PT MEGA CAPITAL INVESTAMA

INSTITUSI / INSTITUTION
PT MEGA CAPITAL INVESTAMA
Menara Bank Mega Lt. 6. Jl. Kapten P. Tendean Kav. 12-14 A, Jakarta
T. 021 7918 6999, F. 021 7918 7785, 7918 7670 - 71
E. [email protected]
www.megainvestama.co.id
Penting untuk Diperhatikan.
Setiap pembayaran kepada PT Mega Capital Investama, wajib menuliskan Nama dan Nomor Telepon Nasabah pada Slip Transfer.
Mohon slip transfer tersebut difax dan dikonfirmasikan ke PT Mega Capital Investama.
Note.
Please include customer s name and phone number on the transfer slip when making payments to PT Mega Capital Investama.
Kindly fax the transfer slip and confirm receipt of documents to PT Mega Capital Investama .
PT MEGA CAPITAL INVESTAMA
Menara Bank Mega Lt. 6. Jl. Kapten P. Tendean Kav. 12-14 A, Jakarta
T. 021 7918 6999, F. 021 7918 7785, 7918 7670 - 71
E. [email protected]
www.megainvestama.co.id
Isilah dengan huruf cetak dan tandai centang (v) pada kotak yang sesuai / Please print in block letters & mark (v) at appropriate box
PROFIL PEMODAL
A. Data Institusi / Institution Data
Kuesioner ini bertujuan memberikan panduan untuk mengetahui pro l Anda dalam berinvestasi di PT Mega Capital Investama berkaitan dengan risiko yang Anda
dapat terima.
Nama Institusi / Institution Name
Tempat & Tanggal Pendirian / Place & Date of Establishment
Mohon melingkari jawaban sesuai pilihan Anda
1. Berapa lama Perusahaan berencana untuk berinvestasi di Reksa Dana ?
a. < 1 tahun.
c. > 3 - 5 tahun.
b. 1 - 3 tahun.
d. > 5 tahun.
2. Apakah tujuan investasi Perusahaan di Reksa Dana ?
a. Mempertahankan pokok investasi dengan mengutamakan keamanan
investasi, meskipun dengan imbal hasil yang relatif kecil.
b. Untuk memperoleh pendapatan yang rutin.
c. Memperoleh pertumbuhan modal yang ditanamkan dalam jangka
menengah dengan risiko sedang.
d. Mengharapkan pertumbuhan yang tinggi meskipun dengan risiko
investasi yang tinggi.
3. Seberapa jauhkah pengetahuan Perusahaan tentang investasi di Reksa
Dana ?
a. Belum tahu sama sekali.
b. Memiliki sedikit pengetahuan, terutama tentang tingkat imbal
hasilnya.
c. Memiliki pengetahuan tentang investasi di industri Reksa Dana, baik
imbal hasil maupun risiko yang ada dalam investasi di masing-masing
produk Reksa Dana.
d. Sangat memahami, terutama tentang risiko yang ada dalam investasi
di Reksa Dana dan juga strategi bagaimana berinvestasi di Reksa Dana.
4. Jenis investasi apakah yang Perusahaan miliki saat ini ?
a. Tabungan/Deposito.
b. Tabungan/Deposito/Emas.
c. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana.
d. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana/Obligasi/Saham.
5. Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat
kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan uktuasi nilai Investasi
Anda ?
a. Menghindari Risiko : Perusahaan tidak ingin mengambil risiko
terhadap investasi awal dan merasa tidak nyaman dengan uktuasi
jangka pendek. Perusahaan bersedia menerima tingkat pengembalian kira-kira sebesar yang diberikan deposito berjangka.
b. Konservatif : Perusahaan ingin mempertahankan investasi, namun
bersedia menerima uktuasi negatif dalam jangka waktu kurang dari
2 tahun, agar dapat memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit
lebih tinggi daripada deposito berjangka.
c. Moderat : Perusahaan lebih suka pendekatan yang seimbang dan
ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan pendapatan. Perusahaan dapat menerima uktuasi
negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar memperoleh tingkat
pengembalian yang jauh lebih tinggi daripada deposito berjangka.
d. Agresif : Perusahaan ingin investasi bertumbuh dan memperoleh
tingkat pengembalian yang setinggi mungkin. Perusahaan dapat
menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 3 tahun atau lebih,
termasuk kemungkinan kehilangan investasi awal Perusahaan.
6. Saat ini, seberapa jauh pemahaman Perusahaan terhadap produk Reksa
Dana Mega Capital Investama ?
a. Perusahaan sama sekali belum mengetahui dan memahami produk
Reksa Dana Mega Capital Investama.
b. Perusahaan baru mengetahui beberapa produk Reksa Dana Mega
Capital Investama.
c. Perusahaan mengetahui seluruh produk Reksa Dana Mega Capital
Investama dan mekanisme transaksi yang berlaku.
d. Perusahaan telah mengetahui seluruh produk Reksa Dana Mega
Capital Investama, tingkat risiko dan potensi imbal hasilnya serta
mengerti tentang mekanisme transaksi yang berlaku.
7. Dengan memahami bahwa semakin tinggi tingkat hasil investasi yang
diperoleh maka semakin tinggi pula risiko yang terkandung dalam suatu
investasi, seberapa besar risiko yang dapat diterima oleh Perusahaan
Domisili Institusi / Institution Domicile
dalam berinvestasi di Reksa Dana ?
a. Keuntungan hingga 5% kerugian hingga 5%.
b. Keuntungan hingga 10% kerugian hingga 10%.
c. Keuntungan hingga 20% kerugian hingga 20%.
d. Keuntungan hingga 30% kerugian hingga 30%.
9. Dari total Aset Perusahaan, berapa persen yang dialokasikan oleh
Perusahaan untuk investasi di Reksa Dana ?
a. < 10%
c. 25% - 50%
b. 10% - 25%
d. > 50%
10.Bagaimana pandangan Perusahaan jika kehilangan sebagian dari nilai
pokok investasi di Reksa Dana ?
a. Langsung melakukan penjualan (redemption).
b. Dijual jika potensi kerugian > 5%.
c. Dijual jika potensi kerugian > 10%.
d. Tetap tenang, karena mengetahui dengan baik di tingkat risiko dan
imbal hasil, serta strategi dalam berinvestasi di Reksa Dana.
PENENTUAN NILAI ANDA
**Jumlahkan nilai pilihan Nasabah di tabel dibawah ini untuk
menginterpretasikan pro l risiko investasi dan pilihan produk investasi
yang sesuai untuk dipertimbangkan Nasabah.
No.
b = 35 poin
c = 45 poin
Asing / Foreign (cantumkan / please specify)
BUMN / Negeri / State Enterprises
Swasta / Private
Sosial / Social
PMA / Foreign Investment Company
Afiliasi / Affiliation
Perusahaan Keluarga / Family Company
Perusahaan / Corporate
Yayasan / Foundation
Lembaga Keuangan / Financial Institution
Asuransi / Insurance
Reksa Dana / Mutual Fund
Dana Pensiun / Pension Fund
Perusahaan Efek / Securities Company
Lainnya / Others (cantumkan / Please Specify)
Karakteristik Institusi / Institution Characteristic
8. Dalam setahun, seberapa rutinkah Perusahaan mengevaluasi komposisi
portofolio yang diperoleh maka semakin tinggi pula risiko yang
terkandung dalam suatu investasi, seberapa besar risiko yang dapat
diterima oleh Perusahaan dalam berinvestasi di Reksa Dana ?
a. Kapan saja ketika diperlukan.
b. Sebulan sekali.
c. 3 - 6 bulan sekali.
d.1 tahun sekali.
Nilai Poin :
a = 25 poin
Lokal / Local
Patungan / Joint Venture
Lainnya / Others (cantumkan / Please Specify)
Jenis Usaha / Type of Business
Persentase Kepemilikan Saham / Ownership Percentage
Lokal / Local
%
Asing / Foreign
Bidang usaha / Line of Business
B. Alamat Institusi / Institution Address
Alamat Institusi / Institution Address
RT / RW / Neighborhood
/
Kelurahan / District
Kecamatan / Sub District
Kabupaten / Kota / City
Propinsi / Province
Negara / Country
Kode Pos / Zip Code
No. Telepon Kantor / Office phone Number
No. Fax Kantor / Office Fax Number
Email Institusi / Institution Email
Website
d = 55 poin
Jawaban
Nilai
Status Kantor / Office Status
Milik Sendiri / Self Owned
Sewa / Rent
Lainnya / Others
Lama Menempati / Years of Current Address
Tahun / Year
Bulan / Month
1.
2.
3.
C. Identitas Institusi / Institution Identity *
4.
NPWP /
Tax Registration Number
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Nilai :
poin
**dihitung oleh Marketing
......................................................,........... / ............... /...........................
Tanggal Registrasi /
Registration Date
No. TDP /
Company Registration No.
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. SIUP /
Business License No.
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. SKD /
SKD Number
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. Ijin PMA /
License of Foreign Investment
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. Ijin Usaha Lain / Other Business License No.
Tanggal / Date
D. AKTA Pendirian & Anggaran Dasar / Deed of Establishment & Article of Association
No. AKTA Pendirian / Deed of Establishment No.
Tanggal Pendirian / Establishment Date
Nama Notaris / Notary Name
di / at
No. AKTA Perubahan AD Terakhir / Last Amendment of Article of Association No.
Tanda Tangan Pejabat Berwenang & Cap Perusahaan (jika ada)
Kuesioner ini bukan merupakan advis atau rekomendasi untuk berinvestasi pada jenis Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. Keputusan untuk
berinvestasi pada Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya sepenuhnya merupakan keputusan dari pemodal yang telah membaca dan memahami
Prospektus dari Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya.
8/9 - PT Mega Capital Investama
Nama Notaris / Notary Name
* Harap dilampirkan dokumen pendukung / please attach supporting documents
1/9 - PT Mega Capital Investama
Tanggal Perubahan / Changing Date
di / at
%
H.
untuk menyelesaikan perselisihan melalui Badan Arbitrase Pasar
Modal Indonesia ( BAPMI ). Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak
dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Ketentuan ini tidak mengurangi
hak dan wewenang Perusahaan untuk memohon pelaksanaan (eksekusi)
atau mengajukan tuntutan/gugatan hukum terhadap Nasabah
berdasarkan Perjanjian ini, di depan pengadilan lain di wilayah Republik
Indonesia.
to Badan Arbitrase Pasar Modal ( BAPMI ) (The Indonesian Capital Market
Arbritration Board) for settlement thereof. Any Arbitral Award of BAPMI shall
be final and conclusive binding upon the Parties. This provision shall not be
prejudicial to the right and authority of the Company to request the execution
thereof or to institute legal proceedings against the Customer hereunder
before another court in the territory of the Republic of Indonesia.
20. Apabila terjadi perbedaan penafsiran diantara terjemahan dalam Bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah penafsiran dalam
bahasa Indonesia.
In case of any differences in interpretation between Bahasa Indonesia and
English version, the interpretation of the Indonesian version shall prevail.
21. Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan
Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera
dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek ini, dan kami
menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang
ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di
kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal.
We have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the
Account Opening in the Company as written in this Securities Account
Opening Form, and we declare to be subject and bound to all provision
stipulated (including to any possible amendment in the future) by the
Company or regulation in Capital Market.
Hasil Usaha / Business Income
Dana Pensiun / Pension Fund
Bunga Simpanan / Saving Interest
Hasil Investasi / Investment Result
Lainnya / Others ( cantumkan / please Specify)
Lainnya / Others (cantumkan / Please Specify)
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya. Segala akibat yang timbul dari data dalam Formulir Pembukaan
Rekening ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya, dengan demikian kami membebaskan PT Mega Capital Investama dari segala
gugatan/tuntutan dari pihak manapun, sekarang maupun dikemudian hari. / We hereby state that the above information is true as it is. We are willing to assume
full responsibility for the above data, PT Mega Capital Investama is not liable for any loss incurred.
Maksud & Tujuan Investasi / Investment Purposes & Objectives
Berikan nomor pada kotak ini sesuai dengan prioritas investasi. Bila lainnya harap sebutkan / Number on the box in accordance with investment priorities. If other
please specify.
Investasi / Investment
Pendapatan / Income
Spekulasi / Speculation
Apresiasi Harga / Price Appreciation
Lainnya / Others ( cantumkan / please Specify)
Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon
Jangka Pendek / Short Term
Jangka Menengah / Middle Term
Jangka Panjang / Long Term
Lainnya / Others
Informasi Usaha Nasabah / Customer s Business Information
I.
......................................................................................,20................
Total Aktiva / Total Asset
Penanggung Jawab Institusi 1/
Institutions Officer In-Charge 1
Penanggung Jawab Institusi 2/
Institutions Officer In-Charge 2
Tahun Terakhir / Last Year
< 100 Milyar
> 1 Triliun - 5 Triliun
100 Milyar - 500 Milyar
> 5 Triliun
> 500 Milyar - 1 Triliun
2 Tahun Terakhir / Last two Years
< 100 Milyar
> 1 Triliun - 5 Triliun
100 Milyar - 500 Milyar
> 5 Triliun
> 500 Milyar - 1 Triliun
3 Tahun Terakhir/ Last three Years
< 100 Milyar
> 1 Triliun - 5 Triliun
100 Milyar - 500 Milyar
> 5 Triliun
> 500 Milyar - 1 Triliun
Tahun Terakhir / Last Year
< 1 Milyar
> 10 Milyar - 50 Milyar
1 Milyar - 5 Milyar
> 50 Milyar
> 5 Milyar - 10 Milyar
2 Tahun Terakhir / Last two Years
< 1 Milyar
> 10 Milyar - 50 Milyar
1 Milyar - 5 Milyar
> 50 Milyar
> 5 Milyar - 10 Milyar
Materai Rp 6000 (wajib/compulsory)
Pendapatan Operational / Operating Income
Nama Lengkap & Tanda Tangan/
Full Name & Signature
Nama Lengkap & Tanda Tangan/
Full Name & Signature
< 1 Milyar
1 Milyar - 5 Milyar
> 5 Milyar - 10 Milyar
> 10 Milyar - 50 Milyar
> 50 Milyar
*Lainnya ( Mohon cantumkan informasi laporan keuangan 3 tahun terakhir) / Others (Please specify financial statement information for last three years)
3 Tahun Terakhir/ Last three Years
Mohon lampirkan/Please Attach :
Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP* Direksi dan Komisaris/Copy of Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP*of Board of Directors and
Board of Comissioners.
Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP* dari Penerima Kuasa (bila ada)/Copy of Authorized Signatorys Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP(if any)*.
Fotocopy NPWP/Copy of Tax Registration Number.
J.
Data Kepemilikan & Pengurus / Ownership & Management Data *
No.
Pemegang Saham / Shareholders
Jenis & No. ID/ Type & ID Number*
Jumlah Kepemilikan / Number of Ownership
Komisaris/Pengurus / Commissioner/Management
Jenis & No. ID/ Type & ID Number*
Tgl. Lahir / Date of Birth
Jabatan / Position
Direksi/Pengurus / Director/Management
Jenis & No. ID/ Type & ID Number*
Tgl. Lahir / Date of Birth
Jabatan / Position
1.
Fotocopy SIUP (Surat Izin Usaha Perseroan)/Copy of Business Lincense of the Company).
Fotocopy TDP (Tanda Daftar Institusi)/Copy of Institution Registration.
2.
Fotocopy Domisili Institusi/Copy of Legal Institution Domicile.
3.
Fotocopy AKTA Pendirian/Pembentukan Institusi/Copy of Deed of Establishment.
4.
Fotocopy Anggaran Dasar (AD) Perubahan Terakhir/Copy of Last Amended Articles of Association.
Fotocopy Akta Notaris Pernyataan Keputusan/Berita Acara RUPS mengenai susunan Anggota Direksi & Komisaris/Pengurus/Copy of Public Notary Deed or
Shareholders Meeting Minutes on the appointment of Board of Directors and Commisioners.
Fotocopy Akta Notaris Pernyataan Keputusan/Berita Acara RUPS mengenai modal dan pemegang saham/Copy of Public Notary Deed or Shareholders Minutes
No.
1.
2.
Meeting on capital and shareholders.
Surat Kuasa kepada Pejabat yang berhak Melakukan Transaksi (bila ada)/Power of Attorney of the Authorized Persons for executing transactions (if any).
3.
Fotocopy Laporan Keuangan Tahunan (Audit Report) untuk periode yang terakhir/Copy Annual Finance Report ( Audit Report) for the last period.
4.
* Lampirkan salah satu persyaratan diatas (berlaku untuk WNA)/Attach terms above (only for Foreign Citizen) .
No.
1.
2.
3.
4.
* Bila tabel tidak cukup, dapat dibuat dikertas lain / If space on the table is insufficient, please do continue on another piece of paper.
* Harap lampirkan dokumen pendukung / Please attach supporting documents.
6/9 - PT Mega Capital Investama
3/9 - PT Mega Capital Investama
E. Rekening Bank / Bank Account
* Jenis Rekening /
Type of Account
Mata Uang /
Currency
Cabang /
Branch
Nama Bank /
Bank Name
No. Rekening /
Account Number
Nama Pemilik Rekening /
Beneficiary
IDR
USD
Isilah kolom Jenis rekening dan mata uang dengan pilihan dibawah ini /Fill types of accounts and currency with an option below
*Jenis Rekening / Type of Account
(1) Tabungan / Savings
(2) Giro / Current Account
(3) Lainnya (cantumkan) / Others (please specify)
F. Penanggung Jawab Institusi / Institution s Officer(s) In-Charge
*
KTP / ID Card
Paspor / Passport
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
*
Paspor / Passport
No. / Number :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
*
KTP / ID Card
No. / Number :
KTP / ID Card
Paspor / Passport
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
*
KTP / ID Card
Paspor / Passport
No. / Number :
No. / Number :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
4.
4.
Syarat / kondisi / Terms / conditions
Sendiri / alone
Berdua / Both
Lainnya / Others
PROSES DI KANTOR PUSAT / PROCESS IN HEAD OFFICE
Diajukan oleh /
Proposed by :
Diinput ke sistem oleh/
Input to the system by :
Diperiksa oleh/
Checked by :
Investment advisor
Operation
Asset Management
KYC Officer
Disetujui oleh /
Approved by :
Head of Dept.
G. Penerima Kuasa yang ditunjuk untuk Bertransaksi atau Mengoperasikan Rekening Institusi /
Authorized Person (s) Appointed in Power of Attorney for Operating Account
1. Nama /
Name
:
Jabatan /
Position
:
No. Telepon & Handphone /
Telephone & Mobile Phone
:
No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP
ID Card / Passport / KIMS /KITAS / KITAP
:
Tgl. Registrasi / :
Registration Date
Tgl. Kadaluarsa / :
Expiry Date
No.Tgl. Surat Kuasa /
Date & number of P.O.A
:
Masa Kerja
Length of Employment
:
2. Nama /
Name
Paraf / Initial
:
No. Telepon & Handphone /
Telephone & Mobile Phone
:
No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP
ID Card / Passport / KIMS /KITAS / KITAP
:
Tgl. Registrasi / :
Registration Date
Tgl. Kadaluarsa / :
Expiry Date
No.Tgl. Surat Kuasa /
Date & number of P.O.A
:
Masa Kerja
Length of Employment
:
Nama / Name
Nama / Name
Nama / Name
Tanggal / Date
Tanggal / Date
Tanggal / Date
Tanggal / Date
Tahun /
Years
:
Jabatan /
Position
Nama / Name
Paraf / Initial
Tahun /
Years
2/9 - PT Mega Capital Investama
7/9 - PT Mega Capital Investama
Direktur /
Director
K.
Semua korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap kirim ke / All correspondence relating to accounts please sent to :
Alamat Kantor / Office Address
Alamat Lainnya / Alternate Address
Kota / City
Negara / Country
Kode Pos / Zip Code
UP / Attention :
L. Alamat Pengiriman Konfirmasi & Laporan Keuangan / Mailing Address of Confirmation & Monthly Reports
No. Fax / Fax. Number
E-mail
Alamat Kantor / Office Address
Alamat Koresponden / Correspondence Address
Lainnya / Others
M. Informasi Lain-lain / Other Information
1. Apakah Pengurus atau Pejabat Berwenang pada perusahaan Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang
bekerja di PT Mega Capital Investama? / Does The Committee or The Authorized person in your company have any relatives working for PT Mega Capital
Investama?
Ya / Yes, Nama / Name
pada Bagian / at Department
Tidak / No
2. Apakah Pengurus atau Pejabat Berwenang pada perusahaan Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang
bekerja pada Perusahaan Efek lain, Bursa Efek Indonesia, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek oleh Bursa Efek Indonesia/ Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bank,
Kantor Pajak, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis ? / Does The Committee or The Authorized person in your company have any relatives working for other
Securities Company, Indonesia Stock Exchange, Other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Financial Services Authority, Bank, Tax Office,
Insurance Company or other similar Financial Institution ?
Ya / Yes, Nama / Name
pada Bagian / at Department
Tidak / No
3. Apakah Pengurus atau Pejabat Berwenang pada perusahaan Anda mempunyai saudara anggota keluarga / termasuk orang tua / saudara kandung yang
mempunyai status sebagai karyawan dari perusahaan. Direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap
saham yang dilarang ? / Does The Committee or The Authorized person in your company have any relatives employed by a company. Director or anyone having control
any public company (ies) or having prohibited stocks ?
Ya / Yes, Nama / Name
pada Bagian / at Department
Tidak / No
4. Apakah Anda memiliki rekening lain di PT Mega Capital Investama ? / Do you have other account in PT Mega Capital Investama ?
Ya / Yes, Nama / Name
Tidak / No
N. Syarat & Ketentuan / Terms and Conditions
Dengan menandatangani formulir ini, Kami menyatakan bahwa :
By Signing this form, We hereby state that :
1. Kami dengan ini telah membaca dan mengerti isi Prospektus serta
brosur-brosur lainnya terutama yang berkaitan dengan kebijakan
investasi serta risiko-risiko utama dari investasi pada Reksa Dana
maupun Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek. Kami dengan ini
menyatakan terikat pada syarat dan kondisi yang tercantum dalam
Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan
Portofolio Efek.
We have read and understood the Prospectus and/or other brochures,
especially in relation to the investment rules and the risks therein. We hereby
agree to be bounded by the terms and conditions stated on the Collective
Investment Contract of Mutual Fund and/or the Securities Portfolio
Management Contract.
2. Kami memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau
Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek tersebut mengandung risiko
sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak
Pengelolaan Portofolio Efek/Konfirmasi Transaksi tersebut, dan kami
menegaskan bahwa pihak PT Mega Capital Investama sebagai
Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu kami
membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang
mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah
dikemukakan.
We are aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio
management contract contains risks which are described in the prospectus
and/or portfolio management contract/confirmation of transaction. We fully
understand that PT Mega Capital Investama, as the investment manager,
have not given us any guarantee and hence will be not be liable for any loss
incurred.
3. Kami membebaskan Manajer Investasi dari tuntutan apapun atas
kerugian yang ditimbulkan oleh dipalsukannya dokumendokumen atau tanda tangan kami berkaitan dengan Penjualan
Kembali Unit Penyertaan Reksa Dana.
We will not prosecute the Investment Manager regarding investment losses
due to documents fraud or the falsification of my signatures related to the
redemption of units.
4/9 - PT Mega Capital Investama
4. Kami setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat
meminta pernyataan tertulis dan konfirmasi/verifikasi dari kami
sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan.
For due diligence, We agree that the Investment Manager may request a
written confirmation/verification statement before acting on an instruction
for an order.
5. Kami setuju untuk memberikan kuasa kepada Manajer Investasi
untuk melaksanakan transaksi pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana
berikutnya hanya dengan menyampaikan bukti setor (Transfer atau
RTGS) dan formulir pemesanan pembelian Unit Penyertaan Reksa
Dana.
6. Semua informasi yang kami berikan pada formulir ini adalah benar
dan sah dan tidak terdapat penyembunyian fakta yang material.
Kami bertanggung-jawab penuh atas segala tuntutan dari pihak
ketiga, baik secara perdata/pidana sebagai akibat dari keterangan
yang kami berikan.
We agree to give an authority to Investment Manager to execute the purchase
of subscription unit with the deliverance of receipt payment (transfer or RTGS)
and subscription form or the securities portfolio management contract.
All the information that I/we provide on this form is true and valid and there is
no concealment of material facts. We are fully responsible for any claims from
third parties, either in civil or criminal as a result of the information provided.
7. Kami memberi wewenang penuh kepada PT Mega Capital
Investama untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua
informasi tersebut.
We granted full authority to PT Mega Capital Investama to verify the
correctness and validity of such all information.
8. Kami setuju dan berkewajiban untuk memberikan informasi
tambahan atau menyerahkan dokumen-dokumen pendukung
informasi dalam aplikasi ini jika diminta oleh Perusahaan.
We agree and oblige to provide additional information or to submit
supporting documents to this application if requested by the Company.
9. Kami akan segera menginformasikan kepada Manajer Investasi
setiap terjadi perubahan data pada Formulir Pembukaan Rekening ini.
We will inform the Investment Manager of any changes in data on this
Account Opening Form.
10.Kami setuju bahwa Manajer Investasi dapat menolak permohonan
pembukaan rekening tanpa menjelaskan alasannya.
We agree that the Investment Manager has the right to reject the application
of the opening of account without any reason.
11.Kami menegaskan bahwa seluruh dana/uang yang kami gunakan
untuk melakukan pembukaan rekening investasi ini, dan melakukan
pembelian maupun penempatan dana di PT Mega Capital Investama,
adalah sepenuhnya milik kami yang tidak ada kaitannya dengan pihak
ketiga atau pihak lain manapun dan/atau kami memiliki kewenangan
atas penggunaan dana/uang tersebut dan bukan berasal dari
tindakan apapun yang melawan hukum.
We confirm that all funds/money that we use to open this investment account
and for subscription or placement in PT Mega Capital Investama, is
completely ours, and is not related to the third party or any other party or
come from any actions that against the law.
12. Kami tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana
untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai
pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian
uang (Money Laundering).
We will not use this Investment Account as a means to conduct actions that
can be categorized as violation of law, including but not limited to Money
Laundering.
13. Kami menyatakan bahwa dalam hal pembelian/penjualan unit
Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek dalam Rekening
kami, tidak diperlukan persetujuan dari pihak ketiga lainnya dan untuk
itu kami bertanggung jawab untuk hal tersebut.
We declare that in case of sale/purchase Units of Mutual Funds or Securities
Portfolio Management Contract in our Account, no approval from other third
party is needed, and as such we hold sole responsibility.
14. Sehubungan dengan pembukaan Rekening dan pembelian/penjualan Unit
Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, kami tidak melanggar
maupun tidak menjadikannya dalam keadaan wanprestasi berdasarkan
perjanjian-perjanjian dengan pihak lain dimana kami terikat di dalamnya.
In regards to Account opening and the purchase/sale of Mutual Funds Unit or
Securities Portfolio Management Contract, we do not violate or do not make
it in a state of defaults under agreements with other parties in which we are
bound in it.
15. Bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari
pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening(-rekening) kami
terhadap PT Mega Capital Investama, maka kami bertanggung jawab
penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik bersifat kasus
perdata maupun pidana.
If subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third
party(ies) on transaction and/or our account(s) to PT Mega Capital
Investama, then we are fully liable on such claim of the third party, either in
the nature of civil or criminal case;
16. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat
ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Mega Capital
Investama, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON
NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/ Transfer tersebut, dan segera
memberitahukan dan mengirimkan/menyerahkannya copy slip
setoran tersebut kepada perusahaan.
All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of
PT Mega Capital Investama product , and must write CUSTOMER's NAME and
TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy of
deposit slip to the company immediately.
17. PT Mega Capital Investama tidak menerima pembayaran dalam
bentuk tunai/cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat
dititipkan melalui Divisi, Cabang, Agen, Rekening Nasabah lain, atau
Karyawan PT Mega Capital Investama.
PT Mega Capital Investama do not accept payments in cash or check-cash.
All payments can not be deposited through any Divisions, Branches, Agents,
other Customer Account, or employees of PT Mega Capital Investama.
18. Pembayaran kepada Nasabah hanya dapat dilakukan ke atas nama
Nasabah yang sama yang tertera pada FPR (Formulir Pembukaan
Rekening).
Payment to the Customer may only be made to the Customer's Bank Account
on behalf of the same Customer listed on the AOF (Account Opening Form).
19. Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan Rekening ini, maka
perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat oleh Perusahaan dan Nasabah (Para Pihak). Apabila
penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tersebut tidak dapat
dicapai dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat
In case of a dispute with respect to this Account, such dispute shall be settled
by mutual consultation between Company and Customer (the Parties). If the
settlement by the aforesaid mutual consultation fails to be reached within a
period of 30 (thirty) calendar days, the Parties shall agree to refer the dispute
5/9 - PT Mega Capital Investama
K.
Semua korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap kirim ke / All correspondence relating to accounts please sent to :
Alamat Kantor / Office Address
Alamat Lainnya / Alternate Address
Kota / City
Negara / Country
Kode Pos / Zip Code
UP / Attention :
L. Alamat Pengiriman Konfirmasi & Laporan Keuangan / Mailing Address of Confirmation & Monthly Reports
No. Fax / Fax. Number
E-mail
Alamat Kantor / Office Address
Alamat Koresponden / Correspondence Address
Lainnya / Others
M. Informasi Lain-lain / Other Information
1. Apakah Pengurus atau Pejabat Berwenang pada perusahaan Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang
bekerja di PT Mega Capital Investama? / Does The Committee or The Authorized person in your company have any relatives working for PT Mega Capital
Investama?
Ya / Yes, Nama / Name
pada Bagian / at Department
Tidak / No
2. Apakah Pengurus atau Pejabat Berwenang pada perusahaan Anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang
bekerja pada Perusahaan Efek lain, Bursa Efek Indonesia, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek oleh Bursa Efek Indonesia/ Otoritas Jasa Keuangan (OJK), Bank,
Kantor Pajak, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis ? / Does The Committee or The Authorized person in your company have any relatives working for other
Securities Company, Indonesia Stock Exchange, Other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Financial Services Authority, Bank, Tax Office,
Insurance Company or other similar Financial Institution ?
Ya / Yes, Nama / Name
pada Bagian / at Department
Tidak / No
3. Apakah Pengurus atau Pejabat Berwenang pada perusahaan Anda mempunyai saudara anggota keluarga / termasuk orang tua / saudara kandung yang
mempunyai status sebagai karyawan dari perusahaan. Direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap
saham yang dilarang ? / Does The Committee or The Authorized person in your company have any relatives employed by a company. Director or anyone having control
any public company (ies) or having prohibited stocks ?
Ya / Yes, Nama / Name
pada Bagian / at Department
Tidak / No
4. Apakah Anda memiliki rekening lain di PT Mega Capital Investama ? / Do you have other account in PT Mega Capital Investama ?
Ya / Yes, Nama / Name
Tidak / No
N. Syarat & Ketentuan / Terms and Conditions
Dengan menandatangani formulir ini, Kami menyatakan bahwa :
By Signing this form, We hereby state that :
1. Kami dengan ini telah membaca dan mengerti isi Prospektus serta
brosur-brosur lainnya terutama yang berkaitan dengan kebijakan
investasi serta risiko-risiko utama dari investasi pada Reksa Dana
maupun Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek. Kami dengan ini
menyatakan terikat pada syarat dan kondisi yang tercantum dalam
Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan
Portofolio Efek.
We have read and understood the Prospectus and/or other brochures,
especially in relation to the investment rules and the risks therein. We hereby
agree to be bounded by the terms and conditions stated on the Collective
Investment Contract of Mutual Fund and/or the Securities Portfolio
Management Contract.
2. Kami memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau
Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek tersebut mengandung risiko
sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak
Pengelolaan Portofolio Efek/Konfirmasi Transaksi tersebut, dan kami
menegaskan bahwa pihak PT Mega Capital Investama sebagai
Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu kami
membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang
mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah
dikemukakan.
We are aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio
management contract contains risks which are described in the prospectus
and/or portfolio management contract/confirmation of transaction. We fully
understand that PT Mega Capital Investama, as the investment manager,
have not given us any guarantee and hence will be not be liable for any loss
incurred.
3. Kami membebaskan Manajer Investasi dari tuntutan apapun atas
kerugian yang ditimbulkan oleh dipalsukannya dokumendokumen atau tanda tangan kami berkaitan dengan Penjualan
Kembali Unit Penyertaan Reksa Dana.
We will not prosecute the Investment Manager regarding investment losses
due to documents fraud or the falsification of my signatures related to the
redemption of units.
4/9 - PT Mega Capital Investama
4. Kami setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat
meminta pernyataan tertulis dan konfirmasi/verifikasi dari kami
sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan.
For due diligence, We agree that the Investment Manager may request a
written confirmation/verification statement before acting on an instruction
for an order.
5. Kami setuju untuk memberikan kuasa kepada Manajer Investasi
untuk melaksanakan transaksi pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana
berikutnya hanya dengan menyampaikan bukti setor (Transfer atau
RTGS) dan formulir pemesanan pembelian Unit Penyertaan Reksa
Dana.
6. Semua informasi yang kami berikan pada formulir ini adalah benar
dan sah dan tidak terdapat penyembunyian fakta yang material.
Kami bertanggung-jawab penuh atas segala tuntutan dari pihak
ketiga, baik secara perdata/pidana sebagai akibat dari keterangan
yang kami berikan.
We agree to give an authority to Investment Manager to execute the purchase
of subscription unit with the deliverance of receipt payment (transfer or RTGS)
and subscription form or the securities portfolio management contract.
All the information that I/we provide on this form is true and valid and there is
no concealment of material facts. We are fully responsible for any claims from
third parties, either in civil or criminal as a result of the information provided.
7. Kami memberi wewenang penuh kepada PT Mega Capital
Investama untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua
informasi tersebut.
We granted full authority to PT Mega Capital Investama to verify the
correctness and validity of such all information.
8. Kami setuju dan berkewajiban untuk memberikan informasi
tambahan atau menyerahkan dokumen-dokumen pendukung
informasi dalam aplikasi ini jika diminta oleh Perusahaan.
We agree and oblige to provide additional information or to submit
supporting documents to this application if requested by the Company.
9. Kami akan segera menginformasikan kepada Manajer Investasi
setiap terjadi perubahan data pada Formulir Pembukaan Rekening ini.
We will inform the Investment Manager of any changes in data on this
Account Opening Form.
10.Kami setuju bahwa Manajer Investasi dapat menolak permohonan
pembukaan rekening tanpa menjelaskan alasannya.
We agree that the Investment Manager has the right to reject the application
of the opening of account without any reason.
11.Kami menegaskan bahwa seluruh dana/uang yang kami gunakan
untuk melakukan pembukaan rekening investasi ini, dan melakukan
pembelian maupun penempatan dana di PT Mega Capital Investama,
adalah sepenuhnya milik kami yang tidak ada kaitannya dengan pihak
ketiga atau pihak lain manapun dan/atau kami memiliki kewenangan
atas penggunaan dana/uang tersebut dan bukan berasal dari
tindakan apapun yang melawan hukum.
We confirm that all funds/money that we use to open this investment account
and for subscription or placement in PT Mega Capital Investama, is
completely ours, and is not related to the third party or any other party or
come from any actions that against the law.
12. Kami tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana
untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai
pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian
uang (Money Laundering).
We will not use this Investment Account as a means to conduct actions that
can be categorized as violation of law, including but not limited to Money
Laundering.
13. Kami menyatakan bahwa dalam hal pembelian/penjualan unit
Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek dalam Rekening
kami, tidak diperlukan persetujuan dari pihak ketiga lainnya dan untuk
itu kami bertanggung jawab untuk hal tersebut.
We declare that in case of sale/purchase Units of Mutual Funds or Securities
Portfolio Management Contract in our Account, no approval from other third
party is needed, and as such we hold sole responsibility.
14. Sehubungan dengan pembukaan Rekening dan pembelian/penjualan Unit
Reksa Dana atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, kami tidak melanggar
maupun tidak menjadikannya dalam keadaan wanprestasi berdasarkan
perjanjian-perjanjian dengan pihak lain dimana kami terikat di dalamnya.
In regards to Account opening and the purchase/sale of Mutual Funds Unit or
Securities Portfolio Management Contract, we do not violate or do not make
it in a state of defaults under agreements with other parties in which we are
bound in it.
15. Bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari
pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening(-rekening) kami
terhadap PT Mega Capital Investama, maka kami bertanggung jawab
penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik bersifat kasus
perdata maupun pidana.
If subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third
party(ies) on transaction and/or our account(s) to PT Mega Capital
Investama, then we are fully liable on such claim of the third party, either in
the nature of civil or criminal case;
16. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat
ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Mega Capital
Investama, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON
NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/ Transfer tersebut, dan segera
memberitahukan dan mengirimkan/menyerahkannya copy slip
setoran tersebut kepada perusahaan.
All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of
PT Mega Capital Investama product , and must write CUSTOMER's NAME and
TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy of
deposit slip to the company immediately.
17. PT Mega Capital Investama tidak menerima pembayaran dalam
bentuk tunai/cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat
dititipkan melalui Divisi, Cabang, Agen, Rekening Nasabah lain, atau
Karyawan PT Mega Capital Investama.
PT Mega Capital Investama do not accept payments in cash or check-cash.
All payments can not be deposited through any Divisions, Branches, Agents,
other Customer Account, or employees of PT Mega Capital Investama.
18. Pembayaran kepada Nasabah hanya dapat dilakukan ke atas nama
Nasabah yang sama yang tertera pada FPR (Formulir Pembukaan
Rekening).
Payment to the Customer may only be made to the Customer's Bank Account
on behalf of the same Customer listed on the AOF (Account Opening Form).
19. Dalam hal terjadi perselisihan sehubungan dengan Rekening ini, maka
perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat oleh Perusahaan dan Nasabah (Para Pihak). Apabila
penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tersebut tidak dapat
dicapai dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat
In case of a dispute with respect to this Account, such dispute shall be settled
by mutual consultation between Company and Customer (the Parties). If the
settlement by the aforesaid mutual consultation fails to be reached within a
period of 30 (thirty) calendar days, the Parties shall agree to refer the dispute
5/9 - PT Mega Capital Investama
H.
untuk menyelesaikan perselisihan melalui Badan Arbitrase Pasar
Modal Indonesia ( BAPMI ). Keputusan BAPMI akan mengikat secara mutlak
dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Ketentuan ini tidak mengurangi
hak dan wewenang Perusahaan untuk memohon pelaksanaan (eksekusi)
atau mengajukan tuntutan/gugatan hukum terhadap Nasabah
berdasarkan Perjanjian ini, di depan pengadilan lain di wilayah Republik
Indonesia.
to Badan Arbitrase Pasar Modal ( BAPMI ) (The Indonesian Capital Market
Arbritration Board) for settlement thereof. Any Arbitral Award of BAPMI shall
be final and conclusive binding upon the Parties. This provision shall not be
prejudicial to the right and authority of the Company to request the execution
thereof or to institute legal proceedings against the Customer hereunder
before another court in the territory of the Republic of Indonesia.
20. Apabila terjadi perbedaan penafsiran diantara terjemahan dalam Bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris, maka yang berlaku adalah penafsiran dalam
bahasa Indonesia.
In case of any differences in interpretation between Bahasa Indonesia and
English version, the interpretation of the Indonesian version shall prevail.
21. Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan
Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera
dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek ini, dan kami
menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang
ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di
kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal.
We have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the
Account Opening in the Company as written in this Securities Account
Opening Form, and we declare to be subject and bound to all provision
stipulated (including to any possible amendment in the future) by the
Company or regulation in Capital Market.
Hasil Usaha / Business Income
Dana Pensiun / Pension Fund
Bunga Simpanan / Saving Interest
Hasil Investasi / Investment Result
Lainnya / Others ( cantumkan / please Specify)
Lainnya / Others (cantumkan / Please Specify)
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya. Segala akibat yang timbul dari data dalam Formulir Pembukaan
Rekening ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya, dengan demikian kami membebaskan PT Mega Capital Investama dari segala
gugatan/tuntutan dari pihak manapun, sekarang maupun dikemudian hari. / We hereby state that the above information is true as it is. We are willing to assume
full responsibility for the above data, PT Mega Capital Investama is not liable for any loss incurred.
Maksud & Tujuan Investasi / Investment Purposes & Objectives
Berikan nomor pada kotak ini sesuai dengan prioritas investasi. Bila lainnya harap sebutkan / Number on the box in accordance with investment priorities. If other
please specify.
Investasi / Investment
Pendapatan / Income
Spekulasi / Speculation
Apresiasi Harga / Price Appreciation
Lainnya / Others ( cantumkan / please Specify)
Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon
Jangka Pendek / Short Term
Jangka Menengah / Middle Term
Jangka Panjang / Long Term
Lainnya / Others
Informasi Usaha Nasabah / Customer s Business Information
I.
......................................................................................,20................
Total Aktiva / Total Asset
Penanggung Jawab Institusi 1/
Institutions Officer In-Charge 1
Penanggung Jawab Institusi 2/
Institutions Officer In-Charge 2
Tahun Terakhir / Last Year
< 100 Milyar
> 1 Triliun - 5 Triliun
100 Milyar - 500 Milyar
> 5 Triliun
> 500 Milyar - 1 Triliun
2 Tahun Terakhir / Last two Years
< 100 Milyar
> 1 Triliun - 5 Triliun
100 Milyar - 500 Milyar
> 5 Triliun
> 500 Milyar - 1 Triliun
3 Tahun Terakhir/ Last three Years
< 100 Milyar
> 1 Triliun - 5 Triliun
100 Milyar - 500 Milyar
> 5 Triliun
> 500 Milyar - 1 Triliun
Tahun Terakhir / Last Year
< 1 Milyar
> 10 Milyar - 50 Milyar
1 Milyar - 5 Milyar
> 50 Milyar
> 5 Milyar - 10 Milyar
2 Tahun Terakhir / Last two Years
< 1 Milyar
> 10 Milyar - 50 Milyar
1 Milyar - 5 Milyar
> 50 Milyar
> 5 Milyar - 10 Milyar
Materai Rp 6000 (wajib/compulsory)
Pendapatan Operational / Operating Income
Nama Lengkap & Tanda Tangan/
Full Name & Signature
Nama Lengkap & Tanda Tangan/
Full Name & Signature
< 1 Milyar
1 Milyar - 5 Milyar
> 5 Milyar - 10 Milyar
> 10 Milyar - 50 Milyar
> 50 Milyar
*Lainnya ( Mohon cantumkan informasi laporan keuangan 3 tahun terakhir) / Others (Please specify financial statement information for last three years)
3 Tahun Terakhir/ Last three Years
Mohon lampirkan/Please Attach :
Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP* Direksi dan Komisaris/Copy of Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP*of Board of Directors and
Board of Comissioners.
Fotocopy KTP/Paspor & KIMS/KITAS/KITAP* dari Penerima Kuasa (bila ada)/Copy of Authorized Signatorys Identity Card/Passport & KIMS/KITAS/KITAP(if any)*.
Fotocopy NPWP/Copy of Tax Registration Number.
J.
Data Kepemilikan & Pengurus / Ownership & Management Data *
No.
Pemegang Saham / Shareholders
Jenis & No. ID/ Type & ID Number*
Jumlah Kepemilikan / Number of Ownership
Komisaris/Pengurus / Commissioner/Management
Jenis & No. ID/ Type & ID Number*
Tgl. Lahir / Date of Birth
Jabatan / Position
Direksi/Pengurus / Director/Management
Jenis & No. ID/ Type & ID Number*
Tgl. Lahir / Date of Birth
Jabatan / Position
1.
Fotocopy SIUP (Surat Izin Usaha Perseroan)/Copy of Business Lincense of the Company).
Fotocopy TDP (Tanda Daftar Institusi)/Copy of Institution Registration.
2.
Fotocopy Domisili Institusi/Copy of Legal Institution Domicile.
3.
Fotocopy AKTA Pendirian/Pembentukan Institusi/Copy of Deed of Establishment.
4.
Fotocopy Anggaran Dasar (AD) Perubahan Terakhir/Copy of Last Amended Articles of Association.
Fotocopy Akta Notaris Pernyataan Keputusan/Berita Acara RUPS mengenai susunan Anggota Direksi & Komisaris/Pengurus/Copy of Public Notary Deed or
Shareholders Meeting Minutes on the appointment of Board of Directors and Commisioners.
Fotocopy Akta Notaris Pernyataan Keputusan/Berita Acara RUPS mengenai modal dan pemegang saham/Copy of Public Notary Deed or Shareholders Minutes
No.
1.
2.
Meeting on capital and shareholders.
Surat Kuasa kepada Pejabat yang berhak Melakukan Transaksi (bila ada)/Power of Attorney of the Authorized Persons for executing transactions (if any).
3.
Fotocopy Laporan Keuangan Tahunan (Audit Report) untuk periode yang terakhir/Copy Annual Finance Report ( Audit Report) for the last period.
4.
* Lampirkan salah satu persyaratan diatas (berlaku untuk WNA)/Attach terms above (only for Foreign Citizen) .
No.
1.
2.
3.
4.
* Bila tabel tidak cukup, dapat dibuat dikertas lain / If space on the table is insufficient, please do continue on another piece of paper.
* Harap lampirkan dokumen pendukung / Please attach supporting documents.
6/9 - PT Mega Capital Investama
3/9 - PT Mega Capital Investama
E. Rekening Bank / Bank Account
* Jenis Rekening /
Type of Account
Mata Uang /
Currency
Cabang /
Branch
Nama Bank /
Bank Name
No. Rekening /
Account Number
Nama Pemilik Rekening /
Beneficiary
IDR
USD
Isilah kolom Jenis rekening dan mata uang dengan pilihan dibawah ini /Fill types of accounts and currency with an option below
*Jenis Rekening / Type of Account
(1) Tabungan / Savings
(2) Giro / Current Account
(3) Lainnya (cantumkan) / Others (please specify)
F. Penanggung Jawab Institusi / Institution s Officer(s) In-Charge
*
KTP / ID Card
Paspor / Passport
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
*
Paspor / Passport
No. / Number :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
*
KTP / ID Card
No. / Number :
KTP / ID Card
Paspor / Passport
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
*
KTP / ID Card
Paspor / Passport
No. / Number :
No. / Number :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Registrasi / Registration Date :
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
Tgl. Kadaluarsa / Expiry Date :
KIMS / KITAS / KITAP / KIMS / KITAS / KITAP
4.
4.
Syarat / kondisi / Terms / conditions
Sendiri / alone
Berdua / Both
Lainnya / Others
PROSES DI KANTOR PUSAT / PROCESS IN HEAD OFFICE
Diajukan oleh /
Proposed by :
Diinput ke sistem oleh/
Input to the system by :
Diperiksa oleh/
Checked by :
Investment advisor
Operation
Asset Management
KYC Officer
Disetujui oleh /
Approved by :
Head of Dept.
G. Penerima Kuasa yang ditunjuk untuk Bertransaksi atau Mengoperasikan Rekening Institusi /
Authorized Person (s) Appointed in Power of Attorney for Operating Account
1. Nama /
Name
:
Jabatan /
Position
:
No. Telepon & Handphone /
Telephone & Mobile Phone
:
No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP
ID Card / Passport / KIMS /KITAS / KITAP
:
Tgl. Registrasi / :
Registration Date
Tgl. Kadaluarsa / :
Expiry Date
No.Tgl. Surat Kuasa /
Date & number of P.O.A
:
Masa Kerja
Length of Employment
:
2. Nama /
Name
Paraf / Initial
:
No. Telepon & Handphone /
Telephone & Mobile Phone
:
No. KTP / Paspor / KIMS / KITAS / KITAP
ID Card / Passport / KIMS /KITAS / KITAP
:
Tgl. Registrasi / :
Registration Date
Tgl. Kadaluarsa / :
Expiry Date
No.Tgl. Surat Kuasa /
Date & number of P.O.A
:
Masa Kerja
Length of Employment
:
Nama / Name
Nama / Name
Nama / Name
Tanggal / Date
Tanggal / Date
Tanggal / Date
Tanggal / Date
Tahun /
Years
:
Jabatan /
Position
Nama / Name
Paraf / Initial
Tahun /
Years
2/9 - PT Mega Capital Investama
7/9 - PT Mega Capital Investama
Direktur /
Director
Isilah dengan huruf cetak dan tandai centang (v) pada kotak yang sesuai / Please print in block letters & mark (v) at appropriate box
PROFIL PEMODAL
A. Data Institusi / Institution Data
Kuesioner ini bertujuan memberikan panduan untuk mengetahui pro l Anda dalam berinvestasi di PT Mega Capital Investama berkaitan dengan risiko yang Anda
dapat terima.
Nama Institusi / Institution Name
Tempat & Tanggal Pendirian / Place & Date of Establishment
Mohon melingkari jawaban sesuai pilihan Anda
1. Berapa lama Perusahaan berencana untuk berinvestasi di Reksa Dana ?
a. < 1 tahun.
c. > 3 - 5 tahun.
b. 1 - 3 tahun.
d. > 5 tahun.
2. Apakah tujuan investasi Perusahaan di Reksa Dana ?
a. Mempertahankan pokok investasi dengan mengutamakan keamanan
investasi, meskipun dengan imbal hasil yang relatif kecil.
b. Untuk memperoleh pendapatan yang rutin.
c. Memperoleh pertumbuhan modal yang ditanamkan dalam jangka
menengah dengan risiko sedang.
d. Mengharapkan pertumbuhan yang tinggi meskipun dengan risiko
investasi yang tinggi.
3. Seberapa jauhkah pengetahuan Perusahaan tentang investasi di Reksa
Dana ?
a. Belum tahu sama sekali.
b. Memiliki sedikit pengetahuan, terutama tentang tingkat imbal
hasilnya.
c. Memiliki pengetahuan tentang investasi di industri Reksa Dana, baik
imbal hasil maupun risiko yang ada dalam investasi di masing-masing
produk Reksa Dana.
d. Sangat memahami, terutama tentang risiko yang ada dalam investasi
di Reksa Dana dan juga strategi bagaimana berinvestasi di Reksa Dana.
4. Jenis investasi apakah yang Perusahaan miliki saat ini ?
a. Tabungan/Deposito.
b. Tabungan/Deposito/Emas.
c. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana.
d. Tabungan/Deposito/Emas/Reksadana/Obligasi/Saham.
5. Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat
kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan uktuasi nilai Investasi
Anda ?
a. Menghindari Risiko : Perusahaan tidak ingin mengambil risiko
terhadap investasi awal dan merasa tidak nyaman dengan uktuasi
jangka pendek. Perusahaan bersedia menerima tingkat pengembalian kira-kira sebesar yang diberikan deposito berjangka.
b. Konservatif : Perusahaan ingin mempertahankan investasi, namun
bersedia menerima uktuasi negatif dalam jangka waktu kurang dari
2 tahun, agar dapat memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit
lebih tinggi daripada deposito berjangka.
c. Moderat : Perusahaan lebih suka pendekatan yang seimbang dan
ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik pertumbuhan dan pendapatan. Perusahaan dapat menerima uktuasi
negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar memperoleh tingkat
pengembalian yang jauh lebih tinggi daripada deposito berjangka.
d. Agresif : Perusahaan ingin investasi bertumbuh dan memperoleh
tingkat pengembalian yang setinggi mungkin. Perusahaan dapat
menerima uktuasi negatif untuk jangka waktu 3 tahun atau lebih,
termasuk kemungkinan kehilangan investasi awal Perusahaan.
6. Saat ini, seberapa jauh pemahaman Perusahaan terhadap produk Reksa
Dana Mega Capital Investama ?
a. Perusahaan sama sekali belum mengetahui dan memahami produk
Reksa Dana Mega Capital Investama.
b. Perusahaan baru mengetahui beberapa produk Reksa Dana Mega
Capital Investama.
c. Perusahaan mengetahui seluruh produk Reksa Dana Mega Capital
Investama dan mekanisme transaksi yang berlaku.
d. Perusahaan telah mengetahui seluruh produk Reksa Dana Mega
Capital Investama, tingkat risiko dan potensi imbal hasilnya serta
mengerti tentang mekanisme transaksi yang berlaku.
7. Dengan memahami bahwa semakin tinggi tingkat hasil investasi yang
diperoleh maka semakin tinggi pula risiko yang terkandung dalam suatu
investasi, seberapa besar risiko yang dapat diterima oleh Perusahaan
Domisili Institusi / Institution Domicile
dalam berinvestasi di Reksa Dana ?
a. Keuntungan hingga 5% kerugian hingga 5%.
b. Keuntungan hingga 10% kerugian hingga 10%.
c. Keuntungan hingga 20% kerugian hingga 20%.
d. Keuntungan hingga 30% kerugian hingga 30%.
9. Dari total Aset Perusahaan, berapa persen yang dialokasikan oleh
Perusahaan untuk investasi di Reksa Dana ?
a. < 10%
c. 25% - 50%
b. 10% - 25%
d. > 50%
10.Bagaimana pandangan Perusahaan jika kehilangan sebagian dari nilai
pokok investasi di Reksa Dana ?
a. Langsung melakukan penjualan (redemption).
b. Dijual jika potensi kerugian > 5%.
c. Dijual jika potensi kerugian > 10%.
d. Tetap tenang, karena mengetahui dengan baik di tingkat risiko dan
imbal hasil, serta strategi dalam berinvestasi di Reksa Dana.
PENENTUAN NILAI ANDA
**Jumlahkan nilai pilihan Nasabah di tabel dibawah ini untuk
menginterpretasikan pro l risiko investasi dan pilihan produk investasi
yang sesuai untuk dipertimbangkan Nasabah.
No.
b = 35 poin
c = 45 poin
Asing / Foreign (cantumkan / please specify)
BUMN / Negeri / State Enterprises
Swasta / Private
Sosial / Social
PMA / Foreign Investment Company
Afiliasi / Affiliation
Perusahaan Keluarga / Family Company
Perusahaan / Corporate
Yayasan / Foundation
Lembaga Keuangan / Financial Institution
Asuransi / Insurance
Reksa Dana / Mutual Fund
Dana Pensiun / Pension Fund
Perusahaan Efek / Securities Company
Lainnya / Others (cantumkan / Please Specify)
Karakteristik Institusi / Institution Characteristic
8. Dalam setahun, seberapa rutinkah Perusahaan mengevaluasi komposisi
portofolio yang diperoleh maka semakin tinggi pula risiko yang
terkandung dalam suatu investasi, seberapa besar risiko yang dapat
diterima oleh Perusahaan dalam berinvestasi di Reksa Dana ?
a. Kapan saja ketika diperlukan.
b. Sebulan sekali.
c. 3 - 6 bulan sekali.
d.1 tahun sekali.
Nilai Poin :
a = 25 poin
Lokal / Local
Patungan / Joint Venture
Lainnya / Others (cantumkan / Please Specify)
Jenis Usaha / Type of Business
Persentase Kepemilikan Saham / Ownership Percentage
Lokal / Local
%
Asing / Foreign
Bidang usaha / Line of Business
B. Alamat Institusi / Institution Address
Alamat Institusi / Institution Address
RT / RW / Neighborhood
/
Kelurahan / District
Kecamatan / Sub District
Kabupaten / Kota / City
Propinsi / Province
Negara / Country
Kode Pos / Zip Code
No. Telepon Kantor / Office phone Number
No. Fax Kantor / Office Fax Number
Email Institusi / Institution Email
Website
d = 55 poin
Jawaban
Nilai
Status Kantor / Office Status
Milik Sendiri / Self Owned
Sewa / Rent
Lainnya / Others
Lama Menempati / Years of Current Address
Tahun / Year
Bulan / Month
1.
2.
3.
C. Identitas Institusi / Institution Identity *
4.
NPWP /
Tax Registration Number
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Nilai :
poin
**dihitung oleh Marketing
......................................................,........... / ............... /...........................
Tanggal Registrasi /
Registration Date
No. TDP /
Company Registration No.
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. SIUP /
Business License No.
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. SKD /
SKD Number
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. Ijin PMA /
License of Foreign Investment
Tanggal Kadaluarsa /
Expiry Date
Diterbitkan di /
Issued at
No. Ijin Usaha Lain / Other Business License No.
Tanggal / Date
D. AKTA Pendirian & Anggaran Dasar / Deed of Establishment & Article of Association
No. AKTA Pendirian / Deed of Establishment No.
Tanggal Pendirian / Establishment Date
Nama Notaris / Notary Name
di / at
No. AKTA Perubahan AD Terakhir / Last Amendment of Article of Association No.
Tanda Tangan Pejabat Berwenang & Cap Perusahaan (jika ada)
Kuesioner ini bukan merupakan advis atau rekomendasi untuk berinvestasi pada jenis Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya. Keputusan untuk
berinvestasi pada Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya sepenuhnya merupakan keputusan dari pemodal yang telah membaca dan memahami
Prospektus dari Reksa Dana tertentu atau jenis lainnya.
8/9 - PT Mega Capital Investama
Nama Notaris / Notary Name
* Harap dilampirkan dokumen pendukung / please attach supporting documents
1/9 - PT Mega Capital Investama
Tanggal Perubahan / Changing Date
di / at
%
Interpretasi Nilai
I.
Nilai < 250 : Sangat Konservatif
Individu dalam kelompok ini sangat mengutamakan keutuhan nilai pokok investasi dan sangat menghindari adanya uktuasi hasil investasi. Jenis
investasi yang cocok untuk individu dalam kelompok ini adalah instrumen pasar uang, seperti tabungan, deposito, Serti kat Bank Indonesia dan Reksa
Dana Pasar Uang.
II. Nilai antara 260 sampai 350 : Koservatif
Individu dalam kelompok ini masih melihat nilai pokok investasi sebagai hal utama dalam berinvestasi, meskipun sudah mulai bersedia memahami
adanya uktuasi investasi dalam jangka pendek untuk memperoleh hasil investasi yang lebih tinggi. Individu dalam kelompok ini sebaiknya
menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian kecil pada Reksa Dana Pendapatan Tetap.
III. Nilai antara 360 sampai dengan 450 : Moderat
Individu dalam kelompok ini mengharapkan hasil investasi yang lebih tinggi dan memahami risiko yang terkandung dalam investasi. Individu dalam
kelompok ini sebaiknya berinvestasi dengan porsi paling besar pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan porsi selebihnya pada Reksa Dana Campuran
dan Reksa Dana Saham.
IV. Nilai antara 460 sampai 550 : Agresif
Individu dalam kelompok ini mengutamakan pertumbuhan yang tinggi dalam jangka panjang dengan kesiapan menerima risiko yang tinggi pada
investasinya. Individu dalam kelompok ini sebaiknya menginvestasikan sebagian besar dananya pada Reksa Dana Saham. Disclaimer : Dalam hal transaksi pembelian reksa dana berbeda dengan hasil penilaian pro l risiko, maka pemodal setuju untuk tetap transaksi tersebut
dilakukan, dan segala risikonya menjadi tanggung jawab pemodal.
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INI TELAH DISESUAIKAN
DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN.
9/9 - PT Mega Capital Investama
INSTITUSI / INSTITUTION
PT MEGA CAPITAL INVESTAMA
Menara Bank Mega Lt. 6. Jl. Kapten P. Tendean Kav. 12-14 A, Jakarta
T. 021 7918 6999, F. 021 7918 7785, 7918 7670 - 71
E. [email protected]
www.megainvestama.co.id
Penting untuk Diperhatikan.
Setiap pembayaran kepada PT Mega Capital Investama, wajib menuliskan Nama dan Nomor Telepon Nasabah pada Slip Transfer.
Mohon slip transfer tersebut difax dan dikonfirmasikan ke PT Mega Capital Investama.
Note.
Please include customer s name and phone number on the transfer slip when making payments to PT Mega Capital Investama.
Kindly fax the transfer slip and confirm receipt of documents to PT Mega Capital Investama .
PT MEGA CAPITAL INVESTAMA
Menara Bank Mega Lt. 6. Jl. Kapten P. Tendean Kav. 12-14 A, Jakarta
T. 021 7918 6999, F. 021 7918 7785, 7918 7670 - 71
E. [email protected]
www.megainvestama.co.id