Kelompok FCP 1B dan dr. Darma Imran, Sp. S (K) Kasus I: Seorang
advertisement
Kelompok FCP 1B dan dr. Darma Imran, Sp. S (K) Kasus I: Seorang wanita berusia 37 tahun datang ke IGD RSCM dengan keluhan nyeri kepala yang bertambah berat sejak 2 minggu terakhir. Disertai muntah. Kelemahan sisi tubuh kiri +. Pandangan dobel +. Tekanan darah 80/palpasi, Nadi 100 X/men, RR 30 X/men, Suhu 39 C , menggigil. GCS: E4M6V5. Pupil bulat isokor 4 mm Ref +/+. Paresis N. VI bilateral. Hemiparesis sinistra DD begitu melihat vkasus ini: 1. Infeksi: meningitis, ensefalitis, meningoensefalitis, abses otak 2. Tumor 3. Stroke 4. Trauma 5. Asidosis Metabolik Pertama kali harus amati tanda-tanda bahaya di awal, atasi A, B, C terlebih dahulu. Pada pasien ini nilai apakah ada infeksi otak? Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)? Ada lesi di atas batang otak? -Jika ada peningkatan TIK bisa terjadi herniasi batang otak. Pasien dari datanya diduga juga mengalami syok. Diagnosis kegawatdaruratan pada pasien: 1. TIK meningkat bisa karena ada massa (infeksi, inflamasi) pada parenkim otak--> abses otak 2. Syok 3. Takipnea: kurnag O2/Hipoksia Kalai ada pasien takipnea, pikiran kita ada 2: Hipoksia atau Asidosis? Kalau ada hipoksia kasih terapi oksigen. Kalau ada syok di rehidrasi cairan (utamakan cairan hipotonis). -Kalau ada lesi/massa di parenkim: sebenernya tidak akan menimbulkan nyeri, karena pada parenkim otak tidak terdapat serabut nyeri. Tapi jika lesi tersebut membesar dan meregang sampai ke durameter-> membesar--> sakit kepala. Oleh karena itu penting juga menanyakan riwayat/progresifitas penyakit (sakit kepala 2 minggu berkembang bersamaan dengan kelemahan sisi tubuh seblah kiri?) Pemeriksaan fisik dan penunjang: -Kaku kuduk (-) -Refleks patologis babinski kiri (+) -Kekuatan motorik kanan 5, kiri 3-4. Mencari penyebab penyakit dapat dilakukan: -Punksi lumbal -Dar tepi lengkap -Kultur CSF Perlu juga memperhatikan aspek pasien: 1. Status imunitas pasien. Pasien orang tua? Ada DM dan hipertensi? Pasien mengidap HIV? Penggunaan steroid jangka panjang? Gula darah normal? 2. Ada infeksi organ di sekitar otak? Walaupun jarang terjadi infeksi otak yang menyebar dari organ "tetangga" ini, tapi bisa aja terjadi kayak pada telinga/gigi molar atas. Nah, yang paling mungkin adalah infeksi itu dibawa lewat aliran darah--> menginfeksi vena/phlebitis--> sinus cavernosus/thrombophlebitis--> infeksi parenkim--> thrombophleibitis retrograd. -Infeksi: baru menjalani operasi sebelumnya? Trauma? Untuk curiga infeksi otak juga ditanyakan riwayat perjalanan haji, sudah divaksinasi meningitis? Kalau orang baru pulang hajun sering infeksi meningococcus. Pemeriksaan penunjang yang harus dijadikan pegangan kita: 1. Spesifik (yang bisa menyingkirkan DD) 2. Yang tidak invasif (untuk menjaga keselamatan pasien) 3. Pertimbangan dana Punksi Lumbal -Indikasi: Infeksi otak (meningen terutama), bisa juga infeksi parenkim otak. -Kontraindikasi: peningkatan TIK, ada lesi di lumbal. Semua pasien infeksi otak--> TIK meningkat--> ada ancaman herniasi batang otak--> punksi lumbal ditund adahulu (kontraindikasi). Tanda pasti herniasi batang otak: muntah proyektil dan pupil anisokor, bisa juga disertai: diplopia dan hemiparesis sinistra. Nah, pada pasien ini gambaran CT scannya: Ada lesi hipodense (gelap) di otak kanan. Yang harus kita ketahui, lesi itu menekan jaringan otak sekitar ga? Kita lihat digambar itu, lesi sudah menekan ventrikel lateral menjadi terdesak, girus otak terdesak (bentuk girus disebelah kanan tidak jelas lagi bentuknya). Kalau lesi menekan daerah sekitarnya--> TIK meningkat--> herniasi batang otak. Pemeriksaan darah: -Hb: 11 gr/dL -Leukosit: 7000/mikroliter -Trombosit normal -Sputum normal (mengkontraindikasikan infeksi otak karena TB yg byk terjadi) -Foto torax normal (mengkontraindikasikan infeksi otak karena TB yg byk terjadi) -Tes HIV: (+) Kalau lesi pada otak tes HIV sangat berarti. -Kalau pasien HIV: biasanya karena toxoplasma/cryptococcus -Kalau pasien non-HIV: biasanya karena bakterial Pengobatan Ensefalitis karena toxoplasma dan cryptococcus berbeda. 1. Lakukan tes serologi Ig G dan Ig M 2. Kultur cairan otak dan darah tepi. Kalau cryptococcus bisa banyak terdapat di darah tepi. 3. Diagnosis pasti/definitif: biopsi PA. Operasi jika abses tunggal dan dapat dicapai. Rekam Medik Kasus I: Daftar Masalah: 1. 2. 3. 4. Peningkatan TIK Syok Takipnea Abses Otak (Toksoplasma Ensephalitis) Pengkajian: Kasus II: Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD RSCM dengan keluhan nyeri kepala yang bertambah berat sejak 3 minggu lalu. Nyeri kepala sedemikian hebatnya hingga pasien tidak dapat beraktivitas bahkan sampai membenturkan kepalanya ke tembok. Kadang disertai muntah. Demam hilang timbul Riwayat IVDU + Pemeriksaan fisik Kaku kuduk + Diagnosis: 1. Meningitis 2. Peningkatan TIK 3. Intravena drug user (diduga HIV +) -Fungsi motorik baik. -Kalau tidak ada hemiparesis, dll boleh di punksi lumbal. Untuk tau apa penyebabnya: TB/Crypto/Bakteri lain? Idealnya sih kata dr. Darma kalau ada gangguan otak, CT-SCAN dulu. Tapi ngantri CT-Scan bisa 2 minggu, jadi analisis CSF dulu aja untuk mengetahui etiologi--> Terapi. Tapi sebenernya si dianjurkan CT-Scan. Algoritme: Algoritma A Algoritma Algoritma B 2B2 Tes HIV Negatif Algoritma B Demam Sakit kepala Kejang Gejala fokal neurologi CT / MRI otak Positif ADA SOLEnsefalitis Rujuk Algoritma C Biopsi – lumbal pungsi – Pem penunjang lainnnya Algoritma B 1 Algoritma B 2 Algoritma C1 Algoritma C 2 Algoritma AlgoritmaA A Pasien dgn Kecurigaan Infeksi Otak Anamnesis • Curiga Infeksi Otak • Faktor risiko infeksi otak Pemeriksan Fisik • Tanda vital, ABC • Peningkatan Tekanan Intrakranial ? • Faktor risiko infeksi otak Diagnosis Klinis • Masalah pernafasan, sirkulasi • TIK • Infeksi Otak : 1. Meningitis 2. Ensefalitis 3. Abses otak Neoplasma Abses bakterial Tuberkuloma Ensefalitis viral AlgoritmaB B1 Algoritma 1 : Meningitis Non-HIV Demam Sakit kepala Gejala neurologi progresif CT / MRI otak > 6 hari dan atau leukosit < 15.000 Meningitis bakterialis akut Meningitis TB Ceftriaxon 2x2 gram IV Rujuk • Negatif : algoritma B1, B2 ( non-HIV) • Positif : algoritma C1,C2 (HIV) Algoritma B2 Tidak ada SOL < 6 hari dan atau leukosit > 15.000 Status HIV ADA SOLEnsefalitis Tanda TB di organ lain Lumbal pungsi Terapi spesifik Rujuk Algoritma C1 ALGORITMA - 1 TATALAKSANA KOMPLIKASI OPORTUNISTIK INTRAKRANIAL PADA AIDS Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta HIV seropositif, CD4 < 200 sel/uL Demam, Sefalgia, Kesadaran menurun, Klinis infeksi/SOL intrakranial Manifestasi klinis suatu proses intrakranial yg progresif YA A CT / MRI: Lesi fokal Otak atau B Th Toksoplasma TDK Pungsi Lumbal Kriptokokkus, TB, Bakterial, etiologi lain Th TBC 2 minggu Biopsi Otak Responsif Gagal TB, Tokso, Bakterial, CMV, PML, Limfoma, etiologi lain Evaluasi ulang Klinis, radiologik, lab Sub Bag Neuro-Infeksi » Departmen Neurologi FKUI - RSCM 18 Toxoplasmic or TB treatment Toxo/PCP prophylaxis Toxoplasma IgG Miliar TB CD4 cell count Empiric Empiric Anti Toxoplasmic treatment Anti Tuberculous treatment 19 Algoritma C 2 ALGORITMA - 2 TATALAKSANA KOMPLIKASI OPORTUNISTIK INTRAKRANIAL PADA AIDS Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta TANPA CT SCAN / MRI HIV seropositif, CD4 < 200 sel/uL Demam, Sefalgia, Kesadaran menurun, Klinis infeksi/SOL intrakranial Manifestasi klinis suatu proses intrakranial yg progresif ADA TIDAK Tanda Neurologi Fokal Tanda Peningkatan TIK A Obat Tokso atau B Obat TBC ADA 2 minggu Responsif TBC di organ lain Gagal Bila sebelumnya mendapat terapi tokso tambahkan obat TBC, demikian pula sebaliknya ADA Obat TBC Sub Bag Neuro-Infeksi » Departmen Neurologi FKUI - RSCM TIDAK Pungsi Lumbal TIDAK Terapi sbg kripto tu. bila serologi darah positif Atau terapi sbg infeksi bakterial 20 Jembatan keledai: -Ada kaku kuduk +: meningitis -Ada gangguan bahasa, kejang, hemiparesis, nyeri kepala kronik progresif dan berat: ensefalitis -Mirip ensephalitis, ada nyeri kepala kronik progresif dan berat: abses otak. Tipe infeksi otak tuh bisa: meningitis, ensephalitis, abses otak. Pasien meningoensefalitis: kebanyakan HIV +. Semua pasien infeksi otak, curigai HIV +. Langkah pertama untuk diagnosis kelainan otak: 1. Masalah pernapasan/metabolik? 2. Ada peningkatan tekanan intrakranial? 3. Infeksi otak? Sebelum lumbal punksi atau mau merujuk pasien: kasih antibiotik empirik dahulu. Meningitis TB: paling banyak ada kasus di Rumah Sakit. -Peningkatan TIK--> Herniasi batang otak--> penurunan kesadaran -Yang mempengaruhi penurunan kesadaran: hemiparesis sinistra, RR: takipnea: hipoksi. Kalau orang penurunan kesadaran--> sedikit minum--> dehidrasi--> syok hipovolemik--> kompensasi--> takikardi--> bisa pneumonia aspirasi yang menyebabkan suhu meningkat dan takikardi. Kalau ada pasien penurunan kesadaran, penting untuk diagnosis menilai tanda vital dahulu. -Kalau takikardi bisa: infeksi, demam, gangguan jantung. -Takipnea bisa: hipoksia/asidosis.