varicella dan herpes zoster - Universitas Sumatera Utara

VARICELLA DAN HERPES ZOSTER
Penyaji:
dr.Ramona Dumasari Lubis,SpKK
NIP.132 308 599
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2008
1
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
PENDAHULUAN
Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes
virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang
mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat
menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes
zoster (shingles). 1, 2
Pada tahun 1767, Heberden dapat membedakan dengan jelas antara
chickenpox dan smallpox, yang diyakini kata “chickenpox” berasal dari
bahasa Inggris yaitu “gican” yang maksudnya penyakit gatal ataupun berasal
dari bahasa Perancis yaitu “chiche-pois”, yang menggambarkan ukuran dari
vesikel. Pada tahun 1888, Von Bokay menemukan hubungan antara varicella
dan herpes zoster, ia menemukan bahwa varicella dicurigai berkembang dari
anak-anak yang terpapapar dengan seseorang yang menderita herpes zoster
akut. Pada tahun 1943, Garland mengetahui terjadinya herpes zoster akibat
reaktivasi virus yang laten. Pada tahun 1952, Weller dan Stoddard melakukan
penelitian secara invitro, mereka menemukan varicella dan herpes zoster
disebabkan oleh virus yang sama. 1
EPIDEMIOLOGI
Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras
maupun jenis kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia
dibawah 20 tahun terutama usia 3 - 6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi
pada orang dewasa. Di Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak
dibawah usia 10 tahun dan 5% kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun
dan di Jepang, umumnya terjadi pada anak-anak dibawah usia 6 tahun
sebanyak 81,4 %. 1,2,3
Insiden
terjadinya
herpes
zoster
meningkat
sesuai
dengan
pertambahan umur dan biasanya jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes
zoster berdasarkan usia yaitu sejak lahir - 9 tahun : 0,74 / 1000 ; usia 10 – 19
tahun :1,38 / 1000 ; usia 20 – 29 tahun : 2,58 / 1000. Di Amerika, herpes
zoster jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66 % mengenai usia
lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan
2
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
5% mengenai usia kurang dari 15 tahun. Walaupun herpes zoster merupakan
penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun herpes zoster
dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila ibunya menderita herpes
zoster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3%
herpes zoster pada anak, biasanya ditemukan pada anak - anak yang
imunokompromis dan menderita penyakit keganasan. 4,5,7
PATOGENESIS
Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata rata 14 - 17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih
singkat yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia
dengan cara inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun
kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari
sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi dikulit.
VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran
pernafasan bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus
pertama terjadi pada hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes regional
kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan
kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi
pada hari ke 4 - 6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita
yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme
pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus
replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan
terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan menyebar ke
seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16, yang
mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas.
1-3,6,8
Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan
kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di
kulit. 1-3
Pada herpes zoster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui.
Selama terjadinya varicella, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan
permukaan mukosa ke ujung syaraf sensoris dan ditransportasikan secara
3
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
centripetal melalui serabut syaraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada
ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus tersebut tidak
lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan
untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi
virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas
seluler seperti pada penderita karsinoma, penderita yang mendapat
pengobatan immunosuppressive termasuk kortikosteroid dan pada orang
penerima organ transplantasi. Pada saat terjadi reaktivasi, virus akan kembali
bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion sensoris.
Kemudian virus akan menyebar ke sumsum tulang serta batang otak dan
melalui syaraf sensoris akan sampai kekulit dan kemudian akan timbul gejala
klinis. 4,5,7,8
GAMBARAN KLINIS
Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa
biasanya didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri
kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1 - 2 hari sebelum timbulnya lesi
dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten,
gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan
timbul bersamaan dengan munculnya lesi dikulit. 1,3
Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian
meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas
ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi
pada varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas
yaitu terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat. 1,2,8
Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah
wajah dan dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12 - 14
jam menjadi papul dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang
mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang
terbentuk dengan dasar yang eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu
letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat
seperti kumpulan tetesan air diatas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm,
berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau
4
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
tampak vesikel seperti titik- titik embun diatas daun bunga mawar (dew drop
on a rose petal). Cairan vesikel cepat menjadi keruh disebabkan masuknya
sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi pustula. Lesi
kemudian akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga
terbentuk umbilikasi (delle) dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu
yang bervariasi antara 2-12 hari, kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu
1 - 3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella jarang terbentuk parut (scar),
apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial. 1-3, 8,9
Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan
terjadinya
varicella
intrauterine
ataupun
varicella
neonatal.
Varicella
intrauterine, terjadi pada 20 minggu pertama kehamilan, yang dapat
menimbulkan kelainan kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai
mengalami atropi, kelainan neurologik maupun ocular dan mental retardation.
Sedangkan varicella neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat varicella
(varicella maternal) kurang dari 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah
melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya yang
didapat dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat
perlindungan antibodi disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya
antibodi pada tubuh si ibu yang disebut transplasental antibodi. Sebelum
penggunaan varicella zoster immunoglobulin (VZIG), angka kematian
varicella neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang
berat dan hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam
waktu 5 hari atau lebih sebelum melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu
yang cukup untuk membentuk dan mengedarkan antibodi yang terbentuk
(transplasental antibodi) sehingga neonatus jarang menderita varicella yang
berat. 8,9,10
Herpes zoster pada anak-anak jarang didahului gejala prodormal.
Gejala prodormal yang dapat dijumpai yaitu nyeri radikuler, parestesia,
malese, nyeri kepala dan demam, biasanya terjadi 1-3 minggu sebelum timbul
ruam dikulit. 4,5
Lesi kulit yang khas dari herpes zoster yaitu lokalisasinya biasanya
unilateral dan jarang melewatii garis tengah tubuh. Lokasi yang sering
dijumpai yaitu pada dermatom T3 hingga L2 dan nervus ke V dan VII. 4,5,7
5
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
Lesi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian
dalam waktu 12 - 24 jam akan berkembang menjadi vesikel dan akan
berlanjut menjadi pustula pada hari ke 3 - 4 dan akhirnya pada hari ke 7 - 10
akan terbentuk krusta dan dapat sembuh tanpa parut, kecuali terjadi infeksi
sekunder bakterial. Pada pasien imunokompromais dapat terjadi herpes
zoster desiminata dan dapat mengenai alat visceral seperti paru, hati, otak
dan disseminated intravascular coagulophaty (DIC) sehingga dapat berakibat
fatal. Lesi pada kulitnya biasanya sembuh lebih lama dan dapat mengalami
nekrosis, hemoragik dan dapat terbentuk parut.
4,5, 7,8,11
KOMPLIKASI
Varicella
Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang
ringan sehingga jarang dijumpai komplikasi.
Komplikasi yang dapat dijumpai pada varicella yaitu :
1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri
‰ Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang
berkisar antara 5 - 10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk
organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan
impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysepelas.
‰ Organisme infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah
streptococcus grup A dan staphylococcus aureus.
2. Scar
‰ Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau
streptococcus yang berasal dari garukan.
3. Pneumonia
‰ Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa,
yang dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden
varicella pneumonia sekitar 1 : 400 kasus.
4. Neurologik
‰ Acute postinfeksius cerebellar ataxia
► Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2 - 3 minggu setelah
timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan.
6
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
► Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri
hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya koordinasi dan
dysarthria.
► Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella.
‰ Encephalitis
► Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu
beberapa hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan
confusion adalah gejala yang sering dijumpai.
► Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan
encephalitis yang cepat dapat menimbulkan koma yang dalam.
► Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian
berkisar 5 - 20 %.
► Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita.
5. Herpes zoster
‰ Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster,
timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer.
‰ Varicella zoster virus menetap pada ganglion sensoris.
6. Reye syndrome
‰ Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty.
‰ Keadaan ini berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah
digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom
mulai jarang ditemukan. 1-3,6,9,10
Herpes zoster
Komplikasi yang dapat dijumpai pada herpes zoster yaitu :
1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan bakteri.
2. Posherpetic neuralgia (PHN)
Insidennya meningkat dengan bertambahnya umur dimana lebih
kurang 50 % penderita PHN berusia lebih dari 60 tahun dan PHN
biasanya jarang terjadi pada anak-anak.
3. Pada daerah ophthalmic dapat terjadi keratitis, episcleritis, iritis,
papillitis dan kerusakan syaraf.
4. Herpes zoster yang desiminata yang dapat mengenai organ tubuh
seperti otak, paru dan organ lain dan dapat berakibat fatal.
7
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
5. Meningoencephalitis.
6. Motor paresis.
7.Terbentuk scar. 4,7,8,11
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa
test yaitu :
1. Tzanck smear
-
Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru,
kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin,
Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s.
Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai
multinucleated giant cells.
-
Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
-
Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster
dengan herpes simpleks virus.
2. Direct fluorescent assay (DFA)
-
Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah
berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
-
Hasil pemeriksaan cepat.
-
Membutuhkan mikroskop fluorescence.
- Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.
- Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes
simpleks virus.
3. Polymerase chain reaction (PCR)
- Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat
sensitif.
- Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat
seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk
krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF.
- Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.
- Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster.
8
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
4. Biopsi kulit
Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal
dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis
bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate. 1,2, 4,6
DIAGNOSIS BANDING
Varicella
1. Herpes simpleks diseminata.
2. Herpes zoster diseminata.
3. Impetigo. 1-3
Herpes zoster
1. Herpes simpleks virus.
2. Dermatitis kontak.
3.
Poison ivy. 4,5
PENATALAKSANAAN
Varicella dan Herpes zoster
Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan
yang spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu :
-
Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah
pecah.
-
Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat
diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.
-
Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan
salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya terjadi sindroma Reye.
-
Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder akibat garukan. 1,4,6-8
9
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
Obat antivirus
-
Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan
waktu penyembuhan akan lebih singkat.
-
Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 - 72
jam setelah erupsi dikulit muncul.
-
Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan
famasiklovir.
-
Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster :
Neonatus : Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari.
Anak ( 2 -12 tahun) : Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral
selama 5 hari.
Pubertas dan dewasa :
● Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari.
● Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari.
● Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari. 1-3, 6,8,11
PENCEGAHAN
Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak
diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan pada
kelompok yang beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti
neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah
ataupun mengurangi gejala varicella.
Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu :
1. Imunisasi pasif
● Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin).
● Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah
terpajan VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah
varicellla sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG
dapat meringankan gejala varicella.
● VZIG dapat diberikan pada yaitu :
-
Anak - anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah
menderita varicella atau herpes zoster.
10
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
-
Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita
varicella atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi
terhadap VZV.
-
Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella dalam
kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan.
-
Bayi premature dan bayi usia ≤ 14 hari yang ibunya belum
pernah menderita varicella atau herpes zoster.
-
Anak - anak yang menderita leukaemia atau lymphoma yang
belum pernah menderita varicella.
● Dosis : 125 U / 10 kg BB.
-
Dosis minimum : 125 U dan dosis maximal : 625 U.
● Pemberian secara IM tidak diberikan IV
● Perlindungan yang didapat bersifat sementara. 1,3,5
2. Imunisasi aktif
● Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (Oka strain) dan
kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun.
● Digunakan di Amerika sejak tahun 1995.
● Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71 - 100%.
● Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan
direkomendasikan diberikan pada usia 12 – 18 bulan.
● Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidak menderita varicella
direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua
diberikan dalam 2 dosis dengan jarak 4 - 8 minggu.
● Pemberian secara subcutan.
● Efek samping : Kadang - kadang dapat timbul demam ataupun reaksi
lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3- 5%
anak - anak dan timbul 10 - 21 hari setelah pemberian pada lokasi
penyuntikan.
● Vaksin varicella : Varivax.
● Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat
Menyebabkan terjadinya kongenital varicella. 6,8,10
11
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
PROGNOSIS
Varicella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai
komplikasi
prognosis
biasanya
sangat
baik
sedangkan
pada
anak
imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.
KESIMPULAN
Infeksi VZV dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella dan
herpes zoster. Varicella sering dijumpai pada anak-anak sedangkan herpes
zoster lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua. Penanganan yang tepat
dari ke dua penyakit diatas dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berat
pada anak-anak. Pemberian imunisasi pasif maupun aktif pada anak - anak,
dapat mencegah dan mengurangi gejala penyakit yang timbul.
12
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009
DAFTAR PUSTAKA
1. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002.
www.emedicine. com.
2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric
Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336 - 39.
3. Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine. com.
4. Mc Cary M L. Varicella zoster virus. American Academy of
Dermatology, Inc. 1999.
5. Driano A N. Zoster - pediatric, October 11, 2002. www.emedicine. com.
6. Sugito T L. Infeksi Virus Varicella - Zoster pada bayi dan anak. Dalam :
Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 : 17 - 33.
7.
Hurwitz S. Herpes zoster. In : Clinical Pediatric Dermatology A
Texbook of skin Disease of Childhood and Adolescence, 2
nd
edition,
Philadelphia ; W.B. Saunders Company, 1993 : 324 - 27.
8. Frieden I J, Penney N S. Varicella - Zoster Infection. In : Schchner L A,
Hansen R C editor.
Pediatric Dermatology, second edition, vol 2,
Churchill Livingstone, NewYork, 1995 : 1272 - 75.
9.
Oxman N M, Alani R. Varicella and herpes zoster. In : Fitzpatrick T B,
Eisen A Z editor. Dermatology In General Medicine, 4
th
edition, vol 2,
McGraw - Hill, Inc, 1993 : 2543 - 67.
10. Odom R B. Varicella. In : Andrews’ Diseases of the skin. 9
th
edition,
W.B. Saunders Company, 2000 : 482 - 85.
11. Harper J. Herpes zoster. In : Textbook of Pediatric Dermatology,
volume 1, Blackwell Science, 2000 : 339 - 40.
13
Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008
USU e-Repository © 2009