BAB I - Universitas Sumatera Utara

HUBUNGAN ANTARA BESAR TUMOR (T1-T3) DAN TIPE HISTOPATOLOGI
KANKER PAYUDARA DENGAN ADANYA METASTASE PADA KELENJAR GETAH
BENING AKSILA
ASRUL
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
I.1.
Latar Belakang
Tumor ganas payudara sudah merupakan masalah kesehatan di
Indonesia dengan frekwensi terbanyak kedua setelah tumor ganas leher
rahim ( Hidayat dkk.1995).
Kanker payudara merupakan tumor yang relatif lambat pertumbuhannya.
Namun pada beberapa pasien dijumpai bentuk yang agresif tapi terlambat
dideteksi.
Silverstein dan kawan-kawan melaporkan bahwa metastase Kelenjar Getah
Bening (KGB) dijumpai 3 % dari 96 pasien dengan tumor ≤ 0,5 cm dan 50 %
dari pasien ini menderita karsinoma insitu intra duktal dengan daerah-daerah
yang didapati karsinoma mikro invasif. Data sebelumnya dari penulis
menyatakan bahwa tumor yang terdeteksi dengan mamografi (”unpalpable
tumor”) memiliki insiden metastase KGB 7 % dan tumor yang teraba memiliki
tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %.
Hasil studi Silverstein menunjukkan bahwa ukuran tumor berhubungan
dengan metastase KGB aksila tapi belum terbukti hubungannya dengan tipe
histopatologi. (Haris dkk,1996).
Penyuluhan pada masyarakat dalam rangka diagnosa dini telah diikutsertakan
dengan Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) dan Pemeriksaan Payudara
Secara Klinis (SARANIS).
Pada SADARI penderita meraba seluruh bagian payudara dan daerah tepi
sampai kedaerah sentral dan daerah aksila. Pada SARANIS penderita
diperiksa dalam posisi duduk dan berbaring pada kedua sisi payudara dan
aksila. (Murphy dkk, 1997)
I.2.
Perumusan Masalah
Bagaimana hubungan besar tumor (T) dengan tipe histopatologi dan tipe
histopatologi mana yang paling banyak bermetastase ke KGB aksila.
I.3.
Tujuan Penelitian
Mencari hubungan antara besar tumor (T) dan tipe histopatologi kanker
payudara dengan kejadian metastase pada KGB aksila.
I.4.
Kontribusi Penelitian.
Diharapkan dengan mengetahui besar tumor dan tipe histopatologi dapat
memperkirakan adanya metastase ke KGB aksila.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Kanker payudara merupakan neoplasma ganas dimana terjadi pertumbuhan
jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya
tumbuh infiltratif dan destruktif serta dapat bermetastase. Pada stadium awal
tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fibroadenoma atau penyakit
fibrokistik yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan
tidak rata, konsistensi padat keras. Pada stadium yang lebih lanjut dapat
menimbulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi, retraksi puting susu, seperti
kulit jeruk (peau d’orange), benjolan-benjolan dikulit (satelit nodule) sampai
dapat dijumpai ulserasi. Karsinoma duktus invasif merupakan group terbesar
tumor ganas payudara lebih kurang 65%-80% dari karsinoma payudara
(Burkit 1992, Ramli 1995, Harris 1996).
II.1.
Anatomi Payudara
Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya
terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara
mencapai pinggir sternum dan dilateral setentang garis mid aksilaris dan
meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid.
Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga
superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior.
Pada 15 % kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 %
melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita
tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi
normal. Separoh wanita mempunyai perbedaan volume 10 % antara
2
payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20 %.
Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.
II.2.
Sistem Lobus dan Duktus
Payudara terdiri dari lobus-lobus berjumlah sekitar 15 – 20 %. Jumlah yang
banyak tampak pada potongan transvers dari nipel. Masing – masing lobus
dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai
diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima
suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang.
Didalam lobus mencapai 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai
diameter 2–3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing
lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (Acini) yang merupakan unit
dasar sekretori.
II.3.
Sistem Aliran Darah
Suplai darah payudara berasal dari arteri aksilaris melalui arteri
torakobrakialis, arteri torasik lateral dan arteri subskapularis dan dari arteri
subklavia melalui arteri torasik interna (arteri mammari).
Arteri torasik interna mensuplai 3 cabang besar keanterior melalui celah
interkostal dua, tiga dan empat.
Sistem vena melalui pleksus sub areolar dan mengalir ke vena interkostal,
vena aksilaris dan ke vena torasik interna.
II.4.
Sistem Aliran Limfe
Drainase sistem limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada
keganasan tapi sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe
dari bagian parenkim payudara dan regio subareolar mengalir ke kelenjar
getah bening regional yang kebanyakan terletak di aksila.
3
Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang
kelenjar getah bening aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang
bermula pada kelenjar getah bening aksila anterior (pektoral) dan berlanjut
ke group kelenjar getah bening aksila sentral dan apikal. Selanjutnya
drainase ke group kelenjar getah bening sub skapular dan interpektoral.
Dalam jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral
dan juga turun ke bungkus rektus.
Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung dengan
pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke group torasik interna dari
kelenjar getah bening torak dan mediastinal.
Kelenjar Getah Bening Regional
Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu : Aksilari,
transpektoral dan mamari interna. KGB intramammari ditandai untuk
keperluan staging. KGB supraklavikular diklasifikasi sebagai KGB regional juga
untuk maksud staging. Metastase ke KGB yang lain termasuk servikal atau
KGB mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase jauh
(M1). (Hughes dkk, 2000).
Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut:
1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotter’s) dan KGB sepanjang vena
aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :
a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis
minor.
b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot
pektoralis minor dan interpektoral ( Rotter’s node ).
c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis
minor.
4
2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang
tepi sternum di dalam fasia endotorasik.
3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai
suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian
superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan
vena subklavia(bagian bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap
sebagai KGB “lower cervical” (M1). (AJCC, 2002)
Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase
tumor ganas payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah
bening yang “unpalbable” belum tentu tidak ada metastase (Harris dkk,
1996).
Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara
adalah adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari payudara
penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar
aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila menerima kira-kira ¾ dari
total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya frekwensi metastase
tumor ke kelenjar ini.(Harris dkk, 1993, Love, 1995, Kambouris,1996, Rosen,
1996).
Ada ± 20 jumlah KGB diaksila, dengan ± 13 KGB di level I, 5 KGB di level II,
dan 2 KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang
sering terjadi adalah pada level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level
II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada level III. Diseksi aksila
direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan patologi
KGB aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan
karsinoma mamma invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi
rekurensi di aksila.(Harris,1993, Sacks dkk, 1994 , Shibata, 1994, Love,
1995, Bundret dkk, 1996 ).
Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam
merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase
regional kanker payudara dan ± 40 % dari pasien menunjukkan bukti
penyebaran ke KGB aksila.
Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 – 37 % dari tumor yang
berukuran 1 cm atau kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan
metastase KGB aksila hanya 3 % dari 96 pasien dengan tumor berukuran 0,5
cm atau lebih kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita karsinoma insitu
intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma
mikroinvasif. Data sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor
dengan ukuran 0,5 – 1 cm, maka resiko keterlibatan KGB aksila berhubungan
dengan metode deteksi tumor, tumor yang terdeteksi dengan mamografi
memiliki insidensi adanya metastase KGB 7 % dan tumor yang teraba
memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %. (Harris dkk,
1996).
Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain:
♦
Besar tumor
♦
Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III).
♦ Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor
(Bundret dkk, 1996).
Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung
dengan ukuran tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan
pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+) dan false (-) yang tinggi. Jika KGB
aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada
25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis
5
terdeteksi pada ± 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai
korelasi dengan prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila
kemungkinan hidup lebih besar dari pada yang terlibat KGB aksilanya.(Harris
1993).
Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila
(level I). Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB.(Hermanek dkk,
1997).
Mathiesen menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial
mencapai 10 KGB pada pengangkatan KGB aksila. (Winchester, 2000).
II.5.
Sistem Persarafan
Pada prinsipnya persarafan payudara oleh nervus sensori somatik dan otonom
bergabung pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh
sistem otonom yang muncul semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada
aktivitas parasimpatis yang ditunjukkan pada payudara.
Suplai nervus sensori somatik superior dan lateral berasal dari nervus
supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3–
4 ). Aspek medial dari payudara menerima suplai dari cabang anterior nervus
interkostal torasik yang menembus pektoralis mayor mencapai kulit
payudara.
Suplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui nervus
interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000).
II.6.
Faktor-faktor Etiologi
Dapat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum
diketahui dengan pasti, namun diduga bahwa penyebabnya sangat mungkin
multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, seperti :
II.6.1.Geografi
Dinegara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai, merupakan
3-5 % penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di Jepang.
Dinegara berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian.
II.6.2.Usia
Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun. Angka
kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
II.6.3.Kelamin
Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki
II.6.4.Genetik
Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker
payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan
bahwa ketidaknormalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada
wanita-wanita dengan riwayat famili kanker payudara dini. Gen sebenarnya
masih di teliti. Bagaimanapun ketidaknormalan ini dicatat mungkin kurang
dari 10 % dari kanker payudara.
Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen
“tumor supressor” p53 yang dijumpai dengan variasi yang luas.
II.6.5.Diet
Oleh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara berkembang
, faktor diet memainkan peranan sebagai penyebab. Hal ini berhubungan
6
dengan tingginya diet asam lemak jenuh (saturated fatty acids) dan kurang
mengkonsumsi vitamin C. Tingginya intake alkohol mungkin juga
berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker payudara.
II.6.6.Endokrin
Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan tidak
menyusukan. Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama pada usia
dini dan khususnya sehubungan dengan haid pertama yang terlambat dan
menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post menopause kanker
payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak dapat mengontrol
berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab meningkatnya konversi
hormon steroid menjadi oestradiol dalam lemak tubuh. Peranan hormon
eksogen pada kenyataannya pil kontrasepsi dan terapi penggantian hormon
pada kanker payudara di negara-negara berkembang masih kontroversi.
(Ramli, 1995, Mann,1999).
II.7.
Penentuan Stadium Secara Klinis dan Penegakan Diagnosis
Stadium klinis meliputi pemeriksaan klinis yang teliti dengan inspeksi dan
palpasi pada kulit, kelenjar payudara dan kelenjar getah bening (aksila,
supraklavikular dan servikal), penyinaran (imaging) dan pemeriksaan patologi
dari jaringan payudara.
Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan urutan
pemeriksaan sebagai berikut :
II.7.1.Pemeriksaan Fisik Diagnosis
A. Anamnesa
Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Adanya
tumor ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak pembesarannya,
disertai rasa sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan
mempunyai ciri dengan batas yang ireguler dan umumnya tanpa rasa nyeri
serta dapat tumbuh progresif.
Anamnesa yang lain adalah menyangkut faktor resiko dan status hormonal
penderita.
Ada beberapa hal yang merupakan faktor resiko terhadap kemungkinan
terjadinya kanker payudara , antara lain:
1. Umur > 30 tahun
2. Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun
3. Tidak kawin
4. Menarche < 12 tahun
5. Menopause terlambat > 55 tahun
6. Pernah operasi tumor jinak payudara
7. Mendapat terapi hormonal yang lama
8. Adanya kanker payudara kontralateral
9. Adanya riwayat operasi ginekologi
10. Adanya riwayat radiasi pada daerah dada
11. Adanya riwayat keluarga menderita kanker payudara
Adanya faktor resiko pada seseorang diharapkan agar
lebih waspada
terhadap kelainan yang ada pada payudara apakah dengan pemeriksaan rutin
melakukan SADARI seperti dikemukakan sebelumnya.
B. Pemeriksaan Fisik
Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen
dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat
7
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih
kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.
II.7.2.Tehnik Pemeriksaan
Payudara
1. Posisi tegak
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri
didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat
simetri payudara kiri dan kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya,
adakah retraksi puting susu, kelainan kulit ,tanda-tanda radang, peau
d’orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di
atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan
bantal terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan
dengan mempergunakan falamg distal dan falang medialjari II,III dan IV,
yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 6
sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke sentral
(sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan
kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant,
ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan
mobilitasnya terhadap kulit dan dinding dada.
3. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening regional
Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan
penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan
tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian
anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila, subskapularis
diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila dan apikal diujung atas fossa
aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah
terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.
Supra dan infra klavikular
Dipalpasi dengan cermat dan teliti. (Ramli , 1995)
II.8.
Berdasarkan Sistem TNM dapat Diklasifikasi sebagai berikut :
Tumor Primer ( T )
TX : Tumor primer tidak dapat diduga
T0 : Tumor primer tidak di jumpai
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tumor ≤ 2cm
T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.
T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.
T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.
T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.
T3 : Tumor > 5cm
T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada
dan kulit.
T4a : Ekstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau
satelit nodul pada kulit.
8
T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma Inflamasi
Kelenjar Getah Bening Regional ( N )
Klinis
NX : KGB regional tidak bisa di duga
N0 : Tidak ada metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB
mamari interna ipsilateral
dengan tidak adanya metastase KGB
aksila.
N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur
sekitarnya.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna
ipsilateral dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna
ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase KGB aksila atau
adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau mamari interna .
N3a : Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral
N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral
Metastase Jauh ( M )
M X : Metastase jauh tidak dapat dibuktikan
M0 : Tidak dijumpai metastase jauh.
M1 :
Dijumpai metastase jauh
II.9.
Klassifikasi Stadium
Stadium 0
Stadium I
Stadium II A
Kanker Payudara
Tis
N0
T1
N0
T0
N1
T1
N1
T2
N0
Stadium II B
T2
N1
T3
N0
Stadium III A
T0
N2
T1
N2
T2
N2
T3
N1
T3
N2
Stadium III B
T4
N0
T4
N1
T4
N2
Stadium III C
Semua T
N3
Stadium IV
Semua T
Semua N
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Ada beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara :
1.
Berasal dari lobulus
a. Non Infiltrating : Karsinoma lobulus insitu.
b. Infiltrating : Karsinoma lobulus
9
2.
Berasal dari duktus :
a. Non Infiltrating : Karsinoma intraduktus
b. Infiltrating
:
Karsinoma skirus
Karsinoma medular
Karsinoma mukoid (musinus)
Penyakit Paget
Karsinoma Lobulus
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya
terletak didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu
dianggap sebagai karsinoma insitu.
Karsinoma Intraduktus (karsinoma komedo)
Karsinoma duktus invasive merupakan kelompok terbesar (65-80%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma Skirus
Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan
mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel
yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau
poligonal, hiperkromatik.
Karsinoma Medular
Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 – 7% dari seluruh kanker
payudara. Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh
berisi kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk
kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit
yang menjolok pada stroma didalam tumor.
Karsinoma mukoid (musinus)
Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan, dengan angka kejadian ±
3 % dari seluruh kanker payudara. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan
secara mikroskopik sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk
asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring
cells).
Penyakit Paget
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar kekulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan
menyerupai eksim. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari
kanker payudara umumnya dan berkisar 1% dari seluruh penderita kanker
payudara.
Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut
sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993)
BAB III
METODOLOGI
III. 1.
Rancangan Penelitian
Penelitian ini adalah “Cross Sectional” Analitik
pemeriksaan sekaligus dengan hasil akhir yang
pemeriksaan histopatologi.
III. 2.
dengan melakukan
ditentukan dengan
Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Sub. Bagian Bedah Onkologi Bagian Ilmu Bedah FK
USU Medan, Rumah Sakit H. Adam Malik , RSUD Dr. Pirngadi Medan dan
Rumah Sakit Swasta lainnya dibawah supervisi ahli bedah Onkologi.
10
III. 3. Objek Penelitian
III.3.a.
Populasi
Semua penderita wanita berusia > 25 tahun yang diduga menderita kanker
payudara dan menjalani tindakan “radical mastectomy “, “modified radical
mastectomy” dan “Breast Conserving Treatment”.
III.3.b.
Kriteria Inklusi
- T yang dapat diukur dengan menggunakan jangka sorong dengan ukuran
mm.
- Jumlah kelenjar aksila pada “mapping” minimal 6-10 KGB.
- Ada hasil histopatologi dari tumor.
III.3.c.
-
Kriteria Eksklusi
Apabila diluar dari ketentuan diatas.
III. 4. Waktu Penelitian
-Penelitian dilakukan selama 6 bulan.
III. 5. Parameter yang diteliti
1. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik standart duduk dan berbaring oleh residen
bedah dengan supervisi ahli bedah onkologi di Poliklinik bedah onkologi,
untuk menentukan diagnosa klinis tumor yang diprediksi ganas, dengan
memeriksa besar (diameter terbesar dalam mm), dan ada atau tidaknya
pembesaran pada perabaan kelenjar aksila.
Adapun status menstruasi penderita yang termasuk dalam penelitian ini
adalah :
- Premenopause : siklus menstruasi yang terjadi dalam tahun
sebelumnya.
- Early Post menopause : periode awal menopause dalam 1 - 5 tahun
pertama.
- Late Post menopause : periode menopause lebih dari 5 tahun.
2. Ukuran tumor
Tumor yang berukuran : T1 - T3.
3. Pemeriksaan Histopatologi KGB.
Apabila pada “mapping” dijumpai minimal 6 - 10 KGB aksila.
4. Pemeriksaan Histopatologi Tumor.
Dilakukan pemeriksaan histopatologi
menentukan tipenya.
pada
massa
tumor
untuk
III. 6. PELAKSANAAN PENELITIAN
Ukuran tumor ditentukan dengan menggunakan alat ukur (jangka sorong)
dengan metode pengukuran berdasarkan diameter terbesar dalam mm.
III. 7. ANALISA DATA
Penelitian merupakan “Cross Sectional Analitik"
Hubungan besar tumor dan tipe histopatologi kanker payudara dengan
adanya metastase pada KGB aksila secara Univariant dan Multivariant.
11
Dengan menggunakan Odd’s Ratio, univariant : membandingkan antara besar
tumor (T) dengan tipe histopatologi, besar tumor (T) dengan metastase KGB
aksila dan tipe histopatologi dengan metastase KGB aksila.
Multivariant : membandingkan antara besar tumor dan tipe histopatologi
dengan metastase KGB aksila.
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
IV.1. Hasil Penelitian
Dari hasil pengumpulan data yang diperoleh selama periode penelitian April 2002
sampai dengan Februari 2003 di RSUP H. Adam Malik, RSUD Pirngadi dan beberapa
RS Swasta di Medan, dijumpai sebanyak 15 kasus. Data yang diperoleh disajikan
dalam bentuk tabel berikut ini :
IV.2. Demografi Penderita
Tabel 1.
Distribusi Usia.
Usia (tahun)
KGB aksila (+)
Premenopause
5
(≤ 45 th )
Postmenopause
8
(> 45 th )
Jumlah
13
KGB aksila (-)
Total
1
6
1
2
9
15
P = 0,6418
X2 = 0,216
Lower Tail = 0,6571
Upper Tail = 0,8571
Pada tabel 1 diatas tampak pada kelompok usia premenopause (< 45 tahun )
dijumpai keterlibatan KGB aksila sebanyak 5 kasus dan tidak dijumpai
keterlibatan KGB aksila pada 1 kasus. Sedangkan pada kelompok usia
postmenopause ( > 45 tahun ) keterlibatan KGB aksila dijumpai pada 8 kasus
dan tidak dijumpai keterlibatan KGB aksila pada 1 kasus. Walaupun pada
kelompok usia postmenopause tampak lebih banyak keterlibatan KGB aksila
dibanding kelompok usia < 45 tahun berdasarkan Fisher Excact Test tidak
dijumpai hubungan yang signifikan ( P = 0,6418 ).
Tabel 2.
Distribusi Hubungan Ukuran Besar Tumor dengan Metastase KGB Aksila
Secara Klinis
UKURAN
n
%
KGB Axilla
n
%
TUMOR
Klinis
T2
12
80.0
N0
10
66.7
T3
3
20.0
N1
5
33.3
TOTAL
15
100.0
TOTAL
15
100.0
Pada tabel 2 diperlihatkan bahwa pada saat pertama kali datang, penderita
dengan ukuran tumor T2 sebanyak 12 orang (80.0 %) dan tumor berukuran
T3 sebanyak 3 orang (20.0 %). Sedangkan pada pemeriksaan KGB aksila
secara klinis dengan N0 = tidak teraba KGB aksila dijumpai pada 10 orang
(66.7 %) dan dengan N1 = teraba KGB aksila 1 buah dan mobile pada 5
orang (33.3 %).
12
Tabel 2 diatas menunjukkan kebanyakan penderita yang datang pada saat
pertama kali kunjungan dengan ukuran T2 = tumor berukuran 20-50 mm.
Dan secara klinis terbanyak dengan N0 = KGB aksila tidak teraba.
Tabel 3.
Hubungan antara Ukuran Besar Tumor Metastase KGB Aksila Secara
Histopatologis
TOTAL
HISTOPATOLOGI KGB AKSILA
Ukuran
Metastase
Metastase (--)
Benjolan
(+)
n
%
N
%
n
%
T2
10
83.3
2
16.7
12
100
T3
3
100
0
0
3
100
13
86.7
2
13.3
15
100
TOTAL
Tabel 3 memperlihatkan bahwa pada tumor yang berukuran T2 (= 20-50
mm) dijumpai sebanyak 10 orang (83.3 %) dengan metastase (+) secara
histopatologis dan 2 orang (16.7 %) dengan metastase aksila (-).
Sedangkan tumor dengan ukuran T3 (> 50 mm) dari 3 kasus (100 %)
kesemuanya dengan metastase KGB Aksila (+) .
Tabel
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4.
Distribusi Tipe Histopatologi Kanker Payudara
Jenis (tipe)
N
%
Infiltr. Duct Ca
15
100,0%
Lobular Ca
Scirrhous Ca
Medullary Ca
Mucinous Ca
Paget Disease
-
Total
100,0%
-
Tabel 4 diatas memperlihatkan bahwa dari 15 penderita pada pemeriksaan
histopatologi tumor payudara keseluruhannya dengan tipe infiltrating duct
carcinoma.
IV.3. Pembahasan
Dari hasil penelitian yang dilakukan di RS.H Adam Malik, RSUD.
Pirngadi dan beberapa RS swasta di Medan selama kurun waktu April 2002
sampai dengan Februari 2003 didapatkan populasi sebanyak 15 penderita
tumor ganas payudara yang berusia diantara 30-70 tahun.
Banyak penelitian telah menghubungkan insiden kanker payudara dengan
usia menarche, menopause dan kehamilan pertama. Usia menarche dan
adanya siklus ovulatori yang reguler nampaknya berhubungan erat dengan
resiko kanker payudara. Usia menopause merupakan faktor resiko yang relatif
pada kanker payudara.
Insiden kanker payudara meningkat sejalan dengan pertambahan usia sampai
dengan menopause. Kemungkinan untuk menderita kanker payudara pada
13
wanita 25 tahun adalah 1 : 19.608 dan pada wanita usia 45 tahun menjadi 1:
93. Pada kenyataannya 80 % dari semua penderita kanker payudara dijumpai
pada wanita diatas 50 tahun. ( Person dkk,. 2002)
Pada penelitian ini dijumpai dari 15 penderita kanker payudara, 9 diantaranya
berusia diatas 45 tahun, dan 6 kasus dijumpai pada usia < 45 tahun. Walau
pada kelompok usia post menopause tampak lebih banyak keterlibatan KGB
aksila dibanding kelompok usia di bawah 45 tahun berdasarkan Fisher Exact
Test tidak dijumpai hubungan yang signifikan.
Daerah tersering keterlibatan kanker payudara adalah aksila, mammari
interna dan regio KGB supra klavikula. Pengetahuan tentang keterlibatan
daerah ini dan kepentingannya perlu dalam merencanakan terapi. KGB aksila
merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker payudara dan
sekitar 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke nodus aksila.
Kemungkinan keterlibatan nodus aksila tampaknya berhubungan langsung
dengan ukuran tumor primer (Devita dkk. 1997).
Dalam batas tertentu insiden keterlibatan histologis dari nodus aksila
tergantung dari derajat analisis patologis dari spesimen. Pickren pertama kali
menunjukkan bahwa suatu pembersihan dan seksi dari spesimen aksila yang
teliti dapat meningkatkan nodus yang positif. Dari suatu spesimen yang
dianalisa secara rutin dan ditemukan negatif, 22 % menunjukkan bukti
keterlibatan dengan analisis yang lebih teliti.
Deteksi keterlibatan aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan false
positif dan false negatif yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti
histologis dari metastase tidak ditemukan pada lebih kurang dari 25 %
penderita. Sebaliknya, jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis
terdeteksi pada lebih kurang 30 % penderita. (Devita dkk, 1997).
Terdapat korelasi langsung antara ukuran tumor dan keterlibatan KGB aksila
pada pasien-pasien kanker payudara invasif. Metastase limf node terjadi pada
24-31 % pasien yang ukuran diameter tumornya kurang dari 2 cm dan 6-21
% dari tumor yang berukuran kurang dari 1 cm (Giuliano dkk, 1996).
Insiden metastase KGB aksila dari “Infiltrating Breast Carcinomas “ yang
berukuran 1 cm atau kurang bervariasi dari 0 % (tumor berukuran kurang
dari 5 mm) sampai 27,1 % (tumor berukuran kurang dari 1 cm). Data-data
ini mempunyai prognostik yang potensial dan implikasi terapeutik karena
ukuran tumor dan status limf node adalah dua faktor independen yang paling
penting pada ketahanan hidup pasien dengan kanker payudara. (Enma dkk,
1999). Status KGB aksila dan ukuran tumor merupakan 2 faktor prognostik
yang paling penting untuk pasien-pasien kanker payudara dengan ukuran
tumor. Walaupun banyak korelasi klinis atau laboratoris dari ketahanan hidup
yang telah diteliti, hanya status KGB aksila, ukuran tumor, grade tumor, dan
status reseptor adalah indikator prognostik yang indipenden. Adanya
metastase KGB aksila, dan perluasannya merupakan prediktor yang paling
baik, namun demikian hanya sedikit penelitian untuk mengidentifikasi faktor
predisposisi pada pasien kanker payudara dengan keterlibatan aksila. Data
dan bukti dari pusat kanker lain menyebutkan bahwa insiden keterlibatan
aksila meningkat sebanding dengan ukuran tumor dan bahwa ukuran tumor
merupakan prediktor indipenden dari metastase KGB. (Giuliano dkk , 1996)
Dari 15 penderita yang diteliti, pada pemeriksaan fisik dijumpai 10 penderita
dengan KGB aksila yang tidak teraba dan pada pemeriksaan histopatologi
ditemukan 13 penderita dengan metastase aksila yang positif. Keadaan ini
diduga disebabkan oleh kurangnya ketelitian maupun keterampilan pada saat
pemeriksaan fisik diagnostik. Pada penelitian ini, dari seluruh kasus yang
datang merupakan tumor dengan ukuran T2 atau lebih. Oleh karena
14
kebanyakan kanker payudara ditemukan secara palpasi baik oleh pasien
maupun pemeriksa, tumor-tumor ini biasanya berukuran 2 cm atau lebih.
Sejalan dengan peningkatan besar tumor, kecenderungan terjadinya
metastase semakin besar pula. Dengan alasan ini, skrining pasien kanker
payudara sebelum kanker cukup besar untuk dipalpasi telah diusulkan
sebagai salah satu cara menurunkan resiko kematian akibat penyakit ini.
(Langmuir dkk,. 1996)
Pada penelitian ini menunjukkan tumor ukuran T2 dengan metastase (-)
dijumpai pada 2 kasus, dengan meastase 1 dan 2 KGB aksila masing-masing
sebanyak 4 kasus, dengan metastase 3 dan 4 KGB aksila masing-masing 1
kasus. Sedangkan pada tumor ukuran T3, 2 kasus dengan metastase 3 KGB
aksila dan 1 kasus dengan metastase 4 KGB aksila. Keterlibatan jumlah KGB
aksila merupakan salah satu faktor prognostik yang penting. Carter dkk.
melaporkan suatu studi hubungan antara besar tumor dan jumlah KGB aksila
dengan angka ketahanan hidup 5 tahun. Didapatkan penderita dengan
ukuran tumor < 1 cm dengan KGB aksila (-) secara histopatologis mempunyai
ketahanan hidup selama 5 tahun 96,3 %, penderita dengan jumlah 1 – 3
metastase KGB aksila dengan angka ketahanan hidup 5 tahun 87,4 %,
sedangkan penderita dengan jumlah 4 atau lebih metastase KGB aksila
mempunyai angka ketahan hidup 66,0 %. ( AJCC 2002 )
Infiltrating duct carcinoma merupakan grup terbesar dari tumor ganas
payudara , yaitu 65 – 80 % dari kanker payudara. Adanya kombinasi dengan
infiltrating lobular carcinoma didapati pada 6 % kasus. ( Rosen, 1996)
Dari 259 pasien, dengan rentang usia 31 – 88 tahun (median 55 tahun)
dengan ukuran tumor rata-rata 14 mm, dijumpai 91 % adalah tipe infiltrating
ductal carcinoma dan 8 % adalah tipe infiltrating lobular carcinoma. Tiga
pasien menderita tubular carcinoma. (Guiliano dkk. 1996)
Dari ke-15 kasus yang telah dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan,
seluruhnya ( 100 % ) adalah tipe infiltrating duct carcinoma. Dari data yang
diperoleh pada penelitian ini, menunjukkan bahwa tipe histopatologi kanker
payudara mempunyai trend yang sama dengan penelitian-penelitian yang
dilakukan pada center-center yang lain. Namun Oleh karena jumlah kasus
yang minimal, sehingga jenis lain pada penelitian ini tidak dijumpai.
Sedikitnya kasus yang diteliti belum dapat menarik suatu hubungan antara
besar tumor dan tipe histopatologi kanker payudara dengan adanya
metastase pada KGB aksila.
BAB V
KESIMPULAN
1. Hasil pemeriksaan fisik
dan histopatologi KGB aksila
berperan dalam
menentukan staging klinis dan diagnostik.
2. Hubungan antara besar tumor dan tipe histopatologi dengan kecenderungan
terjadinya metastase KGB aksila belum dapat dibuktikan pada penelitian ini.
BAB VI
SARAN
1. Diperlukan penelitian ini pada jumlah kasus yang besar untuk mendapatkan
hasil yang lebih akurat.
2. Pemeriksaan klinis diperlukan dalam memprediksi staging dan diagnostik.
15
KEPUSTAKAAN
Bundred N.J. et al : ‘Management of Regional Nodes in Breast Cancer’, In: Dixon J.M.
: ‘ABC of Breast Disease’, B.M.J. Publishing Group, Edinburgh, 1996 : 30-3.
Burkitt H.G. : ‘Disorders of the Breast’, In: ‘Essential Surgery’, Churchill Livingstone,
New York, 1992 : 539-54.
Giuliano A.E., et al : ‘Incidence and Predictors of Axillary Metastasis in T1 Carcinoma
of the Breast’, J Am Coll Surg, 1996 :185-8.
Greene F.L. :’ Breast’ In : ‘ AJCC Cancer Staging Manual’, Springer, 6th Ed. New
New York, 2002: 223-40.
Harris J.R. & Morrow M. : ‘Treatment of Early-Stage Breast Cancer’, In: Harris J.R. et
al : ‘Diseases of the Breast’, Lippincot Raven, Philadelphia, 1996 : 507-12
Harris J.R. et al : ‘ Cancer of the breast ‘ In : De Vita et al : ‘ Cancer Principles &
Practice of Oncology ‘, J.B. Lippincott Co, 4 th. Ed, Philadelphia, 1993 : 127485
Hermanek. P.et al : ‘Breast Tumours, In : TNM Atlas, ‘ Illustrated Guide to the
TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours’, Springer, 4 th ed, 1997: 20112.
Hughes L.E. et.al : ‘ Breast Anatomy and Physiology ‘ In,’Benign Disorders And
Diseases Of The Breast’, W.B. Saunders, 2nd Ed. New York, 2000 : 7-20.
Kambouris A.A. : ‘Axillary Node Metastasis in Relation to Size and Incidence of
Breast Cancer : Analysis of 147 Patients’, The American Surgeons, Michigan,
1996 : 519-24.
Langmuir V.K. et.al : ’ Breast Cancer ‘ In:’ Langmuir V.K. M.D, et. al : ‘Breast
Cancer’, Mc.Graw-Hill, Inc. New York, 1997.
Love S.M. : ‘Benign and Malignant Breast Diseases’, In :’Ritchie W.P. et al : ‘General
Surgery’, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1995 : 380-4.
Mangunkusumo R.R.: Alat Kelamin Wanita dan Payudara, Dalam : ‘Kumpulan Kuliah
Patologi Umum’, FK UI Jakarta , 1992 : 329-332
Mann C.P. et. al : ‘ The Breast’ In : ‘ Short Practice of Surgery’, Arnold, 22nd Ed.
London, 1999 : 543-62.
Murphy K.C. : ‘Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast
Cancer’, Canada, 1997 : 27-34
Ramli H.M. : ‘Kanker Payudara’ Dalam : Reksopradjo S., et al : ‘Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah’, Binarupa Aksara, Jakarta, 1995 : 342-54.
Rosen P.P. : ‘Invasive Mammary Carcinoma’, In : Harris J.R. et al : ‘Diseases of the
Breast’, Lippincot Raven, Philadelphia, 1996 : 395-401
Sacks N.P.M. et al : ‘The Role of Axillary Dissection in Operable Breast Cancer’, In:.
‘Breast Cancer’s Controversies in Management’, Futura Publishing Co., New
York, 1994 : 187-90.
Saiz E. et. al. : ’ Infiltrating Breast Carcinoma Smaller Than 0,5 Centimeters- Is
Lymph Node Is Necessary ?’, American Cancer Society, 1999 : 2206-11.
Shibata H.R. : ‘How Important Is A Full Axillary Dissection’, In : ‘Breast Cancer
Controversies in Management’, Futura Publishing Co., New York, 1994 : 1779.
Sjamsuhidayat R. & De Jong W. : ‘Dinding Toraks, Pleura, dan Payudara’, Dalam :
‘Buku Ajar Ilmu Bedah’, EGC, Jakarta, 1997 : 542-53.
Turkington C.A. : ‘ Breast Cancer’, http://www.findarticles.com/cf 0/g2601/0002/
2601000232/print.jhtml
Winchester.D.J : Evaluation and Surgical Management of Stage I and II Breast
Cancer, In : ‘Breast Cancer Atlas of Clinical Oncology’, American Cancer
Society, Chicago, 2000: 146.
16