BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pola Skeletal Maloklusi Klas I
advertisement
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pola Skeletal Maloklusi Klas I Maloklusi dibagi dalam tiga golongan yaitu dental displasia, skeleto dental displasia dan skeletal displasia. Dental displasia adalah maloklusi yang disebabkan relasi yang tidak harmonis dari gigi geligi. Skeleto dental displasia adalah tidak hanya gigi geliginya yang maloklusi, tetapi juga meliputi tulang rahang dimana hubungan antara tulang maksila dan mandibula tidak normal. Skeletal displasia adalah maloklusi yang disebabkan oleh malrelasi antara maksila dan mandibula. Skeletal displasia dibagi dalam tiga Klas yaitu relasi Klas I skeletal merupakan hubungan yang normal dari maksila dan mandibula dengan sudut ANB berkisar antara 0-4o, Klas II skeletal apabila sudut ANB lebih besar dari 4o, dan Klas III skeletal apabila kurang dari 0o (Gambar 1).21,22,23,24 Gambar 1. Pola skeletal A. Klas I ANB 0-4o B. Klas II: ANB lebih besar dari 4o C. Klas III: ANB kurang dari 0o. 21 2.2 Dimensi Vertikal Wajah Pengendalian vertikal wajah diketahui sebagai faktor yang penting pada pasien yang menjalani perawatan ortodonti. Pada banyak pasien, pergerakan normal mandibula dan maksila ke arah bawah dan depan dikompromisasikan menjadi pergerakan vertikal sehingga membutuhkan perawatan yang lebih lama dan sering kali menghasilkan estetika yang buruk. Pengendalian vertikal seringkali sulit, sebagian karena kebanyakan metode yang digunakan untuk memberikan kontrol vertikal sangat bergantung pada kerjasama pasien.25 Banyak penelitian menghasilkan prediktor yang tepat mengenai pergerakan vertikal yang lebih besar daripada arah pergerakan ke bawah dan ke depan. Ciri morfologis yang diperkirakan menjadi prediktor bagi pola pertumbuhan vertikal yaitu sudut mandibula, sumbu y, ketajaman sudut gonion, inklinasi ramus mandibula, rasio tinggi wajah anterior terhadap tinggi wajah posterior, pola pertumbuhan hiperdivergen, besarnya pergerakan molar dalam arah vertikal selama perawatan, tinggi wajah anterior bawah, besarnya pertumbuhan kondilar dan arah pertumbuhan kondilar.25,26 Tinggi wajah bagian anterior terdiri dari dua bagian yaitu bagian atas disebut Upper Facial Height (UFH) dan di bagian bawah disebut Lower Facial Height (LFH). Pertumbuhan wajah bagian anterior penting karena dapat mencerminkan tingkat pertumbuhan vertikal wajah bagian anterior (N-Me). Pada kasus gigitan dalam (deep bite), pertumbuhan vertikal wajah bagian anterior atas (N-ANS) lebih cepat dibandingkan dengan wajah bagian anterior bawah (ANS-Me). Sedangkan pada kasus gigitan terbuka (open bite) pertumbuhan vertikal wajah anterior bawah lebih cepat dibandingkan anterior atas, sehingga pengukuran total wajah anterior (N-Me) pada kasus open bite lebih besar dibanding deep bite.27 Pada anak-anak dan orang dewasa yang berwajah dolicofasial, total tinggi wajah anterior, sudut bidang oklusal, sudut gonial dan sudut bidang mandibulopalatal lebih besar dari normal. Perkembangan dentoalveolar yang berlebihan terjadi pada anak yang berwajah dolicofasial, sedangkan pada orang dewasa tidak berbeda dari keadaan normal. Faktor-faktor yang berkaitan dengan identifikasi klinis terutama pada subyek dengan kelainan pertumbuhan wajah vertikal biasanya dilakukan dengan analisis morfologi skeletal dan dental. Faktor-faktor tersebut sangat membantu dalam evaluasi klinis struktur wajah bagian anterior. Seseorang dengan pertumbuhan wajah anterior yang berlebihan cenderung memiliki sindroma wajah panjang/dolicofasial.28 Perubahan vertikal dapat menghasilkan rotasi posterior mandibula karena adanya posisi molar maksila dan mandibula. Posisi vertikal dan sagital mandibula selama pertumbuhan bergantung pada pertumbuhan vertikal yaitu gigi posterior maksila, pertumbuhan ramus, bentuk madibula dan perkembangan vertikal dari gigi posterior mandibula.29 Dimensi vertikal wajah sangat erat hubungannya dengan indeks tinggi wajah yaitu perbandingan tinggi wajah posterior dengan tinggi wajah anterior. Perubahan tinggi wajah anterior pada perawatan maloklusi Klas II divisi 1 akan mengakibatkan FHI menjadi lebih kecil. Aplikasi klinis indeks tinggi wajah menunjukkan arah kecenderungan pergerakan mandibula rotasi ke bawah dan ke belakang. Kisaran nilai FHI untuk perawatan ortodonti adalah 0,55 sampai 0,85 dengan nilai rata-rata 0,70 (Gambar 2). Kasus dengan perbandingan indeks tinggi wajah lebih rendah atau lebih tinggi dari kisaran tersebut, sebaiknya dilakukan kombinasi perawatan ortodonti bedah.19 FACIAL HEIGHT INDEX OPEN BITE SURGERY DEEP BITE ORTHODONTICS SURGERY Gambar 2. Skema indeks tinggi wajah untuk perawatan ortodonti.19 2.3 Perubahan Dimensi Vertikal Wajah Akibat Perawatan Ortodonti Ortodontis selain menegakkan diagnosis dan rencana perawatan juga menilai perubahan jaringan struktur wajah yang mengikuti pertumbuhan selama perawatan ortodonti. Perubahan dimensi vertikal wajah tidak dapat lepas dari nilai estetika wajah yang harmonis, sesuai dengan salah satu tujuan perawatan ortodonti. Untuk itu diperlukan pengetahuan tentang pertumbuhan kraniofasial normal secara sefalometri lateral yang meliputi evaluasi jaringan lunak serta jaringan keras yang mendasarinya.30 Angle pertama kali menulis tentang keserasian wajah dan arti penting jaringan lunak sekitar wajah. Dalam penelitiannya tentang ilmu ortodonti didapatkan istilah keseimbangan (balance), keserasian (harmony), keindahan (beauty) serta keburukan (ugliness). Konsep Angle tentang keserasian wajah selanjutnya dikemukakan oleh Wuerpel, bahwa wajah yang sangat bervariasi itu dapat menjadi cantik, meskipun tidak proporsional. Tweed dalam penelitiannya menekankan pada inklinasi insisivus mandibula terhadap garis Frankfort horizontal. Penggunaan segitiga Tweed dalam rencana perawatan makin mendapat perhatian peneliti tentang analisis sefalometri dan estetika wajah.4,30,31,32 Analisis jaringan keras menjadi pedoman pada penelitian wajah jaringan lunak. Subtelny mengatakan bahwa hubungan antara perubahan jaringan keras dan jaringan lunak bukan merupakan hubungan linier yang kuat. Pada penelitian tentang pengukuran wajah dalam arah horizontal dan vertikal tidak semua jaringan lunak wajah secara langsung mengikuti perubahan struktur skeletal. Pendapat tersebut didukung oleh Burstone yang menyatakan bahwa jaringan lunak wajah tidak selalu mengikuti bentuk skeletal yang mendasarinya, sebab ada variasi ketebalan jaringan lunak yang menutupi tulang wajah.30 Dalam merawat suatu kasus maloklusi, tidak jarang kita harus melakukan pencabutan gigi, guna mendapat ruangan. Pemilihan gigi yang dicabut biasanya ditentukan oleh faktor-faktor tipe maloklusi, pola pertumbuhan wajah, kondisi gigi, dan jaringan periodontal, sasaran perawatan, dan teknik yang digunakan untuk mencapai hasil yang diinginkan.8,9 Pilihan gigi-gigi yang biasa dicabut untuk perawatan ortodonti adalah premolar pertama, premolar kedua, molar kedua (bila terdapat molar ketiga), bahkan gigi insisif.8 Gigi yang paling umum dicabut untuk perawatan ortodonti adalah gigi premolar pertama. Alasannya adalah gigi premolar pertama letaknya dekat dengan regio anterior sehingga mudah untuk melakukan retraksi atau mengatasi crowding pada segmen anterior, dengan demikian ruangan bekas pencabutan dapat ditutup dengan mudah.8,9 Banyak ahli yang menyarankan dilakukan pencabutan premolar pertama pada kasus dengan tinggi wajah anterior yang besar dan bidang mandibula yang curam, walaupun diskrepansi dental dan skeletalnya cenderung ringan untuk mengurangi dimensi vertikal.12,14 Cusimano yang menganalisis pengaruh pencabutan empat premolar pertama terhadap tinggi wajah pasien remaja dengan pola pertumbuhan wajah high angle, tidak menemukan terjadinya penurunan dimensi vertikal. Sebaliknya dimensi vertikal tetap atau sedikit bertambah. 14 Staggers meneliti bahwa pencabutan empat premolar pertama merupakan faktor etiologi terjadinya temporomandibular joint (TMJ) disorders, dan juga menyebabkan penurunan dimensi vertikal.15 Hayasaki, Yamaguchi dan Schudy menganalisis bahwa perawatan dengan pencabutan empat premolar pertama menyebabkan molar bergeser ke mesial dan menyebabkan mandibula rotasi counterclockwise dan terjadi penurunan vertikal dimensi.17,20,29 Perawatan ortodonti pada pasien yang telah selesai proses tumbuh kembang difokuskan pada reposisi geligi untuk mengatasi maloklusi, daripada untuk mengubah proporsi wajah. Selama perawatan ortodonti, penting dilakukan kontrol pada perkembangan dentoalveolar di segmen bukal dalam arah vertikal, karena mekanoterapi yang digunakan dalam perawatan ortodonti cenderung menyebabkan pergerakan gigi dalam arah vertikal. Pergerakan ini dapat terjadi mulai dari pemakaian separator sampai leveling dengan arch wire yang ringan. 25 Untuk mengetahui bagian wajah yang paling berperan terhadap pengukuran indeks tinggi wajah dapat dilakukan dengan mengukur tinggi wajah posterior, tinggi wajah anterior dan sudut Frankfort mandibula. Penggunaan rasio indeks tinggi wajah memungkinkan klinisi untuk mengawasi secara seksama penanganan geligi dan respon mandibula yang menyertainya selama perawatan. Indeks tinggi wajah ini adalah indikasi dari rotasi mandibula selama perawatan dan bila diawasi secara kontinyu, akan memberikan gambaran lebih dinamis mengenai apa yang sebenarnya terjadi dalam perawatan.19,33 Nilai indeks tinggi wajah dapat membantu klinisi membuat keputusan diagnostik sebelum perawatan untuk mengevaluasi rotasi pertumbuhan mandibula. Pada rangkaian sefalogram yang diambil sebelum perawatan, FHI dapat memberikan indikasi kecenderungan rotasi mandibula, yaitu ke atas dan ke depan bila FHI meningkat, ke bawah dan ke belakang bila FHI berkurang.19 Nilai FHI harus dikontrol selama perawatan. Dengan mengawasi FHI secara seksama selama berbagai tahap perawatan, klinisi dapat menentukan apakah dimensi vertikalnya terkendali. Jika FHI berkurang saat leveling (pembukaan dimensi vertikal), klinisi harus segera mengambil langkah untuk mengendalikan gigi, yang berpengaruh pada dimensi vertikalnya. Mekanika Klas II tanpa penjangkaran atau perawatan kasus sudut mandibula tinggi tanpa ekstraksi juga akan mengurangi FHI. Dalam semua kasus yang diteliti, terdapat penurunan FHI yang hampir universal selama perawatan aktif. Temuan ini mengkonfirmasi fakta bahwa semua mekanika ortodonti bersifat ekstruktif. Hal ini ditemukan pada saat proses leveling. Oleh sebab itu salah satu peringatan bagi klinisi adalah kasus FMA tinggi FHI rendah harus dirawat dengan sangat hati-hati.19,33 2.4 Analisis Sefalometri Indeks Tinggi Wajah Sefalogram lateral merupakan sarana dan alat bantu menganalisis pertumbuhan wajah, diagnosis, rencana perawatan, prognosis serta evaluasi hasil perawatan ortodonti. Selama perawatan ortodonti, sefalogram lateral dapat memperlihatkan seberapa jauh pergerakan gigi dan perubahan tulang yang telah dicapai serta hubungannya dengan struktur tulang dan jaringan lunak di sekitarnya.21,24 Gambar 3. Sudut Frankfort mandibula (FH-MP).21 Gambar 4. Tinggi wajah anterior (PP-Me) dan tinggi wajah posterior (Ar-Go).19 Titik-titik dan sudut yang digunakan untuk tujuan evaluasi perubahan indeks tinggi wajah adalah Articulare (Ar) yaitu titik perpotongan batas posterior ramus ascendens dan batas luar basis kranialis; Gonion (Go) yaitu titik perpotongan antara batas posterior ramus ascendens dan basis mandibula; Menton (Me) yaitu titik paling bawah dari sympisis mandibula; FMA yaitu hubungan anguler antara bidang mandibular (MP) dengan bidang Frankfort horizontal (FHP), Palatal Plane atau PP (ANS-PNS); Tinggi wajah posterior (PFH) adalah garis linier dari titik Articulare (Ar) ke titik Gonion (Go), dan tinggi wajah anterior (AFH) adalah garis linier dari titik Menton (Me) tegak lurus ke bidang palatal (Gambar 3,4).18,21,23 2.5 Kerangka Teori Maloklusi Klas I Tanpa pencabutan Dengan pencabutan Empat gigi premolar pertama Dimensi Vertikal Perubahan Indeks Tinggi Wajah (FHI) : Tinggi wajah anterior (AFH) Tinggi wajah posterior (PFH) Sudut Frankfort mandibula (FMA) 2.6 Kerangka Konsep Maloklusi Klas I Pencabutan empat gigi premolar Pengukuran sefalometri sebelum dan setelah retraksi anterior: Tinggi wajah anterior (AFH) Tinggi wajah posterior (PFH) Indeks tinggi wajah (FHI) Sudut Frankfort mandibula (FMA)