BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Gagal Jantung Kongestif Gagal

5
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Gagal Jantung Kongestif
Gagal jantung kongestif adalah sindroma klinis dimana jantung tidak mampu
dengan cukup untuk memompa darah keseluruh tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh gangguan
primer otot jantung, atau beban jantung yang berlebihan, atau juga kombinasi
keduanya.2,8
Kebanyakan gagal jantung disertai dengan curah jantung yang rendah,
tetapi dapat pula disertai curah jantung yang normal atau tinggi. Semakin
muda
usia
saat
timbulnya
gagal
jantung,
maka
semakin
buruk
prognosisnya.8,9
Kemampuan jantung untuk memompa darah dalam memenuhi
kebutuhan tubuh ditentukan oleh curah jantung yang dipengaruhi oleh empat
faktor, yaitu :2
1. Preload, yang setara dengan isi diastolik akhir.
2. Afterload, yaitu jumlah tahanan total yang harus melawan ejeksi
ventrikel.
3. Kontraktilitas miokardium, yaitu kemampuan intrinsik otot jantung
untuk menghasilkan tenaga dan kontraksi tanpa tergantung kepada
preload maupun afterload.
Universitas Sumatera Utara
6
4. Frekuensi denyut jantung.
Tingkat keparahan merupakan bagian dari definisi gagal jantung.
Klasifikasi keparahan gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA) yang telah dikenal luas tidak dapat diaplikasikan terhadap hampir
semua populasi anak-anak. Klasifikasi berdasarkan kriteria
Ross telah
dikembangkan untuk menyediakan penilaian secara umum dalam menilai
tingkat keparahan gagal jantung pada anak, yang kemudian dimodifikasi agar
dapat mencakup seluruh umur pada anak-anak.1,9 Hal ini terlihat pada tabel
2.1.1
Tabel 2.1. Klasifikasi klinis gagal jantung1
Kelas
I
II
III
IV
NYHA ( kapasitas fungsional)
Tidak ada keterbatasan aktivitas
fisik; tanpa gejala pada aktivitas
biasa
Sedikit keterbatasan aktivitas fisik;
nyaman saat istirahat; bergejala
dengan aktivitas biasa
Ross
Tanpa
gejala
keterbatasan
atau
Takipnu ringan dan/atau
berkeringat saat makan,
Dispnu saat beraktivitas
pada anak yang lebih besar.
Tidak ada gagal tumbuh
Keterbatasan nyata aktivitas fisik; Takipnu yang terlihat jelas
nyaman saat istirahat; bergejala dan/atau berkeringat
pada aktivitas biasa yang lebih
ringan
Tidak mampu melakukan aktivitas Bergejala
saat
istirahat,
fisik apapun dengan nyaman, takipnu, retraksi, merintih
gejala biasa muncul saat istirahat atau berkeringat
dan meningkat dengan aktivitas
Penyebab gagal jantung kongestif pada anak dan remaja diakibatkan
oleh penyakit-penyakit jantung bawaan dan penyakit jantung yang didapat. 10
Universitas Sumatera Utara
7
Pada saat sekarang ini di Amerika Serikat, dengan berkurangnya kejadian
penyakit jantung reumatik (PJR), penyakit jantung bawaan merupakan
penyebab utama gagal jantung kongestif pada anak. Penyebab gagal jantung
kongestif dapat dilihat di tabel 2.2.9
Tabel 2.2. Penyebab gagal jantung kongestif9
Causes of heart failure
Congenital cardiac malformations
 Volume overload
o Left to right shunting
 Ventricular Septal Defect
 Paten Ductus Arteriosus
o Atrioventicular or semilunar
valve insuficiency
 Aortic regurgitation in
bicommissural aortic
valve
 Pulmonary regurgitation after
repair of Tetralogy of
Fallot
 Pressure overload
o Left side obstruction
 Severe Aortic Stenosis
 Aortic Coartation
o Right side obstruction
 Severe Pulmonary Stenosis
 Complex congenital heart disease
o Single ventricle
 Hypoplastic Left Heart
Syndrome
o
 Unbalanced
Atrioventricular
Septal Defect
Sytemic righ ventricle
 L-Transposition of
Great Arteries
Structurally normal heart
 Primary cardiomyopathy
o Dilated
o Hypertrophic
o Restrictive
 Secondary
o Arrhytmogenic
o Ischemic
o Toxic
o Infiltrative
o Infectious
Penyakit jantung bawaan merupakan abnormalitas penyesuaian
pembentukan jantung atau pembuluh darah yang terbentuk selama
kehidupan fetus (3 minggu sampai 6 minggu), sehingga jantung atau
pembuluh darah besar tidak dapat berkembang sempurna setelah lahir.
Universitas Sumatera Utara
8
Abnormalitas meliputi arteri, katup jantung, pembuluh darah koroner dan
pembuluh darah besar jantung yang dapat sederhana atau kompleks. 11
Sepsis yang disebabkan bakteri atau virus, miokarditis, penyakit
Kawasaki, kardiomiopati, hipetiroid atau hipotiroid dan hipertensi berat
semuanya merupakan contoh penyakit sistemik yang dihubungkan dengan
gagal jantung kongestif. Gagal jantung kongestif juga terjadi pada pasien
dengan endokarditis. Demam Reumatik yang jarang dijumpai di Amerika
Serikat, tetapi masih menjadi penyebab utama gagal jantung kongestif di
negara-negara berkembang.10
2.2. Hormon Tiroid
Kelenjar tiroid adalah organ endokrin terbesar di dalam tubuh manusia. 12
Fungsi utama sel tiroid adalah mensekresikan hormon tiroid terutama T 4 dan
diikuti kemudian T3.12,13 Hormon tiroid mempunyai efek meningkatkan
pertumbuhan dan perkembangan normal serta mengatur fungsi homeostasis
termasuk produksi energi dan panas tubuh.12
Hormon tiroid terdiri atas yodium sebesar 59% sampai 65%.
Organisasi kesehatan dunia (WHO) merekomendasikan jumlah masukan
harian yodium, yaitu: 150 µg untuk orang dewasa, 200 µg untuk wanita hamil,
120 µg untuk usia 7 sampai 12 tahun dan 90 µg untuk usia 1 sampai 6
tahun.12
Universitas Sumatera Utara
9
Kelenjar tiroid yang normal setiap harinya mensekresikan T 4 sebesar
100 nmol, T3 sebesar 5 nmol dan metabolit penginaktif
reverse T3 (rT3). T3
yang terdapat di dalam plasma sebagian besar merupakan metabolik turunan
dari T4. Kadar hormon tiroid berdasarkan usia terlihat pada tabel 2.3.14
Hormon T4 dan T3 di dalam plasma berikatan dengan plasma protein yaitu
albumin, transthyretin (sering disebut sebagai thyroxine-binding prealbumin
[TBPA]) dan thyroxine-binding globulin (TBG).15
Tabel 2.3 Nilai rujukan untuk kadar T4 total, T3, T4 bebas dan TSH14
Hormon
Usia
Nilai normal
T4 (µg/dL)
Bayi prematur(26-30 minggu hari ke 3-4)
Bayi aterm : Usia 1-3 hari
1 minggu
1-12 bulan
Prepubertas : 1-3 tahun
3-10 tahun
Anak pubertas (11-18 tahun)
Bayi prematur (26-30 minggu hari ke 3-4)
Bayi aterm : Usia 1-3 hari
Usia 1-12 bulan
Prepubertas
Anak pubertas
Bayi prematur (26-30 minggu hari ke 3-4)
Bayi aterm : Usia 1-3 hari
1 minggu
1-12 bulan
Prepubertas ( 1-10 tahun)
Pubertas ( 11-18 tahun)
Bayi prematur (26-30 minggu hari ke 3-4)
Bayi aterm
4 hari
1-12 bulan
Prepubertas
Pubertas
2,6-14,0
8,2-19,9
6,0-15,9
6,1-14,9
6,8-13,5
5,5-12,
4,9-13.0
0,4-2,8
2,4-4,0
0,9-2,6
0,8-2,2
0,8-2,3
24-132
89-405
91-300
85-250
119-218
80-185
0,8-6,9
F T4 (µg/dL)
T3 (ng/dL)
TSH( µU/mL)
1,3-16
0,97-7,7
0,6-5,5
0,5-4,8
Universitas Sumatera Utara
10
Sekresi hormon tiroid dirangsang oleh thyroid stimulating hormone
(TSH) hipofisis. Sekresi TSH hipofisis selanjutnya dirangsang oleh thyrotropin
releasing hormone (TRH), suatu peptida yang disekresikan hipotalamus yang
juga meningkatkan aktivitas biologis TSH dengan mengubah biologis TSH.15
Hormon tiroid mempunyai efek berupa peningkatan aktivitas Na+-kATPase membran sel, meningkatkan produksi panas tubuh dan menstimulasi
konsumsi oksigen. Hormon tiroid juga mempunyai efek meningkatkan
pertumbuhan dan maturasi jaringan, meningkatkan kontraksi jantung melalui
stimulasi ekspresi protein miosin dan meningkatkan absorpsi karbohidrat oleh
usus.15,16
Secara klinis gangguan hormon tiroid berupa : hipotiroid, hipertiroid
dan eutiroid. Pada hipotiroid terjadi kurang atau tidak adanya hormon tiroid.
Hipotiroid dapat bersifat kongenital dan juvenilis. Pada hipotiroid kongenital
terjadi kekurangan atau tidak adanya hormon tiroid sejak di dalam
kandungan. Kelainan ini merupakan penyebab tersering retardasi mental
yang dapat dicegah.14 Sedangkan hipotiroidisme juvenilis adalah keadaan
terdapatnya defisiensi hormon tiroid, yang biasanya timbul sebagai akibat
suatu tiroiditis atau penyakit autoimun lainnya.2
Gejala klinis dari hipotiroid kongenital berupa ikterus, letargi,
konstipasi, malas minum dan masalah makan lainnya serta hipotermi.
Beberapa bayi menunjukkan tanda klasik berupa wajah sembab, pangkal
Universitas Sumatera Utara
11
hidung rata, pelebaran fontanela, hernia umbilikalis, kulit yang dingin dan
mottled, ikterik, hipotoni, hiporefleksia, galaktore dan meningkatnya kadar
prolaktin. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai kadar T4 yang rendah
dan meningkatnya kadar TSH.14
Hipertiroidisme Juvenilis merupakan suatu penyakit yang didapat,
ditandai dengan produksi hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab kelainan
ini diduga suatu proses autoimun sebagai akibat suatu proses tiroiditis
limfositik.17 Pada pemeriksaan kadar hormon di dalam plasma darah dijumpai
peningkatan kadar T4 dan T3 total maupun kadar T4 dan T3 bebas, sedangkan
kadar plasma TSH rendah. Pada keadaan ini konsentrasi pengikat protein
dalam jumlah normal.15
Pada eutiroid dapat dijumpai 2 kondisi yaitu:15
a.
Kadar T4 dan T3 total rendah serta konsentrasi pengikat juga rendah
sedangkan kadar T4 dan T3 bebas serta TSH plasma normal. Hal ini
disebabkan oleh penggunaan obat, kehamilan, hepatitis akut dan kronis,
acute intermittent porphyria, estrogen-producing tumor, idiopatik dan
herediter
b.
Kadar T4 dan T3 total tinggi serta konsentrasi binding protein juga tinggi
sedangkan kadar T4 dan T3 bebas serta TSH plasma normal. kondisi ini
disebabkan
oleh
obat-obatan,
akromegali,
sindroma
nefotik,
hipoproteinemia, sirosis, testosterone--producing tumor dan herediter.
Universitas Sumatera Utara
12
Obat-obatan dapat mempengaruhi kadar hormon tiroid tiroid melalui
berbagai cara seperti pada tabel 2.4.18
Tabel 2.4 Obat-obatan yang mempengaruhi hormon tiroid18
Mekanisme
Perubahan protein serum Peningkatan kadar
yang mentransfer hormon TBG
tiroid
Penurunan kadar
TBG
Menggangu
pengikatan hormon
tiroid dengan TBG
Obat yang mempengaruhi Menghambat
metabolisme hormon tiroid konversi T4 menjadi
diluar kelenjar tiroid
T3
Meningkatkan
metabolisme hepar
Obat menurunkan
absorpsi T4
Obat mempengaruhi
sintesa atau/dan sekresi
hormon
Penurunan T3/T4
sintesa/ sekresi
Peningkatan T3/T4
sintesa/sekresi
Penuruan kadar
TSH
Peningkatan kadar
TSH
Obat yang mempengaruhi
efek hormon pada jaringan
target
Obat
estrogen, tamoxifen, heroin,
metadone, klorfibrat, 5
flurourasil, mitotan, perfenazin
androgen,steroid, glukortikoid
frusemid, fenoflenak, asam
mefenamat, salisilat, fenitoin,
diazepam, sulfonilurea, asam
lemak bebas, heparin
PTU, glukortikoid, propanolol,
zat kontras yodium,
amiodaron, klomipramin
fenobarbital, rifamfisin,
fenotoin, karbamazepin
Kolestramin, kolistipol,
aluminium hidriksida, sulfas
ferosus, sukralfat, amiodaron
litium, yodium, tionamid ,
metimazol, karbimazol,tiosinat,
preklorat, amiodaron, sitokin,
aminoglutamid
yodium, amiodaron, sitokin
T4, T3, glukortikoid, hormon
pertumbuhan,oktreotid,
somatostatin, opium, dopamin,
L Dopa, bromokriptin,
pimazole, fentolamin,
tioridazin, metisergid,
siproheptadin
yodium, litium, antagonis
dopami
yodium, amiodaron
Universitas Sumatera Utara
13
2.3. Hubungan Antara Gagal Jantung Kongestif Dengan LT3S
Hormon tiroid dan sistem kardiovaskular sangat berhubungan erat
pada
kondisi fisiologis dan patologis. Kelainan kardiovaskular akibat penyakit
gangguan hormon tiroid sudah diketahui dengan jelas dan gambaran klinis
dari penyakit hipertiroid dan hipotiroid dihubungkan dengan peningkatan
kematian akibat kardiovaskular.19
Hal ini diperjelas dengan penggunaan alat yang bersifat invasif
maupun tidak invasif pada pasien dengan penyakit tiroid bahwa fungsi
jantung seperti frekuensi jantung, curah jantung dan resistensi pembuluh
darah sistemik sangat berhubungan dengan stasus hormon tiroid. T3
menurunkan resistensi pembuluh darah sistemik dengan cara mendilatasikan
pembuluh arteriol sirkulasi perifer. Vasodilatasi ini diakibatkan efek langsung
T3 pada sel otot polos pembuluh darah berupa relaksasi.5
Pada beberapa tahun ini, perhatian berubah kepada penyakit tiroid
bentuk ringan seperti LT3S.19 Gangguan LT3S didefinisikan sebagai
penurunan kadar T3 dengan kadar T4 dan TSH yang normal atau mendekati
normal.19,20 Hal ini memberi gambaran bahwa penyakit kardiovaskular yang
akut maupun kronik dapat merubah metabolisme hormon tiroid dan
mempunyai kontribusi terhadap kerusakan sistem kardiovaskular.21
Gagal jantung kongestif merupakan komplikasi dari semua bentuk
penyakit jantung.22 Terdapat peningkatan fakta bahwa beberapa hormon dan
Universitas Sumatera Utara
14
sinyal metabolik akan mengalami penurunan regulasi pada pasien penderita
gagal jantung seperti hormon pertumbuhan, insulin-like growth factor-1 (IGF1), hormon tiroid dan steroid serta resitensi insulin.20
Hal ini dihubungkan dengan Cardiac remodeling merupakan suatu
respon terhadap proses yang membahayakan
seperti iskemik, tekanan
mekanik dan perubahan metabolik. Pada awal proses ini berbagai
mekanisme kompensasi terjadi, seperti aktivasi sistem inflamasi dan neurohormonal. Pada waktu yang singkat, respon ini terlihat mengembalikan fungsi
kardiovaskular ke tingkatan hemostatik tetapi sejalan dengan waktu, aktivasi
sistem ini dapat menimbulkan kerusakan organ.23,24
Angka kejadian LT3S berkisar 20% sampai 30% pasien gagal jantung
dewasa dengan insiden yang lebih tinggi pada pasien dengan NYHA derajat
III-IV daripada derajat I-II.13,23 Pada LT3S terjadi penurunan konversi T4
menjadi T3 yang diikuti dengan penurunan sekresi TSH dan pengurangan
pelepasan hormon tiroid dari kelenjar tiroid.6 hormon T3 dibentuk dari T4 oleh
aktivitas enzim 5’-monodeiodinase.20
Dasar fisiologi terhadap perkembangan T3 yang rendah pada pasienpasien dengan penyakit berat, termasuk gagal jantung tidak diketahui dengan
jelas. Ada setidaknya tiga mekanisme yang berpotensial yang dapat
menjelaskan keadaan ini, yaitu: 13
Universitas Sumatera Utara
15
1. penurunan konversi T4 di ekstratiroid yang diakibatkan berkurangnya
aktivitas enzim deiodinase perifer, dihubungkan dengan penurunan
pengangkutan T4 ke dalam jaringan.
2. peningkatan katabolisme hormone tiroid perifer.
3. timbulnya hipotiroid sentral akibat penurunan kadar plasma TSH dan
dengan
diikuti
abnormalitas
TRH
berupa
konsentrasi
plasma,
pembersihan, waktu paruh dan efek kerja.
Penelitian terhadap jaringan otot atrium jantung secara invitro
menunjukkan bahwa penurunan kadar T3 secara berkepanjangan akan
mengakibatkan kerusakan jaringan otot jantung secara histologi dan
morpologi, menimbulkan disorganisasi tingkat sel, fibrosis dan perubahan
fenotip.13 Hal yang serupa dijumpai pada penelitian di Yunani pada tahun
2007 menunjukkan perubahan kadar hormon tiroid berhubungan erat dengan
status fungsi otot jantung pada pasien gagal jantung.25
Universitas Sumatera Utara
16
2.4. Kerangka Konseptual
Gagal Jantung Kongestif
Ketidakseimbangan
katabolisme/anabolisme
↓ anabolisme
↓ hormon
pertumbuhan
↓ anabolik steroid
(testosteron)
: variabel yang diteliti
↑ katabolisme
Cardiac
remodeling
Aktivitas
katekolamin ↑↑
Reseptor
hormon tiroid
Antagonis
insulin
Kadar T3, T4,
TSH
Resistensi
insulin
↓ 5„
monodeiodinase
↑5
monodeiodinase
↓ konversi T4 →
T3
↑ konversi T4 →
rT3
↓ Kadar T3
↑Kadar rT3
Gambar 2.1 Kerangka konseptual
Universitas Sumatera Utara