Malaria Berat

LAPORAN KASUS
Malaria Berat
Eva Roswati
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/
RS H. Adam Malik, Medan, Sumatera Utara, Indonesia
ABSTRAK
Malaria adalah penyakit infeksi parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit, ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah.
Infeksi malaria dapat berlangsung akut atau kronik, tanpa komplikasi atau mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.
Dilaporkan satu kasus malaria berat berasal dari daerah Bangkinang, Kabupaten Kampar, Provinsi Kepulauan Riau, dengan parasitemia Plasmodium falciparum dan mengalami komplikasi malaria serebral, anemia berat, gangguan ginjal akut, malaria algid (gagal sirkulasi), perdarahan
saluran cerna, ikterik, kelainan hati (malaria biliosa), hemoglobinuria (black water fever), hiperlaktatemia. Terapi berupa oksigenasi, resusitasi
cairan dan transfusi darah, artemeter injeksi 160 mg IM (loading dose), selanjutnya 80 mg IM sampai kesadaran membaik (hari ke-3), primakuin
3 tablet (dosis tunggal), artesunat 8 tablet (4 tablet pagi, 4 tablet malam) selama 3 hari, dan hemodialisis 4 kali. Pasien menunjukkan perbaikan
klinis setelah dirawat selama 15 hari dan minta pulang berobat jalan di daerah asalnya.
Kata kunci: malaria berat, Plasmodium falciparum, artemeter, artesunat
ABSTRACT
Malaria is an infectious disease caused by Plasmodium parasites that attack erythrocytes, characterized by the presence of asexual form in
blood. Malaria infection can occur acutely or chronically, without or with systemic complication known as severe malaria. One case of severe
malaria was reported, which found at Bangkinang area, Kampar District, Province of Kepulauan Riau, with Plasmodium falciparum parasitemia
and complications of cerebral malaria, severe anemia, acute kidney injury, malaria algid (circulation failure), gastrointestinal bleeding, icterus,
liver disorder (malaria biliosa), hemoglobinuria (black water fever), and hyperlactatenia. The treatment consisted of oxygenation, fluid rescucitation and blood tranfusion, injection of artemeter 160 mg IM (loading dose) then 80 mg IM until consciousuess improved (day 3), primaquine
3 tablets (single dose), artesunate tablets (4 tablets morning, 4 tablets evening) for 3 days, and hemodialysis 4 times. Patient showed clinical
improvement after 15 days of treatment and decided to continue the treatment as ambulatory patient in her city.
Kata kunci: severe malaria, Plasmodium falciparum, artemeter, artesunate
PENDAHULUAN
Malaria adalah penyakit infeksi parasit disebabkan Plasmodium yang menyerang eritrosit
dan ditandai dengan ditemukannya bentuk
aseksual dalam darah. Plasmodium yang sering dijumpai ialah Plasmodium vivax (malaria
tertiana, benign malaria) dan Plasmodium falciparum (malaria tropika, malignant malaria),
sementara Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale sangat jarang. Infeksi malaria
memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia, dan splenomegali.
Memasuki milineum ke-3, infeksi malaria
masih merupakan problem klinis bagi negara
tropis/subtropis, berkembang maupun yang
sudah maju; diperkirakan terjadi 200-300 juta
kasus malaria baru dan 1-3 juta penduduk
dunia meninggal per tahunnya. Infeksi malaria dapat berlangsung akut atau kronik, tanpa
komplikasi ataupun mengalami komplikasi
sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.
518
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 518
WHO (2006) mendefinisikan malaria berat jika
terdapat parasitemia P. falciparum fase aseksual disertai satu atau lebih gambaran klinis
atau laboratoris berikut: (1) manifestasi klinis,
antara lain kelemahan, gangguan kesadaran,
gawat napas atau asidosis respiratorik, kejang
berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterus, hemoglobinuria; (2) abnormalitas nilai laboratorium, antara lain anemia
berat, hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.
Bila terjadi lebih dari 3 komplikasi organ, risiko
kematian >75%.
LAPORAN KASUS
Seorang wanita usia 35 tahun diantar keluarganya ke UGD RSHAM (Rumah Sakit Haji Adam
Malik), Medan, dengan kesadaran menurun.
Pasien berasal dari daerah Bangkinang, Kabupaten Kampar, Provinsi Kepulauan Riau. Dari
aloanamnesis, didapatkan penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
yang memburuk secara bertahap. Riwayat
trauma sebelumnya tidak dijumpai. Muka
pucat dan mata kuning disadari sejak 1 minggu, diikuti seluruh tubuh pucat kekuningkuningan. Tidak dijumpai riwayat sakit kuning
sebelumnya ataupun perdarahan spontan,
seperti mimisan dan gusi berdarah. Tidak dijumpai riwayat minum jamu-jamuan dan alkohol. Demam sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit, naik turun, dan ada periode bebas demam. Menggigil dan berkeringat banyak dijumpai. Muntah dialami pasien sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2-3
kali/hari, isi apa yang dimakan dan diminum,
tidak dijumpai muntah darah. Batuk tidak
dijumpai. Sesak napas sejak 2 hari yang lalu,
tidak berhubungan dengan aktivitas, cuaca,
dan posisi. Buang air besar hitam dan buang
air kecil kuning pekat dialami pasien 2 hari ini
dengan volume urin ±1600 mL/hari. Pasien
dirujuk dari RS Kabupaten Kampar dengan dugaan diagnosis anemia hemolitik autoimun.
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
7/8/2012 12:17:53 PM
LAPORAN KASUS
darah 110-120/60 mmHg, nadi 80-96 kali/
menit, frekuensi napas 20-24 kali/menit, suhu
36,5-37,0 ºC, volume urin 700-2.100 mL/hari.
Gambar 1 Pemeriksaan darah tepi: Plasmodium falciparum (+)
Kesadaran somnolen, tekanan darah 90/60
mmHg, nadi 100 kali/menit, frekuensi pernapasan 28 kali/menit, suhu 38,5 °C. Pada pemeriksaan fisik, mata: konjungtiva anemis (+),
sklera ikterik (+), toraks: ronki basah di lapangan bawah kedua paru, abdomen: organomegali (-), ekstremitas: akral dingin (-).
Pemeriksaan laboratorium: darah rutin: Hb
7,52 gr/dL, leukosit 9.140/mm3, Ht 22,1%,
trombosit 151.000/mm3, SGOT 52 U/L, SGPT
35 U/L, gula darah sewaktu 274,4 mg/dL,
ureum 450,2 mg/dL, kreatinin 12,31 mg/dL,
elektrolit: Na/K/Cl 136/6,5/101 mEq/L. EKG:
sinus takikardia.
Diagnosis sementara: penurunan kesadaran et
causa ensefalopati uremik + gagal ginjal akut
+ perdarahan saluaran cerna bagian atas et
causa ulkus stres + suspect anemia hemolitik
autoimun.
Terapi: tirah baring, oksigen 2-4 L/menit, infus NaCl 0,9% 30 tetes/menit, asam traneksamat injeksi 500 mg/8jam, ranitidin injeksi 50
mg/12jam, rencana hemodialisis cito, kateter
urin terpasang, NGT terpasang (keluar cairan
lambung warna kehitaman), dibilas setiap
15 menit dengan NaCl 0,9% sampai bersih,
pasien dipuasakan selama 6-8 jam.
Kondisi pasien memburuk dengan kesadaran
koma, tekanan darah 70/40 mmHg dan pasien
kejang 1x. Diberi terapi tambahan diazepam
injeksi 5 mg dan infus dopamin dengan tekanan darah menjadi 100-110/60-70 mmHg.
Hari ke 2-3, pasien masih mengalami penurunan kesadaran dan NGT hitam. Kesadaran
koma-somnolen, tekanan darah 90-100/50-60
dengan infus dopamin, nadi 100 kali/menit,
frekuensi napas 28-30 kali/menit, suhu 37,338,7 ºC. Pemeriksaan malaria darah tepi: Plasmodium falciparum (+). Bilirubin total 4,39 mg/
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 519
dL, bilirubin direk 4,16 mg/dL, fosfatase alkali
47 U/L, SGOT 57 U/L, SGPT 35 U/L, LDH 1.822
U/L, analisis gas darah: pH 7,357, pCO2 28,0
mmHg, pO2 119,3 mmHg, HCO3 15,3 mmol/L,
CO2 total 16,2 mmol/L, BE -9,4 mmol/L, saturasi O2 95,6%.
Diagnosis kerja: Malaria berat dengan gagal
ginjal akut + perdarahan saluran cerna bagian
atas et causa ulkus stres.
Terapi spesifik: Artemeter injeksi 3,2 mg/kgBB
(loading dose 160 mg atau 2 ampul, IM), selanjutnya 1,6 mg/kgBB (80 mg atau 1 ampul,
IM) sampai kesadaran membaik, kemudian
dihentikan. Primakuin 3 tablet (dosis tunggal),
artesunat 4 tablet pagi dan 4 tablet malam
selama 3 hari sesudah injeksi artemeter dihentikan. Terapi suportif dengan tirah baring,
oksigenasi, resusitasi cairan, nutrisi diet 1.500
kkal, dan hemodialisis.
Pada hari ke 4-6, keadaan umum pasien
membaik dan NGT jernih. Kesadaran apatis,
tekanan darah 90-110/50-60 mmHg tanpa
dopamin, nadi 80-100 kali/menit, frekuensi
napas 24-26 kali/menit, suhu 36,5-38 ºC, volume urin ±1.600 mL/hari. Hasil laboratorium
hari ke-4: Hb 4,7 g/dL; leukosit 7.150/mm3;
Ht 15%; trombosit 130.000/mm3; prothrombin time 15,8” (13,50”) (rasio=1,17); INR 1,19;
aPTT 34,9”(31,0”) (rasio=1,12); thrombin time
19,0” (12,0”) (rasio=1,58); D-dimer 205 ng/mL,
fibrinogen 205 ng/mL. Urinalisis: urin kuning
keruh, reduksi/bilirubin/keton/protein/nitrit
(-), darah (+), berat jenis 1,020 g/mL, pH 5,0;
sedimen urin: eritrosit 10-30/LPB, leukosit 1020/LPB, epitel 3-6/LPB, silinder: granular (+),
kristal (-). Terapi spesifik dilanjutkan dengan
terapi suportif, pasien menjalani hemodialisis
dengan transfusi PRC 3 kantong selama HD.
Hari ke-6 hingga ke-15: keadaan umum pasien
membaik, kesadaran compos mentis, tekanan
Pada hari ke-7, hasil pemeriksaan darah tepi:
parasit malaria (-). Hasil laboratorium hari ke-10:
darah rutin: Hb 8,6 g/dL, leukosit 7.310/mm3,
Ht 28%, trombosit 88.000/mm3. Fungsi ginjal:
ureum 196,1 mg/dL, kreatinin 4,7 mg/dL, elektrolit: Na/K/Cl 148/3,0/114 mEq/L. Terapi suportif hanya hemodialisis 1 kali, sementara terapi
spesifik sudah selesai. Pada hari ke-15, keluarga
pasien sudah minta pulang karena kesehatan
pasien sudah membaik dan dana terbatas.
DISKUSI
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat akhir-akhir ini. Meskipun demikian,
penyebab pastinya masih belum diketahui.
Perhatian terutama difokuskan pada sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit stadium matur ke dalam mikrovaskuler organ-organ vital.
Faktor lain, seperti induksi sitokin TNF-α dan
sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan
produksi nitric oxide (NO) juga diduga mempunyai peranan penting .
Sporozoit dilepas saat nyamuk Anopheles
menggigit manusia, yang selanjutnya akan
masuk ke dalam sel-sel hati (hepatosit), kemudian terjadi skizogoni ekstra-eritrositer. Skizon
hati yang matang selanjutnya pecah, lalu merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi
skizogoni intra-eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Skizon
matang yang pecah melepaskan toksin malaria
yang akan menstimulasi sistem retikuloendotelial dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi,
seperti TNF-α dan sitokin lainnya, mengubah
aliran darah lokal dan endotel vaskuler, mengubah biokimia sistemik, dan menyebabkan
anemia serta hipoksia jaringan dan organ.
Komplikasi malaria umumnya pada infeksi
Plasmodium falciparum. Penderita malaria
dengan komplikasi digolongkan sebagai
malaria berat. Pada jenis ini, ditemukan parasitemia Plasmodium falciparum dan komplikasi malaria serebral, anemia berat, gangguan ginjal akut, malaria algid (gagal sirkulasi),
perdarahan saluran cerna, ikterik, kelainan hati
(malaria biliosa), hemoglobinuria (black water
fever), hiperlaktatemia.
519
7/8/2012 12:17:55 PM
LAPORAN KASUS
Malaria serebral merupakan komplikasi yang
paling berbahaya, mortalitasnya 20-50% dengan pengobatan. Gejalanya ditandai de-ngan
apatis, disorientasi, somnolen, delirium, stupor,
koma dan perubahan tingkah laku yang dapat terjadi perlahan dalam beberapa hari atau
mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering
disertai kejang. Pada malaria serebral diduga
terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak
menyebabkan anoksi otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang mengandung
parasit sulit melalui pembuluh kapiler karena
proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit.
Black water fever (hemoglobinuria) adalah
suatu sindrom dengan karakteristik serangan
akut, menggigil, demam, hemolisis intravaskular, hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi sebagai komplikasi
infeksi Plasmodium falciparum yang berulangulang pada orang non-imun atau dengan
pengobatan kina yang tidak adekuat. Malaria
hemoglobinuria dapat terjadi pada penderita
tanpa kekurangan enzim G-6PD dan biasanya
parasit falciparum positif, atau pada penderita
dengan defisiensi G6-PD yang biasanya disebabkan karena pemberian primakuin.
Anemia terjadi karena percepatan destruksi
sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan
oleh limpa disertai gangguan (ketidakefektifan) sistem eritropoesis. Indikasi transfusi jika
kadar Hb <5 g% atau bila hematokrit <15%.
Gangguan metabolik lainnya berupa asidosis
metabolik, peningkatan asam laktat, pH turun
dan peningkatan bikarbonat. Penanganan
malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis seawal mungkin. Prinsip penanganannya terdiri atas (1) obat antimalaria,
(2) exchange transfusion, (3) terapi cairan/nutrisi, dan (4) penanganan terhadap gangguan
fungsi organ yang meng-alami komplikasi.
Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal
karena dehidrasi (>50%), hanya sekitar 5-10%
disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ini karena anoksia disebabkan
penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat
sekuestrasi, sitoadherensi, dan rosseting. Beberapa faktor risiko gangguan fungsi ginjal
adalah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus,
hemoglobinuria. Dialisis merupakan pilihan
pengobatan untuk menurunkan mortalitas.
Malaria algid adalah malaria yang disertai syok
vaskuler, ditandai dengan hipotensi (tekanan
sistolik <70 mmHg), perubahan tahanan perifer, dan berkurangnya perfusi jaringan. Hipotensi biasanya responsif dengan pemberian
NaCl 0,9% dan obat inotropik.
Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum. Pada malaria biliosa (malaria dengan
ikterus), dijumpai ikterus hemolitik 17,2%; ikterus obstruktif 78,6%, serta peningkatan SGOT
rata-rata 121 mU/mL dan SGPT 80,8 mU/mL
dengan rasio de Ritis 1,5; peningkatan transaminase biasanya ringan sampai sedang, jarang
melebihi 200 IU; ikterus berat sering dijumpai
walaupun tanpa diikuti kegagalan hati.
Perdarahan spontan berupa perdarahan gusi,
hidung, kulit, saluran cerna dapat terjadi karena trombositopenia atau gangguan koagulasi intravaskuler karena gangguan fungsi hati.
Pada pasien ini, didapati perdarahan spontan
saluran cerna dengan trombositopenia dan
gangguan fungsi hati.
520
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 520
WHO telah menetapkan pemakaian obat ACT
(Artemisinin-based Combination Therapy) secara global. Golongan ini dipilih sebagai obat
utama karena efektif mengatasi Plasmodium
yang resisten terhadap pengobatan. Selain
itu, artemisinin juga bekerja membunuh Plasmodium dalam semua stadium, termasuk gametosit, dan efektif terhadap semua spesies.
Golongan artemisinin berasal dari tanaman
Artemisia annua atau Qinghaosu. Obat ini
termasuk kelompok seskuiterpen lakton yang
mempunyai beberapa formula, seperti artemisinin, artemeter, arte-eter, artesunat, asam
artelinat, dan dihidroartemisinin (tabel 1).
Monoterapi golongan artemisinin akan mengakibatkan rekrudensi. Karena itu, WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin-based
combination therapy (ACT). Kombinasi ini dapat
berupa fixed dose dan non-fixed dose. Contoh
kombinasi dosis tetap (fixed dose): (1) co-artem
(artemeter 20 mg + lumefantrin 120 mg), dosis
4 tablet 2 x sehari selama 3 hari, (2) artekin (dihidroartemisinin 40 mg + piperakuin 320 mg), dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam
dan 32 jam kemudian masing-masing 2 tablet.
Contoh kombinasi dosis tidak tetap (non-fixed
dose): (1) artesunat + meflokuin, (2) artesunat
+ amodiakuin, (3) artesunat + klorokuin, (4)
artesunat + SP (sulfadoksin-pirimetamin), (5)
artesunat + pironaridin, (6) artesunat + klorproguanil-dapson, (7) dihidroartemisinin +
piperakuin + trimetoprim, (8) dihidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim + primakuin,
(9) dihidroartemisinin + naptokuin. Dari
kombinasi tersebut, yang tersedia di Indonesia saat ini adalah artesunate + amodiakuin.
Dosis orang dewasa yaitu artesunate 200mg
(4tablet) pada hari I-III, amodiakuin (200mg/
tablet): 3 tablet hari I-II dan 1½ tablet hari III.
Dosis amodiakuin adalah 25-30mg/kgBB selama 3 hari.
Walaupun resistensi terhadap obat standar
golongan non ACT telah dilaporkan, di beberapa daerah masih cukup efektif baik terhadap
klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin (kegagalan <25%).
Obat non-ACT adalah:
1. Klorokuin difosfat/sulfat, 250 mg garam
(150 mg basa). Dosis 25 mg basa/kgBB untuk
Tabel 1 Pengobatan dengan Golongan Artemisin
Nama Obat
Artesunat
Sediaan
Oral: 50 mg, 200 mg
Dosis
Hari I: 2 mg/kgBB, 2 x sehari
Hari II-V: dosis tunggal
Injeksi IM/IV: 60 mg/amp
Hari I: 2,4 mg/kgBB
Minimal 3 hari bisa peroral: 1,2mg/kg/hari
Artemeter
Artemisinin
Dihidroartemisinin
Arte-eter
Supositoria: 100, 200 mg
1600 mg/3hari atau 5 mg/kgBB/12jam
Oral: 40 mg, 50 mg
Hari I: 4 mg/kgBB dibagi 2 dosis 2 mg/kgBB/hari, 6 hari
Injeksi 80 mg/amp
hari I: 3,2 mg/kgBB 1,6 mg/kgBB, 3 hari, oral
Oral: 250 mg
Hari I: 20 mg/kgBB dibagi 2 dosis 10 mg/kgBB, 6 hari
Supositoria: 100, 200, 300, 400, 500 mg
2.800 mg/3hari: 600 mg dan 400 mg (hari I); 2 x 400 mg
(2 hari berikutnya)
Oral: 20, 60, 80 mg
2 mg/kgBB/dosis, 2 x sehari (hari I);
Suposituria: 80 mg
1 x sehari (4 hari selanjutnya)
Injeksi IM: 150 mg/amp
Barte-eter (artemotil): 4,8 dan 1,6 mg/kgBB selang 6 jam;
1,6 mg/kgBB (4 hari selanjutnya)
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
7/8/2012 12:17:56 PM
LAPORAN KASUS
3 hari; hari I-II 10mg/kgBB dan hari III 5 mg/
kgBB. Pada orang dewasa, biasa dipakai dosis
4 tablet hari I-II dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax.
2. Sulfadoksin-Pirimetamin (SP) (500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin). Dosis orang
dewasa 3 tablet (dosis tunggal). Pada anak,
dosis pirimetamin 1,25 mg/kgBB. Hanya dipakai untuk P. falciparum dan tidak efektif
untuk P. vivax. Dapat digunakan jika gagal dengan pengobatan klorokuin.
3. Kina sulfat (1 tablet 220 mg). Dosis yang
dianjurkan 3 x 10 mg/kgBB selama 7 hari. Dapat dipakai untuk P. falciparum maupun P. vivax.
Kina dapat dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin
dan SP.
4. Primakuin (1 tablet = 15 mg). Dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radikal
terhadap P. falciparum maupun P. vivax. Pada
P. falciparum, dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis
tunggal untuk membunuh gamet. Untuk P.
vivax, dosisnya 15 mg/hari selama 14 hari untuk
membunuh gamet dan hipnozoit (antirelaps).
Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi, juga belum tersedia obat golongan artemisinin, dapat menggunakan kombinasi obat standar, yaitu (1)
klorokuin + sulfadoksin-pirimetamin (SP), (2)
SP + kina, (3) klorokuin + doksisiklin/tetrasiklin, (4) SP + doksisiklin/tetrasiklin, (5) kina +
doksisiklin/tetrasiklin, (6) kina + klindamisin.
Pemberian obat antimalaria pada malaria berat berbeda dari malaria biasa karena pada
malaria berat, diperlukan daya membunuh
parasit secara cepat dan bertahan cukup lama
dalam darah untuk segera menurunkan derajat parasitemi. Oleh karenanya dipilih cara parenteral (injeksi) yang berefek langsung dalam
peredaran darah dan kurang menyebabkan
resistensi:
I. Derivat artemisinin (Tabel 1)
II. Kina (Kina HCl/Kinin Antipirin)
(a) Loading dose 20 mg/kgBB kina HCl dalam
100-200 mL cairan isotonis selama 4 jam, dilanjutkan dengan dosis 10 mg/kgBB dalam 200
mL selama 4 jam setiap 8 jam. Apabila pasien sudah sadar, diberikan kina peroral dengan dosis 3
x 400-600 mg selama 7 hari, dihitung dari pemberian pa-renteral hari I (10 mg/kgBB/8 jam).
(b) Digunakan dosis tetap 500 mg kina HCl
(BB rata-rata 50 kg), dilarutkan dalam cairan
isotonis selama 6-8 jam berkesinambungan,
tergantung kebutuhan cairan tubuh.
(c) Dapat diberikan secara intramuskular dengan dosis 20 mg/kgBB, terbagi pada 2 tempat suntikan, dilanjutkan dengan dosis 10 mg/
kgBB tiap 8 jam sampai pasien dapat minum
peroral.
III. Kuinidin. Bila kina tidak tersedia, kuinidin
(isomernya) cukup aman dan efektif. Loading
dose 15 mg basa/kgBB, dilarutkan dalam 250
mL cairan isotonik selama 4 jam, dilanjutkan
dengan 7,5 mg basa/kgBB dalam 4 jam, tiap 8
jam, dilanjutkan peroral setelah pasien sadar.
IV. Klorokuin. Loading dose: 10 mg basa/kgBB,
dilarutkan dalam 500 mL cairan isotonis diberikan dalam 8 jam, dilanjutkan dengan dosis 5
mg basa/kgBB per infus selama 8 jam, diulang
3 kali (dosis total 25 mg basa/kgBB selama 32
jam). Bisa juga diberikan secara intramuskuler
atau subkutan dengan dosis 3,5 mg basa/
kgBB tiap 6 jam atau 2,5 mg basa/kgBB tiap 4
jam. Bila penderita sudah dapat minum oral,
pengobatan parenteral segera dihentikan.
Exchange transfusion (transfusi tukar) dapat
dipertimbangkan pada malaria berat walaupun indikasi pemberiannya belum disepakati.4 Transfusi tukar dapat menurunkan keadaan
parasitemia secara cepat. Pada malaria berat,
transfusi tukar berguna untuk mengeluarkan
eritrosit yang berparasit, mengurangi toksin
hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan
radikal bebas), serta memperbaiki anemia.
Indikasi transfusi tukar (exchange blood transfusion):
• Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat
• Parasitemia >10% disertai komplikasi berat lainnya, seperti malaria serebral, gangguan
ginjal akut, ikterus (bilirubin total >25 mg%),
dan anemia berat
• Parasitemia >10% disertai gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian antima-
laria yang optimal
• Parasitemia >10% disertai prognosis buruk (misalnya, lanjut usia, adanya parasit stadium lanjut/skizon pada darah perifer).
Dugaan suatu kelainan darah sebelumnya
(anemia hemolitik autoimun) pada pasien ini
mungkin karena ditemukannya gejala anemia
yang terjadi secara perlahan-lahan, ikterus, dan
demam. Mengingat asal daerah pasien, pemeriksaan malaria darah tepi dilakukan untuk
menyingkirkan diagnosis banding yang ternyata menunjukkan hasil P. falciparum positif.
Ketepatan diagnosis dan ketersediaan obat
untuk malaria berat dan fasilitas hemodialisis
di RSHAM serta pihak keluarga yang kooperatif selama perawatan telah menyelamatkan
pasien. Pemeriksaan laboratorium ulangan
untuk evaluasi faal hati, faal ginjal serta pemeriksaan penunjang lain tidak dapat dilakukan
terkait keterbatasan dana (status umum).
SIMPULAN
1. Telah dilaporkan satu kasus malaria berat
yang berasal dari salah satu daerah di Kepulauan Riau yang didiagnosis melalui pemeriksaan darah tepi dengan hasil Plasmodium
falciparum positif, dengan komplikasi malaria
serebral, anemia berat, gagal ginjal akut, malaria algid (gagal sirkulasi), perdarahan saluran
cerna, ikterus, kelainan hati, hemoglobinuria,
dan hiperlaktatemia.
2. Terapi yang diberikan berupa oksigen, resusitasi cairan dan transfusi darah, artemeter injeksi 160 mg IM (loading dose) yang dilanjutkan
dengan 80 mg IM sampai kesadaran membaik
(hari ke-3. Primakuin 3 tablet (dosis tunggal),
artesunat tablet (4 tablet pagi, 4 tablet malam)
selama 3 hari, dan hemodialisis 4 kali.
3. Pasien menunjukkan perbaikan klinis setelah dirawat selama 15 hari dan keluarga
memutuskan membawa pasien pulang untuk
berobat jalan saja di daerah asalnya.
4. Ketepatan diagnosis dan ketersediaan
obat untuk malaria berat, fasilitas hemodialisis
di RSHAM, serta keluarga yang kooperatif selama perawatan berkontribusi atas pemulihan
pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Paul NH. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: FKUI, 2007; 1732-44.
2.
Iskandar Z, Budi S. Malaria berat. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: FKUI, 2007; 1745-48.
3.
Donald JK.Malaria. Cecil Medicine, Goldman, 2007; Bab 366.
4.
White NJ, Breman JG, et al. Malaria. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. pp. 1280–93.
5.
Bradley W. Malaria. Oxford Textbook of Medicine. 4th ed. vol. 1, 2003; pp. 1721-48.
6.
Elias P, Kartika W. Anemia hemolitik autoimun. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI, 2007; p. 660.
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 521
521
7/8/2012 12:18:17 PM