Pemeriksaan Perbandingan antara Nervus Medianus dengan

Book Review EMG
NEUROPATI NERVUS MEDIANUS SETINGGI
PERGELANGAN TANGAN
David C.Preston, Barbara E.Shapiro @ Electromyography and Neuromuscular
Disorders 2nd Edition, Dipublikaskan Elsevier, Tahun 2005
Oleh
M. Iccha Kertawari B
Pembimbing
dr. Diah Kurnia M, Sp.S(K)
KASUS
• Seorang wanita, IRT, 60 tahun dengan keluhan:
-Kesemutan dan rasa tebal kadang terasa nyeri seperti tersengat
listrik pada kedua tangan selama 2 tahun, terutama jari 1-3, kiri >
Kanan, memburuk 6 bulan ini. Gejalanya sering timbul saat malam
hari, sering kali membangunkan tidur, atau sering muncul saat
melakukan pekerjaan memasak, mencuci pakaian
- Kekuatan tangan dirasakan melemah, sulit untuk memegang gelas
- Pasien tidak mengeluhkan nyeri leher, tidak ada kelemahan pada
lengan. Pasien tidak ada riwayat diabetes
- Pasien sudah kontrol rutin dan fisoterapi di RSDM rutin 3 bulan 
keluhan menetap
2
KASUS
• Pemeriksaan fisik:
- TB: 160 cm, BB 59 kg, BMI: 23 kg/m2
- Status interna dalam batas normal
• Pemeriksaan neurologis:
- Nervi – nervi cranialis dalam batas normal
- Reflek dalam batas normal
- Pemeriksaan sistem koordinasi dalam batas normal
- Sistem Otonom dalam batas normal
- Kelemahan pada kedua eminentia thenar, abduksi dan
abbduksi ibu jari lemah bilateral
- Sensasi pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis
menurun.
3
• Status Lokalis:
Tangan
–
–
–
–
–
–
–
–
kanan
Deformitas
(-)
Thenar wasting
(+)
Tinel’s sign
(+)
Phalen’s test
(+)
Reverse phalen’s test
(+)
Carpal compression manuver(+)
Flick sign
(+)
Kekuatan otot tenar:
m.Abductor policis brevis 
m.Oponen policis

m.Fleksor policis brevis

- Tes Provokasi cervical radiculopathy (-)
kiri
(-)
(++)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)



KASUS
-
Boston carpal tunnel questionnaire (symptom severity scale)
Pre OP:
Tangan kiri
: 3,28 (moderate symptoms)
Tangan kanan : 3,27 (moderate symptoms)
5
KASUS
•
•
•
•
Lab oratorium dalam batas normal
Rongten Thorak : dalam batas normal
Ro cervical AP/lat : spondilosis cervicalis
Ro manus AP/lat : osteoporosis
6
KASUS
Boston carpal tunnel questionnaire (symptom severity scale)
Post OP:
Tangan kiri
: 2,4
KASUS
KASUS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologis
Pemeriksaan EMG
: Carpal Tunnel Syndrome bilateral, kiri lebih berat
: Nervus medianus dalam terowongan carpal
(setinggi pergelangan tangan)
: Idiopathic entrapment neuropathy
: Mendukung gambaran Carpal Tunnel Syndrome
bilateral, kiri lebih berat
KASUS
POST OPERASI HR - 23
KASUS
PRE OPERASI
POST OPERASI HR - 23
ANATOMI
KLINIS
ETIOLOGI
DIAGNOSIS BANDING
EVALUASI ELEKTROFISIOLOGIS
RINGKASAN
12
ANATOMI
GAMBAR 17-1
Anatomi nervus medianus
• Nervus medianus dibentuk oleh
kombinasi korda lateral dan medial
plexus brachialis.
• Inervasi motorik menuju ke otot
lengan bawah dan ke otot thenar
eminence.
•Cabang sensori kutaneus palmaris
mensuplai sensorik ke thenar eminence
(1) dan menuju jari ketiga dan separuh
jari pertama oleh beberapa cabang
sensori digital (2)
(Haymaker Woodhall B. Pheripheral
nerve injuries. Philadelphia: WB
Saunders, 1953)
ANATOMI
14
ANATOMI
Anatomi nervus medianus pada carpal tunnel
ANATOMI
Cabang distal motorik dan sensorik nervus medianus
KLINIS
• Prevalensi: perempuan > laki-laki.
• CTS biasanya bilateral, tangan dominan secara klinis
lebih berat, khususnya pada kasus idiopatik.
• Nyeri pergelangan tangan dan lengan disertai parestesi
pada tangan, atau melingkar pada lengan bawah,
lengan, atau yang lebih jarang bahu; tidak pada leher.
• Parestesi sering terjadi pada jalur persarafan nervus
medianus.
• Gejala sering terprovokasi saat pergelangan tangan
dalam kondisi fleksi atau ekstensi (aktivitas).
• Parestesi nokturnal sering terjadi, memijat atau
mengompresnya dengan air hangat membaik
17
KLINIS
Area sensorik nervus medianus tipikal
KLINIS
• Kelemahan abduksi ibu jari, atrofi nyata thenar
eminence.
• Tinel’s sign > 50 % kasus CTS; namun demikian, positif
palsu Tinel’s sign biasa ditemukan pada populasi umum.
• Phalen’s maneuver  parestesi dalam 30 detik hingga 2
menit pada CTS; lebih sensitif daripada Tinel’s sign dan
lebih sedikit menghasilkan positif palsu.
• Pemeriksaan konduksi saraf dan EMG digunakan
dengan benar dan diinterpretasikan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
19
KLINIS
Kecurigaan tinggi
Carpal Tunnel Syndrome
Kemungkinan
Carpal Tunnel Syndrome
Tidak konsisten
Carpal Tunnel Syndrome
Parestesi
nokturnal
hingga Nyeri
tangan,
pergelangan Nyeri leher
membangunkan pasien dari tidur tangan, lengan dan/atau bahu
Shaking atau ringing pada
tangan
Nyeri/parestesi pada aktivitas
mengemudi atau memegang
telepon, buku, atau koran
Gangguan sensorik pada jari 1,
2, 3, dan 4, splitting jari
keempat
Kelemahan thenar eminence
Gejala Phalen’s maneuver
Persepsi parestesi pada semua Parestesi atau tidak nyeri
jari
Tidak ada gangguan sensori,
atau gangguan sensori jari 1, 2,
3, dan/atau 4
Penurunan keterampilan tangan
Mati rasa yang tidak tegas
batasnya
hingga
thenar
eminence
Kelemahan otot hipotenar, fleksi
ibu jari (persendian interfalang),
pronasi
lengan,
dan/atau
fleksi/ekstensi siku
Tinel’s sign pada nervus Menurunnya reflex bisep atau
medianus di pergelangan tangan trisep
20
KLINIS
Tes provokasi carpal tunnel sindrom
KLINIS
Tes otot pada carpal tunnel sindrom
ETIOLOGI
23
DIAGNOSIS BANDING
• Lesi perifer:
- Neuropati nervus medianus pada regio siku,
- Plexopati brachialis
- Radikulopati cervicalis (paling umum)
• Gangguan CNS:
- kejang fokal,
- migrain,
- transient ischemic attacks (TIA)
24
EVALUASI ELEKTROFISIOLOGIS
• Evaluasi elektrofisiologi pada pasien yang dicurigai CTS:
– Menunjukkan blok konduksi dan perlambatan fokal
nervus medianus yang berjalan melintang pada carpal
tunnel
– Menyingkirkan neuropati nervus medianus pada region
siku
– Menyingkirkan plexopati brachialis yang
mempengaruhi serabut nervus medianus
– Menyingkikan radikulopati cervicalis, khususnya C6-C7
– Jika terdapat polineuropati, pastikan bahwa terdapat
perlambatan nervus medianus pada pergelangan
tangan tidak sesuai gambaran polineuropati
25
Pemeriksaan Konduksi Saraf
• Patofisiologi CTS secara umum adalah proses demielinisasi,
beratnya bergantung kehilangan axonal secara sekunder
• Lesi demielinisasi  pemanjangan latensi distal motorik dan
sensorik. Jika terdapat demielinisasi dengan blok konduksi
dan kehilangan axonal  amplitudo CAMP dan SNAP
menurun
• CTS tipikal  pemanjangan latensi distal motorik dan
sensorik dan pemanjangan latensi gelombang F minimum
sangat nyata.
• Elektrodiagnosis CTS dapat salah kecuali jika pemeriksaan
menggunakan pemeriksaan konduksi nervus yang lebih
sensitif, ,medianus vs ulnar (sering), medianus vs radialis
(jarang)
Pemeriksaan Konduksi Saraf
• Uji perbandingan nervus medianus vs.ulnaris
(1) median vs ulnar palm-to-wrist mixed latency
(2) latensi sensorik nervus medianus-vs-ulnaris
pergelangan tangan-ke-jari 4
(3) latensi motorik distal nervus medianus (lumbrical
kedua)-vs-ulnar (interossei [INT]).
• Hasil diagnostik meningkat dari 75% - 95%
menggunakan teknik yang lebih sensitif ini.
• Perbandingan nervus medianus vs ulnaris abnormal jika
ditemukan perbedaan latensi antara nervus medianus
dan ulnaris yang sangat kecil (umumnya 0,4-0,5 ms)..
28
Pemeriksaan Perbandingan antara Nervus Medianus
dengan Nervus Ulnaris
Tingkat korelasi 97 % jika tiga pemeriksaan
abnormal. Abnormal pada salah satu terdapat
keraguan untuk membuat electrodiagnosis pasti CTS
Palmar-mixed comparison study
Normal  tidak ada perbedaan latensi yang signifikan
CTS  latensi nervus medianus memanjang secara mutlak
(> 2.2 ms) dan perbandingan latensi dengan nervus ulnaris
( perbedaan ≥ 0,4 ms).
Pemeriksaan perbandingan sensorik
jari ke- 4
Normal  tidak ada perbedaan latensi yang signifikan
CTS  latensi sensorik nervus medianus mengalami pemanjangan
baik secara mutlak (> 3,5 ms) dan dibandingkan sensorik nervus
ulnaris (perbedaan ≥ 0,5 ms).
Pemeriksaan Perbandingan
Lumbrical – Interrosei
Normal  tidak ada perbedaan latensi yang signifikan
CTS  latensi motorik nervus medianus mengalami pemanjangan
dibandingkan dengan interval motorik nervus ulnaris. Setiap
perbedaan ≥ 0,5 ms dianggap abnormal.
Pemeriksaan Lain Untuk Perbandingan antara Nervus
Medianus dengan Nervus Ulnaris
Inching melewati pergelangan tangan
Kiri: Merangsang nervus pada setiap kenaikan 1 cm dari 2 cm proksimal
lipatan pergelangan tangan sampai 4 cm distal ke dalam lipatan
pergelangan tangan, merekam potensial aksi saraf sensorik jari 3.
Kanan: bentuk gelombang nyata dan perubahan latensi relatif antara
titik-titik rangsangan diberi tanda.
Perangsangan motorik cabang thenar
recurent di telapak tangan
Perbandingan Stimulasi Palmar dan
Pergelangan tangan
Amplitudo rangsangan yang secara signifikan lebih besar di telapak
tangan dibandingkan dengan pergelangan tangan  blok konduksi
(yaitu, demielinasi) di pergelangan tangan.
Perubahan amplitudo CMAP dan SNAP di carpal tunnel.
Blok konduksi distal menyerupai hilangnya aksonal
Kiri
: pola yang khas dari hilangnya akson.
Kanan: blok konduksi  prognosis baik daripada aksonal loss.
Petunjuk klinis adanya blok konduksi adalah lemahnya abduksi ibu
jari dengan massa otot relative utuh (yaitu, tidak ada atrofi) dari APB,
dengan CMAP pergelangan tangan rendah.
Latensi Sensorik Medianus vs Radial Jari ke-1
• Jari 1 dipersarafi oleh Nervus
Medianus dan Nervus Radialis.
Konsep dasar = sensorik medianversus-ulnaris jari 4
• Kesulitan  rangsangan saraf
pada jarak yang sama mungkin
sulit karena nervus medianus
berjalan ke ibu jari dalam satu
sudut (menghambat pengukuran
jarak yang sebenarnya).
Pemeriksaan Konduksi Sensorik Segmental yang Melewati
Pergelangan
• Normal  segmen pergelangan-ke-telapak (segmen yang melewati
carpal tunnel) sepadan atau lebih cepat daripada segmen distal
(telapak-ke-jari) karena segmen proximal diameter nervus yang
lebih besar dan temperature yang lebih hangat.
• CTS  ada pembalikan dari pola normal ; perlambatan > 10 m/s
disebut abnormal.
Penghitungan kecepatan telapak ke pergelangan pada
pemeriksaan sensoris segmental.
Latensi F Wave Minimum Median vs Ulnar
• Teknik ini membandingkan latensi
gelombang F minimum medianus
vs ulnaris pada pergelangan
tangan, (APB vs ADM)
• Normal  latensi F minimum
nervus medianus ±1 - 2 ms lebih
pendek daripada ulnaris.
• Tes ini tidak spesifik . tidak
dapat melokalisir lesi di
pergelangan tangan.
Pendekatan
Elektromiografi
PERBANDINGAN KASUS DAN TINJAUAN PUSTAKA
Pemeriksaan
MEDIAN VS ULNAR
KASUS
Palmar mixed comparison
(motorik)
-
Pemeriksaan
perbandingan sensorik jari
ke-4
- (elektroda
ring)
Lumbrical vs Interossei
(motorik)
Pemeriksaan Lain
MEDIAN VS ULNAR
Inching melewati
pergelangan tangan
-Kiri: 3,14 ms
-Kanan: 3 ms
KASUS
- (elektroda
ring)
TINJAUAN PUSTAKA
-Latensi medianus > 2,2 ms)
-latensi medianus vs ulnaris ≥ 0,4 ms.
-latensi medianus > 3,5 ms
- Medianus vs ulnaris ≥ 0,5 ms.
- latensi medianus vs ulnaris ≥ 0,5 ms
TINJAUAN PUSTAKA
Perubahan latensi relatif
Palmar vs Wrist ( motorik)
Bilateral
amplitudo
palmar>wrist
Amplitudo signifikan palmar>wrist
Medianus vs Radial Jari 1
(sensorik)
- (elektroda
ring)
Mirip dengan medianus vs ulnaris
PERBANDINGAN KASUS DAN TINJAUAN PUSTAKA
Pemeriksaan Lain
MEDIAN VS ULNAR
KASUS
TINJAUAN PUSTAKA
Sensorik Segmental
Pergelangan Tangan
- (elektroda ring) ada pembalikan dari pola normal ;
perlambatan > 10 m/s disebut
abnormal
Latensi F Wave
Minimum Medianus
vs Ulnaris
Latensi F Wave
medianus >
ulnaris
Elektromiografi
- (pmx NCV jelas
ke CTS)
Normal: latensi F minimum medianus
±1 - 2 ms lebih pendek > ulnaris
(+) ~ dengan Diagnosa Banding
TERIMA KASIH