chest physical therapy

Chest Physical Therapy
Bronchial hygiene
dr. Megah Imeyati, Sp.RM
Medical Rehabilitaton Department
Siloam Hospitals
Merupakan suatu terapi yang bersifat
multisisi, yang dapat digunakan oleh
berbagai praktek kesehatan yang
berhubungan dengan penanganan pasienpasien dengan gangguan paru-paru akut
atau kronik (acute/chronic lung disorders).
Definisi
Chest Physical Therapy (CPT)
Merupakan suatu bagian dari komponen
pembersihan bronchial yang meliputi:
•
•
•
•
•
teknik bernapas (breathing),
teknik batuk (coughing),
pengaturan posisi (positioning),
miki-mika (turning),
dan kadang-kadang diikuti dengan perkusi
atau vibrasi dinding dada.
Ada macam-macam istilah:




chest physiotherapy (CPT)
chest physical therapy (Chest PT)
postural drainage and percussion (PD & P)
postural drainage and vibration (PD & V)
Tujuan CPT
D
D
D
D
D
D
D
Mencegah obstruksi saluran pernapasan dan akumulasi
sekret yang mengganggu respirasi normal.
Memperbaiki ventilasi dengan cara mobilisasi dan
drainage sekret.
Mengurangi energi yang diperlukan selama respirasi
dengan cara memperbaiki pola napas (breathing
retraining).
Mencegah/memperbaiki deformitas postur yang
berhubungan dengan respiratory disorder.
Meningkatkan relaksasi.
Mempertahankan/memperbaiki mobilitas dinding dada
(chest mobility).
Memperbaiki efektifitas batuk.
Review of respiratory structure and function
Thorax
Fungsi:
 Fungsi utama : melindungi organ internal
(respirasi, sirkulasi, digestive).
 Tempat melekat otot-otot respirasi, yang secara
mekanik akan memperbesar rongga torak saat
inspirasi atau menekan rongga torak saat ekspirasi.
 Tempat melekatnya otot-otot ekstremitas atas
(yang berfungsi untuk mengangkat, menarik,
mendorong). Aktivitas ini biasanya dilakukan
berkaitan dengan usaha yang dilakukan
berdasarkan inspirasi (inspiratory effort).
Thorax
Struktur skeletal
Posterior:

Sisi dorsal berartikulasi dengan 12 vertebra
torakalis pada sendi costotranversus dan
costovertebralis.
Anterior:

Iga 1 – 7 berartikulasi langsung dengan
sternum via cartilago costalis.

Iga 8 – 10 melekat dengan iga yang di atasnya.

Iga 11 – 12 melayang
Otot-otot respirasi
Inspirasi
Diafragma

Saat berkontraksi, diafragma bergerak
ke arah bawah untuk memperbesar
kapasitas rongga torak.

Persarafan : N. Phrenicus (C3, C4, C5)
Otot-otot respirasi
inspirasi

Otot-otot intercostalis

Saat inspirasi : terutama m. intercostalis ext
m. intercostalis int dan transversus hanya
minimal.
Fungsi:
– mempertahankan jarak antara iga.
– memberikan tonus diantara iga akibat
perubahahan tekanan intratorakal.
Persarafan: T1 – T12
Otot-otot respirasi
inspirasi
Otot-otot tambahan





M. Sternocleidomastoideus, M. Upper Trapezius, M.
Scaleneus.
Selama inspirasi biasa, tidak berpartisipasi secara
langsung.
Akan aktif pada usaha inspirasi yang lebih besar, misalnya
aktivitas fisik yang berlebihan
Menjadi otot utama pernapasan jika diafragma tidak efektif
atau lemah, misalnya akibat penyakit paru kronik atau
penyakit neuromuskular.
M. serratus anterior, M. Pectoralis major dan minor.
Otot-otot respirasi
Ekspirasi
Relaxed expiration
 Merupakan proses pasif.
 Saat diafragma relaksasi (setelah
berkontraksi), diafragma akan naik dan igaiga akan drop. Elastic recoil dari jaringan
akan mengecilkan area intratorakal dan
meningkatkan tekanan intratorakal yang
menyebabkan ekshalasi.
Otot-otot respirasi
Ekspirasi

Active expiration (forced, prolonged)
Kontraksi otot-otot abdominalis dan intercostalis
interna akan menyebabkan ekspirasi aktif.
M. Abdominalis (Persarafan: T10 – T12)
Saat M. abdominis int dan ext. oblique dan transv.
berkontraksi,  menekan rongga torak dan
menekan isi abdomen ke atas melalui diafragma
 tekanan intratorakal , udara dipaksa keluar
dari paru.
M. Intercostalis (persarafan: T1 – T12)
Terutama M. intercostalis int.  menekan iga
Upper respiratory tract
Rongga
hidung
Faring
Fungsi:
- Menghangatkan udara sesuai dengan
suhu tubuh
- Menyaring dan menyingkirkan partikel
(adanya cilia dan mukosa akan menangkap partikel,
dengan bersin partikel yang besar akan keluar)
Laring
dari C3 – C6
Mengontrol aliran udara. Jika laring berkontraksi,
akan mencegah makanan, cairan atau pertikel lain
masuk ke jalan napas.
Memanjang
Lower respiratory tract


Trachea
Memanjang dari C6 – sternal angle (iga 2, T
5)
Lung anatomy

Right Lung – Upper
Lobe
1. Apical
2. Posterior
3. Anterior

Right Lung – Lower
Lobe
1.
2.
3.
4.
5.
Superior
Medial Basal
Anterior Basal
Lateral Basal
Posterior basal
Left Lung – Upper Lobe
1. Apical / Posterior
2. Anterior

Right Lung – Middle
Lobe
1. Lateral
2. Medial


Left Lung – Lingular
1. Superior
2. Inferior

Left Lung – Lower Lobe
1.
2.
3.
4.
Superior
Anterior Medial
Lateral Basal
Posterior basal
Evaluasi CPT
I.
General:

Vital sign : HR, RR, TD (pre, durante, post treatment)

Observasi pasien
- Tingkat kesadaran: alert? Responsive? Lethargic? Oriented?
Perubahan tingkat kesadaran  hypercarbic (PCO2 ), atau
hypoxic (PO2 ).
- Color: sianosis perifer? (nail beds). Sianosis central (bibir).
Sianosis terjadi jika pasien hipoksia
- Kondisi kulit.
- Clubbing of the finger nails
- Jugular vein engorgement (ok  tek venous pada pasien CHF)
- Hipertrofi otot pernapasan asesoris. (akibat overuse pada
chronic lung disease atau kelemahan diafragma).
- Menggunakan pursed lip breathing (pada COPD dan kesulitan
ekspirasi)
Evaluasi CPT
II. Pola pernapasan









Rate, regularity
Pola napas abnormal:
Dyspnea
Tachypneu : TV, rate
Hyperventilation: TV, rate 
Orthopnea: sulit bernapas dalam posisi supine
Apnea: henti napas saat fase ekspirasi
Apneusis: henti napas saat fase inspirasi.
Cheyne stokes:
Evaluasi CPT
III. Mobilitas dada
 Simetris
IV. Postur dan deformitas dada
 Kesimetrisan (scoliosis, kyphosis)
 Mobility of the trunk.
 Deformitas dada:
- Barrel chest
- Pectus excavatum (funnel breast)
Evaluasi CPT
V. Palpasi
Vocal phremitus/tactile phremitus:
  atelektasis, obstruksi
VI. Perkusi
VII. Auskultasi
- Suara napas
Evaluasi CPT

VIII. Batuk dan sputum
- Batuk yang efektif : dalam dan tajam.
- Cek sputum: warna, kensistensi, jumlah, bau.
IX. Area lain yang dievaluasi:
- Lingkup gerak sendi terutama bahu dan trunk.
- Kekuatan otot
- Ketahanan
- Functional independence
- Nyeri
- Pengggunaan assistive respiratory equipment.
X. Prosedur lain: Blood gases, ro, spirometry, bacteriologic
test dll.
Breathing exercise
Dirancang untuk melatih kembali otot-otot respirasi serta memperbaiki
ventilasi dan oksigenasi.
Indikasi:
Acute/chronic
Nyeri
lung disease
- COPD
- Pneumonia
- Atelectasis
- Pulmonary embolism
- Acute respiratory distress
di daerah torakal atau abdominal karena trauma atau surgery.
Obstruksi saluran napas akibat bronchospasm atau retensi sputum.
Gangguan sistem saraf yang menyebabkan kelemahan otot pernapasan.
(SCI level tinggi, acute/chronic/progressive myopathic/neuropathic
disease).
Severe orthopedic abnormalities (scoliosis, kyphosis).
Stress management.
Breathing exercise
Goal:








Memperbaiki ventilasi
Meningkatkan mekanisme batuk yang efektif.
Mencegah atelektasis
Memperbaiki kekuatan, ketahanan dan koordinasi
otot-otot respirasi.
Mempertahankan/memperbaiki mobilitas dada.
Mengkoreksi pola napas yang tidak efisien.
Meningkatkan relaksasi.
Mengajarkan pada pasien bagaimana menghadapi
serangan napas pendek.
Breathing exercise
Prinsip umum



Posisikan penderita senyaman dan serileks
mungkin, longgarkan pakaian yang
mengikat
Awalnya, hook lying position: kepala dan
tubuh dinaikkan 45°, total support pada
kepala dan tubuh, hip dan lutut flexi (ganjal
dengan bantal), otot abdominal tetap rileks.
Posisi lain: supine, duduk, berdiri.
Breathing exercise
Precaution:




Jangan melakukan ekspirasi paksa. Ekspirasi harus rileks
dan pasif. Ekspirasi paksa  turbulensi  bronchospasm
 restriksi saluran napas.
Jangan melakukan ekpirasi yang terlalu panjang. Ekspirasi
yang terlalu panjang  gasp pada inspirasi berikutnya 
pola napas irregular dan inefficient.
Jangan memulai inspirasi dengan menggunakan otot
pernapasan tambahan dan dada bagian atas. Minta pasien
agar selama bernapas, dada bagian atas retatif tidak
bergerak.
Lakukan deep breathing hanya 3-4 kali inspirasi dan
ekspirasi pada satu saat, untuk cegah hiperventilasi.
Breathing exercise
★ Diaphragmatic
breathing
★ Exercise to strengthen inspiratory muscle
and to increase the depth of inspiration
- Use weight for strengthening the diaphragm
- Inspiratory resistance training
- Incentive respiratory spirometer
★ Segmental
breathing
★ Glossopharyngeal breathing
★ Pursed lip breathing
★ Dealing with shortness of breath attacks
Breathing exercise
Diaphragmatic breathing







Pasien dalam posisi yang senyaman dan serileks mungkin.
Letakkan tangan anda pada m. rectus abdominis, tepat di
bawah anterior costal margin.
Minta pasien bernapas pelan tapi dalam, pertahankan bahu
rileks, dada bagian atas tidak bergerak dan biarkan
abdomen pasien bergerak naik.
Kemudian minta pasien pelan-pelan mengeluarkan udara.
Lakukan 3-4 kali, kemudian istirahat.
Kemudian, minta pasien meletakkan tangannya sendiri
dibawah anterior costal margin, dan rasakan
pergerakannya.
Setelah pasien mengerti dan mampu bernapas
menggunakan pola napas diafragma, anjurkan pasien agar
menarik napas melalui hidung dan keluar napas melalui
mulut.
Breathing exercise
★ Exercise
to strengthen inspiratory muscle
and to increase the depth of inspiration
- Use weight for strengthening the diaphragm
- Inspiratory resistance training
- Incentive respiratory spirometer
Breathing exercise
Incentive respiratory spirometer
Tujuan:
 Mencegah kolapsnya alveolar pada kondisi post operatif
 Menguatkan otot inspiratory pada pasien dengan
neuromuscular disorder.
Cara:
 Posisikan pasien pada posisi yang nyaman (supine, semi
upright)
 Tarik napas 3 – 4 kali, napas biasa
 Pada tarikan napas ke-4, ekspirasi maksimal.
 Kemudian, masukkan spirometer ke mulut pasien, lalu
inspirasi maksimal melaui spirometer, tahan inspirasi
untuk beberapa detik.
 Ulangi 5-10 kali, beberapa kali sehari.
Breathing exercise
★
Segmental breathing
D
Lateral costal expansion
Bilateral lateral costal expansion
Posterior basal expansion ( duduk, sedikit
bungkuk ke depan, lipat hip)
Right middle lobe / lingula expansion (duduk)
Apical expansion (duduk)
D
D
D
D
Breathing exercise
★ Glossopharyngeal
★ Pursed
breathing
lip breathing
★ Dealing
with shortness of breath attacks
Exercise to mobilize the chest
Latihan mobilisasi dada merupakan suatu
latihan kombinasi antara pergerakan aktif
tubuh atau ekstremitas dengan deep
breathing.
Tujuan:
 Mempertahankan/memperbaiki mobilitas
bahu dan tubuh yang terlibat saat respirasi.
Exercise to mobilize the chest




Memobilisasi satu sisi dari dada
Memobilisasi dada bagian atas dan
meregangkan m. Pectoralis
Memobilisasi dada dan bahu bagian atas
Meningkatkan ekspirasi selama bernapas
dalam
Coughing
Batuk yang efektif








Posisikan pasien pada posisi yang nyaman untuk deep
breathing dan batuk.
Duduk atau bersandar merupakan posisi yang baik untuk
batuk.
Leher sedikit fleksi.
Lakukan deep controlled diaphragmatic breathing.
Tunjukkan aksi otot tepat saat batuk (kontraksi otot
abdominal).
K sounds
Setelah inspirasi pertama: lakukan 2 batuk tajam
Setelah inspirasi kedua: lakukan 1 batuk selama ekspirasi.
Postural Drainage & Percussion

Postural Drainage :
Memposisikan pasien pada posisi
tertentu sehingga sekret di cabang
bronkopulmoner dapat keluar
dengan bantuan gravitasi.
Percussion

Percussion : Tepukan ritmik pada dinding
torak untuk melonggarkan sekret dan
membantu elevator mucocilliary untuk
membersihkan paru-paru dari retensi sekret.

(A rhythmic percussion on the thoracic wall to
loosen secretions and assist the mucocilliary
elevator to rid the lungs of retained secretions)
Percussion…How Is Done ?




Dilakukan dengan cara cupped hand dan pergerakan paling
banyak berasal dari tangan dan pergelangan. Siku dan bahu
hanya bergerak sangat sedikit.
Cupped hand akan membentuk kantung udara yang akibat
udara yang terjebak antara tangan dan dada, dan vibrasinya
akan dikirim ke bronkus untuk melonggarkan sekret.
Tepukan teratur (cyclic tapotement) pada dinding dada
akan menimbulkan popping sound
Tahan cupped hand ± 3 inchi dari dinding dada dan buat
gerakan bergelombang mulai dari kecepatan ringan sampai
sedang atau lebih.
Postural Drainage & Percussion

Lakukan degan kedua tangan,
tangan kanan secara konstan
memberikan irama yang regular,
sedangkan tangan kiri merupakan
tangan yang memberikan irama
disonansi.
Hand Position
Chest Vibration



Biasanya digunakan sehubungan dengan PD & P
Vibrasi lembut ditransmisikan ke sekret dengan
menggunakan satu tangan yang diletakkan di atas
tangan yang lainnya, yang akan menghasilkan
gerakan vibrasi dari tangan. Dilakukan hanya pada
saat ekshalasi.
Instruksikan pasien: inhalasi lewat hidung, dan
ekshalasi lambat melalui pursed lip.
Indications:

Presumed atelectasis caused by mucus
plugging when there is radiological evidence
of segmental or sub-segmental obstruction.

Chronic mucocillary clearance disorders (e.g.
cystic fibrosis)

Neuromuscular diseases, chest deformity, or
neurological impairment with impaired cough
efficiency.
Indications:
Retained or extremely viscous secretions
which may be associated with the following
conditions;





Bronchitis/emphysema/asthma
Bronchiecatsis
Lung abscess
Evidence or suggestion of retained secretions
in the presence of artificial airway.
Post-operative pain with respiratory splinting.
CONTRAINDICATIONS



























Patients in whom increase in Intracranial Pressure (ICP) is to be avoided (Neurosurgery,
Aneurysms, eye surgery) or ICP > 20 mmHg
Active Hemorrhage with Hemodynamic instability
Recent spinal surgery or acute injury
Active Hemoptysis
Empyema
Bronchopleural Fistula/ Chest tubes
Pulmonary Edema associated with CHF
Large Pleural Effusions
Pulmonary Embolus
Position tolerance
Rib Fractures
Surgical wound or difficult healing process
Uncontrolled hypertension
Distended abdomen
Esophageal surgery
Uncontrolled airway (risk for aspiration)
Subcutaneous emphysema
Recent skin graphs
Burns, open wounds, or skin infections, (Herpes Zoster)
Patient with recent pacemaker placement
Suspected Pulmonary Tuberculosis
Lung contusion
Osteomyelitis of ribs
Osteoporosis
Coagulopathy
Complaint of chest-wall pain
Continuous feeding via Nasogastric Tube (NG)
Hazards/Complications:








Hypoxemia (Worsening V/Q mismatching
may be associated with CPT)
Increased ICP
Acute Hypotension
Pulmonary Hemorrhage
Pain/Injury to muscles, ribs, or spine
Vomiting and aspiration
Bronchospasm
Dysrhythmia
Kapan dihentikan







Tidak ada indikasi
Terapi tidak efektif
Indikasi sudah selesai
Dihentikan oleh dokter
Pasien menolak (pastikan dokter
mengetahui penolakan ini)
Ada kontraindikasi
Controversial orders
Yang harus diperhatikan:


Jika ada masalah atau rasa tidak
nyaman setelah menjalani terapi, :
Nyeri.
Sulit menerima atau bertoleransi
dengan prosedur ini.
Kapan
Frekuensi
Jika
: tid atau qid
mendapatkan tube feedings:
–
Jika pemberian makan dilakukan secara kontinue, maka
jangan merendahkan kepala tempat tidur di bawah 9 inchi
(45°)
–
Jika pemberian makan dilakukan secara intermittent,
Idealnya: lakukan 1-2 jam sebelum makan. Jika hal ini tidak
memungkinkan, maka lakukan 2 jam sesudah makan. Jangan
merendahkan kepala, kecuali pasien bisa bertoleransi.
Jika
pasien diharuskan memakai oksigen secara kontinue
atau saat aktivitas, maka gunakanlah ini selama menjalani
terapi.
Lakukan
dokter.
pemberian posisi sesuai yang diresepkan oleh
Postural Drainage & Percussion

Penelitian menunjukkan bahwa melakukan
PD&P selama 30-40 menit dapat
membersihkan paru-paru dari sekret. Hasil xray menunjukan ada perbaikan paru-paru
yang bermakna antara sebelum dan sesudah
terapi.
Hemothorax On X-Ray
Left Lung Atlectasis On X-Ray
Perencanaan







Frequency of tx.
Rx., biasanya Tid or Qid
Koordinasi dengan terapi yang lain.
- in conjunction with other tx.’s
Lama terapi.
- sesuaikan dengan toleransi pasien , biasanya 30
menit.
Waktu terapi.
- a.c. or 1/2-1 jam p.c.
Level of hypoxia (tidak boleh meningkat)
Humidity therapy
if Rx. give 15 - 20 min. before tx.
Adjunct therapy given before tx.
- i.e., IPPB, CPAP
-
-
Assessment
of Patient

Patient position
- from supine to prone PaO2 may decrease 47 mmHg
- V. S. may change with position

Vital Signs
- obtain before, during, and after P.D.
- B.P. should not change > 10mmHg
- pulse should not increase to 120/min. or increase > 20 above
baseline
- respir. should not increase > 10

Skin


- color, temperature
Cough
- measure ability to generate an effective cough, i.e., VC, MEFR
LOC
if changes noted during tx., stop tx., notify correct personnel
NECESSARY EQUIPMENT
He should wear lightweight, soft, loose
clothing during treatment.
•
•
•
•
•
One of the following may be used to help
them get into position:
Pillow, rolled blanket, or stacks of
magazines or newspapers.
Tilt-table.
Hospital bed.
Standard bed and blocks.
Chaise lounge.
PREPARATION

Know the reason for the treatment.

Know how often to take the treatment
and how long the treatment should
last.

Take any aerosolized treatment or
bronchodilators the physician has prescribed
15 to 30 minutes before the drainage
procedure.

Use oxygen, if prescribed.

Loosen any binding clothing, especially
around the neck.
PROCEDURE



Cough and/or suction your airway
before getting into position.
Avoid pulling, stretching, or kinking
any tubes such as oxygen tubing,
feeding tubes and catheters when
getting into position.
Use the position recommended by the
physician.
PROCEDURE

Stay in each position for 3 to 5 minutes
(unless otherwise specified), doing
percussion and/or vibration, if
prescribed.

If lying down, sit up slowly.
PROCEDURE


Cough and/or suction the airway after
each position or when necessary.
Observe the color, odor, and amount
and thickness of the mucus.
Positioning The Patient

Positioning the patient is important
to allow the bronchi of each
bronchopulmonary segment to be
vertical so that the fluid inside the
bronchus will move toward the
mainstem bronchi and out of the
lung.
Lung anatomy

Right Lung – Upper
Lobe
1. Apical
2. Posterior
3. Anterior

Right Lung – Lower
Lobe
1.
2.
3.
4.
5.
Superior
Medial Basal
Anterior Basal
Lateral Basal
Posterior basal
Left Lung – Upper Lobe
1. Apical / Posterior
2. Anterior

Right Lung – Middle
Lobe
1. Lateral
2. Medial


Left Lung – Lingular
1. Superior
2. Inferior

Left Lung – Lower Lobe
1.
2.
3.
4.
Superior
Anterior Medial
Lateral Basal
Posterior basal
Prioritizing Draining Specific Areas






Paru kanan mempunya 3 lobus yang terbagi dalam
10 segmen
Paru kiri terdiri atas 2 segmen yang saling
berhubungan dengan 10 segmen
Pertama drain area yang terkena dahulu.Drain
involved areas first
Kemudian drain lower lobes
Kemudian drain middle lobe and regio lingular
Terakhir drain upper lobes
Positioning The Patient

LOWER LOBES Posterior Basil
Segment/10
Foot of table or bed
elevated 18 inches or 30
degrees.
Patient lies on abdomen,
head down, with pillow
under hips.
Upper leg can be flexed
over a pillow for support.
(Clap over lower ribs close
to spine on each side of
chest.)
Positioning The Patient
LOWER LOBES
Lateral Basal Segment/9
Foot of table or bed elevated 18
inches or 30 degrees.
Patient lies on abdomen, then
rotates 1/4 turn upward.
Upper leg can be flexed over a
pillow for support.
(Clap over uppermost portion of
lower ribs.)
Positioning The Patient
LOWER LOBES
Anterior Basal Segment/8
Foot of table or bed elevated 18
inches or 30 degrees.
Patient lies on side, head down,
pillow under knees.
(Clap over lower ribs just
beneath axilla.)
Positioning The Patient
LOWER LOBES
Superior Segment/6
Bed or table flat.
Patient lies on
abdomer with pillows
under hips
(Clap over middle of
back below tip of
scapula on either side
of spine.)
Positioning The Patient
RIGHT MIDDLE LOBE
Lateral Segment-4
Medial Segment-5
Foot of table or bed elevated 14
inches or about 15 degrees.
Patient lies head down on left side
and rotates 1/4 turn backward.
Pillow may be placed behind patient
from shoulder to hip. Knees should
be flexed.
(Clap over right nipple area.)
Positioning The Patient
LEFT UPPER LOBE Lingular
Segment-Superior-4 Inferior5
Foot of table or bed elevated 14
inches or about 15 degrees.
Patient lies head down on right
side and rotates 1/4 turn
backward.
Pillow may be placed behind
patient from shoulder to hip.
Knees should be flexed.
(Clap over left nipple area.)
Positioning The Patient
UPPER LOBES Posterior
Segment/3
Bed or drainage table flat.
Patient leans over folded
pillow at 30 degrees angle.
(Clap over upper back on
each side of chest.)
Positioning The Patient
UPPER LOBES Anterior
Segment/2
Bed or drainage table flat.
Patient lies flat on back with
pillow under knees.
(Clap between clavicle and
nipple on each side of chest.)
Positioning The Patient
UPPER LOBES Apical Segment/1
Bed or drainage table flat.
Patient leans back on pillow at
30 degree angle.
(Clap over area between
clavicle and top of scapula on
each side.)