BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. Konsep Dasar

BAB II
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi
1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ ataupun sel (Iqbal, 2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel.
Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah
satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk
menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep
ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).
Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi
Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri dari saluran
pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru.
a. Saluran Pernapasan Bagian Atas
Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan
melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari:
1) Hidung
Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang
memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan
bermuara ke rongga hidung, dan rongga hidung yang dilapisi oleh
selaput lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi di
awali dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh bulu
yang ada dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian
dihangatkan serta dilembabkan.
2) Faring
Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar
tengkorak sampai esofagus yang terletak di belakang nasofaring (di
Universitas Sumatera Utara
belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring
(laringo faring).
3) Laring (Tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas
bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran,
terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.
4) Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu
menutup laring pada saat proses menelan.
b. Saluran Pernapasan Bagian Bawah
Saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari:
1) Trakea
Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang
lebih 9cm yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra
torakalis kelima. Trakea tersusun atas 16 sampai 20 lingkaran tidak
lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium
bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.
2) Bronkus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea
yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih
pendek dan lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas,
tengah, dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian
kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.
3) Bronkiolus
Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus
c.
Paru
Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Paru terletak
dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru
terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura
viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.
Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu
paru kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung
beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak
Universitas Sumatera Utara
disebut apeks. Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, serta
berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.
(Alimul, 2006).
Proses Oksigenasi
Proses pemenuhan oksigenasi tubuh terdiri dari 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer
ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi
oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan
paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian
sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi; adanya
kemampuan torak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau
kembang kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli
yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem saraf otonom (terjadi rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi
sehingga
vasodilatasi
dapat
terjadi,
kerja
saraf
parasimpatis
dapat
menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat
terjadi); refleks batuk dan muntah; dan adanya peran mukus siliaris sebagai
barier atau penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat
mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience dan
recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang.
Kemampuan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan yang
terdapat pada lapisan alveoli yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan
dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps serta
gangguan torak. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan
disekresi saat kita menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan
mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience
baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal.
Pusat
pernapasan,
yaitu
medulla
oblongata
dan
pons,
dapat
mempengaruhi proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang
pusat pernapasan. Peningkatan CO2 dalam batas 60 mmHg dapat merangsang
pusat pernapasan dan bila pC02 kurang dari sama dengan 80 mmHg dapat
menyebabkan depresi pusat pernapasan
Universitas Sumatera Utara
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal
membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial
(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan),
perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli
masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih
tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara
difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan
afnitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat Hemoglobin-Hb).
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke
jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, O2
akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam
plasma (3%), sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk
karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi
HCO3 yang berada dalam darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah
jantung (kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise),
perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta
eritrosit dan kadar Hb (Alimul, 2006).
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh
memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen
dalam tubuh dipengaruhi oleh bebrapa faktor, di antaranya:
1) Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan perasimpatis dari saraf otonomik dapat
mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat
terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung
saraf
dapat
mengeluarkan
neurotransmiter
(untuk
simpatis
dapat
mengeluarkan narodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan
untuk parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh pada
Universitas Sumatera Utara
bronkhokontriksi) karena pada saluran pernapasan terdapat reseptor
adrenergik dan reseptor kolinergik.
2) Hormon dan Obat
Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran
pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan
ekstrak belladona, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang
menghambat adrenergik tipe beta (khusunya beta-2), seperti obat yang
tergolong penyakat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas
(bronkhokontriksi).
3) Alergi pada Saluran Napas
Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang
terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga,
kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan bersin bila
terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran bagian atas;
bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran
pernapasan bagian bawah.
4) Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan
oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia
perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu adanya
kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh
dewasa,
kemampuan
kematangan
organ
juga
berkembang
seiring
bertambahnya usia.
5) Lingkungan
Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti
faktor alergi, ketinggian tanah, dan suhu. Kondisi tersebut mempengaruhi
kemampuan adaptasi.
6) Perilaku
Faktor perilaku yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah
perilaku dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh,
obesitas dapat mempengaruhi peroses perkembangan paru, aktivitas dapat
mempengaruhi proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat
menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain-lain.
(Alimul, 2006).
Universitas Sumatera Utara
7) Faktor Fisiologis
Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia. Menurunnya konsentrasi O2
yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.
Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2
terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu
hamil, luka danlain-lain. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding
dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta
penyakit kronis sperti TB paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Masalah Kebutuhan Oksigenasi
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan oksigen dalam
tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen
dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit
(sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya
kadar Hb, menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya
perfusi jaringan atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan kensentrasi
oksigen (Alimul, 2006).
Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan Oksigen dapat dipenuhi dengan beberpa metode, antara lain:
a. Inhalasi Oksigen (pemberian oksigen)
Sistem aliran rendah (low flow oxygen system)
Ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen dan masih
mampu bernapas sendiri dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini
diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen
diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana,
sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’, dan sungkup muka dengan
kantong ‘nonrebreathing’.
Nasal Kanula/Binasal Kanula alatnya sederhana dapat memberikan
oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%44%.
Sungkup muka sedehana aliran oksigen yang diberikan melalui alat
ini sekitar 5-8 liter/menit dengan konsentrasi 40-60%.
Universitas Sumatera Utara
Sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’ konsentrasi oksigen
yang diberikan lebih tinggi dari sungkup muka sederhana yaitu 60-80%
dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan sungkup muka
rebreathing adalah klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang rendah.
Udara inspirasi sebagian tercampur denagn udara ekspirasi sehingga
konsentrasi karbondioksida lebih tinggi daripada sungkup sederhana.
Sungkup muka dengan ‘nonrebreathing’ memberikan konsentrasi
oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama pada kantong rebreathing.
Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi
penggunaan sungkup muka nonbreathing adalah pada klien dengan kadar
tekanan karbondioksida yang tinggi (Asmadi, 2008).
b. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang
terdiri dari perkusi, vibrasi, dan postural drainage.
1) Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuatkuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk
seperti mangkuk.
Tujuan: secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada
dinding bronchus.
2) Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan
perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien.
Tujuan: digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara
ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan
bergantian dengan perkusi.
3) Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan
sekresi dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh
gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1
jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam
hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien
berubah warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien
menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan
postural drainage antara lain:
a) Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi.
b) Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter.
Universitas Sumatera Utara
c) Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum
melakukan postural drainage.
d) Lakukanlah latihan napas dan latihan lain yang dapat membantu
mengencerkan lendir.
c.
Napas Dalam dan Batuk Efektif
1) Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari pernapasan
abdominal (diafragma) dan purse lips breathing.
2) Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret.
d. Suctioning (pengisapan lendir)
Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan
pada jalan napas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal,
tracheal, serta endotrakheal atau trakheal tube.
Tujuan : untuk membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga
kebersihannya dari sekresi yang berlebihan (Asmadi, 2008).
2.
Asuhan Keperawatan pada Masalah Kebutuhan Oksigenasi
a. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;
nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
a. Nyeri
b. Paparan lingkungan atau geografi
c. Batuk
d. Bunyi nafas mengi
e. Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif)
f. Frekuensi insfeksi pernapasan
g. Masalah penyakit paru masa lalu
h. Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan
4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi sistem kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)
Universitas Sumatera Utara
6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
a. Riwayat hipertensi
b. Merokok
c. Usia paruh baya atau lanjut usia
d. Obesitas
e. Diet tinggi lemak
f. Peningkatan kolesterol
7) Riwayat penggunaan medikasi
8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).
Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit
pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan
adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan
darah (Alimul, 2006).
Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Alimul, 2006).
Pengkajian Fisik
a. Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,
kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,
kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada
secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada.
Universitas Sumatera Utara
b. Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas
dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuhtujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada
telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu
yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu,
palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan
dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas massa dan
kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler.
c. Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk
dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung
perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak
atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
d. Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat,
auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan
fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler,
bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya
perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005).
Pemeriksaan Diagnostik
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas
darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
Universitas Sumatera Utara
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005).
b. Analisa data
Data Subjektif
a. Perasaan lemah
b. Sesak napas
c. Nyeri dada
d. Batuk tak efektif
e. Demam
f. Riwayat merokok
g. Ansietas
h. Berat badan menurun
Data Objektif
a. Gelisah
b. Dispnea
c. Trauma
d. Suara napas tidak normal
e. Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan
f. Obstruksi trakeal
g. Pendarahan aktif
h. Infeksi paru
i. Perubahan irama dan jumlah pernapasan
j. Penggunaan otot bantu napas
k. Vasokontriksi
l. Hipovolemia
m. Edema
n. Efusi pleura
o. Atelektasi
p. Nilai AGD tidak normal (Iqbal, 2005)
c. Rumusan masalah
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
b. Ketidakefektifan pola napas.
Universitas Sumatera Utara
c. Gangguan pertukaran gas.
d. Gangguan perfusi jaringan (Iqbal, 2005).
d. Perencanaan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan
:
a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
b. Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan
napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
c. Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,
PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
a. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.
b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
Kriteria Hasil :
a. Tidak mengalami aspirasi
b. Mengeluarkan secret secara efektif
c. Mempunyai jalan napas yang paten
d. Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
e. Suara napas jernih
Intervensi dan Rasional :
a. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat.
Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat / obstruksi jalan napas
b. Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah)
atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan.
c. Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan
melalui IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran
secret untuk membantu pengeluarannya.
Universitas Sumatera Utara
d. Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung.
Rasional
:
hidrasi
adekuat
untuk
mempertahankan
secret
hilang/peningkatan pengeluaran.
e. Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
f. Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
(Dongoes, 1999) .
2) Ketidakefektifan pola napas
Berhubungan dengan :
a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Penurunan energi dan kelelahan
f. Hiperventilasi
g. Kelelahan otot-otot pernapasan
Tujuan :
a. Menunjukkan pola pernapasan efektif
b. Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
c. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan
Kriteria Hasil:
a. Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
b. Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
c. Fungsi paru dalam batas normal.
Intervensi dan Rasional :
a. Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
b. Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan
kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.
Universitas Sumatera Utara
c. Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi
untuk
mencegah
komplikasi
yang
berhubungan
dengan
penggunaannya
d. Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
e. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah
komplikasi (Iqbal, 2005).
3) Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan :
a. Perubahan membran kapiler-alveolar
b. Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
a. Gangguan pertukaran gas akan berkurang
b. Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu
c. Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria Hasil :
a. Fungsi paru dalam batas normal
b. Ekspansi paru yang simetris
c. Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.
Intervensi dan Rasional :
a. Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
b. Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
c. Manajemen elektrolit
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah
komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar
harapan.
Universitas Sumatera Utara
d. Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
e. Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
f. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah
komplikasi (Iqbal, 2005).
4) Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan :
a. Vasokonstriksi
b. Hipovolemia
c. Menurunnya aliran darah
d. Edema
e. Pendarahan
Tujuan :
a. Memperbaiki perfusi jaringan.
b. Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan Rasional :
a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
b. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
c. Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
d. Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
e. Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan
napas, dan batuk
Rasional : mempertahankan pasokan oksigen (Iqbal, 2005).
Universitas Sumatera Utara
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai
dari adanya kemampuan dalam:
1. Mempertahankan jalan napas secara efektif yang ditunjukkan dengan
adanya kemampuan untuk bernapas, jalan napas bersih, tidak ada sumbatan,
frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, serta tidak ditemukan
adanya tanda hipoksia.
2. Mempertahankan pola napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya
kemampuan untuk bernapas, frkuensi, irama, dan kedalaman napas normal,
tidak ditemukan adanya tanda hipoksia, serta kemampuan paru berkembang
dengan baik.
3. Mempertahankan pertukaran gan secara efektif yang ditunjukkan dengan
adanya kemampuan untuk bernapas, tidak ditemukan dispnea pada usaha
napas, inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi oksigen dan
pCO2 dalam keadaan normal.
4. Meningkatnya
perfusi
jaringan
yang
ditunjukkan
dengan
adanya
kemampuan pengisian kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dalam batas
normal, dan status hidrasi normal (Alimul, 2006).
Universitas Sumatera Utara
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I.
BIODATA
Identitas Pasien
Nama
: Tn.M
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 50 Tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jln. M. Saman Dusun 2, Kec: Percut Sei Tuan
Tanggal Masuk RS
: 31 Mei 2014
No. Register
: 00.92.75.83
Ruangan/Kamar
: Melati II
Golongan darah
:O
Tanggal pengkajian
: 03 Juni 2014
Diagnosa Medis
: Tumor Paru Kanan
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak napas, hal ini telah dialami pasien sejak 1 minggu
yang lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan
meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS Pirngadi.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas yang
disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaan
merokok sejak pasien masih sekolah SLTA
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan nyeri dada dan
sesak napas akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa
menit kemudian nyeri dan sesak napasnya akan kembali lagi dirasakan
oleh pasien. Dan pasien menggunakan terapi oksigen masker yang berisi
obat ventolin 1 ampul untuk mengurangi sesaknya.
Universitas Sumatera Utara
2. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan nyeri dada terasa menusuk,
napas terasa berat pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.
2) Bagaimana dilihat : Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat
bernapas, ketika nyeri meningkat terlihat wajah pasien meringis.
3. Region
1) Dimana lokasinya : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan di bagian
dada sebelah kanan.
2) Apakah menyebar : Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada
sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan belakang.
4. Severity
Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak
dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada
nya menyebabkan pasien merasa lemas.
5. Time
Pasien mengatakan nyeri dan sesak napas yang dirasakan oleh pasien selama
1 minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari belakangan ini.
IV.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit Yang Pernah Dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami demam, flu dan batuk.
B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan
Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan yaitu berobat ke puskesmas
di daerah tempat tinggalnya. Dan pasien diberikan obat generik seperti
amoxicilin, ambroksol (obat batuk), pseudoefedrin dll. Obat jenis ini
diberikan karena pasien mengalami demam, flu dan batuk.
C. Pernah Dirawat/Dioperasi
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit mana
pun sebelumnya dan pasien juga mengatakan tidak pernah mendapatkan
tindakan operasi sebelumnya.
D. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan ataupun
obat-obatan.
Universitas Sumatera Utara
V.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua/Saudara Kandung
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien semasa
hidupnya sering batuk-batuk akibat dari sering merokok juga, tapi tidak
pernah berobat ke rumah sakit karena orang tua pasien tidak mau berobat
dan hanya menganggap itu hanya batuk biasa, keluarga pasien juga
mengatakan bahwa saudara-saudara mereka tidak ada memiliki penyakit
yang kronis. dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama seperti yang diderita klien.
B. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Pasien mengatakan Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua
pasien.
C. Penyebab Meninggal
Pasien mengatakan saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan,
orang tua pasien karena sudah lanjut usia.
VI.
RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan
oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.
B. Konsep Diri
− Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
− Ideal diri
: Pasien berharap tetap bisa menjadi suami serta ayah
yang baik bagi istri dan anaknya.
− Harga diri
: Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anakanaknya.
− Peran diri
: Pasien
adalah
kepala
keluarga
dan
pengambil
keputusan dalam keluarga.
− Identitas
: Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang
anaknya.
C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti
: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup
pasien adalah anak dan istrinya
− Hubungan dengan keluarga
: baik, keluarga tetap setia menemani,
merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
− Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak
mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang islami.
− Kegiatan ibadah
VII.
: Pasien sering berdzikir di atas tempat tidur.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara
serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, dan
terlihat lingkaran hitam di bawah mata, serta sering menguap.
B. Tanda-Tanda Vital
− Suhu tubuh
: 36.7oC
− Tekanan darah
: 110/70 mmHg
− Nadi
: 84 x/menit
− Pernafasan
: 24 x/menit
− Skala nyeri
:5
− TB
: 170cm
− BB
: 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
− Bentuk
: Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan.
− Ubun-ubun
: Simetris.
− Kulit kepala
: Bersih, tidak ada iritasi.
Universitas Sumatera Utara
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut
: Rambut ikal, agak kusam dan
penyebarannya merata.
− Bau
: Rambut tidak bau dan tidak
beraroma.
− Warna kulit
: Berwarna kuning langsat.
Wajah
− Warna kulit
: Kuning langsat.
− Struktur wajah
: Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan
: Bola mata simetris, pergerakan
bola mata normal
− Palpebra
: Tidak Ptosis
− Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik.
− Pupil
: isokor.
− Cornea dan iris
: pengapuran katarak (-), oedema
(-), tanda peradangan (-), tidak
ada kelainan.
− Visus
: < 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh.
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septumnasi : Anatomis, simetris.
− Lubang hidung
: Bersih, tidak ada polip.
− Cuping hidung
: Pernapasan cuping hidung (+)
Telinga
− Bentuk telinga
: simetris kanan/kiri
− Ukuran telinga
: simetris kanan/kiri
− Lubang telinga
: Bersih dan tidak berbau.
− Ketajaman pendengaran
: Pendengaran tidak ada kelainan.
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
− Keadaan bibir
: Bibir lembab, tidak pecah-pecah,
berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis.
− Keadaan gusi dan gigi
: Pasien mempunyai karang gigi.
Dan mempunyai gigi graham
yang berlubang
− Keadaan lidah
: Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan
tidak ada kelainan.
− Orofaring
: ovula simetris
Leher
− Thyroid
: tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid
− Suara
: suara kurang jelas (serak).
− Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur.
− Denyut nadi karotis
: Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan integument atau kulit pasien dalam
keadaan normal, tidak ada kelainan , turgor kulit normal, kembali cepat
yaitu < 3 detik, lembab dan warna kulit kuning langsat.
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks
: Bentuk thoraks normal.
− Pernapasan
: Napas pasien pendek dan dalam,
frekuensi nafas 24 x/menit, suara
nafas
ronkhi
serta
terdengar
mengi saat ekspirasi.
− Tanda kesulitan bernapas
: Terdapat
pernapasan
cuping
hidung, penggunaan otot bantu
napas, napas pasien pendek dan
dalam, suara napas ronkhi dan
terdengar mengi saat ekspirasi.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara
: fremitus taktil teraba adanya
vibrasi, namun terasa lemah di
pulmo dextra superior.
− Perkusi
: suara dullnes di pulmo dextra
superior akibat adanya massa dan
selebihnya resonan.
− Auskultasi
: ronkhi di pulmo dextra superior,
mengi
pada
saat
ekspirasi,
friction rub di pulmo dextra
superior.
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi
: tidak ada pembengkakan jantung.
− Palpasi
: pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks
pemeriksa
lembut
merasakan
pada
setiap
pulsasi
denyut
jantung.
− Perkusi
: suara
ketukan
dullness
di
interkosta ke 5 sebelah kiri
sternum.
− Auskultasi
: bunyi jantung 1 dan 2 normal,
84x/menit,
tidak
ada
suara
tambahan.
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi
: Simetris, tidak ada benjolan dan
massa
− Auskultasi
: peristaltik usus 8x/menit, tidak
ada suara tambahan.
− Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada area
suprapubik, acites (-), tidak ada
pembengkakan hepar.
− Perkusi (suara abdomen)
: tidak ada suara tambahan.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia
: simetris
dan
penyebarannya
merata.
− Anus dan perineum
: tidak ada kelainan dan tidak ada
masalah pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
− Ekskremitas
: tidak ada kelainan dan tidak
sianosis
− Kekuatan Otot
: skala kekuatan otot 4/5(kekuatan
otot pasien tidak penuh yaitu
ketika
diberi
tahanan
hanya
mampu menahan sebentar.
− Edema
: tidak ada edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi
− Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik.
− Nervus Optikus/N II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter
− Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
− Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan.
− Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
− Nervus Akustik/N VIII :
Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri terjaga.
− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks
muntah positif.
− Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
Universitas Sumatera Utara
− Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, dan pasien mampu melakukan
pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.
VIII.
Fungsi motorik
: fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik
: fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola Makan Dan Minum
−
Frekuensi makan/hari
: makan 3 x sehari
−
Nafsu/selera makan
: nafsu dan selera makan menurun.
−
Nyeri ulu hati
: tidak ada.
−
Alergi
: tidak ada alergi terhadap makanan
−
Mual dan muntah
: tidak ada mual dan muntah.
−
Waktu pemberian makan
: pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00
−
Jumlah dan jenis makan
: jumlah dan porsi makan berkurang.
−
Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum,
pasien mudah haus.
−
Masalah makan dan minum
: tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan Diri/Personal Higine
−
Kebersihan tubuh
: tubuh bersih, pasien mandi dan di
lap dengan waslap 2x sehari
dengan bantuan keluarga pasien.
−
Kebersihan gigi dan mulut
: gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x
sehari.
−
Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku
kaki
dan
tangan
akan
dipotong ketika panjang.
Universitas Sumatera Utara
3. Pola Kegiatan/Aktivitas
Tabel 2.1 Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan
Mandiri
Sebahagian
Mandi

Makan

BAB

BAK

Ganti pakaian

Total
Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan
aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah
untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan berdzikir selama berada
di rumah sakit.
IX.
Pola Eliminasi
1) BAB
− Pola BAB
: normal
− Karakter feses
: kuning dan lembek.
− Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
− BAB terakhir
: 02 juni 2014
− Diare
: tidak diare
− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
− Pola BAK
: normal.
− Karakter urine
: kekuningan dan tidak keruh.
− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
− Penggunaan diuretic
: tidak ada penggunaan diuretic.
− Upaya mengatasi masalah
: tidak ada masalah.
Universitas Sumatera Utara
X.
Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
A. Laboraturium
Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Jenis Pemeriksaan
Analisa gas darah
− pH
− pCO2
− pO2
− Bikarbonat (HCO3)
− Total CO2
− Kelebihan basa (BE)
− Saturasi O2
Hati
− AST/SGOT
− ALT/SGPT
Metabolisme
karbohidrat
− Glukosa darah
(sewaktu)
Ginjal
− Ureum
− Kreatinin
Darah lengkap
− Hemoglobin
− Eritrosit
− Leukosit
− Hematokrit
− Trombosit
Satuan
Hasil
Nilai Normal
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
7.427
34.6
112.8
22.3
23.4
-1,6
98.4
7.35-7.45
38-42
85-100
22-26
19-25
(-2)-(+2)
95-100
U/L
U/L
18
24
< 38
< 41
Mg/dL
84.90
< 200
mg/dL
mg/dL
32.40
0.79
< 50
0.70-1.20
g%
10 /mm3
103/mm3
%
103/mm3
13.10
4.37
12.13
37.00
333
13.2-17.3
4.20
4.5-11.0
43-49
150-450
3
B. Radiologi
Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru
sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.
Universitas Sumatera Utara
XI.
Terapi Obat-Obatan
Tabel 2.3 Terapi Obat-Obatan
Nama terapi/obat
Dosis
Fungsi
Efek samping
NaCl 0.9%
20 tetes/
Menit
Ranitidine
1 ampul/12
jam
Ketorolac
1 ampul/
12 jam
Coditam
3 x 1 hari
Meredam
hebat
Neurodex tablet
1 x 1 hari
Memperbaiki
kerusakan
jaringan saraf.
Untuk
mengembalikan
keseimbangan
elektrolit
Tukak lambung
dan usus 12 jari,
hipersekresi
patologik
sehubungan
dengan syndrome
zollinger-Ellison
Untuk
penatalaksanaan
jangka
pendek
terhadap
nyeri
akut,
sedang
sampai
berat,
setelah prosedur
bedah.
nyeri
Reaksi-reaksi yang mungkin
terjadi karena larutannya
atau cara pemberiannya,
termasuk timbulnya panas,
infeksi
pada
tempat
penyuntikan,thrombosis
vena atau flebitis yang
meluas
dari
tempat
penyuntikan, ekstravasasi
Diare, nyeri otot, pusing,
timbul ruam pada kulit,
malaise,
eosinofila,
konstipasi,
penurunan
jumlah sel darah putih,
sedikit peningkatan kadar
serum kreatinin.
Iritasi, ulkus, perforasi atau
pendarahan gastrointestinal
dengan atau tanpa gejala
sebelumnya
dan
harus
diberikan dengan perawatan
ketat pada pasien yang
memiliki
riwayat
pada
penyakit
saluran
gastrointestinal.
Dapat
menimbulkan
toleransi/ketergantungan
pada pemakaian jangka
panjang,koma,
pusing,
gangguan
penglihatan,
depresi mental, sadasi,
koma eutoria, koma distoria,
lemah,
agitasi,
gugup,
delirium, insomnia, mual
muntah,
hipotensi,
konstipasi,
reaksi
hipersensitif.
Gejala kekurangan vitamin
neuropatik, kelainan saraf,
muntah-muntah selama 3
bulan, anemia, mudah lelah,
usia lanjut.
Universitas Sumatera Utara
2.
Analisa Data
Tabel 2.4. Analisa Data
No.
1.
2.
3.
Data
Etiologi
DS :
− Pasien mengatakan ada dahak di
tenggorokannya dan susah untuk
dikeluarkan
DO :
− Tumor paru
− Bunyi mengi saat ekspirasi
− Ronkhi di pulmo dextra superior
− Batuk
− Adanya sekret kental di jalan
napas.
− RR: 24 x/ menit irreguler
− Sesak napas
DS:
− Pasien mengeluh sesak dan nyeri
saat bernapas dan beraktivitas.
DO:
− Gelisah
− Nilai GDA tidak normal.
pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L
− RR 24 x/menit ireguler
− HR 84 x/menit
− Perubahan
frekuensi
dan
kedalaman napas.
− Kesulitan dalam bernapas
− Pernapasan cuping hidung (+)
DS :
− pasien mengatakan dada kanan
terasa nyeri
− Nyeri
tidak
berpengaruh
terhadap perubahan posisi
− Terasa seperti ditusuk-tusuk,
meningkat selama 2 hari
belakangan
DO :
− Pasien tampak meringis
− Skala nyeri 5
− Berhati-hati pada area yang
sakit
− HR: 84 x/menit
Kanker Paru
Masalah
Keperawatan
Adanya massa di paru
Lapisan mukosa
memproduksi sekret
lebih banyak
Obstruksi jalan napas
Ketidakefektifan
Bersihan jalan
napas
(oksigenasi)
Ketidakefektifan
Bersihan jalan napas
Kanker Paru
Adanya massa di paru
Gangguan perpindahan
O2 dan CO2 di paru
Napas berat dan sesak
Gangguan pertukaran
gas
Gangguan
pertukaran gas
(oksigenasi)
Kanker Paru
Adanya massa di paru
Penekanan rongga di
paru
Penurunan ekspansi
paru
Nyeri
(aman nyaman)
Pengembangan paru
terbatas
Sesak napas dan nyeri
dada
Universitas Sumatera Utara
3. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
A. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (oksigenasi)
2. Gangguan pertukaran gas (oksigenasi)
3. Nyeri (aman nyaman)
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d akumulasi secret yang berlebih d/d
ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya
secret di jalan napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan.
2. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai O2 akibat perubahan sruktur
alveoli d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar pCO2 menurun, banyak CO2 yang
terbuang sehingga konsentrasi ion H menurun, perubahan frekuensi dan
kedalaman napas, pernapasan cuping hidung (+).
3. Nyeri dada akut b/d Invasi kanker ke pleura dan rongga dada d/d meringis,
skala nyeri 5, perubahan frekuensi nadi, gelisah, berhati-hati pada area yang
sakit, tindakan melindungi area yang sakit.
Universitas Sumatera Utara
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Tabel 2.5 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
Hari /
Tanggal
Rabu,
04 juni
2014
No.
Dx
1.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan:
− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.
− Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien.
Kriteria hasil:
− Menunjukkan patensi jalan napas
− Cairan/secret mudah dikeluarkan
− Bunyi napas jelas
− Pernapasan tidak bising
Rencana Tindakan
Rasional
1. Auskultasi bunyi napas dan adanya
1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi
sekret.
menunjukkan tertahannya sekret atau
obstruksi jalan napas
2. Bantu dengan instruksikan untuk
napas dalam dan batuk efektif
dengan posisi duduk tinggi dan
menekan daerah insisi.
2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi
paru maksimal dan penekanan
menguatkan upaya batuk untuk
memobilisasi dan membuang sekret.
Penekanan dilakukan perawat
3. Observasi jumlah dan karakter
sputum/aspirasi sekret. Selidiki
perubahan sesuai indikasi.
3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna
(bercak darah)/berair awalnya normal dan
harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan. Adanya sputum yang tebal,
berdarah atau purulen diduga terjadi
sebagai masalah skunder (misalnya
dehidrasi, edema paru, pendarahan local
atau infeksi) yang memerlukan perbaikan
atau pengobatan
4. Dorong masukan cairan per oral
(sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung.
4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan
sekret hilang/ peningkatan pengeluaran.
5. Gunakan oksigen
humidifikasi/nebulizer. Berikan
cairan tambahan melalui IV sesuai
indikasi.
5. Memberikan hidrasi maksimal membantu
penghilangan/pengenceran sekret untuk
meningkatkan pengeluaran. Gangguan
masukan oral memerlukan tambahan
melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.
Universitas Sumatera Utara
Hari /
Tanggal
Rabu,
04 juni
2014
No.
Dx
2.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan:
− Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan
pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil:
− Bebas gejala distress pernafasan.
− Tidak bingung dan gelisah.
− Tanda vital mendekati normal.
− Nilai GDA normal.
Rencana Tindakan
Rasional
1. Catat frekuensi, kedalaman dan 1. Pernapasan meningkat sebagai akibat
kemudahan pernapasan. Observasi
nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi
penggunaan otot bantu nafas, napas
awal terhadap hilangnya jaringan paru.
bibir, perubahan kulit/membrane
Namun, peningkatan kerja napas dan
mukosa pucat atau sianosis.
sianosis dapat menunjukkan peningkatan
konsumsi oksigen dan kebutuhan energi
dan/atau penurunan cadangan pernapasan
misalnya pada lansia.
2. Pantau nilai AGDA
2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan
mencegah
komplikasi
akibat
ketidakseimbangan asam basa.
3. Ubah posisi dengan sering, letakkan 3. Memaksimalkan
drainase sekret.
pasien dengan posisi fowler
ekspansi
paru
dan
4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. 4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen
dapat mengakibatkan peningkatan dispnea
Dorong periode istirahat/batasi
dan perubahan tanda vital. Kesimbangan
aktifitas sesuai toleransi pasien.
istirahat yang kuat dapat mencegah
pengaruh pernafasan.
5. Kaji tanda vital pasien berkala.
6. Kolaborasi
pemberian
sesuai indikasi.
5. Mengumpulkan dan menganalisis data
kardiovaskuler, pernapasan dan suhu
tubuh untuk mengetahui dan mencegah
komplikasi
oksigen 6. Memaksimalkan
sediaan
oksigen,
khususnya bila ventilsi menurun depresi
nyeri, juga selama periode kompensasi
fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional
dan alveolar.
Universitas Sumatera Utara
Hari /
Tanggal
kamis,
04 Juni
2014
No.
Dx
3.
Perencanaan Keperawatan
Tujuan:
− Memperlihatkan pengendalian nyeri
− Nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil:
− Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang
− Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
− Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi faktor tersebut.
Rencana Tindakan
1) Tanyakan pasien tentang nyeri.
Tentukan karakteristik, intensitas
serta durasi nyeri.
Rasional
1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri
karena kanker, yang dapat melibatkan
saraf atau jaringan tulang. Penggunaan
skala rentang membantu pasien dalam
mengkaji tingkat nyeri dan memberikan
alat untuk evaluasi keefektifan analgesic,
meningkatkan control nyeri.
2) Dorong pasien untuk menyatakan
perasaan tentang nyeri
2) Takut masalah akan meningkat tegangan
otot menurunkan ambang persepsi nyeri
3) Berikan tindakan kenyamanan,
misalnya sering ubah posisi, pijat
punggung, sokongan bantal
3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
4) Dorong penggunaan teknik
relaksasi, misalnya visualisasi,
bimbingan imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat.
4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek terapeutik analgesic.
5) Berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
5) Penurunan kelemahan dan penghematan
energi, meningkatkan kemampuan koping.
6) Bantu aktivitas perawatan diri,
pernapasan /latihan tangan.
6) Mendorong dan membantu fisik mungkin
perlu dilakukan untuk beberapa waktu
sebelum pasien mampu atau cukup
percaya untuk melakukan aktivitas karena
nyeri dan takut nyeri.
7) Berikan analgesik sesuai indikasi.
7) Membantu menurunkan rasa nyeri.
Universitas Sumatera Utara
5. Pelaksanaan Keperawatan
Tabel 2.6 Pelaksanaan Keperawatan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal
Rabu,
04 juni
2013
No.
Implementasi keperawatan
Dx
1. − Mengauskultasi bunyi
napas.
−
−
−
−
−
2.
Evaluasi
(SOAP)
S:
− Pasien mengatakan sulit
bernapas.
Mengobservasi adanya
− Sesak, batuk dan ada dahak
sekret.
di tenggorokan.
O:
Mengobservasi jumlah dan
− Bunyi napas ronkhi
karakter sekret.
− Terdengar adanya sekret
saat batuk
Memberikan pasien posisi
− Batuk efektif (-)
semi fowler dan
− TD: 120/80mmHg
mengajarkan batuk dan
− HR: 80x/i
napas dalam efektif
− RR: 24x/i
− T: 36.8oC
Memasukkan cairan per oral A :
sebanyak 2500ml per hari
Masalah belum teratasi.
− Batuk efektif (-)
Mengukur tanda-tanda vital − Sekret (+)
TD: 120/80mmHg
P:
HR: 80x/i
Intervensi dilanjutkan
RR: 24x/i
− Memberikan terapi ventolin
T: 36.8oC
+ flexotide
− Menyelidiki adanya indikasi
pada sekret
− Mengobservasi jumlah dan
karakter sekret.
− Mengajarkan batuk dan
napas dalam efektif
− Memantau nilai AGDA
pCO2 : 34.6mmHg
pO2 : 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6
mmol/L
− Mengobservasi tanda
kesulitan bernapas
S:
Pasien mengatakan sesak saat
bernapas
O:
− Pernapasan cuping
hidung(+)
− Sianosis (-)
− Nilai AGDA tidak normal
pCO2 : 34.6mmHg
pO2 : 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6
mmol/L
− RR 24 x/menit irreguler
Universitas Sumatera Utara
− Gelisah
− Kesulitan dalam bernapas
A:
Masalah belum teratasi
− Pernapasan cuping hidung
(+)
− Nilai AGDA belum normal
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi ventolin
+ flexotide
− Menyelidiki adanya indikasi
pada sekret
− Mengobservasi jumlah dan
karakter sekret.
− Memantau nilai AGDA
3.
− Menanyakan kepada pasien
tentang nyeri.
− Mentukan karakteristik,
intensitas serta durasi nyeri.
− Skala nyeri 5 dengan
intensitas nyeri sedang
− Durasi 10-15 menit
− pesien tampak meringis
− Mengajarkan tekhnik
relaksasi napas dalam.
S:
Pasien mengatakan dada kanan
terasa nyeri seperti ditusuktusuk
O:
− Skala nyeri 5 dengan
intensitas nyeri sedang
− Durasi 10-15 menit
− pesien tampak meringis
− RR 24 x/menit irregular
A:
Masalah belum teratasi:
− Skala nyeri 5
− Pasien masih terlihat
meringis
P:
Intervensi dilanjutkan
− Mengkaji skala nyeri
− Mengajarkan penggunaan
tekhnik relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
Universitas Sumatera Utara
Kamis,
05 juni
2013
1.
− Mengobservasi jumlah dan
karakter sekret.
2
− Memantau nilai AGDA
pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6
mmol/L
S:
− Pasien mengatakan sulit
bernapas
O:
− Mengajarkan batuk dan
napas dalam efektif
− Sekret mulai bisa
dikeluarkan
− Memasukkan cairan per oral − Batuk efektif (+)
sebanyak 2500ml perhari
− Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1 ampul
− Memberikan terapi ventolin − Oksigen 2 liter
1 ampul dan flexotide 1
− Posisi semi Fowler
ampul
A:
Masalah teratasi sebagian
− Sekret dapat dikeluarkan
− Batuk dan napas dalam
efektif (+)
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi oksigen
− Memasukkan cairan per
oral sebanyak 2500 ml per
hari
− Memberikan terapi oksigen
ventolin 1 ampul+flexotide
1 ampul
− Mengobservasi jumlah dan
karakter sekret.
S:
− Pasien mengatakan sulit
bernapas dan sesak
O:
− Terapi ventolin 1
ampul+flexotide 1 ampul
− Oksigen 2 liter
− Posisi semi Fowler
− Nilai AGDA tidak normal
pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6
mmol/L
A:
Masalah teratasi sebagian
− Sekret dapat dikeluarkan
− Batuk dan napas efektif (+)
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memberikan terapi oksigen
− Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml per hari
Universitas Sumatera Utara
3
− Menanyakan kepada pasien
tentang nyeri.
− Mentukan karakteristik,
intensitas serta durasi nyeri.
Skala nyeri 5 yaitu nyeri
sedang dengan durasi 10-15
menit
− Mendorong pasien untuk
menyatakan perasaan
tentang nyeri
− Memberikan tindakan
kenyamanan, misalnya
sering ubah posisi, pijat
punggung, sokongan bantal
− Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang.
− Memberikan terapi injeksi
ketorolac 1 ampul/12 jam
S:
− Nyeri dada seperti ditusuktusuk.
O:
− Skala nyeri 5
− Durasi nyeri 10-15 menit
− Terapi ketorolac 1
ampul/12jam
− TD: 120/70mmHg
− HR: 78x/i
− RR: 22x/i
− T: 36.6oC
A:
Masalah belum teratasi
− Skala nyeri 5
− Durasi 10-15 menit
P:
Intervensi dilanjutkan
− Mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
− Mengukur tanda-tanda vital
TD: 120/70mmHg
HR: 78x/i
RR: 22x/i
T: 36.6oC
Universitas Sumatera Utara
Jum’at
06 juni
2013
1.
− Memberikan terapi oksigen
3
− Mengajarkan penggunaan
teknik relaksasi, misalnya
visualisasi, bimbingan
imajinasi, dan aktivitas
hiburan yang tepat
S:
− Pasien mengatakan sesek
berkurang
− Memasukkan cairan per oral
O:
sebanyak 2500ml per hari
− Terapi oksigen 2 Liter
− Posisi semifowler
− Memantau nilai AGDA
pCO2 34.6mmHg
− TD: 120/80mmHg
pO2 112.8mmHg
− HR: 80x/i
kelebihan basa(BE) -1.6
− RR: 26x/i
mmol/L
− T: 36.8oC
A:
Masalah teratasi sebagian
− Nilai AGDA tidak normal
pCO2 34.6mmHg
pO2 112.8mmHg
kelebihan basa(BE) -1.6
mmol/Ls
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml perhari
− Memberikan terapi ventolin
+ flexotide
− Mengukur tanda-tanda vital
TD: 120/80mmHg
HR: 80x/i
RR: 22x/i
T: 36.8oC
S:
− Nyeri dan sesak berkurang
O:
− Ketorolac 1 ampul/12jam
− Skala nyeri 3
− Teknik relaksasi hiburan (+)
A:
Masalah teratasi sebagian
− Skala nyeri 3
− Teknik relaksasi hiburan (+)
− Ketorolac 1 ampul/12jam
P:
Intervensi dilanjutkan
− Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml perhari
− Memberikan terapi
ventolin+flexotide
− Berikan terapi analgesic
(injeksi ketorolac
1ampul/12jam)
− Memantau nilai AGDA
Universitas Sumatera Utara
6.
Evaluasi
Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker paru
dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep
keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat
pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam
pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak
kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis
menemukan kesaamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh
langsung dari pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka
dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama
penulis melakukan auskultasi bunyi napas, mengobservasi adanya sekret, mengajarkan
batuk dan napas dalam efektif, memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml,
mengukur tanda-tanda vital, dan dari hasil evaluasi serta catatan perkembangan pasien,
bunyi napas pasien ronkhi yang menandakan adanya secret di jalan napas pasien
sehingga perawat memberikan terapi ventolin 1 ampul dan mengajarkan pasien untuk
batuk dalam efektif untuk memperlancar pengeluaran secret. Setelah diberi intervensi
pasien tampak tidak sesak dan napas terasa tidak berat sehingga pasien lebih rileks dan
tidak gelisah.
Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti pemantauan terhadap
nilai AGDA pasien, dari hasil pengkajian penulis menemukan ketidaknormalan pada
nilai AGDA pasien dimana kadar pCO2 pasien menurun yang menyebabkan banyak
CO2 yang terbuang sehingga ion H pasien menurun, ini menyebabkan pertukaran gas
pasien terganggu, maka perawat memberikan intervensi dengan memberi terapi oksigen
dan tetap memantau nilai AGDA dan tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui dan
menganalisis keseimbangan asam basa serta keadaan kardiovaskuler, pernapasan dan
suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi yang akan terjadi
nantinya.
Pada diagnosa yang ketiga perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas
nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian
dada sebelah kanan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas
dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau
tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui
keadaan umum pasien, setelah diberi
Universitas Sumatera Utara
intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap
setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien
untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum
dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya, sehingga perawat
melanjutkan intervensinya tetapi mendelegasikannya kepada perawat lain sehubungan
dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RSUD dr. Pirngadi Medan. Dalam
melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang dialami penulis, pasien
dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi hanya berfokus
kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari tiga masalah yang ditemukan masih
belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di
RSUD dr. Pirngadi Medan.
Universitas Sumatera Utara