pendekatan diagnosis dan tatalaksana diare persisten pada anak

PENDEKATAN DIAGNOSIS
DAN TATALAKSANA DIARE
PERSISTEN PADA ANAK
Agus Firmansyah
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM, Jakarta
LATAR BELAKANG

Diare masih merupakan masalah kesehatan
 Angka kematian diare
– 1972

40,0 %
– 1980

24,9 %
– 1986

16,0 %
– 1992

7,5 %
– 1996

7,4 %
 Angka kematian diare persisten 23-62%
(45%)
TATALAKSANA
DIARE AKUT PADA ANAK
 Terapi
rehidrasi
 Terapi nutrisi
 Terapi medikamentosa
 Edukasi
PERJALANAN KLINIK DIARE

85 % sembuh dalam waktu < 1 minggu

10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari

5 % melanjut > 14 hari.
DIARE PERSISTEN
 Batasan
 Diare
 Diare
kronik vs diare persisten
akut karena infeksi
 Melanjut 14 hari atau lebih
DIARE KRONIK
(luar negeri)
 Penyakit
seliak
 Penyakit Crohn
 Kolitis ulseratif
 Fibrosis kistik
DIARE KRONIK NON SPESIFIK
Diare pada usia 6 bulan – 3 tahun
 Tumbuh kembang normal
 Feses lembek, 3-6 x/hari, feses
mengandung lendir dan sisa makanan
 Banyak mengkonsumsi sari buah (sari
apel)
 Riwayat kelainan usus fungsional dalam
keluarga

FAKTOR RISIKO (1)
Umur < 12 bulan
 Berat lahir rendah (BBLR)
 Malnutrisi
 Def. Vitamin A
 Gangguan imunitas selular
 Infeksi saluran nafas bawah
 Obat (antidiare, antibiotik)

FAKTOR RISIKO (2)
Anemia defisiensi besi
 Riwayat diare sebelumnya
 Pemberian susu hewan
 Umur, pendidikan dan pengalaman ibu
 Pola penyapihan

PATOFISIOLOGI
Diare
osmotik
Diare
sekretorik
DIARE OSMOTIK
Nutrien
Tidak diserap
Fermentasi bakteri
Asam-asam organik
Tekanan osmotik meningkat
Menarik cairan
Diare
DIARE SEKRETORIK
Bakteri
Toksin
Stimulasi c-AMP, c-GMP
Stimulasi sekresi cairan/elektrolit
Diare
DIARE
SEKRETORIK VS OSMOTIK
OSMOTIK
SEKRETORIK
< 200 ml/HARI
> 200 ml/HARI
Na+ tinja
DIARE
BERHENTI
< 70 mEq/l
DIARE
BERLANJUT
> 70 mEq/l
Reduksi
(+)
(-)
pH tinja
<5
>6
VOLUME
TINJA
PUASA
PENDEKATAN DIAGNOSIS
 Intoleransi
laktosa
 Alergi protein susu sapi
 Bakteri tumbuhlampau
 Malabsorpsi nutrien
 Infeksi persisten
INTOLERANSI LAKTOSA
Defisiensi laktase akibat kerusakan
mukosa usus
 Fermentasi bakteri
 Tinja cair, berbuih dan berbau asam,
kembung, flatus, anus kemerahan
 pH tinja dan uji reduksi

PENDEKATAN DIAGNOSIS
 Intoleransi
laktosa
 Alergi protein susu sapi
 Bakteri tumbuhlampau
 Malabsorpsi nutrien
 Infeksi persisten
MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT
(Walker-Smith, 1994)
DIARE
KERUSAKAN
MUKOSA USUS
DEFISIENSI
LAKTASE
ABSORPSI
MAKROMOLEKUL 
SENSITISASI
CMPSE
INTOLERANSI
LAKTOSA
ALERGI PROTEIN SUSU SAPI
 Cow’s
Milk Protein Sensitive
Enteropathy (CMPSE)
 Skin test
 IgE spesifik
 Eliminasi & provokasi
PENDEKATAN DIAGNOSIS
 Intoleransi
laktosa
 Alergi protein susu sapi
 Bakteri tumbuhlampau
 Malabsorpsi nutrien
 Infeksi persisten
BAKTERI TUMBUHLAMPAU
Bakteri tumbuhlampau
Disakaridase 
Garam empedu 
Absorpsi vit B12 
Protein loss
Diare  Mg  K  Motilitas 
Enzim pankreas 
Asam lambung 
Perubahan mukosa usus
Waktu singgah usus 
Malabsorpsi
nutrien
Malnutrisi
Diare
BAKTERI TUMBUHLAMPAU
 Kultur
cairan duodenum
 Breath
Hydrogen test
PENDEKATAN DIAGNOSIS
 Intoleransi
laktosa
 Alergi protein susu sapi
 Bakteri tumbuhlampau
 Malabsorpsi nutrien
 Infeksi persisten
MALABSORPSI NUTRIEN
 Kerusakan
mukosa usus
berkepanjangan
 Insufisiensi pankreas
 Pan-malabsorpsi (karbohidrat,
lemak, protein)
DIARE
KERUSAKAN MUKOSA
USUS BERKELANJUTAN
SEKRESI HORMON USUS 
INSUFISIENSI PANKREAS
AMILASE 
BHT
MALABSORPSI
KARBOHIDRAT
PROTEASE 
TAT
MALABSORPSI
PROTEIN
LIPASE 
STEATOKRIT
MALABSORPSI
LEMAK
MALABSORPSI NUTRIEN
FKUI/RSCM, Jakarta 1 Jan-30 Juni 1999
 36 kasus diare melanjut
 Malabsorpsi lemak (uji steatokrit): 100,0 %
 Maldigesti protein (TAT): 94,4 %
 Malabsorpsi KH (BHT): 25,0 %

PENDEKATAN DIAGNOSIS
 Intoleransi
laktosa
 Alergi protein susu sapi
 Bakteri tumbuhlampau
 Malabsorpsi nutrien
 Infeksi persisten
INFEKSI PERSISTEN
 Kultur
tinja
 Enteroadherent
E. coli (EAEC)
 Shigella
 Cryptosporidium
 Infeksi
multipel
PATOGEN PADA DIARE PERSISTEN
INDIA
BANGLADEDSH
BANGLADESH
PERU
N=43
N=251
N=184
N=167
Rotavirus
2,3
2,8
1,6
7,0
Aeromonas
0,0
4,8
3,3
9,0
Campylobacter
4,7
7,1
12,0
32,2
EAEC
37,2
37,0
39,5
29,1
ETEC
9,3
4,8
14,6
24,2
Salmonella
4,7
0,4
0,0
0,0
Shigella
2,3
5,6
5,4
7,6
Vibrio
0,0
0,4
1,1
2,1
Cryptosporidium
0,0
0,0
5,6
0,6
Entamoeba
2,3
0,0
0,0
0,0
G. lamblia
2,3
1,6
1,2
22,9
TATALAKSANA
 Diare
osmotik vs diare
sekretorik
 Hindari
laktosa :
– bebas vs rendah laktosa
TABEL 1. KEGAGALAN TERAPI PADA DIARE BERAT
KELOMPOK
PENELITIAN
LAKTOSA
BEBAS LAKTOSA
Nilai p
n
% gagal
n
% gagal
Sutton, 1968
49
40,8
48
8,3
< 0,001
Leake, 1974
11
63,6
11
9,1
0,008
Gabr, 1979
29
51,7
29
13,8
0,002
Dagan, 1984
35
14,3
40
0,0
0,019
Naidoo, 1981
56
25,0
56
7,1
0,010
TABEL 2. KEGAGALAN TERAPI PADA DIARE BERAT
KELOMPOK
PENELITIAN
LAKTOSA
RENDAH LAKTOSA NILAI p
n
% gagal
n
% gagal
Placzec, 1984
23
30
25
4
0,014
Ransome, 1984
37
22
37
14
0,359
McDowell, 1985
47
28
46
15
0,114
Madkour, 1986
30
3
30
0
0,313
TATALAKSANA
Diare osmotik vs diare sekretorik
 Hindari laktosa :

– bebas vs rendah laktosa

Hindari protein susu sapi
–Formula kedele vs protein hidrolisat
 Antibiotik

Formula elemental
 Asam
amino, fiber, Zn
Algoritme Tatalaksana Diare Persisten
Diare Persisten
Puasa
diare
sekretorik
diare osmotik
BHT
Kultur
?
Intoleransi laktosa
Sembuh
Intoleransi laktosa
Bakteri
tumbuh
lampau
Infeksi
persisten
Tidak
sembuh
Terapi sesuai penyebab
dan
terapi nutrisi
?
Alergi susu sapi
Formula kedelai/protein hidrolisat
Sembuh
Alergi susu
sapi
Agus Firmansyah 2000
Tidak
sembuh
Sindrom
malabsorsi
Nutrisi
enteral
(elemental)
Gagal
NPT
TERIMA KASIH