7. Format pengkajian IGD
advertisement
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PSIKIATRI ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ OLEH: NAMA : ............................................... NIM : .............................................. INSTITUSI : ............................................... INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG 2016 Mental Health Triage Scale for use with the NICE guideline on self-harm P1 YA Actual Membahayakan diri sendiri / orang lain Gangguan perilaku Penderita datang dengan restrain OBSERVASI: Perilaku kejam Membawa senjata tajam Merusak diri LAPORAN Mengancam /membahayakan keselamatan diri sendiri maupun orang lain sendiri Agitasi Agresif secara fisik & lisan Diperlukan manset NO P2 YA Kemungkinan membahayakan diri sendiri / orang lain Gangguan perilaku yang moderat Depresi berat OBSERVASI Gelisah Perilaku mengganggu; perilaku Aneh / tidak teratur Bingung, tidak komunikatif Memiliki kepribadian ganda yang bertentangan LAPORAN OBSERVASI LAPORAN Indikasi bunuh diri Halusinasi, delusi, paranoid, kekacauan pikiran, agiotasi Gangguan mood / adanya gejala depresi berat atau cemas berat, eforia atau mudah marah NO P3 YA Disstres ringan Tidak membahayakan diri sendiri maupun orang lain Tidak ada gangguan perilaku Tidak agitasi Mudah marah tapi tidak disertai agresi Kooperatif Mampu menceritakan riwayat Komunikatif Mampu merespon instruksi dengan baik RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG Klien menyadari adanya gejala psikotik Klien menyadari membutuhkan pengobatan Finansial, sosial, akomodasi, merupakan masalh yang saling berhubungan Tanggal : : Jam NAMA : UMUR : L/P NO RM : Rujukan Ya, dari RS ................................................ Puskesmas ........................................... Dr ................................................. Lainnya ................................................ Dx Rujukan .................................................................................................................................. Tidak Alamat Datang sendiri Diantar oleh ......................................... Agama Informasi diperoleh dari : pasien Datang jam: ................ . Dilayani jam: ............... keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________ TRIAGE jam : Keluhan utama Riwayat penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Keadaan waktu datang: TB : Cm , BB : Kg Alcohol : ya tidak Drug abuse : ya tidak Perokok : ya tidak Alergi : Kategori triase : P1/MerahP2/KuningP3/HijauDOA/Hitam ANAMNESA STATUS MENTAL APPEARANCE (Penampilan) Bungkuk : Tegak/ Tegap 1. Postur 2. Kerapian 3. Cara berpakaian : 4. Status nutrisi : Kurus 5. Tanda penggunaan obat/ alcohol: Rambut kusut : Lain-lain: ........................ Berhias tidak sesuai Personal hygiene kurang Penggunaan acsesoris yang tidak sesuai Kakeksia Obesitas Pakaian kotor Rapi Tidak sesuai Sesuai Baik Kemerahan pada wajah Pupil dilatasi/ midriasis Tanda / Bekas penggunaan napza Tidak ada tanda/bekas penggunaan narkoba 6. Selalu bawa senjata: Iya Tidak BEHAVIOUR (Perilaku) Agresif Agitasi Gelisah Selalu ingin berjalan 1. Motorik : 2. Pergerakan abnormal: Tremor Dyskinesia 3. Respon pada situasi tertentu: Curiga orang lain Kejam Stereotipi Mondar-mandir Ataksia Tic Mencederai diri sendiri / orang lain Tidak kooperatif Ketakutan Kooperatif Pasif Tenang Lain-lain ...................... Marah/ bermusuhan terhadap Terbuka Bersemangat COGNITIF 1. 2. Orientasi pasien terhadap: Orang Baik Tidak Waktu Baik Tidak Tempat Baik Interaksi selama wawancara: Curiga Tidak Bermusuhan Tidak ada kontak mata Defensif Kooperatif / Komunikatif 3. Memory: Baik Tidak 4. Kemampuan membuat keputusan: Baik Tidak Agresif secara lisan Mudah tersinggung Tidak kooperatif / tidak komunikatif 5. Tidak Kemampuan menilai: Baik SPEECH (Pembicaraan) 1. Kecepatan : Cepat 2. Nada 3. Kualitas: : Tidak bisa disela Lambat Keras Marah Membentak Menggerutu Sedang Diam Berbisik Membisu Pasif Sedang Komunikatif THOUGHT (Pola Pikir) 1. Proses Pikir : Non realistikAutistik Fligh of idea Blocking 2. Dereistik Asosiasi longgar Inkoheren Sircumtantial Perseverasi Koheren Realistik Lain-lain ......... Isi Pikir : Paranoid Waham Pikiran bunuh diri Pikiran tentang pembunuhan Fantasi Pesimisme Fobia Isolasi sosial Lain-lain ................ Tidak sesuai Datar Pikiran rendah diri AFFECT Cemas Murung Labil Tumpul Ambivalensi Sesuai MOOD (Suasana Hati) Marah Depresi Cemas/ketakutan Eforia Gembira PERSEPTIONS (Persepsi) Halusinasi .............. Ilusi Depersonalisasi Mengikuti halusinasi Derealisasi Menolak Halusinasi Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi PEMEIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum: ........................................................................................................................................................................... 2. Tanda-tanda vital: Tensi .....................MmHg 3. Suhu ................°C Nadi ..............x/menit Respirasi ............x/menit Keluhan fisik: ........................................................................................................................................................................... 4. Pemeriksaan fisik: Kepala Normal Abnormal...................................................................................................................... Mata Normal Abnormal....................................................................................................................... THT Normal Abnormal ...................................................................................................................... Leher Normal Abnormal....................................................................................................................... Dada Normal Abnormal....................................................................................................................... Perut Normal Abnormal....................................................................................................................... Punggung Normal Abnormal ...................................................................................................................... Extermitas Normal Abnormal....................................................................................................................... DIAGNOSA KEPERAWATAN: Perilaku kekerasan pada diri sendiri Gangguan persepsi sensori Interaksisosial Perilaku kekerasan pada orang lain Gangguan proses pikir Kerusakan komunikasi verbal Resiko bunuh diri Mutilasi diri Gangguan konsep diri (HDR) Isolasi sosial / Kerusakan Defisit perawatan diri DIAGNOSA MEDIS: ............................................................................................................. TERAPI : .............................................................................................................. .............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................. TINDAK LANJUT PELAYANAN: Dirawat Ttd Mahasiswa& nama terang ( Dirujuk Pulang Ttd Perawat jaga & nama terang ) ( ) ANALISA DATA NO 1. MASALAH KEPERAWATAN DATA DS : DO: 2. DS: DO: 3. DS: DO: DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. ................................................................................... 2. ................................................................................... 3. .................................................................................. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. .................................................................................... 2. ................................................................................... 3. .................................................................................... RENCANA KEPERAWATAN KEMUNGKINAN PENYEBAB NO DX TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI RASIONAL TGL NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF