Hormon Tiroid pada Kondisi Anak dengan Sepsis

Artikel Asli
Hormon Tiroid pada Kondisi Anak dengan
Sepsis
Bambang, Asri Purwanti M. Supriatna TS
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP dr. Kariadi,
Semarang
Latar belakang. Hormon tiroid mempunyai peranan penting dalam penyesuaian fungsi metabolik. Selama
sepsis terjadi eutyroid sick syndrome melalui mekanisme disfungsi neuroendokrin pada aksis hypothalamuspituitary-thyroid yang ditandai dengan kadar T3 rendah.
Tujuan. Mendeskripsikan kadar hormon tiroid pada kondisi anak dengan sepsis
Metode. Desain studi observasional subyek penelitian adalah penderita sepsis yang dirawat di HCU dan
PICU Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tahun 2012 yang memenuhi
kriteria inklusi. Diagnosis sepsis berdasarkan kriteria Internasional Consensus Conference on Pediatric Sepsis
tahun 2005. Analisis statistik dengan uji Fisher exact dan Pearson chi square
Hasil. Subjek 30 anak terdiri dari 20 laki-laki dan 10 perempuan, 18 dengan kultur positif dan 12 negatif.
Median kadar T3 1,2 (0,6-6,35) ηg/dl T4 9.74 (4,44 – 16,22) μg/dl dan kadar TSH 1,65 ( 0.05 – 15,19)
μU/dl. Perbedaan antara kadar T3 dan luaran ditunjukkan dengan p=1,00. Perbedaan antar T4 dan luaran
ditunjukan dengan p=0,30. Perbedaan antara kadar TSH dan luaran p=0,44. Pada analisis subgroup, kondisi
sepsis pada kadar T3 dan TSH rendah dibandingkan penderita dengan kadar T3 rendah maupun kadar
TSH normal atau meningkat (p=0,049;OR =.156 IK= 0,025-0,974).
Kesimpulan. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna kadar hormon tiroid pada penderita sepsis dengan
luaran perbaikan perburukan. Sari Pediatri 2014;16(1):97-102.
Kata kunci: sepsis, hormon tiroid , T3,T4, TSH
S
epsis adalah penyakit sistemik yang disebabkan
oleh penyebaran mikroba atau toksin ke dalam
aliran darah dan menimbulkan respons sistemik.
Sepsis juga merupakan kedaruratan medik yang
Alamat korespondensi:
Dr. Bambang, SpA. RSUD Seruyan. Jl. A. Yani No. 30 Kuala Pembuang,
Seruyan, Kalimantan Tengah 74212. Email: [email protected],
[email protected]
Sari Pediatri, Vol. 16, No. 2, Agustus 2014
memerlukan pengobatan segera untuk menurunkan
angka kematian.1-5 Sepsis dapat terjadi pada pasien
dengan kondisi kritis dan angka kematiannya tinggi
terutama di negara yang sedang berkembang.6, 7
Insiden sepsis pada anak 1-10 per 1000 kelahiran
hidup dengan mortalitas 13%-50%. Di Amerika Serikat,
sepsis merupakan penyebab kematian urutan ke-13
pada anak yang berumur di atas 1 tahun dan dalam
satu tahun dijumpai 500.000–750.000 kasus dan 50%70% dilaporkan bertahan hidup.5, 7 Di Indonesia, angka
97
Bambang dkk: Hormon tiroid pada kondisi anak dengan sepsis
kematian karena sepsis masih sangat tinggi (50%-70%)
dan apabila terjadi syok septik serta disfungsi organ
multipel kematian meningkat (80%).8
Hormon tiroid memegang peranan penting pada
adaptasi fungsi metabolisme selama stress dan sakit
kritis. Kondisi ini secara terminologi disebut Euthyroid
Sick Syndrome yang mempunyai karakteristik kadar T3
dalam serum menurun sedangkan Thyroxine (T4) dan
TSH meningkat sedikit. Ternyata, rendahnya kadar T3
ini disebabkan oleh penurunan konversi T4 menjadi
T3 di perifer.9, 10 Selanjutnya, kadar dan TSH dalam
sirkulasi sering kali kembali ke normal sementara
T3 tetap rendah. Walaupun rerata kadar serum
TSH tidak berbeda bermakna dengan kadar normal,
peningkatan kadar TSH nokturnal tidak ditemukan.
Besarnya penurunan T3 selama periode 24 jam terbukti
menggambarkan berat ringannya penyakit.11
Dalam konteks ini, penanda endokrin ter­masuk
serum kortisol tinggi dan atau kadar T3 rendah (low
T3 syndroma) mempunyai korelasi luaran yang buruk
pada pasien sakit kritis pada anak dengan sepsis
meningokokus yang meninggal.12
Pada penelitian sepsis meningokokus anak, Joosten
dkk13 mengamati respon metobolik dan hormonal di
antara penderita yang survivor dan non survivor. Pada
sepsis ini, perubahan sistem endokrin sebagian besar
dipengaruhi respon spesifik dari tubuh dan dimediatori
sebagian besar oleh sitokin dan enzim. Didapatkan
perbedaan penurunan kadar T3 dan T4 dan peningkatan
kadar rT3, kadar fT4 normal dan peningkatan kadar
TSH, tetapi bukan mekanisme kompensasi.14 Penelitian
Angelousi dkk,15 menyimpulkan perubahan hormon
tiroid pada fase akut mendukung keluaran yang buruk
pada pasien sepsis.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui kadar
hormon tiroid pada kondisi anak sepsis dan apakah
terdapat perbedaan kadar hormon tiroid pada berbagai
kondisi anak sepsis.
Metode
Penelitian rancangan studi observasional pada anak
dengan sepsis. Penelitian dilakukan di RSUP Dr.
Kariadi selama bulan September 2012 sampai dengan
Februari 2013. Izin penelitian didapatkan dari Komite
Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan Ethical Clearance No.352/ EC/FK/RSDK/2012.
98
Persetujuan untuk diikutsertakan dalam penelitian
dimintakan dari orang tua penderita secara tertulis
dengan menggunakan informed consent.
Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif
dengan jumlah 30 subyek, dengan kriteria inklusi anak
dengan sepsis berusia 1 bulan – 14 tahun, dirawat di
PICU dan HCU, tidak menderita HIV/ AIDS, gizi
buruk, tidak hipertiroid, hipotiroid, dan kelainan
kongenital. Subyek diekslusi apabila orang tua menolak
ikut dalam penelitian ini.
Subyek yang telah memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi dilakukan pengambilan darah dari vena dan
dilakukan pemisahan serum. Selanjut­nya, digunakan
untuk pemeriksaan kadar T3, T4 dan TSH dengan
metode ELISA. Uji Fisher exact dan uji Pearson chi-square
dilakukan untuk mencari perbedaan kadar hormon
tiroid pada berbagai kondisi anak dengan sepsis.
Hasil
Didapatkan 30 subyek penelitian yang sesuai dengan
kriteria penelitian. Karakteristik demografis subyek
penelitian tertera pada Tabel 1.
Tabel 1 menunjukkan karakteristik demografi,
sebagian besar adalah laki-laki 20 (67%) anak. Rerata
umur 41,7 bulan dengan umur termuda 2 bulan dan
tertua 144 bulan. Dari status gizi sebagian besar subyek
penelitian termasuk gizi baik (67%).
Karakteristik diagnosis subyek saat dirawat tertera
pa­da Gambar 1. Data pada Gambar 1 menunjukkan
se­bagian besar subyek adalah kelompok non bedah,
diag­nosis ter­ba­nyak bronkhopneumonia (20%) dan me­
ningoense­falitis (20%), selanjutnya post laparatomi, pas­ca
status konvulsivus, dan DADB masing-masing 7%.
Tabel 2 menunjukkan median kadar T3 1,2 (0,66,35) ηg/dl T4 9,74 (4,44–16,22) μg/dl, dan TSH
1,65 (0,05–15,19) μU/dl.
Dari tabel 3 diketahui tidak ada perbedaan kadar
hormon tiroid pada 2 kelompok kondisi sepsis.
Didapatkan variabel perancu, status gizi, dan penyakit
dasar. Variabel perancu tidak signifikan memengaruhi
luaran sepsis pada anak.
Kadar TSH yang rendah terhadap luaran pada
kedua kelompok pada anak sepsis terdapat perbedaaan
bermakna dengan RR 0,156 (IK 0,025 – 0,974)
p=0,049. Apabila didapatkan kadar TSH rendah maka
akan terjadi perburukan 0,156 kali dibandingkan
kadar TSH yang normal dan atau tinggi.
Sari Pediatri, Vol. 16, No. 2, Agustus 2014
Bambang dkk: Hormon tiroid pada kondisi anak dengan sepsis
Pembahasan
Diagnosis
Hormon tiroid memainkan peran penting dalam
adaptasi fungsi metabolisme terhadap stress dan
penyakit kritis seperti sepsis dan syok sepsis. Hal ini
di buktikan setelah penyakit sistemik yang diderita
sembuh maka tes kelainan fungsi kelenjar tiroid juga
Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian
Karakteristik
n (%)
Jenis kelamin
Laki-laki
20 (67)
Perempuan
10 (33)
Umur ( bulan )
Status gizi
Baik
20 (67)
Kurang
10 (33)
Penyakit dasar
Non bedah
23 (77)
Bedah
7 (23)
Gambar 1. Diagnosis masuk subyek
Tabel 2. Berbagai nilai tengah kadar hormon
Variabel
Rerata
T3
1,46
T4
10,29
TSH
2,80
tiroid
SB
1,0
3,2
3,3
Median
1,21
9,74
1,65
Minimum
0,60
4,44
0,05
Tabel 3. Perbedaan antara kadar hormon tiroid dan kondisi anak dengan sepsis
Perbaikan
Perburukan
n
%
n
%
T3
Rendah
20
95
8
89
Normal/tinggi
1
5
1
11
Total
21
100
9
100
T4
Rendah
1
5
1
11
Normal/tinggi
20
95
8
89
Total
21
100
9
100
TSH
Rendah
8
38
5
55
Normal/tinggi
13
62
4
45
Total
21
100
9
100
Rerata ± SD
41,7± 42,07
Maksimum
6,35
16,22
15,19
p
1,00*
0,30*
0,44*
*uji Fisher Exact
Sari Pediatri, Vol. 16, No. 2, Agustus 2014
99
Bambang dkk: Hormon tiroid pada kondisi anak dengan sepsis
Tabel 4. Hasil analisis data sub grup
Hidup
Variabel
n
%
T3
Rendah
21
95
Normal
1
5
Total
22
100
T4
Rendah
1
5
Normal/ tinggi
21
95
Total
22
100
TSH
Rendah
7
31
Normal/tinggi
15
69
Total
22
100
Meninggal
n
%
7
1
8
87,5
12,5
100
1
7
8
12.5
87.5
100
6
2
8
75
25
100
OR
IK 95%
p
1,00*
0,26*
0,156
0,156 ( 0,025- 0,974)
0,049¥
*Uji Fisher Exact
¥
Uji. Pearson chi square
akan kembali normal. Berbagai perubahan tes fungsi
kelenjar tiroid akan ditemukan pada berbagai macam
penyakit sistemik, tanpa adanya bukti kelainan kelenjar
tiroid.15-17 Penelitian mendapatkan penurunan kadar
T3, dikuti dengan kenaikan T4, dan TSH. Perubahan
ini pada aksis tiroid disebut euthyroid sick syndrome,
low T3 syndrome atau non-thyroidal illness (NTI)
syndrome.18 Sesuai dengan penelitian Brinker dkk19
yang mendapatkan 44 anak yang dirawat di PICU
dengan kadar T3 rendah. Pada penderita dewasa,
euthyroid sick syndrome dapat digunakan untuk
memprediksi tingkat keparahan penyakit pada saat
sakit berat. Pada populasi anak, belum ada data
yang melaporkan perubahan hormon tiroid sebagai
prediktor tingkat keparahan pada sakit berat. Joosten
dkk 13 melaporkan kadar T3 dan T4 lebih tinggi
pada anak yang meninggal karena syok septik karena
meningokokkus. Yildizdas dkk14 melaporkan kadar
T3, T4, FT3, dan fT4 lebih rendah pada anak syok
septik dibandingkan sepsis yang berhubungan dengan
mortalitas pasien dengan sepsis, sementara penelitian
terdahulu tidak menemukan adanya korelasi hormon
tiroid dan kematian.
Pada penderita sepsis, dapat terjadi penurunan
kadar T3 dalam sirkulasi beberapa jam selama fase
akut. Penurunan kadar T3 ini bersamaan dengan
kenaikan kadar T4 dan tanpa diikut kenaikan kadar
TSH sebagai mekanisme kompensasi. Pada semua
pasien dengan sakit berat, perubahan hormon tiroid
100
ini akan selalu tampak sama sebagai respon adaptasi
yang menguntungkan dan tanpa dilakukan intervensi.
Euthyroid Sick Syndrome (ESS) ditemukan pada
penelitian anak.10,13,14 Secara garis besar, peran ESS
terbukti signifikan memainkan peran penting pada
anak dalam berbagai kondisi. Hass dkk20 membedakan
ESS menjadi 2 tipe ESS, tipe I dengan T3 rendah
dikuti dengan T4 dan TSH normal, sedangkan tipe 2
T3 rendah diikuti T4 rendah. Euthyroid Sick Syndrome
tipe 1 berhubungan dengan hasil yang baik dan ringan
sampai sedang penyakit, ESS tipe 2 berhubungan
dengan tingkat keparahan penyakit dan luaran yang
buruk.
Didapatkan 1 subyek dengan kadar T3 normal,
hasil kultur darah didapatkan kuman grup Salmonella
sp dengan kultur endotrakeal tube tidak didapatkan
pertumbuhan kuman. Beberapa hal yang menyebabkan
kadar T3 yang normal selama fase akut yaitu kemung­
kin­an penurunan T3 terjadi pada awal infeksi (36-72)
jam dan kembali normal setelah lebih dari 72 jam.
Setelah 72 jam post infeksi TSH meningkat oleh
karena hormon tiroid di perifer disekresi dengan
mekanisme umpan balik maka kadar T3 kembali
normal. Mekanisme ini disebut pemulihan aktivitas
metabolik.21
Brinker dkk19 yang melaporkan kadar T3 rendah
yang dikuti dengan penurunan kadar TSH rendah
berkorelasi positif dengan berat, lamanya sakit,
dan luaran yang buruk. Subyek dengan kadar T3
Sari Pediatri, Vol. 16, No. 2, Agustus 2014
Bambang dkk: Hormon tiroid pada kondisi anak dengan sepsis
rendah dan diikuti kadar TSH rendah didapatkan
luaran meninggal. Perubahan kadar T3 yang rendah
apabila diikuti dengan kadar TSH yang rendah dapat
digunakan sebagai nilai prognostik untuk kewaspadaan
luaran pada anak sepsis. Angelousi dkk 15 dalam
sistemik review melaporkan beberapa penelitian yang
mendukung penurunan kadar hormon tiroid pada
awal sepsis mungkin terkait dengan hasil yang buruk
pada pasien dengan sepsis atau syok septik. Meskipun
temuan ini tidak konsisten, peran fungsi tiroid dalam
memengaruhi atau hanya memprediksi hasil sepsis atau
manfaat syok septik perlu investigasi lanjut.
Penelitian Peeters dkk 22 yang menunjukkan
penurunan kadar T3 dan kenaikan kadar rT3
berkorelasi dengan keparahan penyakit dan prognosis
yang buruk dikaitkan dengan penurunan kadar T4.
Berbeda dengan penelitian ini yang menunjukkan
tidak terdapat perbedaan antara kadar hormon
tiroid dengan kondisi sepsis baik perbaikan maupun
perburukan. Pada penelitian Lodha dkk14 disimpulkan
perubahan hormon tiroid bukan merupakan faktor
penting yang berkontribusi pada keparahan syok septik
dan mendapatkan perbedaan antara kadar hormon
tiroid pada pasien sepsis dan syok septik. Pada anak,
perbedaan kadar hormon tiroid dengan kondisi sepsis
tidak didapatkan kemungkinan subyek yang diteliti
tidak dibedakan antara sepsis dan syok septik dan
pengambilan sampel tidak melihat lamanya perawatan
sebelum sepsis.
Brinker dkk 19 melaporkan perubahan kadar
hormon tiroid pada penderita sepsis meningokokal
dengan memperhitungkan derajat beratnya sepsis,
kadar ratio antar rT3/T3, dan pemberian inotropik
menyimpulkan perubahan kadar hormon tiroid dalam
24 jam pertama mempunyai nilai prognostik terhadap
lamanya perawatan di PICU. Pada keadaan sepsis berat
dan syok septik, keduanya didapatkan kadar fT4 dan
TSH yang rendah karena penurunan plasma TBG T4
atau transthyretin yang akan menurunkan plasma tiroid
binding capacity.22 Pada penelitian ini, semua subyek
tidak dibedakan derajat beratnya sepsis, kadar hormon
tiroid hanya diperiksa pada saat sepsis ditegakkan, dan
tidak memperhitungkan ratio rT3/T3 dan pemberian
inotropik. Dopamin mempunyai efek supresi terhadap
sekresi TSH hipofisis dengan menghambat secara
langsung fungsi hipofisis melalui reseptor dopamin
inhibitor, berakibat sekresi TSH berkurang. Perubahan
ini termasuk dalam kondisi sakit berat.14, 18
Penelitian ini memiliki terbatasan penelitian,
Sari Pediatri, Vol. 16, No. 2, Agustus 2014
di antaranya peneliti tidak membedakan derajat
sepsis, tidak menghitung ratio T3/rT3, dan tidak
memperhitungkan penggunaan inotropik
Kesimpulan
Tidak ada perbedaan yang signifikan kadar hormon
tiroid dengan kondisi anak dan terjadi Euthyroid
Sick Syndrom bila dikuti kadar TSH rendah terdapat
kemungkinan terjadinya luaran yang buruk pada
sepsis.
Daftar pustaka
1.
Setiati TE, Soemantri AG. Patofisiologi dan penanganan
sepsis. Sepsis dan disfungsi organ multipel pada anak
patofisiologi dan penatalaksanaan. Semarang: Pelita
Insani; 2009. h.1 - 15.
2. Chow A, Chan K. Management of septic shock: current
consept. Hongkong J Pediatr 2003;8:3 - 14.
3. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ,
Abraham E, Trzeciak S, dkk. Severe sepsis and septic
shock: review of the literature and emergency department
management guidelines. Ann Emerg Med 2006;48:2448.
4. Powel K. Sepsis and shock. Nelson textbook of
pediatrics;2000.h.744 - 51.
5. Proulx F, Fayon M, Farrell CA, Lacroix J, Gauthier M.
Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction
syndrome in children. Chest 1996;109:1033 -7.
6. Fattah AC. Sepsis dan syok septik. Buku ajar ilmu
kesehatan anak IDAI. Jakarta: IDAI;2002.h.391-8.
7. Landenberg PV, Shoenfeld Y. New approaches in the
diagnosis of sepsis. IMAJ 2001;3:439 -41.
8. Latief A. Pendekatan diagnosis sepsis. Dalam: Lubis
M, Evalina R, Irsa L, penyunting. Makalah lengkap
Simposium Nasional Pediatri Gawat Darurat VI Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Medan. Medan: FK USU;
2003.h.28 - 35.
9. M Michalaki, A G Vagenakis, M Makri, F Kalfarentzos,
Kyriazopoulou V. Dissociation of the early decline
in serum T3 concentration and serum IL-6 rise and
TNF alfa in non-thyroidal illness syndrome induced
by abdominal surgery. J Clin Endocrinol Metab
2001;86:4198- 205.
10. Anand NK, Chandra V, Sinha RSK, Chellani H.
Evaluation of thyroid functions in critically Ill infants.
101
Bambang dkk: Hormon tiroid pada kondisi anak dengan sepsis
11.
12.
13.
14.
15.
16.
102
Indian Pediatric 1994;31:1233 - 37.
Chopra IJ. Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer?
J Clin Endocrinol Metab 1997;82:329-34.
Schuetz P, Muller B, Nusbaumer C, Wieland M, ChristCrain M. Circulating levels of GH predict mortality and
complement prognostic scores in critically ill medical
patients. European J Endocrinol 2009;160:157-63.
KFM Joosten, ED De Kleijn, M Westerterp, M De Hoog,
FCV eijck, WC J Hop, dkk. Endocrine and metabolic
responses in children with meningoccocal sepsis: striking
differences between survivors and nonsurvivors. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85:3746 - 53.
Lodha R, Vivekanandhan S, Sarthi M, Arun S, Kabra
S. Thyroid function in children with sepsis and septic
shock. Acta Peadiatrica 2007;96:406 - 9.
AG Angelousi, DE Karageorgopoulos, AM Kapaskelis,
Falagas M. Association between thyroid function tests
at baseline and the outcome of patients with sepsis or
septic shock: a systematic review. European J Endocrin
2011;164:147- 55.
Aytug S. Euthyroid sick syndrome. (diakses 15
September 2014). Didapat dari:http://emedicine.medscape.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
com/article/118651-overview; 2006.
Maxime V, Siami S, Annane D. Metabolism modulators
in sepsis: The abnormal pituitary response. Crit Care
Med 2007;35:596-61.
Mebis L, Berghe Gvd. The hypothalamus-pituitary-thyroid
axis in critical illness. Neth J Med 2009;67:332-40.
Brinker Md, Joosten KFM, Visser TJ, Wim C. J. Hop,
Rijke YBd, Hazelzet JA, dkk. Euthyroid sick syndrome
in meningococcal sepsis: the impact of peripheral thyroid
hormone metabolism and binding proteins. J Clin
Endocrinol Metab 2005;90:406-9.
Haas NA, Camphausen CK, Kececioglu D. Clinical
review: thyroid hormone replacement in children
after cardiac surgery--is it worth a try? Crit Care
2006;10:213.
Klein JR. The immune system as a regulator of tiroid
hormon activity. Experimental Biology and Medicine
2009;321:229-36.
Peeters RP, Wouters PJ, Kaptein E, Toor Hv, Berghe
GVd. Reduced activation and increased inactivation of
thyroid hormone in tissues of critically Ill patients. J Clin
Endocrinol & Metab 2003;88:3202 -11.
Sari Pediatri, Vol. 16, No. 2, Agustus 2014