Bedah Anak
advertisement
MEGACOLON CONGENITAL -----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection2002 Megacolon congenital adalah suatu kelainan bawaan berupa aganglionis usus, mulai dari spingter ani interna ke arah proksimal dengan panjang bervariasi, tetapi selalu termasuk anus dan setidak-tidaknya rektum. Penyakit Hirschsprung disebut juga megacolon kongenital merupakan kelainan tersering dijumpai sebagai penyebab obstruksi usus pada neonatus. Pada penyakit ini tidak dijumpai pleksus mienterikus sehingga bagian usus tersebut tidak dapat mengembang. Megakolon congenital atau Hirschprung adalah kelainan congenital yang disebabkan oleh karena tidak adanya ganglion parasimpatis pada lapisan submukosal (meissner) maupun lapisan muskularis (Anerbach ) usus besar Penyakit ini ditemukan oleh Herald Hirschprung, seorang ahli penyakit anak di Denmark tahun 1886, yang melaporkan perjalanan klinis sampai saat kematian dua orang pasien dengan gangguan usus yang berat, masing-masing berumur 7 dan 11 bulan. Gambaran makroskopis kolon yang terdilatasi dan hipertrofi, yang oleh Hirschprung dinilai sebagai penyebab primer gangguan fungsi usus. Penyakit ini ditandai dengan lambatnya pengeluaran mukonium dalam dua kali 24 jam, diikuti tanda-tanda obstruksi mekanis seperti muntah, kembung, gangguan defekasi (konstipasi dan diare) dan akhirnya disertai kebiasaan defekasi yang tidak teratur Manifestasi klinik penyakit ini adalah gangguan pasase usus fungsional., dalam kepustakaan disebutkan bahwa insiden penyakit ini berkisar 1 diantara 2000 sampai 12.000 kelahiran, dengan insiden tersering 1 diantara 5000 kelahiran. Data tentang penyakit Hirschsprung di Indonesia belum ada. Angka insidensi 1 diantara 5000 kelahiran maka dengan penduduk 220 juta dan tingkat kelahiran 35 per mil, diperkirakan akan lahir 1400 bayi setiap tahun dengan penyakit Hirschsprung di Indonesia. Di Amerika frekuensi 1 dari 5000 kelahiran (Kartono, 1993 ; Yoshida, 2004). Insiden penyakit ini adalah 1 : 5000 kelahiran hidup. Frekuensi pada anak laki-laki dengan perempuan 4 : 1. Diagnosis penyakit hirschprung ini harus ditegakkan secara dini, sebaiknya pada masa neonatal. Keterlambatan diagnosis dapat menimbulkan komplikasi dan kematian. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini diperlukan anmnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan foto polos abdomen, barium enema, serta pemeriksaan patologi anatomi biopsi isap rectum. Penyakit ini adalah kasus bedah, sebab terbukti penatalaksanaan konservatif, dari sejak awal penemuan penyakit ini sampai sekarang tidak memberikan hasil memuaskan . Tetapi jika sejak awal dilakukan kolostomi melalui usus yang berganglion dengan prosedur pull through hasilnya akan memuaskan. Prosedur pull through dilakukan bila anak sudah mempunyai berat badan 10 kg, umur sudah lebih tua dan mempunyai megakolon. Pull through ditunda sampai usus kembali ke ukuran normal. Kolostomi dapat ditutup pada saat dilakukan pull through atau sebagai langkah ketiga tergantung keputusan ahli bedah. Prosedur yang digunakan bervariasi adalah prosedur Swenson, Duhamel, Soave Sampai tahun 1930-an etiologi penyakit Hirschprung belum jelas diketahui penyebab sindrom tersebut. Baru jelas setelah Robertson dan Kernohan pada tahun 1938 serta Tiffin, Chander dan Faber pada tahun 1940 mengemukakan bahwa megakolon pada penyakit Hirschprung primer disebabkan oleh gangguan peristalsis di bagian usus distal dengan defisiensi ganglion. Pada tahun 1948, Swenson melaporkan tentang penyempitan kolon distal yang terlihat dalam barium enema dan tidak terdapatnya peristalsis kolon distal. Pengangkatan segmen kolon ini dengan disertai preservasi sfingter ani interna akan menyembuhkan penyakit hirschprung.. Pasien dengan penyakit Hirschsprung harus dikelola segera setelah diagnosis ditegakkan. Tindakan segera yang harus dilakukan adalah pembuatan kolostomi untuk menghilangkan pasase usus. Langkah berikutnya adalah melakukan tindakan bedah definitif yang dilakukan secara elektif. Tanpa penanganan tingkat mortalitas penyakit ini 80 % (Lee Steven, 2003), pasien penyakit Hirschsprung akan meninggal pada bulan-bulan pertama kehidupannya, sebagian besar pada masa neonatus. Kematian tersebut disebabkan oleh komplikasi seperti enterokolitis, perforasi usus, sepsis dan sebagainya. Keterlambatan dan kegagalan tindakan bedah, baik tindakan bedah sementara maupun bedah definitif dapat mengakibatkan cacat bahkan kematian. Penyakit ini merupakan kasus bedah sebab terbukti dengan penatalaksanaan konservatif dari sejak awal, tidak memberikan hasil yang memuaskan. Pembedahan untuk mengatasi penyakit Hirschprung telah dikerjakan sejak 50 tahun yang lalu. Pada tahun 1961 Soave pertama kali melakukan operasi endorectal pull-through untuk menangani penyakit Hirschprung (Kartono,1993). Pengobatan definitif aganglionosis kolon adalah pembedahan dengan membuang semua bagian yang aganglionik, kemudian membawa usus (kolon ) yang normal persarafannya (ganglionik ) ke anus dengan memperhatikan kontinensi. Setiap penderita yang sudah didiagnosis menderita penyakit Hirschsprung perlu dilakukan pembedahan untuk menghilangkan bagian yang patologi dan memperbaiki fungsi saluran cerna (operasi korektif). Beberapa prosedur terapi penyakit Hirschsprung antara lain : Prosedur Swenson, Prosedur Duhamel, Prosedur Rehbein dan Prosedor Soave. Prosedur Soave disebut juga prosedur pull-through ekstramukosa endorektal dari Soave. Di Subbagian Bedah anak FK UGM / RSUP DR Sardjito Yogyakarta, Soave dikerjakan mulai awal 1990. dalam melaksanakan tersebut didapatkan kesulitan dalam pengupasan mukosa, sehingga diciptakan tehnik prosedur modifikasi Soewarno Sejarah penyakit Hirschprung Pada tahun 1886 Hirschsprung melaporkan dua kasus bayi meninggal dengan perut yang kembung oleh kolon yang sangat melebar dan penuh masa feses. Penyakit ini disebut megakolon kongenital dan merupakan kelainan yang tersering dijumpai sebagai penyebab obstruksi usus pada neonatus. Laporan tersebut disertai keterangan mengenai penampilan makroskopik kolon yang terdilatasi dan hipertrofi, yang oleh Hirschprung dinilai sebagai penyebab gangguan fungsi usus ( Swenson, 1990). Sampai tahun 1930 etiologi penyakit Hirschprung belum jelas diketahui. Penyebab sindrom tersebut baru diketahui setelah Robertson dan Kernohan pada tahun 1940 mengemukakan bahwa penyakit Hirschprung disebabkan gangguan peristaltik di bagian usus distal dengan defisiensi ganglion. Pada tahun 1948 Swenson menerangkan tentang penyempitan kolon distal yang terlihat dalam barium enema dan tidak terdapatnya peristaltik pada kolon distal. Pengangkatan segmen ini dengan disertai preservasi sfingter ani interna akan menyembuhkan penyakit Hirschprung (Robertson, et al, 1988). Pada tahun 1967, Okamoto dan Ueda menyimpulkan bahwa penyebab penyakit hirschsprung adalah aganlionosis pada bagian akhir usus. Aganglionosis tersebut disebabkan oleh karena gagalnya migrasi ke caudal sel-sel neuroblast pada masa awal kehidupan embrio (Kartono,1993 Anatomi dan fungsi anorektal Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena perbedaan anus dan rektum ini, maka perdarahan, persarafan, serta aliran limfa berbeda. Rektum dilapisi mukosa glanduler, sedangkan kanalis analis, yang merupakan epitel gepeng. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik yang peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui vena iliaka (Sjamsuhidajat, 1997). Kanalis analis Secara makroskopis kanalis analis terdiri atas kolumna analis, valvula analis, sinus analis, papila analis, zona transisi garis Hilton dan kelenjar analis. Kolumna analis merupakan lipatan vertikal dari selaput mukosa. Sedangkan valvula analis merupakan lipatan melintang berbentuk bulan sabit pada ujung bawah kolumna analis yang terdapat sepanjang linea pektinata, garis ini merupakan batas antara endoderm dan ektoderm. Sinus analis terdiri dari lekukanlekukan kecil tepat di atas valvula analis sedangkan tonjolan mukosa dari valvula analis disebut papila analis. Antara linea pektinata dan garis putih Hilton terdapat peraliha bentuk epitel. Garis putih Hilton letaknya lebih rendah dari sfingter interna, membentuk lekukan intersfingterika, di bawah garis ini kanalis analis dilapisi oleh kulit yang mengandung kelenjar keringat dan kelenjar sebacea. Kelenjar analis bermuara pada kripta analis yaitu cekungan kecil pada sinus analis (Brown, 1996). Secara mikroskopis kanalis analis terdiri dari tiga macam epitel, di atas linea pektinata struktur menyerupai kolon, antara linea pektinata dan garis Hilton dilapisi epitel transitional berlapis dan dibawah garis Hilton epitel pipih berlapis (Brown, 1996). Sistema Muskulus Sfingter terdiri dari atas otot polos dan lurik yang membentuk saluran anal. Otot polos sfingter interna adalah intrinsik pada dinding usus, menempati 2/3 bagian distal saluran anal, sebagian besar terletak distal dari garis pektinea, otot tersebut merupakan penebalan muskulus sirkular yang diperkuat oleh muskulus longitudinal di bagian luarnya. Sfingter eksterna merupakan lingkaran otot memanjang mengelilingi katup anal (anal vaives) sampai orifisium anal, tersangga diantara muskulus perinei superfisialis dan ano-coccygeal raphe. Disamping otototot sfingter, terdapat otot-otot dasar panggul yang terletak pada pintu keluar rongga pelvis berupa otot-otot levator ani yang terdiri dari pubococcygeus, ileococcygeus dan muskulus puborectalis (Kartono, 1993). Vaskularisasi Vaskularisasi rektum dan kanalis analis berasal dari arteri hemorhoidalis superior, media dan inferior. Arteria hemorhoidalis superior merupakan akhir dari arteria mesenterika inferior, melalui dinding posterior dari rektum turun sampai ke linea pektinata (Leonhard, 1995). Arteria hemorhoidalis media merupakan cabang dari arteria iliaka interna, pada wanita berupa arteria uterina. Arteria hemorhoidalis inferior merupakan cabang dari arteria pudenda interna, mensuplai anal di sebelah distal linea pektinata. Vena pada rektum dan anal mengikuti sistem arteri. Vena hemorhoidalis superior berasal dari pleksus hemorhoidalis internus dan berjalan ke kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan melalui vena lienalis ke vena porta. Vena hemorhoidalis inferior dan media mengalirkan darah ke ke vena pudenda interna, ke vena iliaka interna selanjutnya ke vena kava inferior. Anastomosis antara vena hemorhoidalis superior dan arteria hemorhoidalis media dan inferior disebut portosistemic shunt (Leonhard, 1993). Persarafan Motilitas kolon Nervus parasimpatis berasal dari cabang anterior n. sacralis ke 2,3 dan 4. Persarafan preganglion ini membentuk dua saraf erigentes yang memberikan cabang langsung ke rektum dan melanjutkan diri sebagai cabang utama ke pleksus pelvis untuk organ–organ intrapelvis. Didalam rektum, serabut saraf ini berhubungan dengan pleksus ganglion Auerbach. Persarafan simpatis barasal dari dalam ganglion lumbal ke 2,3,4 dan pleksus paraaorta. Persarafan ini menyatu pada kedua sisi membentuk pleksus hipogastrikus di depan vertebra lumbal 5 dan melanjutkan diri ke arah postero-lateral sebagai persarafan presakral yang bersatu dengan ganglion pelvis pada kedua sisi. Persarafan simpatis dan parasimpatis ke rektum dan saluran anal berperan melalui ganglion pleksus Auerbach dan Meissner untuk mengatur peristaltik dan tonus sfingter interna. Serabut saraf simpatis dikatakan sebagai inhibitor dinding usus dan motor sfingter interna sedang parasimpatis sebagai motor dinding usus dan inhibitor sfingter. Sistem saraf parasimpatis juga merupakan persarafan sensorik untuk rasa distensi rektum (Brown, 1996). Motilitas kolon berbeda dengan usus halus, dimana peristaltik digantikan oleh gerakan feses disepanjang kolon. Motilitas kolon berfungsi untuk pendorongan feses dan absorpsi cairan pada waktu defekasi. Sedangkan gerakan feses dari sigmoid ke rektum dihambat oleh beberapa mekanisme yang digunakan untuk kontinensia. Etiologi Penyebab dari penyakit hirschprung disebabkan oleh gangguan peristalsik di bagian usus distal dengan defisiensi ganglion. Aganglionosis terjadi kareana sel neuroblas bermigrasi dari Krista neuralis saluran cerna bagian atas dan selanjutnya mengikuti serabut vagal ke kaudal. Penyakit hirschprung terjadi bila migrasi sel neuroblas terhenti pada suatu tempat tertentu dan tidak mencapai rectum. Beberapa peneliti mengemukakan timbulnya megakolon congenital dikarenakan microenviorement pada kolon distal yang tidak normal yang tidak memungkinkan factor pertumbuhan atau lingkungan yang sesuai untuk perkembangan neurocyt. Suatu penelitian terbaru meneliti aktifitas adesi molekul neural cell (NCAM) pada megakolon congenital, Kobayashi menjelaskan bahwa NCAM berperan penting dalam migrasi neurocyt dan lokalisasi neurocyt ketempat spesifik. Selama embriogenesis ada kemungkinan hilangnya aktifitas NCAM dapat menjelaskan tidak terdapatnya sel ganglion pada megakolon congenital. Patofisiologi Pada penyakit Hirschprung, kolon mulai dari paling distal sampai pada bagian usus yang berbeda ukuran penampangnya, tidak mempunyai ganglion parasimpatis intramural. Bagian kolon yang aganglionik ini tidak dapat mengembang sehingga tetap sempit dan defekasi terganggu. Akibat gangguan defekasi ini kolon proksimal yang normal akan melebar oleh tinja yang tertimbun, membentuk megakolon. Hirschprung segmen pendek, daerah aganglionik meliputi rectum sampai sigmoid merupakan kelainan terbanyak (18%), yang disebut hirschprung klasik. Hirschprung segmen panjang, daerah aganglionik meluas lebih tinggi dari sigmoid Bila mengenai seluruh kolon disebut kolon aganglionik total Kontinensia Kontinensia merupakan keadaan kemampuan untuk mempertahankan feses. Hal ini tergantung dari konsistensi feses, tekanan dalam anus, tekanan rektum dan sudut anorektal. Kontinensia diatur oleh mekanisme volunter dan involunter yang menjaga hambatan secara anatomi dan fisiologi jalannya feses ke rektum dan anus. Penghambat yang berperan adalah sudut anus dan rektum yang dihasilkan oleh otot levator ani bagian puborektal anterior dan superior. Adanya perbedaan antara tekanan dan aktifitas motorik anus, rektum dan sigmoid juga menyebabkan progresifitas pelepasan feses terhambat. Kontraksi sfingter ani eksternus seperti pada puborektalis diaktifasi secara involunter dengan distensi rektal dan dapat meningkat selama 1 – 2 menit (Kiessewetter, 1979). Defekasi Dalam keadaaan istirahat, lumen saluran anus akan menutup akibat puborektal sling yang letaknya kranial dari linea pektinea dan oleh tonus istirahat sfingter interna dan eksterna yang terletak setinggi dan dibawah katup anal. Peningkatan tekanan bagian kranial saluran anus akan dideteksi oleh reseptor regangan pada sleeve dan sling complex. Peristaltik yang kuat akan menimbulkan tegangan pada sleeve and sling. Untuk menghambat gerakan peristaltik tersebut (seperti menahan flatus) diperlukan kontraksi yang kuat yang harus dibantu secara sadar untuk menimbulkan kontraksi sling dan sfingter eksterna. Sleeve and sling dapat membedakan gas, cair, padat maupun gabungan. Sfingter interna merupakan bagian akhir otot pendorong yang secara aktif mengeluarkan feses atau flatus melalui anus. Serabut otot ini, yang terdiri dari otot sirkuler dan longitudinal membantu peristaltik di seluruh saluran anal sampai ke orifisium. Bagian longitudinal yang sebagian berasal dari otot pubococcygeus dan sebagian dari otot rektum involunter, secara aktif menimbulkan ectropion anus selama fase peristaltik pengeluaran feses. Fungsi ini berhubungan dengan kebersihan bagian saluran anal yang dilapisi kulit ( Kartono, 1993). Gambaran Klinis Gejala utama dari penyakit hirsprung adalah berupa gangguan defekasi yang dapat mulai timbul 24 jam pertama setelah lahir, dapat pula timbul pada umur beberapa minggu atau baru menarik perhatian orang tuanya atau setelah umur beberapa bulan. TRIAS KLASIK gambaran klinik pada neonatus adalah : 1. Mekonium keluar terlambat lebih dari 24 jam pertama 2. Muntah hijau 3. Perut membuncit seluruhnya. Ada kalanya gejala obstipasi kronik ini diselingi oleh diare berat dengan feses berbau yang disebabkan oleh timbulnya penyakit berupa enterokolitis. Enterokolitis ini disebabkan antara lain oleh bakteri yang tumbuh berlebihan pada daerah kolon yang iskemik akibat distensi dinding usus yang berlebihan Dengan anamnesis dapat diketahui mulai sejak saat kelahiran berupa terlambatnya pengeluaran mukoneum dan adanya konstipasi. Pada pemeriksaan colok dubur terasa ujung jari terjepit lumen rectum yang menyempit, pengeluaran kotoran mungkin terjadi setelah dilakukan colok dubur. Manifestasi klinis penyakit hirschprung yang khas biasanya terjadi pada neonatus cukup bulan dengan keterlambatan keluarnya mekoneum pertama, diikuti distensi abdomen dan muntah mirip tanda-tanda obstruksi usus setinggi ileum. Pada bayi normal mekonium pertama biasanya sudah keluar dalam waktu 24 jam setelah kelahiran, namun pada lebih 90 % kasus penyakit hirschprung mekonium keluar setelah 24 jam. Berdasarkan panjang daerah aganglioner, hisrchprung dibagi : Ultrashort 1/3 bawah rectum Short sampai rektosigmoid Long mencapai olon descenden Sub Total colon transversum Total seluruh kolon Diagnosis Diagnosis penyakit Hirschprung harus ditegakkan secara dini, keterlambatan diagnosis menyebabkan timbulnya komplikasi seperti perforasi, enterokolitis, dan sepsis yang merupakan penyebab kematian tersering. Penegakan diagnosis harus dimulai dari anamnesis perjalanan penyakit yang khas dan gambaran klinik abdomen distensi menyeluruh merupakan kunci, pemeriksaan radiologi barium enema terlihat gambaran daerah transisi yaitu daerah perubahan lumen yang sempit ke daerah lumen lebar, pada foto setelah 24 jam akan terlihat retensi barium dan gambaran mikro kolon pada hirchprung segmen panjang, serta pemeriksaan patologi anatomi biopsi isap rectum, mencari tanda histologi yang khas, yaitu tidak adanya sel ganglion parasimpatik di lapisan muskularis mukosa, dan adanya serabut syaraf yang menebal. Pada pemeriksaan histokimia terdapat aktifitas kolinesterase yang meningkat. Pada diagnosis didapatkan : BB lahir bayi normal berbeda dengan atresia ani BB lahir rendah Pengeluaran mekoneum > 2x24 jam Kembung, munta, diare dan panas bila terjadi enterokolitis RT : nyemprot dan kembung hilang Anamnesis; Pada anamnesis perlu ditanyakan: umur pasien oleh karena penderita ini biasanya neonatus cukup bulan, mekonium yang keluar terlambat yaitu lebih dari 24 jam pertama, riwayat muntah hijau. Ada kalanya terdapat riwayat obstipasi kronik diselingi oleh diare berat dengan feses berbau yang disebabkan oleh timbulnya penyakit berupa enterokolitis Pemeriksaan radiologis a. Foto polos abdomen Gambaran obstruksi usus letak rendah, dikatakan diameternya lebih besar dari 6,5 cm Kolon membesar gambaran seperti U inferted (tapal kuda) megakolon bila b. Foto kolon dengan kontras: Pemeriksaan ini harus dikerjakan pada bayi dengan pengeluaran mukoneum yang terlambat, distensi abdomen, muntah hijau, meskipun dengan colok dubur gejala dan tanda obstruksinya mereda. Bahan yang digunakan adalah urografin. Gambaran yang ditemukan adalah : Tampak daerah penyempitan di bagian rectum ke proksimal yang panjangnya bervariasi. Tampak daerah transisi, (distaldaerah sempit dan proksimal longgar) Daerah ini penting untuk pembuatan kolostomi. Ditampilkan pula beberapa gambaran zona transisi antara lain: 1. Abrupt, perubahan mendadak dari segmen sempit ke segmen dilatasi 2. Cone, berbentuk seperti corong atau kerucut 3. Funnel, perubahan dari segmen sempit ke segmen dilatasi secara gradual Selain gambaran di atas sering juga didapatkan gambaran permukaan mukosa yang tidak teratur yang menunjukkan proses enterokolitis pada foto pasca evakuasi barium. Apabila dengan dengan foto barium enema tidak terlihat gambaran Hirschsprung, dibuat foto retensi barium yang dikerjakan 24-48 jam sesudah barium enema untuk melihat bayangan sisa barium yang tampak membaur dengan feses ke arah proksimal Tanda-tanda radiologis yang khas untuk penyakit Hirschsprung adalah : 1. Adanya gambaran zone transisional 2. Gambaran ireguler pada segmen aganglionik 3. Gambaran penebalan dan adanya nodus pada segmen mukosa kolon, sisi oral dari zona transisional 4. Keterlambatan pengeluaran kontras 5. Gambaran Question mark pada total aganglionosis (Yoshida, 2004). Pemeriksaan patologi anatomi Merupakan pemeriksaan untuk diagnosis pasti penyakit hirschprung. Kelainan tersebut adalah tidak adanya sel-sel ganglion meissneri pada bagian usus yang menyempit dan ditemukannya penebalan serabut syaraf . Diagnosis patologis anatomis dilakukan dengan biopsi yang pernah dilaporkan Swenson pada tahun 1955. Seluruh ketebalan dinding rektum dieksisi sehingga pleksus mienterikus dapat diperiksa. Prosedur biopsi ini secara teknis sulit, meninggalkan jaringan fibrosis dan kemungkinan akan mempersulit pembedahan selanjutnya . Biopsi isap mukosa dan submukosa rektum dengan mempergunakan alat Rubun atau Noblett dapat dikerjakan lebih sederhana dan tanpa anestesi. Diagnosis ditentukan apabila tidak ditemukannya sel ganglion Meissner dan ditemukannya penebalan serabut saraf (Swenson, 1990). Pemeriksaan manometri Memasukkan balon kecil dengan kedalaman yang berbeda-beda ke dalam rectum dan kolon. Study manometri pada megakolon congenital memberikan hasil sebagai berikut: Dalam segmen dilatasi terdapat hiperaktifitas dengan aktifitas propulsive yang normal. Dalam segmen aganglionik tidak terdapat gelombang peristaltic yang terkoordinasi, motilitas normal digantikan oleh konstraksi yang tidak terkoordinasi dengan intensitas dan kurun waktu yang berbeda. Reflek inhibisi antara rectum dan spingter ani tidak berkembang reflek relaksasi spingter ani interna setelah distensi rectum tidak terjadi bahkan terdapat kontraksi spastik dan relaksasi spontan tak pernah terjadi. Pemeriksaan ini dilakukan bila pada pemeriksaan klinis, radiologis, dan histologis meragukan, misalnya pada megakolon congenital ultra short. .Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan sementara Sebelum dilakukan tindakan definitif yaitu tindakan pembedahan pengangkatan segmen usus aganglionik, diikuti dengan pengembalian kontinuitas usus. Tindakan bedah sementara yaitu dengan pembuatan kolostomi di kolon yang berganglion normal yang paling distal, merupakan tindakan pertama yang harus dilakukan. Tindakan ini menghilangkan obstruksi usus serta mencegah enterokolitis yang merupakan penyebab kematian utama. Kolostomi dekompresi dikerjakan pada: - Pasien neonatus , karena tindakan bedah definitive langsung tanpa kolostomi menimbulkan banyak komplikasi dan kematian yang disebabkan oleh kebocoran anastomosis dan abses rongga pelvis. - Pasien anak dan dewasa yang terlambat terdiagnosis, pasien kelompok ini mempunyai kolon yang sangat terdilatasi dengan kolostomi ukuran kolon akan mengecil kembali dalam waktu 3 – 6 bulan sehingga anastomosis nantinya lebih mudah. - Pasien dengan enterokolitis berat dan keadaan umumyang buruk 2. Penatalaksanaan Definitif 1. Prosedur Swenson Swenson memperkenalkan prosedur rektosigmoidektomi dengan preservasi spingter ani, anastomosis dilakukan secara langsung.. Pembedahan ini disebut sebagai prosedur tarik terobos atau pull through abdomino perineal. Merupakan prosedur pembedahan pertama yang berhasil menangani pasien penyakit hirschprung. Dalam prosedur ini puntung rectum ditinggalkan 2-3 cm dari garis mukokutan, yang pascabedah ditemukan beberapa enterokolitis diduga disebabkan oleh spasme rectum yang ditinggalkan. Rektum yang ditinggalkan sebenarnya merupakan segmen yang masih aganglionsis yang tidak direseksi . Karena dapat terjadi inkontinensia, prosedur ini dikenal sebagai SWENSON I. Untuk mengurangi apasme spingter ani. Swenson melakukan spingterotomi posterior. dengan cara puntung rectum ditinggalkan 2 cm di bagian anterior dan 0,5 – 1 cm di bagian posterior, dikenal sebagai SWENSON II. 2. Prosedur Duhamel Teknik prosedur duhamel tahun 1956 adalah dengan mempertahankan rectum, kolon proksimal ditarik rekto rectal transanal dan dilakukan anastomosis kolorektal end to side, prosedur ini sering terjadi stenosis, inkontinensia, dan pembentukan fekaloma dalam puntung rectum yang ditinggalkan terlalu panjang,untuk mengatasi hal tersebut dilakukan berbagai modifikasi Prosedur Duhamel Prinsipnya pada membiarkan rektum tetap ada, kemudian usus yang sehat (normal persarafannya) dimasukkan ke dalam rektum melalui celah pada dinding posterior dari arah retrorektal. Hasil yang dicapai berupa enterotomi. Dinding rektum bagian depan yang aganglionik tetap ada, sehingga reflek kontrol defekasi tetap baik. Dinding belakang rektum nantinya terdiri dari kolon yang normal. Pada permulaan operasi, rektum ditutup dan dipotong seperti pada operasi Hartman. Kemudian kolon proksimal dipotong sampai pada daerah yang diinginkan pada daerah dengan persarafan normal. Duhamel sendiri menganjurkan seluruh kolon yang menyempit dan yang melebar direseksi karena biasanya bagian tersebut atoni dan mudah terjadi pengerasan feses. Pada tahap berikutnya dilakukan insisi endoanal, yaitu insisi semisirkular pada dinding posterior dan kanalais analis kira-kira 1 cm di atas pinggir anus. Mukosa dan sfingter dibuka langsung ke arah retrorektal yang sudah dibebaskan sebelumnya. Kedua ujung insisi ditahan dengan jahitan sementara, sebagai tempat untuk anastomosis koloanal. Ujung yang normal persarafannya diturunkan melalui daerah retrorektal menembus mukosa dan keluar melalui anus (Ashcraft, 1997). Anastomosis 2 lapis, mokosa dengan chromic catgut, muskulus dengan silk 5-0 (Swenson,1990) 3. Prosedur Soave Soave melakukan prosedur bedah dengan pendekatan abdominoperineal dengan membuang lapisan mukosa rekto sigmoid dari lapisan seromuskuler, selanjutnya dilkukan penarikan kolon normal keluar anus melalui selubung seromuskuler rektosigmoid . Prosedur ini disebut pula sebagai prosedur tarik terobos endorektal, kemudian setelah 21 hari sisa kolon yang diprolapkan dipotong . Boley melakukan modifikasi prosedur soave dengan meperkenalkan prosedur tarik terobos endorektal dengan anastomosis langsung tanpa kolon diprolapkan . Teknik ini dilakukan untuk mencegah retraksi kolon bila terjadi nekrosis kolon yang diprolapkan. Prosedur ini sebenarnya adalah prosedur yang asli (original) untuk pengobatan bedah pada aganglionosis kolon. Hal penting yang diperhatikan pada teknik ini adalah membebaskan rektum, diseksi tepat pada dinding rektum, terus ke bawah ke arah sfingter, kemudian reseksi seluruh anus yang tidak mengandung ganglion (segmen aganglionik). Kedua ujung yang dipotong yakni bagian proksimal , yaitu usus yang normal dan bagian distal yang patologik ditutup sementara dengan jahitan. Setelah rektum dibebaskan dari jaringan sekitarnya, ujung rektum dibalik / prolaps ke arah anus. Ujung bagian proksimal yang normal persarafannya dilakukan pull-through melalui lumen rektum yang terbalik, kemudian dilakukan anastomosis dengan ujung anorektal. Anastomosis dilakukan di perineal dan bukan intraabdominal. Letak anastomosis tepat di atas anus. Reseksi rektum meninggalkan 1,5 cm dinding rektum bagian depan dan hampir seluruh rektum bagian belakang. Prosedur ini kalau dikerjakan oleh pakar yang berpengalaman akan memberikan hasil yang baik tanpa penyulit. Untuk mencegah penyulit berupa enterokolitis, maka Swenson menganjurkan reseksi yang lebih luas termasuk posterior sfingterotomi (Swenson, 1990). Skematik prinsip pull-through dan teknik anastomosis A. Swenson B. Soave C. Rehbein D. Duhamel Prosedur Soave Prosedur ini berbeda dengan prosedur Swenson dan Duhamel . Ia melakukan pendekatan abdomino-perineal dengan mengelupas mukosa rekto-sigmoid dari lapisan seromuskular. Kemudian dilakukan penarikan kolon keluar anus melalui selubung seromuskular rekto-sigmoid. Prosedur ini disebut juga metode tarik terobos endorektal. Setelah beberapa hari dilakukan pemotongan sisa kolon yang diprolapskan (Aschcraft, 1997). Prosedur operasi modifikasi Soewarno adalah sebagai berikut, dilakukan penutupan kolostomi, yang pada umumnya adalah standart double barrel. Dilakukan irisan tranversal pada dinding depan abdomen mulai 4 cm sebelah medial SIAS kanan melalui garis Langer sampai mencapai lobang kolostomi. Irisan dilanjutkan melengkung ke kraniolateral secukupnya. A hemorroidalis superior dan a. sigmoidalis diidentifikasi selanjutnya diikat dan dipotong. Dilakukan reseksi kolon 3 – 4 cm diproksimal kolostomi dan 1 – 2 cm di proksimal refleksi peritoneum. Pungtum proksimal kemudian ditutup. Dilakukan pengupasan mukosa rektum dari lapisan seromuskuler, dengan cara memegang mukosa dengan 4 buah klem ellis. Irisan pertama dilakukan secara tajam selanjutnya seromuskuler dipegang dengan 4 buah klem ellis, selanjutnya dilakukan pengupasan secara tumpul. Pengupasan ke anal sejauh mungkin sehingga mencapai linea dentata. Selanjutnya dilakukan pembebasan kolon proksimal yang sehat, sampai cukup untuk diteroboskan keluar anus. Pembebasan ini harus hati-hati sehingga arkade pembuluh darah tetap terjamin. Bila sudah dinilai cukup, maka operasi dilanjutkan lewat perineum. Anus disiapkan, kemudian cerobong mukosa ditarik, dengan jalan memasukkan sonde khusus dengan ujung berbentuk kepala yang lebih besar. Mukosa diikat pada leher sonde tersebut dan ditarik keluar secara melipat terbalik. Kolon yang sehat kemudian diteroboskan di dalam cerobong mukosa. Lapisan mukosa difiksasi dengan kolon dengan benang plain catgut, dan dipasang rektal tube di dalam kolon yang diteroboskan tersebut sampai melewati sfingter ani. Operasi dilanjutkan lewat abdominal, vesika urinaria, dan organ abdomen yang lain ditata kembali, cerobong seromuskuler difiksasi dengan serosa kolon yang diteroboskan dengan chromik catgut. Dilakukan appendektomi insidental. Rongga abdomen dicuci dan ditutup lapis demi lapis. Sepuluh hari setelah dioperasi endorectal pullthrough, telah terjadi perlekatan antara cerobong seromuskuler dengan serosa kolon. Dilakukan pemotongan pungtum kolon yang diteroboskan 1 cm proksimal linea dentata, dilajutkan dengan penjahitan mukosa dengan mukosa. Selama 3 hari rectal tube terus dipasang pada rektum yang baru sehingga gangguan obstruksi akibat udema di daerah anorektal dapat dihindari (Santoso,1997). Operasi definitif pada penyakit megakolon merupakan trauma fisik dan psikis yang cukup besar bagi pasien. Pada penyembuhan luka operasi sangat tergantung pada sistem imun, dan sistem imun dipengaruhi oleh status gizi dari pasien, malabsorpsi, kekurangan asam amino esensial, mineral mauoun vitamin (Sjamsuhidajat, 1997). pada laporan mortalitas oleh Swenson dkk. Dimana rekontruksi lebih awal dapat di setujui, metode ini mendapat sambutan yang luas ,keberhasilan endorectal pullthrough pertama kali oleh SO 1980. Tehnik yang digunakan sama dengan yang digunakan pada anak yang lebih tua. Semua operasi dilakukan setelah 24 jam diagnosis dan umur seawal mungkin 48 jam. Kolostomi Kolostomi pada penyakit Hirschprung sebaiknya dikerjakan paling tidak, setelah 3 sampai 5 bulan setelah diagnosis ditegakkan, sedangkan operasi definitif tidak dikerjakan pada periode awal kelahiran (Ashcraft, 1997). Kolostomi merupakan tindakan dekompresi pada kolon berganglion normal yang paling distal. Tindakan ini akan menghilangkan obstruksi usus dan mencegah enterokolitis yang merupakan penyebab kematian dari penyakit Hirschprung. Kolostomi dikerjakan pd 1. Pasien neonatus. 2. Pasien anak dan dewasa yang terlambat terdiagnosis. Kelompok ini mempunyai kolon yang sangat terdilatasi, dan akan mengecil setelah 3 – 6 bulan paska kolostomi. 3. Pasien dengan enterokolitis yang berat dan kondisi umum yang buruk, dengan tujuan memperbaiki keadaan umum ( Swenson,1990). Karena peran dari usus besar mengabsorpsi cairan dan elektrolit yang diperlukan tubuh, intake dari pasien yang dilakukan kolostomi harus diperhatikan (Hyman, 2002). Komplikasi Pasca Operasi Gb 8. Skema tahapan bedah prosedur Soave (Kartono,1993) 4. Prosedur Rehbein Pada dasarnya prosedur rehbein adalah prosedur reseksi anterior yang diektensikan kedistal sampai dengan pengangkatan sebagian besar rectum. Reseksi segmen aganglionik termasuk sigmid dilanjutkan dengan anastomosis ujung keujung dikrjakan intra abdomen ekstra peritoneal. 5. Prosedur Pull Through Primer Perubahan penting pada penatalaksanaan Hisrchprung Disease adalah dilakukanya tindakan definitif prosedur pullthrough pada periode neonatus , pendekatan ini berbeda dengan konsep yang sudah diterima berupa kolostomi dekompresi selama periode neonatus dengan tindak lanjut berupa pullthrough pada umur 9-12 bulan dengan berat 20 pound. Pendekatan ini didasarkan Komplikasi pasca bedah dapat terjadi secara dini (< 4 minggu pasca operasi) dan lambat. Angka mortalitas pasca operasi lebih banyak terjadi pada prosedur Swenson dan lebih rendah pada prosedur Duhamel dan Soave. Kebocoran anastomosis lebih sering terjadi pada prosedur Swenson ,stenosis sering terjadi pada endorectal dan pada Swenson dari pada prosedur duhamel.. Angka mortalitas pada megakolon congenital yang tidak mendapatkan penanganan adalah 80 %, pada yang mendapatkan penanganan angka kematian kurang lebih 30 % yang diakibatkan oleh enterokolitis dan komplikasi pasca bedah seperti kebococran anastomosis ,striktur anastomosis, abses pelvis dan infeksi luka operasi 1. Abses seromuskuler 2. Retraksi puntung kolon 3. Nekrosiskolon endorektal 4. Kebocoran anastomose Kebocoran anastomosis ringan menimbulkan gejala peningkatan suhu tubuh, terdapat infiltrat atau abses, kebocoran berat dapat terjadi demam tinggi, pelvioperitonitis atau peritonitis umum. Keadaan ini dapat terjadi akibat dari disrupsi anastomosis akibat retraksi atau nekrosis kolon. Pencegahan kebocoran dengan memperhatikan factor predisposisi seperti ketegangan anastomosis, vaskularisasi tepi sayatan yang tidak adekuat, infeksi sekitar anastomosis, pemasangan rectal tube yang terlalu besar, colok dubur dan businasi terlalu dini. Bila terjadi kebocoran anastomosis sgera dilakukan kolostomi segmen proksimal 5. Stenosis Disebabkan oleh gangguan penyembuhan luka didaerah anastomosis, infeksi yang menyebabkan terbentuknya jaringan fibrosis. Prosedur Swenson atau Rehbein dapat menyebabkan stenosis sirkular pada garis anastomosis, sedang prosedur Duhamel dapat menyebabkan stenosis posterior dan prosedur tarik terobos endorektal menyebabkan stenosis memanjang. Stenosis ini menyebabkan gangguan defekasi , enterokolitis dan fistulo rekto perineal 6. Gangguan fungsi sfingter paska operasi Pembedahan dikatakan berhasil bila penderita dapat defekasi teratur dan kontinen. Gangguan fungsi sfingter berupa : Inkontinensia, soiling(keciprit) dan obstipasi berulang 7. Enterokolitis Enterokolitis dapat terjadi pada semua prosedur tetapi lebih kecil pada pasien dengan endorektal pullthrough. Enterokolitis merupakan penyebab kecacatan dan kematian pada megakolon congenital, mekanisme timbulnya enterokolitis menurut Swenson adalah karena obtruksi parsial. Obtruksi usus pasca bedah disebabkan oleh stenosis anastomosis ,sfingter ani dan kolon aganlionik yang tersisa masih spastik.Manifestasi klinis enterokolitis berupa distensi abdomen di ikuti tanda obtruksi seperti muntah hijau atau fekal dan feses keluar eksplosif cair dan berbau busuk. Enetrokolitis nekrotikan merupakan komplikasi paling parah dapat terjadi nekrosis, infeksi dan perforasi Penatalaksanaan dengan terapi medik meliputi resisutasi cairan, pemasangan rectal tube dan pembilasan dengan NaCl fisilogis 2-3 kali sehari serta pemberian antibiotik.Tindakan bedah berupa businasi pada stenosis, sfingterotomi posterior untuk spasme spingterani dapat juga dilakukan reseksi ulang stenosis. Hal yang sulit pada megakolon congenital adalah terdapatnya gangguan defekasi pasca pullthrough, kadang ahli bedah dihadapkan pada konstipasi persisten dan enterokolitis berulang pasca bedah. TAPERING COLON PD MC ---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection2002 Penyakit Megakolon kongenital, atau Hirschsprung adalah penyakit yang diakibatkan aganglionosis intestinal bagian distal yang bersifat kongenital. Pada kelainan ini tidak dijumpai adanya pleksus Meissner, Henle maupun Aurbach. Penampilan klinis sangat bervariasi dari konstipasi kronis sampai obstruksi intestinal. Pembedahan untuk menangani penyakit ini dimulai tahun 1948 dengan teknik rektosigmoidektomi oleh Swenson, Duhamel dengan teknik retrorektal transanal, Soave dengan teknik endorektal dengan striping mukosa tanpa jahitan anastomosis dan diikuti modifikasi lainnya. Apapun teknik operasi yang dipergunakan akan selalu mendapatkan kesulitan apabila saat operasi didapatkan adanya perbedaan kaliber yang besar antara kolon yang aganglionik degan anus. Untuk menghindari tindakan revisi kolostomi maupun reseksi kolon yang panjang serta mengurangi morbiditas yang mungkin terjadi dan pertimbangan penghematan biaya maka tapering kolon dapat dilakukan dengan cara menyesuaikan kaliber kolon yang akan ditarik dengan kaliber anus yang akan dilalui. Pasase mekonium yang lebih dari 24 jam merupakan 90% kasus namun pada neonatus yang lain keadaan ini kadang-kadang tidak dijumpai sama sekali. Insidensi penyakit ini 1 : 5000 kelahiran hidup, frekuensi laki-laki dengan perempuan 4 : 1. Pembedahan yang dilakukan untuk menangani penyakit ini telah dimulai pada tahun 1948 dengan teknik rektosigmoidektomi oleh Swenson yan kemudian disempurnakan pada tahun 1964. Tahun 1960 Duhamel memperkenalkan teknik rektorektal transanal untuk menghindari diseksi pelvis yang terlalu banyak. Soave pada tahun 1966 memperkenalkan teknik endorektal yang dikerjakan dengan striping mukosa tanpa jahitan anastomosis. Tehnik semacam ini sebenarnya telah diperkenalkan oleh Ravitch dan Sabiston pada 1947 namun dikerjakan untuk operasi poliposis maupun colitis ulseratif. Denda dan Scott Boley melakukan modifikasi untuk prosedur Soave dengan melakukan tehnik endorektal dengan jahitan, sedangkan Nixon melakukan modifikasi dengan tehnik endorektal jahitan disertai anastomosis bertahap. Tehnik operasi untuk menangani penyakit megakolon telah berkembang dengan pesat baik yang dikerjakan dengan dua tahap maupun satu tahap dengan alat-alat tambahan maupun secara konvensional. Untuk operasi definitif penyakit ini ada empat tehnik operasi pokok yang telah diperkenalkan yaitu tehnik Swenson (1948) dengan rektosigmoidektomi dimana disini dilakukan tindakan prolaps dan eksisi. Tehnik ini kemudian disempurnakan pada tahun 1964. Tehnik Swenson merupakan tehnik operasi yang paling tua. Prinsip dari operasi ini adalah rektosigmoidektomi dengan preservasi sfingter ani, dengan anastomosis langsung. Disini puntung rektum ditinggal 2-3 cm dari garis mukokutan. Sebenarnya sisa rektum yang ditinggalkan masih merupakan segmen yang aganglionosis tetapi tidak ikut direseksi karena dapat terjadi inkontinensia. Untuk mengurangi spasme sfingter ani Swenson melakukan sfingterotomi. Pada tahun 1964 Swenson memperkenalkan sfingterotomi parsial langsung dan puntung rektum disisakan 2 cm di bagian anterior dan 0,5-1 cm di bagian posterior. Yang perlu diperhatikan pada tehnik Swenson ini adalah bahwa segmen sigmoid yang direseksi mulai beberapa sentimeter dari dasar peritoneum sampai 1-2 cm proksimal kolostomi, diseksi rektum harus dilakukan tepat pada dinding rektum agar mudah dan tidak menimbulkan banyak perdarahan, serta pembebasan kolon proksimal dibuat sedemikian rupa sehingga memungkinkan kolon dapat ditarik ke perineum melalui anus tanpa tegangan. Puntung rektum diprolapskan dengan tarikan klem yang dipasang di dalam lumen. Pemotongan rektum dilakukan 2 cm proksimal dari garis mukokutan dimana bagian anterior dan posterior sama tinggi. Tehnik pemotongan yang lain adalah secara miring dimana bagian anterior 2 cm di bagian posterior 0,5 cm. Kemudian kolon proksimal ditarik ke perineum melalui puntung rectum yang telah terbuka. Anastomosis dikerjakan langsung dengan jahitan dua lapis menggunakan benang sutera Modifikasi prosedur Swenson dengan tujuan untuk menghindari pemotongan usus intraabdominal telah diperkenalkan oleh Denis Browne dimana kolon proksimal yang telah dimobilisir diintusepsikan keluar dari anus melalui tarikan benang silk besar dengan pertolongan sigmoidoskop Tehnik operasi retrorektal transanal mula pertama diperkenalkan oleh Duhamel yang dimaksudkan untuk mengurangi diseksi rongga pelvis yang berbahaya. Pada tehnik ini rektum tetap dipertahankan dan kolon proksimal yang ganglionik ditarik retrorektal transanal kemudian dilakukan anastomosis kolorektal ujung ke sisi. Sayang sekali bahwa tehnik ini sering mengalami komplikasi akibat terjadinya stenosis, inkontinensia maupun terbentuknya fekaloma, sehingga banyak modifikasi-modifikasi yang dikembangkan termasuk modifikasi Grob (1959), modifikasi Talbert dan Ravitch, modifikasi Ikeda, modifikasi Martin dan modifikasi Adang. Pada tehnik ini puntung rektum dipotong 2-3 cm di atas dasar peritoneum dan ditutup dengan jahitan dua lapis menggunakan benang sutera maupun dexon. Rongga retrorektal dibuka sehingga seluruh permukaan dinding posterior rektum bebas. Setengah cm dari garis mukokutan dibuat sayatan endoanal setengah lingkaran pada dinding posterior dan selanjutnya kolon proksimal ditarik retrorektal melalui incisi tersebut keluar dari anus. Anastomosis dikerjakan dengan pemasangan 2 klem dimana setelah 6-8 hari klem tersebut akan terlepas. Grob membuat sayatan endoanal tinggi 1,5-2,5 cm di atas garis mukokutan untuk menghindari terjadinya inkontinensia, sedangkan Talbert dan Ravitch melakukan reseksi septum dengan menggunakan stappler. Pada modifikasi Ikeda reseksi septum dilakukan dengan klem rancangan Ikeda sendiri dimana anastomosis akan terjadi 6-8 hari setelah klem lepas. Pada modifikasi Adang kolon proksimal ditarik retrorektal transanal dan untuk sementara dibiarkan prolaps kemudian anastomosis dikerjakan secara tidak langsung pada hari ke 7-14 pasca bedah dengan cara memotong kolon yang prolaps yang kemudian dipasang 2 buah klem, dan klem ini dilepas pada hari berikutnya Tehnik operasi endorektal untuk menangani penyakit Megakolon atau Hirschprung mula pertama diperkenalkan oleh Soave pada tahun 1966. Sebetulnya tehnik ini telah diperkenalkan sebelumnya oleh Ravitch dan Sabiston pada tahun 1947 namun dipergunakan untuka menangani poliposis dan kolitis ulseratif. Pendekatan yang dipergunakan adalah abdomino-perineal dengan membuang lapisan mukosa rektosigmoid dari lapisan seromuskular, kemudian kolon proksimal yang ganglionik ditarik lewat cerobong endorektal keluar lewat anus dan dibiarkan prolaps tanpa dijahit, setelah 21 hari sisa kolon yang diprolapskan dipotong. Tehnik Soave pada prinsipnya merupakan tehnik Tarik Melalui Endorektal (TME) dengan anastomosis tanpa jahitan. Kelemahan tehnik ini adalah bahwa harus dikerjakan dilatasi anus pasca operasi . Tehnik operasi endorektal lain yang merupakan modifikasi tehnik Soave diperkenalkan oleh Denda dari Jepang dan Scott Boley dari Amerika Serikat, pada prinsipnya adalah tarik melalui endorektal dan anastomosis dengan jahitan Nixon (1985) melakukan modifikasi tehnik Soave dengan anastomosis bertahap. Kolon proximal yang ganglionik diprolapskan sepanjang 5 cm menggelantung di luar anus sebagai kolostomi perineal temporer dan dipotong setelah 15-21 hari. Langer et al (1999) memperkenalkan prosedur Soave satu tahap transanal tanpa diseksi intraperitoneal mukosektomi rektum dimulai pada 0,5 cm proksimal garis dentate. Tehnik operasi endorektal lain dari FK-UGM Yogyakarta merupakan modifikasi tehnik Soave yang menitikberatkan pada tindakan operasi yang lebih sederhana, cepat, aman, murah, tanpa alat-alat canggih, dapat dikerjakan di daerah dimana pada tehnik ini puntung rectum dipotong 3 cm di atas dasar peritoneum dan dibiarkan terbuka. Striping mukosa dikerjakan dengan pertolongan injeksi NaCl pada mukosa yang dengan demikian akan memudahkan pemisahann mukosa dari lapisan seromuskular. Mukosa dipisahkan dari muskularis sampai setinggi 1 cm di atas garis pektinea, kemudian diprolapskan keluar anus. Pada kenyataannya tindakan ini kaliber rektum yang tadinya sempit ternyata setelah dilakukan striping akan menjadi lebar dan rata-rata 3 kali bila dibandingkan dengan kaliber semula, yang tentu saja akan memudahkan proses penarikan kolon proksimal yang ganglionik melalui cerobong endorektal keluar melalui anus. Kolon proksimal yang diprolapskan sepanjang 5 cm dapat dibiarkan menggelantung di luar anus ataupun langsung dipotong dan dianastomosiskan dengan mukosa yang terlebih dahulu diprolapskan tepat 1 cm proksimal garis pektinea. Setelah 5 hari kolon proksimal yang diprolapskan dipotong dan dijahit melingkar dengan lapisan mukosa dengan jahitan simple. Pada operasi Rehbein, yang dipergunakan adalah prosedur reseksi anterior yang diekstensi ke distal yang diikuti pengangkatan sebagian besar rektum. Reseksi segmen aganglionik termasuk sigmoid diikuti anastomosis end to end, semuanya dikerjakan intraabdominal ekstraperitoneal. Tehnik ini merupakan modifikasi dari tehnik State . Pada prosedur pull-through, apapun tehniknya akan tetap dijumpai kendala apabila kolon proksimal yang akan ditarik masih mempunyai kaliber yang besar sehingga terjadi disproporsi antara kaliber kolon yang akan ditarik dengan kaliber anus. Untuk mengatasi hal ini maka sebelum dilakukan operasi pull-through terlebih dahulu harus diketahui kaliber kolon proksimal yang akan ditarik dengan melakukan pemeriksaan kolostogram proksimal. Apabila kaliber kolon proksimal sekiranya telah sesuai dengan kaliber anus maka baru dikerjakan operasi, sedang bila kaliber kolon proksimal masih besar maka dilakukan revisi kolostomi terlebih dahulu dan ditunggu sampai kalibernya sesuai dengan kaliber anus. Tapi kadangkala pemeriksaan kolostogram proksimal telah menunjukkan kaliber kolon yang yang kecil, namun setelah dilakukan laparotomi ternyata kalibernya masih cukup besar sehingga masih ada disproporsi antara kolon yang akan ditarik dengan anus. Apabila pada keadaan ini tetap saja dilakukan prosedur pull-through maka akan terjadi kesulitan dalam proses penarikan kolon proksimal keluar dari anus yang dapat berakibat nekrosis kolon akibat iskemia dan berakibat fatal. Untuk menghadapi hal ini operator dipaksa untuk menentukan pilihan apakah akan dilakukan revisi kolostomi saja ataukah tetap dilakukan operasi pull-through dengan segala kesulitannya. Pada kasus-kasus penyakit Hirscprung yang terlambat dimana telah terjadi distensi kolon yang sangat lebar dengan komplikasi kolitis, tindakan tindakan kolostomi saja yang dimaksudkan untuk memperkecil kaliber kolon akan memakan waktu yang sangat lama dan akan mempengaruhi psikis penderita dimana bau feses yang keluar dari stoma akan mengganggu teman-teman sekolahnya. Untuk mengatasi hal ini maka dapat dilakukan pembuatan stoma sampai keadaan anak stabil, kemudian prosedur pull-through dikerjjakan tanpa harus menunggu kaliber kolon menjadi kecil. Untuk memperkecil kaliber kolon proksimal dapat dilakukan tapering dengan cara membuat irisan baji antimesokolik pada ujung kolon yang akan ditarik sehingga kaliber kolon akan sesuai dengan kaliber anus dan ini akan mempermudah penarikan kolon proksimal keluar dari anus. Cara ini akan menghindari tindakan revisi kolostomi maupun pemotongan kolon yang terlalu panjang yang pada akhirnya mengurangi morbiditas maupun mortalitas disamping penghematan biaya yang tidak sedikit. Tapering kolon dapat dilakukan pada operasi endorektal pull-through guna mencegah tindakan revisi kolostomi maupun pemotongan kolon yang yang terlampau panjang sehingga akan menurunkan morbiditas, mortalitas serta akan menekan biaya operasional.