Shock - FK UWKS 2012 C

JANTUNG
VOLUME
DARAH
PEMBULUH
DARAH
JANTUNG
Cairan intra vaskuler
Cairan Interstitial
VOLUME
DARAH
Aktifitas Syaraf
Simpatis - Parasimpatis
PEMBULUH
DARAH
Fisiologis......
DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH
SHOCK: inadequate perfusi organ
untuk memenuhi kebutuhan oksigen
jaringan
Sehingga jaringan akan mengalami
hypoperfusi dan asidosis metabolik
 Inadequate perfusion and oxygenation
of cells leads to:
 Cellular dysfunction and damage
 Organ dysfunction and damage
Adequate
circulation of blood
throughout
body
Perfusion
Inadequate
circulation of
blood to tissues
and organs
Hypoperfusion
(Shock)
Syok adalah memburuknya perfusi pada organ-organ
vital/jaringan akibat hipoksia jaringan
DO2 dan demand O2 tidak seimbang
Metabolisme anaerob
tingkat
ggn distribusi darah
mikroseluler
Kematian
Patofisiologi Syok
Kriteria Umum
BP, sistol<80
jelek
Oligori
Asidosis Metabolik Perfusi jar
DO2 turun
DO2 tergantung dari
CO
CaO2
Saturasi O2
O2 terlarut
Didefinisikan menjadi
DO2: CO x{( Hb x 1,39 x %Sat O2) +( PaO2 x 0,003)}
Perubahan tingkat selular
SYOK
Maldistribusi Aliran Darah
DO2 Inadequate
Metabolisme aerob turun
naik
Metabolisme anaerob
Asam laktat naik dan produk ATP turun
Fisiologis.........
•
•
•
Cardiac Output = CO = volume darah yang
dipompa jantung satu menit
Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung 1 x
Heart rate = HR = denyut jantung per menit
CO = HR x SV
Patofisiologi...............
•
•
CO = HR x SV
5000 = 60 x 85
– bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1)
•
5000 = 100 x 50
– HR bisa naik 3x
– SV hanya bisa naik 20-30%
Progresif (2)
(Bila Tidak ditangani)
Anoksia jaringan
Kerusakan Sel
meluas
Ireversible (3)
Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan,dehidrasi)
nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output




Hypovolemic:
kehilangan
volume darah
Cardiogenic:
gangguan
miokard
Obstructive:
gangguan
aliran darah masuk dan keluar
jantung
Distributive:
gangguan
distribusi darah
di perifer
Shoemaker,1992
Sirkulasi / hemodinamik
normal
Venous Return
A
V
VR
Cardiac Output
CO
4800 = 60 x 80 cc
Perfusion
VR setara CO
CO = frek x Stroke Volume
Shock hypovolemic =
masalah pada volume darah
Venous Return
A
Cardiac Output
V
VR
CO
Perfusion
4800 =
60
x 80 cc
VR turun, CO turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
perdarahan
4800 =
120
x
40 cc
Shock obstructive =
masalah pada aliran darah
Venous Return
A
V
VR
Cardiac Output
CO
Perfusion
VR turun (congestion) CO ikut turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
Pneumotoraks tension
Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi
Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi
Tekanan rongga dada  mediastinum tergeser, VR  dan CO 
Terjadi distres nafas dan hipoksia
Eddy Rahardjo/FKUnAir
17
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi masih shock:
Obstructive Shock? (pneumothorax, tamponade jantung)

Relieve obstruction
◦ Pericardiocentesis
◦ Tube thoracostomy
◦ Treat pulmonary embolus

Temporary benefit from
fluid or inotrope
administration
Shock cardiogenic =
masalah pada jantung
infarct, myocarditis, Hypertensive Heart Disease dll
Venous Return
A
V
VR
Cardiac Output
CO
Perfusion
VR normal > CO turun (congestion)
CO = frek naik x Stroke Volume turun

Infark miokard
◦ infark luas, otot sehat tinggal sedikit, kontraksi tidak
sinkron

Miokarditis
◦ kontraksi lemah walau jantung membesar (dilatasi)

Gagal jantung akut
◦ kontraksi melemah walau jantung membesar (dilatasi)

Aritmia cepat (tachyarrhythmia)
◦ pengisian jantung terlalu sedikit (tidak cukup waktu)

Aritmia lambat (bradyarrhythmia)
◦ output terlalu sedikit (terlalu lambat denyutnya)




Treat arrhythmias
Diastolic dysfunction may
require increased filling
pressures
Vasodilators if not
hypotensive
Inotrope administration



Vasopressor agent needed if
hypotension present to raise
aortic diastolic pressure
Consultation for mechanical
assist device
Preload and afterload
reduction to improve
hypoxemia if blood pressure
adequate
Shock distributive =
masalah mal-distribusi aliran darah
sepsis dll
Venous Return
A
V
Cardiac Output
VR
CO
Shunting or pooling
Perfusion
VR turun CO ikut turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
Vaso
dilatasi

Sepsis
◦ shunting
 darah by-pass a-v
 jaringan tidak terima O2
◦ cap. Leak
 hipovolemia
intravaskuler
◦ kontraksi turun
 = gagal jantung

Anafilaksis
◦ pooling darah di
perifer karena
vasodilatasi hebat
◦ VR turun CO turun
◦ bila tensi turun
hebat, perfusi
koroner turun,
jantung iskemia akut
 cardiac arrest
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi tensi masih 80/60, nadi 72,
fikirkan Neurogenic shock / Spinal shock (cedera tulang leher)


Shock resulting from inadequate peripheral
resistance due to widespread vasodilation
Common causes
◦ Spinal cord injury
◦ Central nervous system injuries

No sympathetic response
27
28

Restore intravascular volume

Hypotension despite volume therapy
◦ Inotropes and/or vasopressors


Vasopressors for MAP < 60 mm Hg
Adjunctive interventions dependent
on etiology
SHK 30
®
GANGGUAN PERFUSI PERIFER
•
Raba telapak tangan (Perfusi)
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
(Cappilary Refill Time/ Waktu pengisian kapiler)
•
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa
32
Bandingkan
telapak tangan pasien
dengan telapak tangan kita

NADI MENINGKAT : raba nadi radialis
* nadi < 100 : NORMAL / > 100 : SHOCK

TEKANAN DARAH MENURUN
* Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK

Memperkirakan tekanan darah dari
perabaan nadi
◦ Nadi radialis teraba = sistolik  80
◦ Nadi brachialis teraba = sistolik  70
◦ Nadi carotis teraba = sistolik  60
Otak dan Jantung
NORMAL
Kulit, otot, ginjal, viscera
normal
Otak dan Jantung
SHOCK
Selective
vasoconstriction
Kulit, otot, ginjal, viscera
ischemia
metab anaerobik / asidosis asam laktat

* GINJAL
◦ oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
◦ anuria pada > 30% EBV

* KORONER
◦ perubahan segmen ST (elevasi atau
depresi)

* OTAK
◦ gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV
•
Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
•
•
Nadi > 100
Tekanan darah (<90) mmHg
38
Pengelolaan Fungsi Sirkulasi
•Bebaskan jalan napas dan beri oksigen
•Posisi shock, papan alas tungkai
• Hentikan perdarahan, bebat tekan
• Pasang infus :
• Jarum, infus set, cairan
• Tiang infus, plester





Airway Control, lindungi C-spine
Breathing Control, tambahkan Oxygen
Circulation, stop perdarahan
Posisi Shock
Infusi, isi volume yg hilang

Stop perdarahan
1
2
Airway Control,
protect C-spine
2
1
Breathing Control,
add Oxygen
1
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI
300 - 500 cc darah
dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral
naik
SHOCK
????

Dopamine
◦ Low dose (2-3 g/kg/min) – mild inotrope
plus renal effect
◦ Intermediate dose (4-10 g/kg/min) –
inotropic effect
◦ High dose ( >10 g/kg/min) – vasoconstriction
◦ Chronotropic effect
SHK 44
®

Dobutamine
◦ 5-20 g/kg/min
◦ Inotropic and variable chronotropic
effects
◦ Decrease in systemic vascular
resistance
SHK 45
®

Norepinephrine
◦ 0.05 g/kg/min and titrate to
effect
◦ Inotropic and vasopressor
effects
◦ Potent vasopressor at high
doses
SHK 46
®

Epinephrine
◦ Both  and  actions for inotropic
and vasopressor effects
◦ 0.1 g/kg/min and titrate
◦ Increases myocardial O2
consumption
SHK 47
®
48
shock
hipovolemik
perdarahan
blood loss
estimation
15-30%
plasma
%BB
EBV: 70cc/kgBB ml
fluid loss
estimation
trauma status
< 15%
dehidrasi
%EBV
Hitung
EBL
30-40%
(% dari EBV)
>40%
combustio
Rule 0f 9
Pierce
3-5%
BB
5-8%
BB
8-10%
BB
49
Estimated Blood Loss - EBL
Jumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis
yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )
50
+
•
•
•
Posisi shock
Pasang infus besar x 2
Ambil sampel darah
–
•
•
Airway ……Okay?
Breathing …Okay?
u/ darah donor dan periksa Hb
Hentikan perdarahan
Beri infus cairan, 1000 ml
(20-40 cc/kgBB cepat
51
Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif
Tourniquet pilihan terakhir
52
•
•
•
•
•
Tekan sumber perdarahan
Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)
53
Menghentikan perdarahan
prioritas utama
Gunakan sarung tangan / lapis plastik
Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam
54
Bebat tekan
Gunakan 2 gulung kasa
atau elastic / compression bandage
55
Bebat tekan mengurangi perdarahan
56
Fr. Femur tertutup
1.5-2 liter
Fr.Tibia tertutup
0.5 liter
Fr. Pelvis
3 liter
Hemothorax
2 liter
Fr. Iga (tiap satu)
150 ml
Luka sekepal tangan
500 ml
Bekuan darah sekepal 500 ml
HIPOVOLEMIA
ATASI SHOCK
+ SHOCK
-DEHIDRASI
(% x BB)
-PERDARAHAN
(% x EBV)
-LUKA BAKAR
(luasxBBx4)
GROJOK 20-40 CC/KG
10-20 MENIT (DEWASA)
30-60 MENIT (ANAK)
MASIH SHOCK ?
MEMBAIK
GROJOK LAGI
YA
TIDAK
- SISA DEFISIT
-MAINTENANCE
DWS (40cc/kg//hr)
Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)
1). Vena cubiti, basilica
2). Vena jugularis ext
(posisi kepala-leher
tetap in-line)
3). Vena subclavia
?
4). Vena saphena magna
59
A- dijaga
B- Oksigen
C-pasang
infus
Jangan masukkan
Natrium bikarbonat
61
•
•
•
Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka
intra-osseus dicabut
Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?
62
Cairan Kristaloid
Elektrolit (isotonik):NaCl 0,9 %, Ringer
Lactate ,Ringer Asering(Assering)
PZ/NaCl
RL
Assering/RA
Cairan Koloid
Koloid
Waktu paruh Intra Vaskuler
Kekurangan
Dextran 40
3,5-4,5 jam
Gagal ginjal, reaksi
anafilaktik , Gangguan
pembekuan darah (bila
pemberian >20 ml/kg/hari)
Dextran 70
6-8 jam
sda
Gelofusine
2,5 jam
Reaksi anafilaktik , Payah
ginjal & gangguan
pembekuan darah tidak
dijumpai
Hydroxyethyl starch (HES
6%)
3-24 jam
gangguan sistim koagulasi
(bila dosis >20
mL/kgBB/hari, reaksi
anafilaktik jarang
Terapi Larutan Kristaloid
Keuntungan :
1. Murah dan mudah diberikan terhadap kekurangan
cairan extracellular
2. Tidak ada peningkatan morbiditas dan mortalitas
pada pemberian shock hypovolemik dan gangguan
fungsi paru atau organ lainnya
3. Mempertahankan fungsi ginjal
4. Mempertahankan efisiensi myocardial
• Non allergenik dan efek samping minimal
Kerugian :
1.
2.
3.
4.
5.
Perlu volume lebih besar dibandingkan koloid
Menurunkan kadar serum protein
RL : rebound metabolik alkalosis di hepar
Menurunkan tekanan osmotik koloid
Menurunkan hematokrit : 60% Normal Saline yang
diberikan utk pengganti shock secara bolus
Terapi Larutan Koloid
Keuntungan :
1.
2.
3.
4.
Meningkatkan total protein dan albumin serum
Meningkatkan tekanan koloid osmotik
Kemampuan lebih besar meningkatkan volume plasma
Insiden edema paru lebih rendah
Kerugian :
1. Lebih mahal
2. Albumin dapat meningkatkan CVP, PCWP dan mengganggu
oksigenasi
3. Memperpanjang gangguan fungsi ginjal
4. Menurunkan kadar ion calsium bebas dan efek inotropik
5. Dapat terjadi reaksi allergi-anafilaktik
Derajat Dehidrasi
Kriteria Pierce
insterstitiil Sign
plasma sign
Gejala
ringan
Defisit
(3-5%BB)
(6-8%BB)
( > 10%BB)
Turgor
berkurang
menurun
sangat menurun
Lidah
normal
lunak
kecil keriput
Mata
normal
cowong
sangat cowong
Ubun-ubun
normal
cekung
sangat cekung
Rasa haus
+
Nadi
sedang
berat
++
+++
kecil lemah
sangat kecil
ttb
tak terukur
Tensi
Urine
pekat
anuria
69
TERAPI CAIRAN
TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)
dan ACS (1993)
Haemorrhage severity according to
ACS/ATLS classification *)
Class I
(<15%)
Class II
(15-30%)
Class III
(30-40%)
Class IV
(>40%)
Blood loss (ml)
<750
750 – 1,500
1,500 – 2,000
>2,000
Pulse rate (per minute)
<100
>100
>120
>140
Blood pressure
Normal
Normal
Decreased
Decreased
Pulse pressure (mm Hg)
Normal
Decreased
Decreased
Decreased
Respiratory rate (per minute)
14 – 20
20 – 30
30 – 40
>40
Urine output (ml/hour)
>30
20 – 30
5 – 15
Negligible
Central nervous system (mental
status)
Slightly
anxious
Mildly
anxious
Anxious
confused
Lethargic
American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted
with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.
9
Kepala dan leher
Ekstremitas atas
Tubuh depan
Punggung
Ekstremitas bawah
- depan
- belakang
Perineum
9%
9%x2
18 %
18 %
36
1
18%
18%
1%
TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 %
71
Luas Luka Bakar x BB x 4
Baxter





Increase O2 delivery
Optimize O2 content of blood
Improve cardiac output and
blood pressure
Match systemic O2 needs with O2 delivery
Reverse/prevent organ hypoperfusion