BAB III PANDUAN PROSEDUR TINDAKAN PAPDI

BAB III
PANDUAN PROSEDUR
TINDAKAN PAPDI
3.1
KARDIOLOGI
KARDIOVERSI
PENGERTIAN
Kardioversi adalah upaya konversi secara eletrik pada aritmia atrial atau ventrikular
memakai DC (Direct Current) shock yang synchronized dan DC shock nonsynchronized
yang juga disebut defibrillation. Saat kejutan yang synchronized yaitu pada awal
gelombang T kira-kira 30 ms sebelum apeks gelombang T.
TUJUAN
Menghentikan aritmia yang mengancam menjadi irama sinus yang normal
INDIKASI
 Fibrilasi ventrikular, fluter atrial atau fibrilasi atrial yang menyebabkan gangguan
hemodinamik dan tak responsif dengan terapi farmakologis
 Takikardia supraventrikular yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan tak
responsif dengan obat antiaritmia atau manuver vagal
 Takikirdia ventrikular yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan tak responsif
dengan obat antiaritmia.
KONTRAINDIKASI
 Fibrilasi atrial kronik pada stenosis mitral atau regurgitasi mitral dan tirotoksikosis
 Fibrilasi atrial dengan slow ventricular rate
 Hipokalemia
 Keracunan digitalis
PERSIAPAN
1. Penjelasan seperlunya kepada pasien dan keluarga
2. Alat kardioversi dan monitor jantung berfungsi baik
3. Sebaiknya puasa untuk menghindari regurgitasi/asfiksia
4. Pemakaian digitalis dihentikan 1-2 hari sebelum tindakan
5. Kadar elektrolit serum harus optimal
6. Oksigen terpasang
PROSEDUR TINDAKAN
 Fluter atrial dimulai dengan dosis 20 Joule bila gagal diulang memakai 50 atau 100
Joule
 Fibrilasi atrial diawali dengan dosis 100 Joule bila gagal bisa 200-300 Joule
Sehari sebelumnya pasien diberik kuinidin oral tiap 6 jam kadangkala obat ini
diperlukan untuk jangka waktu lama. Prokainamid dapat dipakai bila pasien tak
toleran dengan kuinidin
 Takikirdia supraventrikular 10 Juole biasanya efektif. 100 Joule hampir selalu efektif.
 Fibrilasi ventrikular dosis awal 200 joule bila gagal segera pakai 360 Joule.
PENILAIAN
LAMA TINDAKAN
KOMPLIKASI
- Bradiaritma atau asistol sehingga perlu disiapkan atropin, isoproterenol, dan pacu
jantung sementara.
Takiaritma ventrikular atau fibrasi ventrikular, pasien perlu dimonitor kira-kira 8 jam
pasca tindakan.
WEWENANG
•
RS Pendidikan : Internist cardiologist / Cardiologist PPDS Penyakit Dalam /
Kardiologi yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi dengan konsultasi kepada
konsultan Divisi Kardiologi.
•
RS Non Pendidikan : Internist / Kardiolog
UNIT YANG MENANGANI
•
RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi
•
RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam / Kardiolog
UNIT TERKAIT
REFERENSI
Gumiwang I. Kardioversi, In: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiati S,
Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta :
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2001. p. 149-50.
KATERISASI JANTUNG DAN
ANGIOGRAFI KORONARIA
PENGERTIAN
Katerisasi jantung adalah tindakan memasukkan kateter ke dalam arteri- arteri atau vena
perifer sampai ke jantung untuk mendapatkan gambar arteri koronaria dan ruang jantung,
juga untuk mengukur tekanan ruang jantung dan pembuluh darah (hemodinamik
kardiak). Angigrafi koroner adalah tindakan menyuntikkan kontras ke dalam arteri
koronaria untuk memvisualisasikan dan membuat gambar arteri dan cabang-cabangnya
untuk keperluan diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan lanjut.
TUJUAN
 mendapatkan gambar arteri koronaria dan ruang jantung
 mengukur tekanan ruang jantung dan pembuluh darah (hemadodnamik kardiak)
 memviasualisasikan dan membuat gambar arteri koronaria dan cabang-cabangnya
untuk keperluan diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan lanjut
INDIKASI
 Dugaan penyakit jantung koroner :
- angina awitan baru
- angina pektoris tidak stabil
- evaluasi preoperative tindakan bedah mayor
- iskemia silent
- positive ETT
- atypical chest pain
 Infark jantung :
- angina pasca infark,
- kegagalan trombolisis
- renjatan
- defek septum ventrikel
- ruptur m. papilaris
 Sudden cardiac death
 Penyakit katup jantung
 Penyakit jantung bawaan
 Diseksi aorta
 Perikarditis konstriktif dan tamponade
 Kardiomiopati
 Persiapan dan pasca transplantasi jantung
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi absolut : fasilitas dan peralatan laboratorium yang tidak memadai
kontraindikasi relatif :
 Gagal jantung yang belum terkontrol,
 Tekanan darah tinggi, dan









Aritmia
Penyakit serebrovaskular (kurang dari 1 tahun)
Demam atau infeksi yang belum diketahui penyebabnya
Ketidakseimbangan elektrolit
Anemia dan perdarahan gastrointestinal
Kehamilan
Pengobatan dengan antikoagulan (diatesis hemoragik yang sudah diketahui)
Pasien yang tidak kooperatif
Intoksikasi obat (digitalis, fenotiazin)
PERSIAPAN
Bahan dan alat :
 Unit katerisasi yang terdiri dari fluoroskopi U, atau C arm, meja kateterisasi, dan
monitor TV
 Alat perekam data fisiologis (EKG, tekanan intrakardiak, transduser, kertas perekam
dan lain-lain)
 Injektor kontras
 Defibrilator dan perlengkapan resusitasi kardiopulmonar (Air
(Air Viva O2 dan obat-obat
emergensi)
 Perlengkapan tindakan operasi steril
Pasien :
 Identifikasi pasien dan izin operasi dengan penerangan tujuan, cara dan risiko
 Puasa 4-6 jam sebelum katerisasi, obat-obat penting diteruskan. Profilaksis antibiotik.
 Resume klinis, laboratorium, EKG, foto dada, laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya :
- Riwayat alergi, obat-obatan yang digunakan saat ini
- Pemeriksaan jasmani
- Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium : Hb, leukosit,
- Ureum, kreatinin, masa protombin, dan masa tromboplastin parsial, natrium,
kalium dan gula darah
- Bila mendapat insulin diberikan hanya setengah dosis
- Foto dada
- EKG istirahat maupun hasil test treadmill. Bila ada, hasil ekokardiografi atau
hasil kateterisasi sebelumnya.
PROSEDUR TINDAKAN
1. Katerisasi dilakukan di ruang kateterisasi
2. Memasang pemantau EKG
3. Infus emergensi tangan kiri
4. Premedikasi : perifidin 25 mg IM, antisin 1 ampul IM
5. Proteksi radiasi (apron Pb tebal 0,50 mm atau yang setara menutup badan sampai lutut
dan leher) bagi operator atau pasien hamil serta badge pengukur radiasi yang
diperiksa setiap bulan.
6. Aseptik dan antiseptik serta prosedur steril seperti pada tindakan operasi (bagi
operator maupun pasien)
7. Pungsi pembuluh darah atau arteriotomi untuk akses pembuluh darah. Pungsi
vena/arteri dengan jarum perkutan dengan teknik Seldinger paling sering dilakukan.
Guidewire dimasukkan ke dalam pembuluh darah melalui jarum pungsi disusul oleh
sheat. Heparin 2500 – 5000 unit disuntikkan melalui sheat ke dalam pembuluh darah
dengan mudah dan aman melalui sheat. Arteri/vena femoralis paling sering
digunakan, namum pembuluh brachialis atau radialis juga dapat digunakan.
Arteriotomi dan venaseksi (membuka arteri dan vena serta menjahit kembali) saat ini
sudah jarang dilakukan
8. Pengukuran tekanan intrakardiak, pengambilan sampel saturasi darah dan
penyuntikkan kontras pada proyeksi tertentu.
9. Evaluasi hasil sementara kateterisasi
10. Setelah dianggap cukup maka sheat dicabut, melakukan hemostatik dan pembalut
untuk mencegah perdarahan.
11. Mengisi formulir hasil sementara dan instruksi pasca kateterisasi yang berisi
* Istirahat di tempat tidur (tidak menggerakkan daerah kateterisasi selama 8 jam)
* Tekanan darah dan nadi setiap 15 menit selam 4 jam, dan selanjutnya setiap jam
selama 8 jam
* Hipotensi biasanya disebabkan oleh diuresis akibat kontras.
* Takikardia akibat perdarahan harus dilaporkan pada operator.
* Periksa adanya hematoma pada pembuluh yang mengalami pungsi, hilangnya
denyut nadi pada bagian distal.
* Ekstremitas yang dingin biasa karena trombus, spasme dan vasokonstriksi.
* Bila ada trombus dapat diberik aspirin 325 mg dan heparin bolus 5000 U
dilanjutkan drip 1000 U/jam.
* Bila ada iskemia ekstremitas, perlu intervensi bedah vaskular.
* Mencatat produksi urin (sekitar 30 ml/jam)
12. Menyimpulkan hasil akhir kateterisasi dan mendiskusikannya dengan pasien.
PENILAIAN
LAMA TINDAKAN
KOMPLIKASI
Kematiian, infarka jantung, strok, aritmia ventrikel yang serius, trombosis, perdarahan
yang memerlukan transfusi, pseudoaneurisma, diseksi aorta, perforasi jantung, tamponad,
reaksi kontras, anafilasis/nefropati, reaksi protamin, infeksi, gagal jantung, reaksi
vasovagal
WEWENANG
 RS Pendidikan : Internist-cardiologist dengan keahlian khusus dan didampingi oleh
tim kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen.
PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi :
mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.
 RS Non Pendidikan : Internist / Kardiolog yang telah mempunyai sertifikasi
UNIT YANG MENANGANI
 RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Kardiologi
 RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam/Kardiologi
UNIT TERKAIT
REFERENSI
Panggabean M. Kateterisasi Jantung Kiri dan Kanan dan Angiografi Koronaria.
Dalam : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer
A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2001. p. 151-61
PACU JANTUNG SEMENTARA
PENGERTIAN
Pacu jantung sementara merupakan teknik memberikan rangsangan listrik pada jantung
kanan dengan elektroda endokardial perkutan
TUJUAN
 Terapeutik
 Diagnosis penatalaksanaan siaga pada infark miokard akut, katerisasi jantung dan
tindakan bedah.
INDIKASI
Terapeutik
 Bradikardia simptomatik pada kondisi : sick sinus syndrome, fibrilasi atau fluter atrial
dengan blok AV derajat tinggi, blok AV total.
 Takikardia simptomatik pada takikardia ventricular intermitem, fibrilasi ventrikular
intermiten yang memerlukan obat-obatan yang potensial menimbulkan bradiaritmia.
 Malfungsi pacu jantung permanen
 Sinkop sinus karotis
Diagnostik
 Penelitian fungsi jaras His
 Penelitian fungso nodus SA
 Identifikasi ritme pada analisis aritmia
Indikasi pencegahan dan penatalaksanaan siaga :
 Infark miokard akut dengan kondisi : asistol, bradikardia simptomatik, BBB bilateral,
blok fasikular baru atau tidak tergantung usia (RBBB dengan LAFB atau LFPB)
dengan blok AV derajat satu, Blok AV derajat dua Mobitz tipe II
 Selama operasi dengan kondisi : bradikardia berat (frekuensi) jantung < 40
kali/menit), bradikardia sinus (frekuensi jantung < 60 kali/menit) dengan penurunan
respons nodus SA treadmil test dan/ atau atropin IV (laju sinus meningkat < 90
kali/menit setelah bolus SA 1 mg IV), Blok AV Mobitz II atau blok AV total, blok
fasikular kronik yang dihubungkan dengan sinkop, angina tidak stabil atau infark
miokard akut.
KONTRAINDIKASI
Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang
PERSIAPAN
5. Akses vena : jalur femoral : jarum Potts-Coumand, set kateter, scalpel nomor 11,
klem mosquito. P
6. Pacemaker : elektroda pacu bipolar (5-7 F) dan generator, fluoroskop portable dan
lead aprons
7. Desinfektan dan duk steril : solusio antiseptik, sarung tangan steril, masker, tutup
kepala, dan kasa steril
8. Anestesi : lidokain (1% 10 ml, siring 10 ml dan jarum 23G)
9. Resusitasi : defibrillator, oksigen
PROSEDUR TINDAKAN
1. Pasien pada posisi telentang dengan kaki sedikit abduksi
2. Identifikasi anatomi vena femoralis yang akan dilakukan pungsi vena. Letaknya
medial dari A. femoralis dan sekitar 1 atau 2 inchi di bawah lipat ingiunal.
3. A dan antisepsis daerah pungsi dan sekitarnya
4. Anestesi kulit dan jaringan subkutan sekitar tempat pungsi
5. Lakukan pungsi vena. Buat insisi kecil pada kulit dengan pisau skapel nomor 11.
Masukkan jarum Potts-Cournand dengan membentuk sudut 60 derajat. Aspirasi untuk
memastikan daerah vena.
6. Kanulasi vena dengan menggunakan teknik seldinger
7. Masukkan elektroda pacu jantung
8. Alur posisi fluoroskopi mengikuti elektroda. Kateter terus didorong sampai vena kava
inferior kemudian masuk atrium kanan. Selanjutnya kateter akan melalui permukaan
atas katup trikuspid dan masuk ke ventrikel kanan.
9. Hubungkan elektroda distal dengan bagian negatif generator dan elektroda proksimal
dengan bagian positif generator.
10. Tentukan threshold (ambang) pacu jantung. Nilai threshold adalah miliamper
terendah dimana pacu jantung akan pace. Setelah wire pada posisinya maka :
- Tahap 1 : set miliamper pada 5mA.
- Tahap 2 : Putar mode pacu jantung tetap pada rate lebih tinggi dari rate pasien
- Tahap 3 : putar miliamper turun 1 mA sampai irama pacing hilang. Kemudian
miliamper dinaikkan sampai timbul irama pacing. Level ini menunjukkan
ambang.
- Tahap 4 : set mA 2 kali ambang
11. Buat dokumen EKG 12 sadapan untuk melihat gambaran LBBB; jika terlihat
gambaran RBBB berarti posisi elektroda tidak tepat.
PENILAIAN
LAMA TINDAKAN
KOMPLIKASI
Infeksi, flebitis, emboli udara, hidrotoraks, pneumotoraks, perforasi mikokard, kegagalan
pacing (pacing failure) dislokasi lead endokardial, stimulai diafragma
WEWENANG
 RS Pendidikan : Internist-cardiologis dengan keahlian khusus dan didampingi oleh
tim kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen.
PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi:
mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.
 RS Non Pendidikan : Internist / Cardiologist yang telah mempunyai sertifikasi
UNIT YANG MENANGANI
 RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi
 RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
 Bedah vaskular, Pulmonologi bila terjadi komplikasi
REFERENSI
Harun S. Alwi I, Rasjidi K. Pacu Jantung Sementara. Dalam : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo
AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan di
Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2001. p. 162-5.
PERIKARDIOSENTESIS
(PUNGSI PERIKARD)
PENGERTIAN
Perikardiosentesis (pungsi perikard) adalah tindakan aspirasi efusi perikard
TUJUAN
 Konfirmasi dan mencari etiologi
 Terapi
INDIKASI
Efusi perikard
KONTRAINDIKASI
Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang
PERSIAPAN
1. Penjelasan kepada pasien tentang tujuan, cara dan risiko tindakan disertai inform
consent.
2. Pemeriksaan PT, APTT
3. EKG
4. Xilocain 2%
5. Spuit 20 atau 50 ml
6. Jarum pungsi nomor 16-18
7. Trokar
PROSEDUR TINDAKAN
1. Pasien disandarkan pada sadapan dengan sudut 450
2. Dilakukan dengan ekokardiografi untuk melihat posisi cairan perikard.
3. Dilakukan a dan antiseptis pada lokasi pungsi (sudut antara prosesus sifoideus dengan
arkus iga kiri atau sela iga 5, kira-kira 2 cm medial dari perkusi pekak atau sela iga 5
atau 6 garis sternal kiri atau sela iga 4 kanan, kira-kira 1 cm medial dari perkusi
pekak, sela iga 5-6 garis sternal kanan atau sela iga 7-8 belakang, garis midskapula
kiri).
4. Anestesi dengan xilokain 2% atau prokain 2% di lokasi pungsi
5. Jarum nomer 16-18 dihubungkan dengan spuit 20-50 ml dihubungkan dengan EKG
(sadapan prekordial) melalui aligator atau hemostat, diarahkan ke posterosefalad,
membentuk sudut 450 dengan permukaan dinding dada.
6. Jarum ditusukkan dengan mantap 2-4 cm sampai terasa tahanan. Bila jarum pungsi
menembus perikard dan kontak dengan otot jantung akan timbul elevasi segmen ST
(injuiry) dan ekstrasistol ventrikel dengan amplitudo tinggi. Bila hal ini terjadi, maka
jarum pungsi harus ditarik sedikit dan diarahkan ke tempat lain.
7 Apabila cairan perikard, dapat dipakai trokar yang lebih besar.
8. Pada pungsi di sela iga depan diusahakan agar tusukan jarum tepat di atas iga agar
terhindar dari arteri interkostal yang berada tepat dibawah iga yang berada di atasnya.
9. Apabila tidak diperoleh cairan yang mengalir, jarum ditarik perlahan-lahan dan
ditusuk kembali ke arah lain atau lebih dalam sedikit. Hindarkan tusukan yang tibatiba, kasar, atau pemindahan arah tusukan secara kasar.
10. Perubahan arah tusukan harus dilakukan secara perlahan-lahan tapi konstan sambil
diisap secara kontinyu. Pada aspirat berdarah sering sulit dibedakan dengan tusukan
intraventrikula oleh karena itu periksa hematokrit, mekanisme pembekuan cairan
aspirat dan darah arterial bersaaan. Bisa juga diperiksa analisis gas darah.
PENILAIAN
LAMA TINDAKAN
KOMPLIKASI
Laserasi dinding ventrikel, pneumotoraks, laserasi arteri mammaria interna
WEWENANG
 RS Pendidikan : Internist-cardiologist dengan keahlian khusus dan didampingi oleh
tim kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen.
PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi :
mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.
 RS Non Pendidikan : Internist / Cardiologist yang telah mempunyai sertifikasi
UNIT YANG MENANGANI
 RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi
 RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
 RS Pendidikan : Divisi Pulmonologi dan Departemen Bedah / Toraks
 RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Bedah, Pulmonologi
REFERENSI
Ismail D. Panggabean MM. Perikarditis. Dalam : Noer S. Waspadji A. Rachman M,
Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, etal, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,
edisi ketiga. Jakarta, Balai Pustaka FKUI 1996 : p. 1077-81.
MANAJEMEN PERIOPERATIF
PADA OPERASI NONKARDIAK
PENGERTIAN
Manajemen perioperatif pada operasi nonkardiak adalah usaha untuk menilai, memonitor
dan memperbaiki kondisi jantung sebelum, saat maupun setelah operasi nonkardiak guna
mengurangi risiko operasi terhadap jantung.
TUJUAN
 Mengevaluasi status kesehatan pasien terkini
 Membuat rekomendasi tentang evaluasi, manajemen dan risiko masalah jantung
selama periode operasi.
 Memberikan profil risiko klinik sehingga pasien, dokter, anestesiologi, dan ahli
bedah dapat membuat keputusan penatalaksanaan yang berpengaruh pada jantung jangka
pendek maupun jangka panjang
 Identifikasi pemeriksaan dan strategi penatalaksanaan yang paling sesuai untuk
mengoptimalkan perawatan pasien
 Memberikan pengkajian risiko jantung jangka pendek dan jangka panjang
 Menghindari pemeriksaan yang tidak perlu
INDIKASI
Operasi nonkardiak
KONTRAINDIKASI
PERSIAPAN
Penilaian preoperative
1. Anamnesis untuk menilai riwayat penyakit
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan EKG
4. Pengkajian :
* Identifikasi kelainan jantung yang serius : penyakit jantung koroner (misal infark
miokard akut dan angina pektoris, gagal jantung, aritmia simptomatik, adanya
pacemaker atau defibrilator yang ditanam, atau riwayat intolerasi ortostatik,
adanya anemia
* Menilai berat penyakit, stabilitas penyakit dan terapi sebelumnya
* Kapasitas fungsional
* Usia
* Kondisi komorbid (diabetes melitus, penyakit pembuluh darah perifer, disfungsi
ginjal, dan penyakit paru kronik)
* Tipe operasi :(prosedur vaskular dan prosedur yang lama, prosedur sulit dada,
perut, kepala dan leher risiko lebih tinggi)
5. Pengkajian tentang prediktor klinik peningkatan risiko kardiovaskular perioperatif
(infark miokard, gagal jantung, kematian)
Mayor :
 Sindrom koroner tak stabil
- Infark miokard akut atau recent dengan bukti risiko iskemia yang penting baik
simpton maupun pemeriksaan non invasif
- Angina tak stabil atau angina berat (Canadian
(Canadian Clas III atau IV)
 Gagal jantung dekompensata
 Aritmia bermakna
 Blok AV derajat tinggi
 Aritmia ventrikular simptomatik dengan dasar
 penyakit jantung
 Aritmia supraventrikular dengan rate vetrikel yang tidak terkontrol.
 Penyakit katup berat
Intermediate :
 Angina pektoris ringan (Canadian Class I atau II)
 Infark miokard lama diketahui dengan anamneisi atau adanya Q patologis
 Gagal jantung sebelumnya atau kompensata
 Diabetes melitus (terutama yang tergantung insulin)
 Insufisiensi ginjal
Minor :
 Usia lanjut
 EKG abnormal (LVH, left bundle-branch block, abnormalitas ST-T)
 Irama selain sinus (misal fibrilasi atrial)
 Kapasitas fungsional yang rendah (misal : tidak mampu memanjat tangga dengan tas
punggung)
 Riwayat strok
 Hipertensi sistemik tidak terkontrol
6. Pengkajian stratifikasi risiko jantung untuk prosedur operasi nonkardiak.
Tinggi (risiko jantung yang dilaporkan selalu > 5%)
 Operasi mayor emergensi (terutama pada usia lanjut)
 Operasi aorta atau operasi pembuluh darah besar lainnya
 Operasi pembuluh darah perifer
 Prosedur operasi yang diantisipasi memanjang sehubungan dengan hilangnya
darah dan atau pergantian cairan dalam jumlah besar
Intermediate (Risiko jantung yang dilaporkan < 5%)
 Endarterektomi karotis
 Operasi leher dan kepala
 Operasi intratoraks dan intraperitoneal


Operasi Ortopedi
Operasi prostat
Rendah (Risiko jantung yang dilaporkan umumnya > 1%)
 Prosedur endoskopi
 Prosedur superfisial
 Operasi katarak
 Operasi payudara
7. Penilaian kapasitas fungsional
Dengan memperkirakan energi yang dibutuhkan untuk berbagai aktivitas 1 MET
• Merawat diri
• Makan, berpakaian, menggunakan toilet
• Berjalan dalam rumah
• Berjalan satu blok atau dua tingkat dengan kecepatan 3,2 sampai 4,8 km per jam
atau 2-3 mph
4 MET
• Bekerja di sekitar rumah seperti mencuci atau membersihkan debu
4 MET
• Memanjat tanggal atau berjalan ke bukit
• Berjalan datar dengan kecepatan 4 mph atau 6,4 km per jam
• Bekerja berat di rumah seperti membersihkan lantai atau mengangkat atau
menggerakkan furnitur yang berat
• Ikut serta dalam aktivitas rekreasi yang sedang seperti golf, bowling, dansa, tenis
ganda atau melempar bola basket atau bola sepak bola
> 10 MET
• Ikut dalam olahraga seperti berenang, tenis tunggal, sepak bola, bola basket, atau
ski
Risiko jantung dan jangka panjang perioperatif meningkat pada pasien yang tidak
dapat mencapai 4 MET pada waktu kebanyakan aktivitas normal sehari-hari.
PROSEDUR TINDAKAN
 Tahap 1. Apakah operasi nonkardiak merupakan sesuatu yang urgensi? Jika keadaan
emergensi maka tidak ada waktu untuk evaluasi jantung preoperatif. Stratifikasi
risiko postoperatif sesuai untuk pasien yang tidak dinilai sebelumnya.
 Tahap 2. Apakah pasien menjalani revaskularisasi koroner 5 tahun terakhir ? jika ya
dan jika status klinik tetap stabil tanpa gejala rekuren/tanda-tanda iskemia, uji jantung
lebih jauh secara umum tidak dibutuhkan.
 Tahap 3. Apakah pasien telah menjalani evaluasi koroner 2 tahun terakhir? Jika risiko
koroner telah dikaji secara adekuat dan penemuannya memuaskan, biasanya tidak
diperlukan uji ulang kecuali pasien mempunyai pengalaman perubahan atau gejala
baru iskemia koroner sejak evaluasi sebelumnya.
Tahap 4. Apakah pasien mempunyai sindrom koroner tak stabil atau risiko prediktor
klinik mayor? Ketika operasi nonkardiak efektif dipertimbangkan, adanya penyakit
koroner tak stabil, gagal jantung dekompensasi, aritmia simtomatik, dan atau
penyakit jantung katup yang berat biasanya menunda operasi sampai masalah
teridentifikasi dan diobati
•
Tahap 5. Apakah pasien mempunyai risiko prediktor klinik intermediate? Ada atau
tidak adanya infark miokart sebelumnya dari riwayat atau EKG, angina pektoris,
gagal jantung terkompensasi atau gagal jantung sebelumnya, kreatinin preoperatif > 2
mg/dl, dan atau diabetes melitus membantu untuk menstratifikasi risiko kejadian
koroner perioperatif lebih jauh lagi. Pertimbangan kapasitas fungsional dan tingkat
risiko operasi spesifik memberi pendekatan rasional untuk mengidentifikasi pasien
untuk mencapai manfaat dari uji noninvasif yang lebih jauh.
•
Tahap 6. Pasien tanpa prediktor risiko klinik mayor tapi intermediate dan kapasitas
fugsional moderat atau baik dapat menjalani operasi risiko intermediate dengan
sedikit risiko kematian atau infark miokard perioperatif. Sebaliknya, uji noninvasif
selalu dipertimbangkan untuk pasien dengan kapasitas fungsional yang buruk atau
moderat tapi operasi risiko lebih tinggi, terutama untuk pasien dengan 2 atau lebih
prediktor risiko intermediate.
•
Tahap 7. Operasi non kardiak umumnya untuk pasien tanpa prediktor risiko klinik
mayor atau intermediate dan kapasitas fungsional moderat atau baik (4 METs atau
lebih). Uji tambahan mungkin dipertimbangkan secara individual untuk pasien tanpat
petanda klinik tapi kapasitas fungsionalnya buruk yang terpajan dengan risiko operasi
yang lebih tinggi, terutama untuk mereka dengan beberapa prediktor risiko klinik
minor yang dijadualkan menjalani operasi vaskular.
•
Tahap 8. Hasil uji noninvasif dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan uji
tambahan preoperatif dan pengobatan. Pada beberapa pasien dengan CAD, risiko
intervensi koroner atau operasi koreksi jantung mungkin mendekati atau melebihi
risiko operasi nonkardiak. Pendekatan ini sesuai, meskipun tidak secara signifikan
memperbaiki prognosis jangka panjang.
•
PENILAIAN
LAMA TINDAKAN
KOMPLIKASI
•
Bradiaritmia atau asistol sehingga perlu disiapkan atropin, isoproterenol, dan pacu
jantung sementara
•
Takiriatmia (TV atau FV)
•
Emboli (Pasien perlu dimonitor kira-kira 8 jam pasca tindakan)
WEWENANG
•
RS Pendidikan : Internist-cardiologis dan PPDS Penyakit dalam
•
RS Non Pendidikan : Bagian ilmu penyakit dalam
UNIT YANG MENANGANI
•
RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi Kardiologi
•
RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
•
Tiap Departemen / Bagian / Divisi pelaksana operasi : Bedah, Kebidanan, THT,
Bedah saraf dll
REFERENSI
Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, etal.
Perioperative Cardiovascular Evaluation For Cardiac Surgery Update. A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery)
PERCUTANEUS TRANSLUMINAL
CORONARYANGIOPLASTY
PENGERTIAN
Percutaneus transluminal coronary angioplasty adalah Tindakan revaskularisasi koroner
di mana lesi stenotik dilebarkan dengan menggunakan balon
TUJUAN
Melebarkan lesi stenotik dengan menggunakan balon
INDIKASI
•
Single vessel disease :
- angina persisten, kapasitas jasmaninya rendah, tidak dapat bekerja normal,
dibutukan pengobatan polifarmasi jangka panjang
•
Multivessel disease :
- gejala simtomatik dengan angina kelas II-IV yang tak dapat dikontrol dengan
obat-obatan atau bila pasien tidak dapat mentoleransi obat
- Bila tidak mempunyai keluhan, indikasi bila ada daerah iskemia miokardium luas
(dengan tes non invasif) disertai salah satu dari : iskemia berat pada tes
noninvasif, pasca resusitasi henti jantung atau takikardia ventrikel tanpa adanya
infark, pasien harus menjalani operasi nonkardiak risiko tinggi, adanya riwayat
infark jantung, hipertensi dan depresi ST pada EKG
•
Sindrom koroner akut, termasuk infark jantung akut.
KONTRAINDIKASI
•
Alergi zat kontras, aspirin
•
Kardiovaskular : gagal jantung berat (syok kardiogenik) akibat infark jantung akut
kadang-kadang justru merupakan indikasi), hipertensi berat, aritmia mayor, seperti
takikardia ventrikel yang berulang, takikardia atrium dengan respons ventrikel cepat.
•
Diabetes mellitus berat tak terkontrol
•
Gangguan elektrolit : hipokalemia, hiponatremia
•
Gastrointestinal : hepatitis akut, perdarahan saluran cerna
•
Hematologi : trombositopenia < 5000/dl, leukositosis tanpa sebab jelas, Hb < 10 g/dl)
•
Neurologis : penyakit serebrovaskular dalam 2-4 bulan
•
Renal : gagal ginjal
•
Sistemik : infeksi bakterial, demam tanpa sebab yang jelas
Persiapan
•
Evaluasi adanya indikasi dan kontraindikasi
•
Laboratorium rutin : darah lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit, gula darah
EKG dibuat pada hari yang sama sebelum Percutaneus Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA)
•
Bila ada kecurigaan gagal jantung atau kelainan paru-paru dibuat foto dada
•
Film angigrafi terakhir harus dinilai sebelum menentukan strategi tindakan
•
Aspirin dan tiklopidin diberikan minimal 3 hari sebelum tindakan
•
PROSEDUR TINDAKAN
1. Akses pembuluh darah dapat melalui arteri femoralis atau radialis
2. Akses melalui arteri brakhialis jarang dilakukan
3. Heparin (150 U/kg BB) diberikan intravena atau intraarteri dan selanjutnya diberikan
tiap jam 2500 U untuk mempertahankan nilai ACT > 300 detik
4. Pemasangan alat pacu jantung sementara tidak rutin dilakukan dan dilakukan bila
dikhawatirkan akan terjadi penyulit gangguan hantaran atrioventrikular yang berat
5. Melalui kateter (guiding catheter) dimasukkan kawat penuntun (guidewire) melewati
lesi . Dipilih balon dengan diameter sesuai dengan pembuluh yang akan didilatasi.
Balon dikembangkan dengan alat indeflator sampai stenosis terbuka.
6. Balon dikempiskan dan ditarik. Dinilai dengan penyuntikan kontras, apakah dilatasi
telah cukup
7. Bila hasil masih suboptimal atau terjadi diseksi dapat dilakukan dilatasi ualgn atau
dipasang stent.
8. Pada akhir tindakan harus diyakini bahwa pasien secara klinis stabil dan angiogram
memperlihatkan hasil optimal dengan stenosis residual < 20%, aliran lancar, tak ada
diseksi bermakna atau trombus.
9. Selama tindkan PTCA, nitrat atau verapamil dapat diberi intrakoroner bila
diperlukan. Abciximab dapat diberikan pula
10. Pasca tindakan pasien dipantau di ICCU, minimal sehari.
11. Sheath ditarik pada hari yang sama bila waktu pembekuan darah normal atau ACT
kurang dari 150 detik.
12. Heparin tidak rutin diberikan pasca PTCA. Tiklopidin diberikan terutama bila
dilakukan pemasangan stent.
13. Aspirin diberikan seterusnya bila tidak ada kontraindikasi
14. Obat-obat antiiskemik seperti nitrat dan antagonis kalsium umumnya diberikan,
kecuali bila ada kontraindikasi obat-obat tersebut. Bila tidak ada penyulit pasien
dipulangkan 2 hari pasca PTCA.
PENILAIAN
-
LAMA TINDAKAN
KOMPLIKASI
•
Bila ada nyeri dada berulang, teliti apakah hal tersebut bukan angina dan juga apakah
ada perubahan EKG
•
Hipotensi karena : dehidrasi, perdarahan, obat-obatan (nitrat, sedatif, antagonis
kalsium), tamponade jantung (jarang sekali), infark jantung akut akibat oklusi akut
pembuluh yang didilatai atau sepsis.
•
Insufisiensi ginjal akut
•
Fistula AV
•
Pseudoaneurisma
•
Hematoma
•
Oklusi trombotik
•
Diseksi
•
Gangguang neurologis
•
Infeksi
WEWENANG
•
RS Pendidikan : Internist-cardiologist/cardiologist dengan keahlian khusus dan
didampingi oleh Tim PTCA. PPDS Penyakit Dalam / Kardiologi yang sedang / sudah
melalui Divisi Kardiologi : mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.
•
RS Non Pendidikan : Internist / Cardiologist yang telah mempunyai setifikasi
UNIT YANG MENANGANI
•
RS Pendidikan : Departemen Penyakit Dalam Divisi Kardiologi
•
RS Non Pendidikan : Bagian Penyakit Dalam / Kardiologi
UNIT TERKAIT
•
Bedah Jantung
REFERENSI
Santoso T. Pemasangan Stent Intrakoroner. In : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW.
Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang
Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI ; 2001. p. 166-8
TES TREADMILL
PENGERTIAN
Tes treadmill merupakan salah satu modaliltas noninvasif yang digunakan untuk menilai
pasien dengan dugaan atau terbukti menderita penyakit jantung.
TUJUAN
Memperkirakan prognosis dan menentukan kapasitas fungsional.
INDIKASI
•
Untuk diagnosis penyakit jantung koroner.
•
Penilaian risiko dan prognosis pada pasien dengan gejala atau riwayat penyakit
jantung koroner sebelumnya.
•
Pada pasien dengan IMA untuk menilai prognosis, toleransi aktivitas, evaluasi terapi
medis dan rehabilitasi jantung.
•
Evaluasi pasien dengan gejala berulang yang disertai iskemia pasca revaskularisasi.
KONTRA INDIKASI
Absolut :
•
Infark miokard akut.
•
Angina pektoris tidak stabil yang belum stabil dengan terapi medis
•
Aritmia yang tidak terkendali yang menyebabkan keluhan atau gangguan
hemodinamik.
•
Stenosis aorta berat simtomatik.
•
Gagal jantung simtomatik yang belum terkendali.
•
Emboli paru akut atau infark paru.
•
Miokarditis atau perikarditis akut.
•
Diseksi aorta akut.
Relatif :
•
Stenosis arteri koroner “left main”.
•
Penyakit jantung katup stenotik moderat.
•
Gangguan elektrolit
•
Hipertensi berat.
•
Bradiaritmia dan takiaritmia.
•
Kardiomiopati hipertropik dan bentuk obstruksi “out flow tract”
•
Penurunan fisik dan mental yang menyebabkan ketidakmampuan melakukan latihan
secara adekuat.
•
Blok AV derajat tinggi.
PERSIAPAN
•
Pasien tidak makan atau merokok sekurang-kurangnya 2 jam sebelum tes.
•
Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menyingkirkan kontraindikasi tes.
•
Menanyakan obat-obatan yang masih diminum
•
EKG 12 standar pasien terlentang dan berdiri sebelum dilakukan tes.
PROSEDUR TINDAKAN
1. Perekaman elektrokardiografi dilakukan sebelum, selama dan setelah tes treadmill
diakhiri
2. Sebelum tes treadmill, perekaman EKG dilakukan pada pasien dengan posisi tidur,
posisi yang sesuai dengan posisi saat tes treadmill, dan setelah pasien diminta untuk
bernapas dalam dan cepat (hiperventilasi).
3. Selama tes treadmill gambaran EKG diambil melalui osiloskop, sedangkan
perekamannya dikerjakan 10-30 detik terakhir dari setiap beban tes treadmill, setelah
tes treadmill diakhiri, dan dalam interval-interval tertentu selama 6 menit berikutnya
atau setelah abnormalitas menghilang.
4. Biasanya minimal dikerjakan 1 perekaman baku dengan exploring electrode
diletakkan di posisi V5, sedangkan reference electrode disesuaikan dengan posisi
listrik jantung.
5. Indikasi penghentian tes
Absolut :
•
Tekanan darah sistolik turun (menetap di bawah baseline) walaupun dengan
peningkatan beban latihan.
•
Nyeri dada angina baru atau meningkat.
•
Gejala susunan sarah pusat (pusing, hampir sinkop, ataksia).
•
Tanda perfusi perifer menurun (sianosis atau pucat).
•
Aritimia serius (ventrikular derajat tinggi seperti multiform, triplet, dan VT/SVT).
•
Kesulitan teknis dalam pemantauan EKG atau tekanan darah sistolik.
•
Pasien minta berhenti.
Relatif :
•
Perubahan ST atau QRS seperti perubahan segmen ST ≥ 3-4 mm, depresi functional
atau perubahan aksis QRS.
•
Peningkatan rasa tidak enak di dada
•
Lelah, sesak napas, wheezing.
•
Target HR 100% sudah tercapai.
LAMA TINDAKAN
KOMPLIKASI
•
Penurunan tekanan darah.
•
Angina sedang sampai berat.
•
Pusing, sinkop sebagai akibat peningkatan gejala sistem saraf.
•
Sianosis atau pucat
•
Takikardia ventrikular.
•
Aritmia.
•
•
Gangguan konduksi
Iskemia miokard
WEWENANG
•
RS Pendidikan : dokter spesialis penyakit dalam/PPDS Penyakit Dalam yang sudah
melalui Divisi Kardiologi dengan supervisi dari konsultan kardivaskular
•
RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
UNIT TERKAIT
ICCU
REFERENSI :
1. Sugiri. Elektrokardiografi Pada Uji Latih Jantung . In: Noer S, Waspadji A.
Rachaman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagioh, etal, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Balai Penerbit FKUI ; 1996. p. 934-8.
2. Chaitman. Exercise Stress Testing. In : Braunwald E, eds. Heart Disease, 6th ed.