan,
mengurangi ketegangan, dan meningkatkan relaksasi.
c. Menjaga kebugaran (fitness) dari tubuh.
d. Merangsang peredaran darah dan kelenturan otot.
e. Menurunkan stress seperti hipertensi, kelebihan berat badan, kepala
pusing, kelelahan, dan depresi.
f. Merangsang pertumbuhan pada anak-anak
II.2.3 Jenis Mobilisasi
Jenis mobilisasi atau latihan rentang gerak terbagi menjadi dua, yaitu
rentang gerak aktif dan rentang gerak Pasif. Rentang gerak aktif adalah
kemampuan klien dalam melakukan pergerakan secara mandiri,
sedangkan rentang gerak
pasif adalah pergerakan yang dilakukan
dengan bantuan orang lain, perawat atau alat bantu.
II.2.4 Gerakan Mobilisasi
Gerakan rentang gerak bisa dilakukan pada leher, ekstremitas atas, dan
ekstremitas bawah. Latihan rentang gerak pada leher, meliputi gerakan
fleksi ekstensi, rotasi lateral, dan fleksi lateral. Menurut Reeves (2001)
38
rentang gerak (ROM) standar untuk ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah, adalah sebagai berikut.
Ekstremitas atas
a.
Bahu : abduksi, fleksi, ekstensi, dan hiperekstensi.
b.
Siku: fleksi dan ekstensi.
c.
Lengan depan : pronasi dan supinasi.
d.
Pergelangan tangan : fleksi pergelangan, fleksi radialis, fleksi
ulnaris, hiperekstensi pergelangan.
e.
Ibu jari : fleksi, ekstensi, dan oposisi (ibu jari berhadapan dengan
jari kelingking).
f.
Jari-jari : abduksi, adduksi, fleksi, dan ekstensi.
Ekstremitas bawah
a. Kaki: fleksi, ekstensi, hiperekstensi, adduksi, abduksi, rotasi internal,
dan rotasi eksternal.
b. Lutut: fleksi dan ekstensi.
c. Pergelangan kaki: dorso fleksi, dan plantar fleksi.
d. Telapak kaki: supinasi, dan pronasi.
39
Tabel 2.2
Rentang gerak sendi
Pergerakan
Rentang
Kelompok otot
(cakupan)
1. Sendi
temporomandibular
(synovial joint)
a. Membuka mulut.
1-2.5 inci
Masseter, temporalis.
b. Menutup mulut.
Menutup rapat
Pterigoid lateralis
c. Protrusion.
0,5 inci
Pterigoid medialis.
d. Retrusion.
0,5 inci
e. Lateral Motion.
0,5 inci
2. Tulang belakang (pivot joint)
a. Fleksi.
45º setiap sisi
Sternokleidomastoid
b. Ekstensi.
45º
Trapezius
c. Hiperekstensi.
10º
Trapezius
d. Fleksi lateral.
45º
Sternokleidomastoid
e. Rotasi.
90º
Sternokleidomastoid,
trapezius.
3. Bahu (ball and socket joint)
a. Fleksi.
80º
Pektoralis
mayor,
korakobrakialis, deltoid,
bisep brakii.
b. Ekstensi.
180º
Teres mayor
c. Hiperekstensi.
50º
Latissimus
dorsi,
deltoid, teres mayor.
d. Abduksi.
180º
Deltoid, suprasinatus.
e. Abduksi.
230º
Pektoralis mayor, teres
mayor.
f. Sirkumduksi.
360º
Deltoid,
40
korakobrakialis,
latissimus dorsi, teres
mayor.
g. Rotasi eksternal.
90º
Subskapularis,
pektoralis
mayor,
latissimus dorsi, teres
mayor.
h. Rotasi internal.
90º
Bisep brakii, brakialis,
brakioradialis.
4. Siku (hinge joint)
a. Fleksi.
150º
Trisep brakii
b. Ekstensi.
150º
Bisep brakii, supinator
c. Rotasi untuk supinasi
70-90º
Pronator teres, pronator
d. Rotasi untuk pronasi
70-90º
quadrates.
80-90º
Fleksor
5. Pergelangan
tangan
(condyloid joint)
a. Fleksi.
karpiradialis,
fleksor karpiulnaris.
b. Ekstensi.
80-90º
Fleksor
karpiradialis
longus,
ekstensor
karpiradialis
brevis,
ekstensor karpiulnaris.
c. Hiperekstensi.
80-90º
Fleksor
karpiradialis
longus,
ekstensor
karpiradialis
brevis,
ekstensor karpiulnaris.
d. Fleksi radial.
Hingga 20º
Ekstensor
longus,
karpiradialis
karpiradialis
ekstensor
brevis,
41
fleksor karpiulnaris.
e. Fleksi ulna.
30-50º
Ekstensor karpiulnaris,
fleksor karpiulnaris.
6. Tangan
dan
jari-jari
(condyloid and hinge joint)
a. Fleksi.
90º
Interoseus
manus,
dorsalis
fleksor
digitorum superfisialis.
b. Ekstensi.
90º
Ekstensor
indici,
ekstensor digiti minimi.
c. Hiperekstensi.
30-50º
Ekstensor
indici,
ekstensor digiti minimi.
d. Abduksi.
25º
Interoseus
dorsalis
manus.
e. Adduksi.
25º
Interoseus Palmaris.
90º
Fleksor polisis brevis,
7. Ibu jari (sadle joint)
a. Fleksi.
oponen polisis.
b. Ekstensi.
90º
Ekstensor polisis brevis,
ekstensor polisis longus.
c. Abduksi.
30º
Abductor polisis brevis,
abduktor polisis longus.
d. Adduksi.
30º
Adductor
polisis
travensus,
adductor
polisis obliqus.
e. Oposisi.
Bersentuhan
8. Pinggul (ball and socket
joint).
a. Fleksi.
90º-120º
Psoas mayor,
iliakus,
42
iliopsoas.
b. Ekstensi.
90º-120º
Gluteus
maksimus,
adduktor
magnus,
semitendinosus,
semimembranosus.
c. Hiperekstensi.
30º-50º
Gluteus
maksimus,
adduktor
magnus,
semitendinosus,
semimembranosus.
d. Abduksi.
40º-50º
Gluteus medius, gluteus
minimus.
e. Adduksi.
20º-30º
past Adductor
magnus,
midline
adductor
brevis,
adductor longus.
f. Sirkumduksi.
360º
Psoas mayor,
gluteus
maksimus,
gluteus
medius,
adductor
magnus.
g. Rotasi internal.
90º
Gluteus
minimus,
gluteus medius, tensor
fascialata.
h. Rotasi eksternal.
90º
Obquadratus eksternus,
obturator
internus,
quadrates femoris.
43
9. Lutut (hinge joint).
a. Fleksi.
120º-130º
Biseps
femoris,
semitendinosus,
semimembranosus.
b. Ekstensi.
120º-130º
Rektus femoris, vastus
lateralis,
vastus
medialis,
vastus
intermedius.
10. Ankle/mata
kaki
(hinge
joint)
a. Plantar fleksi.
45º-50º
Gastroknemius, soleus.
b. Dorso fleksi.
20º
Peroneus, tertius, tibialis
anterior.
11. Kaki.
a. Eversi.
5º
Peroneus
longus,
peroneus brevis.
b. Inverse.
5º
Tibialis
posterior,
tibialis interior.
12. Jari kaki
a. Fleksi.
35º-60º
Fleksor hallusis brebis,
lumbrikalis
pedis,
fleksor digitorum brevis.
b. Ekstensi.
35º-60º
Ekstensor
digitorum
longus,
ekstensor
digitorum
brevis,
ekstensor
hallusis
longus.
44
c. Abduksi.
Hingga 15º
Interoseus
dorsalis
pedis, abduktor hallusis.
d. Adduksi.
Hingga 15º
Abduktor
halllusis,
interoseus plantaris.
II.2.5 Persiapan Mobilisasi Dini.
a. Latihan otot-otot kuadriseps femoris dan otot-otot gluteal: (a)
intruksikan pasien mengontraksikan otot-otot panjang pada paha,
tahan selama 10 detik lalu dilepaskan (b) intruksikan pasien
mengkontraksikan otot-otot pada bokong bersama, tahan selama 10
detik lalu lepaskan, ulangi latihan ini 10-15 kali semampu pasien
(hoeman, 2001).
b. Latihan untuk menguatkan otot-otot ekstermitas atas dan lingkar
bahu: (a) bengkokan dan luruskan lengan pelan-pelan sambil
memegang berat traksi atau benda yang beratnya berangsur-angsur
ditambah dan jumlah pengulangannya. Ini berguna untuk menambah
kekuatan otot ekstermitas atas (b)menekan balon karet ini berguna
untuk meningkatkan kekuatan genggaman (c) angkat kepala dan
bahu dari tempat tidur kemidian rentangkan tangan sejauh mungkin
(d) duduk di tempat tidur atau kursi (Asmadi, 2008).
II.2.6 Alat Yang Digunakan Untuk Mobilisasi
Alat bantu yang digunakan untuk mobilisasi adalah:
a. Kruk sering digunakan untuk meningkatkan mobilisasi, terbuat dari
logam dan kayu dan sering digunakan permanen, misalnya
conventional, adjustable dan lofstrand. Kruk biasanya digunakan
pada pasien fraktur hip dan ekstremitas bawah. Kedua lengan yang
benar-benar
kuat
untuk
keseimabngan yang bagus.
menopang
tubuh
pasien
dengan
45
b. Canes (tongkat) adalah alat yang ringan , mudah dipindahkan,
setinggi pinggang terbuat dari kayu atau logam, digunakan pada
pasien dengan lengan yang mampu dan sehat, meliputi tongkat
berkaki panjang lurus (single straight-legged) dan tongkat berkaki
segi empat (Quad cane).
c. Walkers adalah satu alat yang sangat ringan, mudah dipindahkan,
setinggi pinggang dan terbuat dari logam, walker mempunyai empat
penyangga yang kokoh klien memegang pemegang tangan pada
batang dibagian atas, melankah memindahkan walker lebih lanjut,
dan melangkah lagi. Digunakan pada pasien yang mengalami
kelemahan umum, lengan yang kuat dan mampu menopang tubuh
usila, pasien dengan masalah gangguan keseimbangan pasien dengan
fraktur hip dan ekstermitas bawah (Gartland, 1987: potter dan perry,
1999).
II.2.7 Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pasien Paska Operasi Fraktur
Mobilisasi yang aman memerlukan keseimbangan dan kekuatan
yang cukup untuk menopang berat badan dan menjaga postur. Beberapa
pasien memerlukan bantuan dari peraat untuk bergerak dengan aman
(Hoeman, 2001). Berikut ini diuraikan beberapa tahapan mobilisasi yang
diterapkan pada pasien: preambulation bertujuan mempersiapkan otot
untuk berdiri dan bejalan yang dipersiapkan lebih awal ketika pasien
bergerak dari tempat tidur (Hoeman, 2001). Sitting balance yaitu
membantu pasien untuk duduk disisi tempat tidur dengan bantuan yang
diperlukan (Berger & Williams, 1992).
Pasien dengan disfungsi ekstermitas bawah biasanya dimulai dari
duduk ditempat tidur. Aktivitas ini seharusnya dilakukan 2 atau 3 kalli
selama 10 sampai ddengan 15 menit, kemudian dilatih untuk turun dari
tempat tidur dengan bantuan perawat sesuai dengan kebutuhan pasien
(Lewis at al, 1998).
Jangan terlalu memaksakan pasien untuk
46
melakukan banyak pergerakan pada saat bangun untuk menghindari
kelelahan standing balance yaitu melatih berdiri dan mulai berjalan.
Perhatiakn waktu pasien turun dari tempat tidur apakah menunjukan
gejala-gejala pusing, sulit bernafas, dan lain-lain. Dan tidak jarang
pasien tiba-tiba lemas akibat hipotensi ortostastik.
Menurut (Berger & Williams, 1992) memperhatikan pusing
sementara
adalah
tindakan
pencegahan
yang
penting
saat
mempersiapkan pasien untuk mobilisasi. Bahkan bedrest jangka pendek,
terutama setelah cedera atau tindakan pembedahan dapat disertai dengan
hipotensi ortostatik. Hipotensi ortosattik adalah komplikasi yang sering
terjadi pada bedrest jangka panjang, meminta pasien duduk disisi tempat
tidur untuk beberapa menit sebelum berdiri biasanya sesuai untuk
hipotensi ortostatik yang benar. Lakukan istirahat sebentar, ukur denyut
nadi (Asmadi, 2008).
Ketika membantu pasien turun dari tempat tidur perawat harus
berdiri tepat di depannya. Pasien meletakkan tangannya dipundak
perawat dan perawat meletakkan tangannya dibawah ketiak pasien.
Pasien dibiarkan berdiri sebentar untuk memastikan tidak merasa
pusing. Bila telah terbiasa dengan posisi berdiri, pasien dapat mulai
untuk berjalan. Perawat
harus berada disebelah pasien untuk
memberikan dukungan dan dorongan fisik, harus hati-hati untuk tidak
membuat pasien merasa letih, lamanya periode mobilisasi beragam
tergantung pada jenis prosedur bedah dan kondisi fisik serta usia pasien
(Brunner & Suddarth, 2002).
a. Mobilisasi biasanya dimulai dari parallel bars dan untuk latihan
berjalan dengan menggunakan bantuan alat. Ketika pasien mulai jalan
perawat harus tahu weight bearing ambulation, meliputi : Non weight
bearing ambulation; tidak menggunakan alat bantu jalan sama sekali,
berjalan dengan tungkai tidak diberi beban (menggantung) dilakukan
selama 3 minggu setelah paska operasi.
47
b. Partial weight bearing ambulation; menggunakan alat bantu jalan pada
sebagian aktivitas, berjalan dengan tungkai diberi beban hanya dari
beban tungkai itu sendiri dilakukan bila kallus mulai terbentuk (3-6
minggu) setelah paska operasi.
c. Full
weight
bearing
ambulation;
semua
aktivitas
sehari-hari
memerlukan bantuan alat, berjalan dengan beban penuh dari tubuh
dilakukan setelah 3 bulan paska operasi dimana tulang telah terjadi
konsolidasi (lewis et al, 1998).
Pasien paska operasi fraktur hip (pangkal femur) dengan ORIF
dianjurkan untuk mobilisasi duduk dalam periode yang singkat pada hari
pertama paska operasi. Menurut Oldmeadow et al (2006) mobilisasi dini
dianjurkan segera pada 48 jam pada pasien paska operasi fraktur hip.
Berangsur-angsur lakukan mobilisasi dengan kruk (tongkat) no weight
bearing selama 3 s/d 5 bulan proses penyembuhan baru akan terjadi.
Pasien dengan paska operasi batang femur perlu dilakukan latihan otot
kuadrisep dan gluetal untuk melatih kekauatan otot-otot ini penting
untuk mobilisasi, proses penyembuhan 10 s/d 16 minggu, berangsurangsur mulai partial weight bearing 4-6 minggu dan kemudian full
weight bearing dalam 12 minggu. Fraktur patella segera lakukan
mobilisasi weight bearing sesuai dengan kemampuan pasien setelah
paska oeparsi dan lakukan latihan isometris otot kuadrisep dengan lutut
berada pada posisi ekstensi. Paska operasi fraktur tibia dan fibula
lakukan mobilisasi dengan partial weight bearing disesuaikan dengan
tingkat cedera yang dialami pasien.
II.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan mobilisasi dini
pasien paska operasi
II.3.1 Kondisi kesehatan pasien
Perubahan
status
kesehatan
dapat
mempengaruhi
system
muskuloskeletal dan sistem saraf berupa penurunan koordinasi.
48
Perubahan tersebut dapat disebabkan oleh penyakit, berkurangnya
kemampuan
untuk
melakukan
aktivitas.
Nyeri
paska
bedah
kemungkinan sebab lain harus dipertimbangkan. Setelah pembedahan
nyeri mungkin sangat berat, edema, hematom dan spasme otot
merupakan penyebab nyeri yang dirasakan, beberapa pasien menyatakan
bahwa nyerinya lebih ringan disbanding sebelum pembedahan dan
hanya memerlukan jumlah analgetik yang sedikit saja harus diupayakan
segala usaha untuk mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan. Tersedia
berbagai pendekatan farmakologi berganda terhadap penatalaksanan
nyeri analgesia dikontrol pasien (ADP) dan analgesia epidural dapat
diberikan untuk mengontrol nyeri, pasien dianjurkan untuk meminta
pengobatan nyeri sebelum nyeri itu menjadi berat. Obat harus diberikan
segera dalam interval yang ditentukan bila awitan nyeri dapat
diramalkan misalnya ½ jam sebelum aktivitas terencana seperti
pemindahan dan latihan ambulasi (Brunner & Suddarth, 2002). Menurut
Brunner & Suddarth (2002) kebanyakan pasien merasa takut untuk
bergerak setelah paska operasi fraktur karena merasa nyeri pada luka
bekas operasi dan luka bekas trauma.
Efek immoblisasi pada system kardivaskular adalah hipotensi
ortostatik. Hipotensi orthostatik adalah suatu kondisi ketidak mampuan
berat dengan karakteristik tekanan darah yang menurun ketika pasien
berubah posisi horizontal ke vertical (posisi berbaring ke duduk atau
berdiri), yang dikatakan hipotensi ortostatik jika tekanan darahnya <100
mmhg (Dingle, 2003 dalam Perry & Potter, 2006). Ditandai dengan sakit
kepala ringan, pusing, kelemahan, kelelahan, kehilangan energy,
gangguan visual, dispnea, ketidaknyamanan kepala dan leher, dan
hampir pingsan atau pingsan (Gilden, 1993 dala Potter & Perry, 1999).
Keadaan ini sering menyebabkan pasien kurang melakukan mobilisasi.
Kelelahan dan kerusakan otot dan neuromuscular, kelelahan otot
mungkin karena gaya hidup, bedrest dan penyakit, keterbatasan
49
kemampuan untuk bergerak dan beraktivitas karena otot lelah
menyebabkan pasien tidak dapat meneruskan aktivitas. Kelelahan otot
dapat menurunkan kekuatan pasien untuk bergerak, ditandai dengan
pergerakan yang lambat. Kelelahan yang berlebihan bisa menyebabkan
pasien jatuh atau mengalami ketidakseimbangan pada saat latihan.
Demam paska bedah dapat disebabkan oleh gangguan dan
kelainan. Peningkatan suhu badan pada hari pertama atau kedua
mungkin disebabkan oleh radang saluran nafas, sedangkan infeksi luka
operasi menyebabkan demam setelah kira-kira 1 minggu. Transfuse
darah juga sering menyebabkan demam, dan diperlukan kemungkinan
adanya dehidrasi (sjamsuhidayat & Jong, 2005).
Hipotermia pasien yang telah mengalami anastesi rentan terhadap
manggigil. Pasien yang telah menjalani pemajanan lama terhadap dingin
dalam ruang operasi dan menerima banyak infus intravena dipantau
terhadap hipotermi. Ruangan dipertahankan pada suhu yang nyaman dan
selimut disediakan untuk mencegah menggigil. Resiko hipotermia lebih
besar pada pasien yang berada diruang operasi untuk waktu yang lama
(Brunner & suddarth, 2002).
II.3.2 Emosi
Kondisi psikologis seseorang dapat memudahkan perubahan
perilaku yang dapat menurunkan kemampuan mobilisasi yang baik.
Seseorang yang mengalami perasaan tidak aman, tidak termotivasi dan
harga diri yang rendah akan mudah mengalami perubahan dalam
mobilisasi.
Orang yang depresi, khawatir atau cemas sering tidak tahan
melakukan aktivitas sehingga lebih mudah, lelah karena mengeluarkan
energy cukup besar dalam ketakutan dan kecemasannya jadi pasien
mengalami keletihan secara fisik dan emosi (Potter & Perry, 1999).
Hubungan antara nyeri dan takut bersifat kompleks. Perasaan takut
50
seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan perasaan takut.
Orang yang depresi, khawatir atau cemas sering tidak tahan
melakukan aktivitas. Pasien depresi biasa tidak termotivasi untuk
berpartisipasi. Pasien khawatir atau cemas lebih mudah lelah karena
mengeluarkan energy cukup besar dalam ketakutan dan kecemasannya
jadi mereka mengalami keletihan secara fisik dan emosional (Potter &
Perry, 1999).
Tidak bersemangat karena kurangnya motivasi dalam melaksanakan
mobilisasi. Penampilan luka, balutan yang tebal drain serta selang yang
menonjol keluar akan mengancam konsep diri pasien. Efek pembedahan,
seperti jaringan parut yang tidak beraturan dapat menimbulkan
perubahan citra diri pasien secara permanen, menimbulkan perubahan
citra diri pasien secara permanen, menimbulkan perasaan klien kurang
sempurna, sehingga klien merasa cemas, dengan keadaannya dan tidak
termotivasi untuk melakukan aktivitas. Pasien dapat menunjukkan rasa
tidak senang pada penampilannya yang ditunjukkan dengan cara
menolak melihat insisi, menutupi balutannya dengan baju, atau menolak
bangun dari tempat tidur karena adanya selang atau alat tertentu (Potter
& Perry, 1999).
II.3.3 Gaya hidup
Status kesehatan, nilai, kepercayaan, motivasi dan faktor lainnya
mempengaruhi mobilitas. Tingkat kesehatan seseorang dapat dilihat dari
gaya hidupnya dalam melakukan aktivitas dan dia mendefinisikan
aktivitas sebagai suatu yang mencakup kerja, permainan yang berarti,
dan pola hidup yang positif seperti makan yang teratur, latihan yang
teratur, isrtirahat yang cukup dan penanganan stress (Pender 1990 dalam
berger & Williams, 1992). Menurut Oldmeadow et al (2006) tahapan
51
pergerakan dan aktivitas pasien sebelum operasi di masyarakat atau di
rumah dapat mempengaruhi pelaksanaan mobilisasi.
II.3.4 Dukungan sosial
Mendefinisikan dukungan sosial sebagai info verbal atau non
verbal, saran, bantuan yang nyata atau tingkah laku yang diberikan oleh
orang-orang yang akrab dalam subjek di dalam lingkungan sosialnya
atau yang berupa kehadiran dan hal-hal yang dapat memberikan
keuntungan
emosional
atau
berpengaruh
pada
tingkah
laku
penerimannya. Menurut Sjamsuhidayat & Jong (2005). Keterlibatannya
anggota keluarga dalam rencana asuhan keoerawatan pasien dapat
memfasilitasi proses pemulihan. Membantu pasien mengganti balutan,
membantu pelaksanaan latihan mobilisasi atau memberi obat-obatan.
Menurut penelitian yang dilakukan Oldmeadow et al (2006) dukungan
sosial yaitu keluarga, orang terdekat dan perawat sangat mempengaruhi
untuk membantu pasien melaksanakan latihan mobilisasi. Menurut
Olson (1996 dalam Hoeman, 2001) mobilisasi dapat terlaksana
tergantung dari kesiapan pasien dan keluarga untuk belajar dan
berpartisipasi dalam latihan (Olson, 1996 dalam Hoeman, 2001).
II.3.6 Pengetahuan
Pasien yang sudah diajarkan mengenai gangguan muskuloskeletal
akan mengalami peningkatan alternative penanganan. Informasi
mengenai apa yang diharapkan termasuk sensasi selama dan setelah
penanganan dapat memberanikan pasien untuk berpartisipasi secara aktif
dalam pengembangan dan penerapan penanganan. Informasi khusus
mengenai antisipasi peralatan misalnya pemasangan alat fiksasi
eksternal, alat bantu mobilisasi (trapeze, walker, tongkat), latihan dan
medikasiharus didikusikan dengan pasien (Brunner & suddarth, 2002).
52
Informasi yang diberikan tentang prosedur perawatan dapat mengurangi
ketakutan pasien.
II.4 Penelitian Terkait
1.
Nova Mega Yanti (2009), dengan judul analisis faktor-faktor yang
mempengaruhi pelaksanaan ambulasi dini pasien paska operasi
ekstremitas bawah di Rindu B3 RSUP H. Adam Malik Medan. Desian
penelitian menggunakan deskriptif observasi dengan jumlah sampel 24
responden paska operasi ekstremitas bawah. Hasil penelitian analisis uji
regresi logistik menunjukan terdapat pengaruh yang signifikan antara
faktor kondisi kesehatan pasien; Hb terhadap pelaksanaan ambulasi dini
dimana (P═0,026<0,005) dan faktor dukungan sosial sedangkan faktor
dukungan
sosial
terhadap
pelaksanaan
ambulasi
dini
dimana
(p═0,029<0,05). Sedangkan faktor kondisi kesehatan, suhu, hipotensi
ortostatik, pernafasan dan nyeri, faktor emosi, faktor gaya hidup dan
pengetahuan tidak terdapat pengaruh terhadap pelaksanaan ambulasi
dini.
2.
Salfitri Aruan dan Suryani (2004), dengan judul faktor-faktor yang
mempengaruhi klien post operasi fraktur untuk mengikuti mobilisasi
secara dini di RSUP Fatmawati. Jumlah responden adalah 30 orang.
Dengan hasil faktor keinginan untuk sembuh/hidup optimal (93,3%),
faktor
eksternal
stimulus
lingkungan
(83,3%),
pengetahuan (66,7%), kondisi kesehatan (60%).
faktor
internal
53
II.5 Kerangka teori
Faktor Predisposisi :
A. Konsep Fraktur
1. Defenisi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinis
4. Klasifikasi
5. Patofisiologi
6. Komplikasi
7. Faktor penyembuhan
tulang
8. Pemeriksaan penunjang
9. Prinsip dan metode
pengobatan
Faktor pendukung
Mobilisasi dini:
1. Manfaat mobilisasi
2. Jenis mobilisasi
3. Gerakan mobilisasi
4. Persiapan mobilisasi
5. Alat yang digunakan
6. Pelaksanaan mobilisasi
Faktor pendorong
1. Kondisi kesehatan
2. Emosi
3. Gaya hidup
4. Dukungan sosial
5. Pengetahuan
Menurut Green, dalam Notoadmojo (2005)
Pelaksanaan mobilisasi dini