Major Depressive Disorder

Hudan Taufiq
Prodi Farmasi FK Unissula





Survey di AS dan UK: 20 % populasi memiliki sejarah
gangguan depresi dalam hidupnya
Kejadian depresi pada wanita lebih sering dibandingkan
pria (5:2)
Bisa terjadi pada setiap umur, tetapi paling banyak terjadi
pada usia 25-44 tahun
pasien depresi juga beresiko terhadap terjadinya
alcoholism, penyalah-gunaan obat, kejadian bunuh diri,
gangguan kecemasan, dll.
Ada kecenderungan hubungan famili dengan kejadian
depresi 8-18% pasien depresi memiliki sedikitnya satu
keluarga dekat (ayah, ibu, kakak atau adik) yang memiliki
sejarah depresi

Depression is a common mental disorder
that presents with depressed mood, loss of
interest or pleasure, feelings of guilt or low
self-worth, disturbed sleep or appetite, low
energy, and poor concentration.



Etiologinya sangat kompleks  banyak faktor
dapat terjadi bersama menyebabkan gangguan
depresi
Pasien depresi menunjukkan adanya perubahan
neurotransmitter otak antara lain : norepinefrin,
serotonin, dopamine
Pada pasien dengan “bakat” depresi : kemampuan
menerima musibah (kematian, kehilangan kerja,
sakit, kehilangan fungsi pada usia produktif) lebih
kecil dibanding orang normal  depresi



Depresi  sembuh dalam 3 bulan,
jika tidak  bisa sampai 6-12 bulan
Walaupun menggunakan obat  20-35% pasien
mengalami gejala residual dan gangguan fungsi
sosial


Untuk menegakkan diagnosis depresi, perlu
dilakukan pemeriksaan mengenai kemungkinan
penyebab yang berasal dari masalah medis,
psikiatrik, atau disebabkan karena obat/alcohol
Rasa tertekan/sedih karena kehilangan/kematian
orang yang dicintai pada orang normal akan
sembuh dengan sendirinya sedangkan jika gejala
tetap bertahan sampai 2 bulan dan diikuti keinginan
bunuh diri, kemunduran psikomotor, kegagalan
fungsional, perasaan tidak berguna dan gejala
psikotik  maka mengarah pada penyakit
depresi(major depressive episode)

Diagnosa depresi ditegakkan jika :
 Terdapat sedikitnya 5 gejala yang terjadi dalam waktu
2 minggu
 Gejala-gejala tsb menyebabkan rasa tertekan yang
signifikan atau menyebabkan gangguan fungsi sosial,
okupasional, atau fungsi lainnya
 Gejala bukan disebabkan karena adanya kondisi
medis tertentu atau penggunaan obat tertentu


Gangguan depresi ditandai oleh satu/lebihmajor
depressive episode
Satu major depressive episode ditandai oleh 5 atau
lebih gejala, antara lain:
 perasaan tertekan/depresi sepanjang hari, hampir setiap
hari
 kehilangan interes atau kesenangan terhadap hampir
semua aktivitas
 berkurangnya berat badan secara signifikan, atau
bertambah BB, dengan penurunan atau kenaikan nafsu
makan hampir setiap hari
 insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
 kemunduran psikomotor
 kelelahan atau kehilangan energi
 perasaan tidak berguna atau perasaan bersalah yang
berlebihan atau tidak semestinya
 tidak bisa konsentrasi berpikir, daya ingat menurun
 secara berulang berpikir tentang ingin mati atau
bunuh diri, atau usaha bunuh diri

Kumpulan gejala depresi adalah
 gangguan vegetatif (tidur, nafsu makan, berat badan




dan dorongan seksual);
gambaran kognitif, (perhatian, toleransi terhadap
frustrasi, memori, distorsi negatif);
kontrol impuls (pembunuhan, bunuh diri);
gambaran perilaku, (motivasi, perasaan senang,
minat, kelelahan)
gambaran fisik (somatik) misalnya nyeri kepala, nyeri
perut dan tegang otot.





Major depressive disorder, single episode
Major depressive disorder, recurrent
Dysthymic disorder  gejala lebih sedikit, tapi
kronis, dg gejala terjadi hampir pada sepanjang
waktu sedikitnya 2 tahun
Depressive disorder not otherwise specified
Subklasifikasi lain berdasarkan gejala:
 melankolis  lebih berat, kadang tanpa pemicu dari
lingkungan
 atipikal  BB naik, hipersomnia
 psikotik  tjd halusinasi, delusi



Depresi kronis  termasuk berat, terjadi
sepanjang waktu, responsive terhadap obat
Depresi musiman (seasonal) timbul pada
saat/musim tertentu (puncak di musim dingin,
sembuh di musim semi atau panas)
Depresi post partum  onset terjadi dalam
jangka waktu 1 bulan setelah melahirkan  bisa
ringan(blue baby syndrome) atau
berat(postpartum major depression)



Sasaran : perubahan biologis/efek berupa mood
pasien  Karena mood pasien dipengaruhi kadar
serotonin dan nor-epinefrin di otak  sasarannya
adalah modulasi serotonin dan norepinefrin otak
dengan agen-agen yang sesuai
Tujuan : menurunkan gejala depresi dan
memfasilitasi pasien untuk kembali ke kondisi
normal.
Strategi : menggunakan terapi nir-obat dan atau
obat anti depresan yang dapat memodulasi kadar
serotonin dan nor-epinefrin di otak

PSIKOTERAPIinterpersonal dancognitive –
behavioral therapy
 Terapi interpersonal  berfokus pada konteks sosial
depresi dan hub pasien dengan orang lain
 Terapi kognitif-behavioral  berfokus pada mengoreksi
pikiran negatif, perasaan bersalah yang tidak rasional dan
rasa pesimis pasien

intervensi psikoterapi sama efektifnya dengan obat
antidepresan, tidak ada efek samping, murah 
merupakanfirst-line therapy pada depresi ringan

ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT)
 aman dan efektif, namun masih kontroversial
 Adverse effect : disfungsi kognitif, disfungsi
kardiovaskuler, dll.
 ECT diindikasikan pada :
▪
▪
▪
▪
Depresi yang berat diperlukan respons yang cepat,
treatment lain lebih besar resiko drpd manfaatnya,
respon terhadap obat jelek, dan
merupakan pilihan terakhir jika treatment lain tidak berhasil


Pada penggunaan obat antidepresi, sulit diprediksi
sebelumnya mana yang akan paling efektif 
karena itu, pilihan awal dilakukan secara empiris
Bbrp faktor yg mempengaruhi pemilihan obat anti
depresan antara lain:






riwayat respons pasien terhadap obat
farmakogenetik (riwayat respons keluarga thd obat)
jenis depresi
kemungkinan interaksi obat
profil adverse event obat
Harga obat
Available Antidepressants
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1) Tricyclics and Tetracyclics (TCA)
Imipramine
Doxepin
Desipramine
Amoxepine
Trimipramine
Maprotiline
Clomipramine Amitriptyline Nortriptyline Protriptyline
2) Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)
Tranylcypramine Phenelzine
Moclobemide
3) Serotonin Selective Reuptake Inhibitors (SSRIs)
Fluoxetine
Fluvoxamine
Sertraline Paroxetine
Citalopram
4) Dual Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI)
Venlafaxine
Duloxetine
5) Serotonin-2 Antogonist and Reuptake Inhibitors (SARIs)
Nefazodone
Trazodone
6) Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor (NDRI)
Bupropion
7) Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant (NaSSAs)
Mirtazapine
8) Noradrenalin Specific Reuptake Inhibitor (NRI)
Reboxetine
9) Serotonin Reuptake Enhancer
Tianeptine




Contoh : amitriptilin, klomipramin, imipramin,
nortriptilin
ATS terbukti efektif dalam mengatasi semua tipe
depresi, terutama gangguan depresi jenis
melankolis yang berat
Semua ATS mempotensiasi aktivitas NE dan 5-HT
dengan cara memblok re-uptakenya
ATS juga mempengaruhi system reseptor lain,
maka selama terapi dengan ATS sering dilaporkan
adanya efek samping pada sistim kolinergik,
neurologik dan kardiovaskuler  efek samping
umum : antikolinergik dan hipotensi orthostatik
A synapse that uses norepinephrine (NE)
MAO Inhibitors Monoamine oxidase, located on outer membrane
of mitochondria; deaminates catecholamines free in
nerve terminal that are not protected by vesicles
Antidepressant
Selective inhibitor,
reboxetine
Cocaine blocks the NET Stimulant
Reuptake of NE
A synapse that uses serotonin/5-HT
Fluoxetine/Prozac blocks the SERT
Treatment of depression.
Re-uptake of 5-HT/serotonin anxiety disorders,
obsessive-compulsive disorders
29
1.
Depression: that is unresponsive to more commonly
used antidepressants )SSRIs or SNRIs)
2.
Panic disorder
3.
Control bed-wetting in children (older than 6 years) by
causing contraction of the internal sphincter of the
bladder (Imipramine)1
4.
Treatment of migraine headache and chronic pain
syndromes for which the cause of the pain is unclear
(Amitriptyline)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
30
Antimuscarinic SEs: dry mouth ,constipation, urinary
retention, blurred vision, and confusion
Life-threatening arrhythmias: The TCAs are class 1A
antiarrhythmic agents
Sedation (H1 antagonism)
weight gain
Sexual dysfunction
At therapeutic doses, the TCA drugs lower the seizure
threshold and at toxic doses can cause life-threatening
seizures (especially Maprotiline)
Amoxapine has dopamine receptor antagonist
properties and can induce EPS, gynecomastia, lactation,
and neuroleptic malignant syndrome
31

Acute poisoning with tricyclic antidepressants or
MAO inhibitors is potentially life-threatening

Compared with TCAs and MAOIs, the other
antidepressants are generally much safer in overdose
32

A 1500 mg dose of imipramine or amitriptyline is
enough to be lethal in many patients

Symptoms: ventricular tachycardia, fibrillation and
seizures are sometimes seen

Management: cardiac monitoring, airway support,
and gastric lavage. Sodium bicarbonate is often
administered to uncouple the TCA from cardiac
sodium channels

33
If a patient is severely depressed, potentially
suicidal, impulsive, or has a history of substance
abuse, prescribing a relatively safe antidepressant
agent with close clinical follow-up is appropriate
contoh : fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin dan
sertralin
 SSRI memiliki spektrum luas (sama seperti ATS)
 Efikasinya setara dengan ATS  pasien yg gagal
dengan ATS mungkin akan berespon baik terhadap
SSRI atau sebaliknya
 Memunculkan dugaan : ada perbedaan populasi
pasien depresi berdasar patofisiologinya (NEmediated vs5-HT-mediated)
 Efek samping sedative, antikolinergik,
kardiovaskuler tidak ada
 Tidak/sedikit sekali diekskresikan melalui ASI

SSRIs
• Stimulation of 5-HT3 receptors is suspected to
contribute to common ADRs, including GIT (NV)
and sexual effects (delayed or impaired orgasm)
• Stimulation of 5-HT2C receptors may contribute to
the agitation or restlessness sometimes induced
by serotonin reuptake inhibitors
36
SSRIs- Clinical uses
1. Major Depression: the primary indication
Obsessive-compulsive
disorder
(OCD)
(fluvoxamine, clomipramine)
2. Panic disorder
3. Generalized anxiety disorder
4. Posttraumatic stress disorder (Sertraline and
paroxetine)
5. Social anxiety disorder (SAD): fluvoxamine,
venlafaxine
6. Premenstrual dysphoric disorder (fluxetine &
sertraline)
7. Bulimia nervosa (only fluoxetine)
8. Premature ejaculation
37
SSRIs- ADEs
1) GIT: nausea, GIT upset, diarrhea.
2) Sexual dysfunction: loss of libido, delayed
3)
4)
5)
6)
orgasm, or diminished arousal.
CNS: Sleep disturbances. For this reason,
fluoxetine is usually administered in the morning
after breakfast
Weight gain particularly paroxetine
SSRIs have also been associated with
extrapyramidal side effects, especially those with
Parkinson’s disease
There is an association of paroxetine with cardiac
septal defects in first trimester exposures
38
SSRIs- D/D interactions
A. Pharmacokinetic interactions:
•
The SSRIs are potent inhibitors of the CYP450
•
The potential for drug-drug interactions differs
significantly across the SSRIs
•
Paroxetine and fluoxetine are potent CYP2D6
inhibitors responsible for the elimination of TCA
drugs,
neuroleptic
drugs,
and
some
antiarrhythmic and β-adrenergic antagonist drugs
39
SSRIs- D/D interactions
A. Pharmacokinetic interactions:
•
Fluvoxamine, a CYP3A4 inhibitor, may elevate
the levels of concurrently administered
substrates for this enzyme such as diltiazem and
induce bradycardia or hypotension
•
Citalopram and escitalopram have the least
effect on the cytochrome P450 system & have
the most favorable profile regarding D–D
interactions
40
SSRIs- D/D interactions
B. Pharmacodynamic interactions:
•
The most serious interaction with the SSRIs are
with MAOIs that produce a serotonin syndrome
•
Fluoxetine* has to be discontinued 4 to 6 weeks
before an MAOI can be administered to mitigate
the risk of serotonin syndrome
* Fluoxetine is metabolized to an active product, norfluoxetine. The elimination half-life of norfluoxetine is
41
about three times longer than fluoxetine and contributes to the longest half-life of all the SSRIs

Contoh : venlafaksin, trazodon, bupropion

Contoh: fenelzin, moklobemid (di Ind),
tranilsipromin
MAO inhibitors memiliki spektrum aktivitas yang
berbeda dengan ATS  lebih bnyk digunakan
untuk depresi atypical (dgn tanda-tanda: mood
reactivity, irritability, hypersomnia, hyperphagia, dll)
Keterbatasan penggunaan MAOI : banyak interaksi
dengan obat dan makanan (keju, daging, MSG,
kecap, coklat, apokat, dll (yang kaya akan tiramin)
 serangan hipertensi


SNRIs- Clinical uses
1. Depression:
in
patients
in
whom
SSRIs
are
ineffective
2. chronic joint and muscle pain: duloxetine
3. Fibromyalgia: milnacipran
4. Urinary stress incontinence (duloxetine
in
Europe)
• Off-label uses include autism, binge eating disorders, hot
flashes (desvenlafaxine), pain syndromes, premenstrual
dysphoric disorders, and post-traumatic stress disorders
(venlafaxine)
44
I. SNRIs- ADRs
• SNRIs have many of the serotonergic adverse
effects associated with SSRIs
• In addition, SNRIs may also have noradrenergic
effects, including increased blood pressure and
heart rate, and CNS activation, such as insomnia,
anxiety, and agitation
• All the SNRIs have been associated with a
discontinuation syndrome resembling that seen
with SSRI discontinuation
• The SNRIs have relatively
interactions than the SSRIs
fewer
CYP450
45
MAO inhibitors
• Agents:
selegline,
tranylcypromine
phenelzine,
and
• MAO exists in the human body in two
molecular forms, known as type A and type B
• Norepinephrine
and
serotonin
are
preferentially metabolized by MAO-A. MAO-B
is more likely to be involved in the catabolism
of human brain dopamine
46
MAO inhibitors
• The MAO inhibitors inactivate the enzyme,
permitting neurotransmitter molecules to
escape degradation and, therefore, to both
accumulate within the presynaptic neuron
and leak into the synaptic space
• Selective MAO-A inhibitors are more
effective in treating major depression than
type B inhibitors
47
MAO inhibitors
• MAOIs are classified by their specificity for MAOA or -B and whether their effects are reversible or
irreversible
• Phenelzine and tranylcypromine are examples of
irreversible, nonselective MAOIs
• Moclobemide is a
inhibitor of MAO-A
reversible
and
selective
• Selegiline is an irreversible MAO-B–specific agent
at low doses, but at higher doses it becomes a
nonselective MAOI similar to other agents
49
MAO inhibitors
• Despite their efficacy in treating depression,
because of their risk for drug-drug and drugfood interactions, the MAO inhibitors are
considered to be last-line agents in many
treatment venues
50
MAO Inhibitors-Clinical use
• Depression:
– Reserved for treatment of depressions that
resist therapeutic trials of the newer, safer
antidepressants
– Selegiline is the first antidepressant available
in a transdermal delivery system
51
MAO Inhibitors-ADRs
• Orthostatic hypotension, weight gain, edema, and
sexual dysfunction are common during MAOI
therapy
• Sexual SEs: highest rates are associated with the
irreversible nonselective MAOIs (phenelzine and
tranylcypromine)
• Phenelzine tends to be more sedating than either
selegiline or tranylcypromine
• Hepatotoxicity is likely to occur with isocarboxazid
or phenelzine
52
MAO Inhibitors-D-D interactions
1) Pharmacodynamic interaction
• These combinations of an MAOI with a
serotonergic agent (SSRIs, SNRIs, and most
TCAs) may result in a life-threatening serotonin
syndrome
•
Most case reports of serotonin syndrome (and
most fatalities) have occurred with a combination
of an MAOI and an SSRI
•
It is caused by overstimulation of 5-HT receptors
in the central gray nuclei and the medulla
53
MAO Inhibitors-D-D interactions
1) Pharmacodynamic interaction
• Serotonin syndrome consists of a constellation of
psychiatric, neurological, and CV symptoms
•
Symptoms range from mild to lethal and include
a triad of cognitive (delirium, coma), autonomic
(hypertension, tachycardia, diaphoreses) and
somatic (myoclonus, hyperreflexia, tremor)
effects
54
MAO Inhibitors-D-D interactions
• Most serotonergic antidepressants should be
discontinued at least 2 weeks before starting a
MAOI
• Fluoxetine, because of its long half-life, should be
discontinued for 4–5 weeks before an MAOI is
initiated
55
MAO Inhibitors-D-D interactions
• Serious interaction with MAOIs occurs when an
MAOI is combined with tyramine in the diet (e.g.
smoked, aged, or pickled meat or fish, aged
cheeses, etc)
• MAOIs prevent the breakdown of tyramine in the
gut resulting in high serum levels that enhance
peripheral noradrenergic effects, including raising
BP dramatically (Hypertensive crisis)
• Can be minimized with a low-tyramine diet that
begins several days before starting the MAOI &
continues for 3-4 weeks after stopping the MAOI
56
Youdim et al. Nature Reviews Neuroscience 7, 295–309 (April 2006) | doi:10.1038/nrn1883
57
MAO Inhibitors-D-D interactions
• Serious hypertension can occur with concomitant
administration of OTC cough and cold
medications containing sympathomimetic amines
(pseudoephedrine and phenylpropanolamine)CONTRAINDICATIONS
58
5-HT2 antagonists
• Agents: Nefazodone, Trazodone, mirtazapine and
mianserin (not marketed in the U.S.)
• Inhibition of 5-HT2A receptors in both animal and
human studies is associated with substantial
antianxiety, antipsychotic, and antidepressant
effects
• Nefazodone is a weak inhibitor of both SERT and
NET, whereas trazodone is also a weak but
selective inhibitor of SERT
59
5-HT2 antagonists
• Trazodone’s primary metabolite, m-cpp, is a
potent 5-HT2A antagonist, and much of
trazodone's benefits as an antidepressant might
be attributed to this effect
• Trazodone
also
has
weak-to-moderate
presynaptic α-adrenergic–blocking properties and
is a modest antagonist of the H1 receptor
60
5-HT2 antagonists
• Mirtazapine has a complex pharmacology:
1) It is an antagonist of 5-HT2 and 5-HT3
receptors
2) By blocking presynaptic α2-adrenoceptors
and enhances the release of both
norepinephrine and 5-HT
•
Mirtazapine is a potent H1 antagonist, which is
associated with the drug's sedative effects
61
5-HT2 antagonists- Clinical uses
• Depression: Mirtazapine can be advantagous
in patients with depression having sleep
difficulties
• Low doses of trazodone (50-100 mg) have
been used widely both alone and concurrently
with SSRIs or SNRIs to treat insomnia
62
I.5-HT2 antagonists- ADRs
1) Sedation (trazodone & mirtazapine): probably
because of their potent H1-blocking activity.
Sedation necessitates dosing at bedtime
2) Dose-related GIT SEs
3) Priapism: uncommon but serious side effect
requiring surgical intervention in one-third of the
cases reported
4) weight gain (mirtazapine)
5) Nefazodone
has
been
associated
with
hepatotoxicity, including rare fatalities and cases
of hepatic failure requiring transplantation
63
II. Bupropion
• It acts as a weak dopamine and norepinephrine
reuptake inhibitor to alleviate the symptoms of
depression
• Bupropion has virtually no direct effects on the
serotonin system
• Unlike the SSRIs, bupropion does not cause
sexual side effects
• It does not block muscarinic, histaminergic, or
adrenergic receptors
64
Bupropion- Clinical uses
1) Depression
2) Bupropion is approved as a treatment for
smoking cessation
•
The mechanism by which bupropion is helpful in
this application is unknown, but the drug may
mimic nicotine's effects on dopamine and
norepinephrine and may antagonize nicotinic
receptors
65
Bupropion & Mirtazapine- SEs
• Bupropion is occasionally associated with
CNS stimulations (agitation, insomnia, and
anorexia)
66
Bupropion- D/D interactions
• Bupropion is metabolized primarily by
CYP2B6, and its metabolism may be altered
by drugs such as cyclophosphamide
67
Block of Amine Pump for:
1ST GENERATION ANTIDEPRESSANTS ; TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS
Sedation
Anti-muscarinic
Serotonin
Norepinephrine
Dopamine
+++
+++
+++
++
0
Amoxapine
++
++
+
++
+
Bupropion
0
0
+, 0
+, 0
?
Citalopram
0
0
+++
0
0
+++
++
+++
+++
0
+
+
0
+++
0
Doxepin (Sinequan)
+++
+++
++
+
0
Fluoxetine (Prozac)
+
+
+++
0, +
0, +
Fluvoxamine (Luvox)
0
0
+++
0
0
Imipramine (Tofranil)
++
++
+++
++
0
Maprotiline
++
++
0
+++
0
Mirtazapine2
+++
0
0
0
0
Nefazodone
++
+++
+, 0
0
0
Nortriptyline
++
++
+++
++
0
Paroxetine (Seroxat)
+
0
+++
0
0
Protriptyline
0
++
?
+++
?
Sertraline (Zoloft)
+
0
+++
0
0
Trazodone (Mesyrel)
+++
0
++
0
0
Venlafaxine (Efexor)
0
0
+++
++
0, +
Drug
Amitriptyline
Clomipramine
Desipramine
2nd GENERATION ANTIDEPRESSANTS ; TETRACYCLIC / HETEROCYCLIC ANTIDEPRESSANTS
Block of Amine Pump for:
Sedation
Anti-muscarinic
Serotonin
Norepinephrine
Dopamine
+++
+++
+++
++
0
Amoxapine
++
++
+
++
+
Bupropion
0
0
+, 0
+, 0
?
Citalopram
0
0
+++
0
0
+++
++
+++
+++
0
+
+
0
+++
0
+++
+++
++
+
0
Fluoxetine
+
+
+++
0, +
0, +
Fluvoxamine
0
0
+++
0
0
Imipramine (Tofranil)
++
++
+++
++
0
Maprotiline
++
++
0
+++
0
Mirtazapine2
+++
0
0
0
0
Nefazodone
++
+++
+, 0
0
0
Nortriptyline
++
++
+++
++
0
Paroxetine
+
0
+++
0
0
Protriptyline
0
++
?
+++
?
Sertraline
+
0
+++
0
0
+++
0
++
0
0
0
0
+++
++
0, +
Drug
Amitriptyline
Clomipramine
Desipramine
Doxepin (Sinequan)
Trazodone (Mesyrel)
Venlafaxine
Block of Amine Pump for:
3rd GENERATION ANTIDEPRESSANTS ; HETEROCYCLIC ; SNRI ;
Sedation
Anti-muscarinic
Serotonin
Norepinephrine
Dopamine
+++
+++
+++
++
0
Amoxapine
++
++
+
++
+
Bupropion
0
0
+, 0
+, 0
?
Citalopram
0
0
+++
0
0
+++
++
+++
+++
0
+
+
0
+++
0
+++
+++
++
+
0
Fluoxetine
+
+
+++
0, +
0, +
Fluvoxamine
0
0
+++
0
0
Imipramine (Tofranil)
++
++
+++
++
0
Maprotiline
++
++
0
+++
0
Mirtazapine2
+++
0
0
0
0
Nefazodone
++
+++
+, 0
0
0
Nortriptyline
++
++
+++
++
0
Paroxetine
+
0
+++
0
0
Protriptyline
0
++
?
+++
?
Sertraline
+
0
+++
0
0
Trazodone (Mesyrel)
+++
0
++
0
0
Venlafaxine (Efexor)
0
0
+++
++
0, +
Drug
Amitriptyline
Clomipramine
Desipramine
Doxepin (Sinequan)
Block of Amine Pump for:
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
Sedation
Anti-muscarinic
Serotonin
Norepinephrine
Dopamine
+++
+++
+++
++
0
Amoxapine
++
++
+
++
+
Bupropion
0
0
+, 0
+, 0
?
Citalopram
0
0
+++
0
0
+++
++
+++
+++
0
+
+
0
+++
0
Doxepin (Sinequan)
+++
+++
++
+
0
Fluoxetine (Prozac)
+
+
+++
0, +
0, +
Fluvoxamine (Luvox)
0
0
+++
0
0
Imipramine (Tofranil)
++
++
+++
++
0
Maprotiline
++
++
0
+++
0
Mirtazapine2
+++
0
0
0
0
Nefazodone
++
+++
+, 0
0
0
Nortriptyline
++
++
+++
++
0
Paroxetine (Seroxat)
+
0
+++
0
0
Protriptyline
0
++
?
+++
?
Sertraline (Zoloft)
+
0
+++
0
0
Trazodone (Mesyrel)
+++
0
++
0
0
Venlafaxine (Efexor)
0
0
+++
++
0, +
Drug
Amitriptyline
Clomipramine
Desipramine
Chronic, severe
SSRI lebih sering digunakan sebagai pilihan pertama
karena efek sampingnya yang lebih rendah daripada TCA
 Penggunaan TCA (desipramin dan nortriptilin) juga bisa
dilakukan karena range kadar plasma, efikasi dan profile
ADRnya sudah diketahui, tetapi harus diberikan dengan
hati-hati
 Trazodon, nefazodon, dan bupropion juga dapat dipilih
karena efek samping anti kolinergik dan efek
kardiovaskulernya relatif rendah
 Dosis inisial pada pasien geriatri sebaiknya setengah dari
dosis inisial untuk dewasa, dan kemudian bisa
ditingkatkan pelan-pelan



Data yang mendukung penggunaan SSRI
maupun TCA pada anak-anak masih sangat
sedikit, tetapi SSRI nampaknya lebih bisa
ditoleransi dan lebih aman
Perlu dilakukan pemeriksaan ECG sebelum
memulai terapi



Secara umum, lebih baik digunakan terapi non-obat
Tetapi jika diperlukan obat, harus dipertimbangkan
risiko dan manfaat
Beberapa studi melaporkan bahwa : untreated
depression during pregnancy appears to carry
substantial perinatal risks, which include suicidal
ideation; increased risk for miscarriages,
hypertension, preeclampsia, and lower birth weight;
and, importantly, an increased risk for postpartum
depression  perlu diatasi







SSRIs merupakan obat antidepresan yang paling banyak dipakai
wanita ada bukti bahwa ia bekerja lebih efektif pada wanita
Laporan menunjukkan tidak ada gangguan pada janin jika digunakan
pada kehamilan
Beberapa SSRI yang banyak dipakai pada kehamilan: fluoxetine
(Prozac), sertraline (Zoloft), and paroxetine (Paxil).
Fluoxetine : paling banyak diteliti pemakaiannya pada kehamilan 
tidak ada efek negatif terhadap janin maupun perkembangan
selanjutnya
Sertralin, paroxetin dan citalopram juga telah diteliti  aman bagi
kehamilan
Dari golongan TCA : Nortriptilin atau desipramin bisa dipilih karena
sudah banyak data tentang obat ini dan kadar terapetik plasmanya
sudah diketahui dgn baik.
Jika penggunaan TCA akan dihentikan, harus dikurangi dosisnya
secara perlahan untuk mencegah gejala putus obat. Jika mungkin
tappering dapat dimulai 5-10 hari sebelum hari perkiraan melahirkan.



Jika respon tidak tercapai dalam waktu 6 – 8 minggu
terapi, maka ganti dengan antidepresan lain dg golongan
sama, jika belum berhasil, diganti ke antidepresan
golongan yang lain
Evidence: > 50% pasien yang gagal terhadap sertralin,
memberikan respon baik terhadap fluoksetin(J Clin
Psychiatry. 1997 Jan;58(1):16-21.)
Evidence: diperoleh manfaat positif untuk mengganti
(switch) obat dari SSRI ke TCA atau sebaliknya pada
pasien yang mengalami depresi kronik dan resisten
terhadap antidepresan, misalnya switching antara sertralin
dengan imipramin(Arch Gen Psychiatry. 2002
Mar;59(3):233-9.)



Untuk respon yang parsial, American Psychiatric
Association menyarankan penambahan antidepressant
dengan klas terapi lain, seperti : lithium, thyroid
supplementation, atypical antipsychotics, dan dopamine
agonists.
Symbyax : contoh kombinasi olanzapine-fluoxetine
(Zyprexa-Prozac) telah disetujui di US untuk mengatasi
depresi bipolar
Strategi kombinasi meliputi penggunaan 2 atau lebih anti
depresan dari golongan yang berbeda dengan sasaran
satu atau lebih neurotransmiter dengan tujuan mencapai
hasil yang lebih menguntungkan

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pasien yang
mendapat terapi dengan nefazadone (Serzone) plus
suatu bentuk short-term psychotherapy yang
disebut Cognitive Behavioral Analysis System of
Psychotherapy (CBASP) memberikan hasil terapi
yang lebih baik secara signifikan (85 % response, 42
% remission) dibandingkan dengan pasien yang
mendapat terapi dengan Serzone saja (55 %
response, 22 % remission) atau CBASP saja (52 %
response, 24 % remission).N Engl J Med. 2000
May 18;342(20):1462-70.)
Sebuah studi meta-analysis terhadap percobaan pada 31
placebo controlled antidepressant menjumpai bahwa
penggunaan antidepresan secara berkelanjutan mengurangi
resiko kambuh sebesar 70 %. (Lancet. 2003 Feb
22;361(9358):653-61.)
 The American Psychiatric Association menyarankan untuk
terapi lanjutan selama 4-5 bulan setelah hilangnya gejala.
 Untuk pasien yang punya riwayat depresi kambuhan, the
British Association for Psychopharmacology's 2000 Evidence
Based Guidelines for Treating Depressive Disorders with
Antidepressants menyarankan untuk tetap meneruskan terapi
antidepresan sedikitnya 6 bulan sampai lima tahun, atau tidak
terbatas (seumur hidup).




Fase akut : 6 – 8 minggu pada dosis terapi penuh dengan
tujuan mengurangi dan menghilangkan gejala
Fase lanjutan(continuation): terapi selama 4-9 bulan
berikutnya pada dosis terapi penuh dengan tujuan
mencegah kekambuhan dan kembalinya gejala depresi
Fase pemeliharaan :
 untuk pasien dg riwayat 3 atau lebih episode depresi 
pelihara terapi pada dosis penuh selama 1-2 tahun berikutnya
 Untuk pasien dengan riwayat 2 atau lebih episode dalam 5
tahun  pelihara dengan terapi dosis penuh seumur hidup





Hilangnya gejala depresi, perbaikan fungsi sosial
dan okupasional
Adverse reaction, spt: sedasi, efek antikolinergik,
disfungsi seksual
Pasien di atas 40 th sebaiknya diperiksa ECG
sebelum memulai terapi TCA, dan ECG dapat
dilakukan secara periodik selama terapi
Pantau masih/tidaknya ide untuk bunuh diri
Jika pasien mendapat venlafaksin atau TCA yang
diberikan bersama antihipertensi yg memblok saraf
adrenergik harus dipantau tekanan darahnya