herpes zoster otikus

03/12/2010
HERPES ZOSTER OTIKUS
PENDAHULUAN
Herpes zoster otikus = herpes zoster chepalicus =
disebut juga Ramsay-Hunt Syndrom tipe 1
Kumpulan gejala yang terdiri dari erupsi herpetik
pada telinga, nyeri yang hebat, disertai paralise
nervus fasialis akut, dan di awali dengan periode
prodormal
Von Broorsprung (1861)
otopsi
inflamasi di bagian posterior ganglion
lesi
1
03/12/2010
PENDAHULUAN
Tryde pertama kali
hubungan herpes zoster dengan paralise
fasial.Demikian juga Letulle pada tahun 1882.
Koerner (1904)
herpes zoster otikus, yaitu berupa sindroma yang
terdiri dari bulla pada daun telinga, paralise fasial dan gangguan telinga
dalam.
J Ramsay Hunt(1906) mempelajari dan menerangkan secara
terperinci, bahwa herpes zoster otikus selain mengenai kulit telinga
sebelah luar juga mengenai ganglion genikulatum. Sejak saat itu
herpes zoster otikus dapat pula dinamai sindroma Ramsay Hunt.
Kejadiannya relatif jarang, namun herpes zoster otikus yang disertai
paralisis fasialis akut merupakan urutan kedua setelah bell’s palsy
ANATOMI TELINGA
2
03/12/2010
ANATOMI TELINGA
Daun telinga:
Heliks, Crus heliks
Antheliks,Crura antheliks
Tragus, anti tragus, inter
tragic nocth
Cavum concha, cymba
concha
Fossa triangularis
Fossa schapoidea
Tuberkulum darwin
Lobulus
ANATOMI TELINGA
Telinga tengah
Lateral :
MembranTimpani
Medial : foramen ovale
Anterior : Tuba
eusthachius
Posterior : aditus ad
antrum
Superior : tegmen
timpani
Inferior : vena jugularis
3
03/12/2010
TELINGA DALAM (LABIRIN)
LABIRIN)
Labirin terdiri dari :
Labirin bagian tulang yaitu :
Kanalis semisirkularis
kanalis semisirkularis superior,
posterior, dan lateral
Vestibulum
Koklea
Koklea berbentuk rumah siput
dengan melingkar 2 1/2 – 2 3/ 4
kali putaran.
Labirin bagian membran,
membran
terletak di dalam labirin bagian
tulang terdiri dari kanalis
semisirkularis, utrikulus,
sakulus dan koklea.
Persarafan Telinga Luar
Daun telinga dipersarafi oleh 5 persarafan, yaitu :
•Saraf
Saraf aurikular mayor (C2,3),mempersarafi hampir
seluruh permukaan medial dan bagian belakang dari
permukaan lateral.
•Saraf
Saraf oksipital minor (C2), mempersarafi bagian
atas dari permukaan medial.
•Saraf
Saraf aurikulotemporal (N V), mempersarafi tragus,
heliks dan daerah sekitar heliks.
•Percabangan
Percabangan aurikular saraf vagus (N X), juga disebut
saraf Arnold’s, mempersarafi konka dan sekitarnya.
•Saraf
Saraf fasialis (N VII), yang distribusi percabangannya
bersamaan dengan percabangan aurikular saraf vagus,
mempersarafi konka dan sulkus retroaurikular
4
03/12/2010
PERSARAFAN LIANG TELINGA
•Dinding atas dan depan dipersarafi saraf
aurikulotemporal (N V)
•Dinding bawah dan belakang dipersarafi percabangan
aurikular dari saraf vagus (N X)
•Dinding belakang liang telinga juga dipersarafi oleh
cabang sensoris saraf VII melalui percabangan aurikular
saraf vagus.
Persarafan Telinga Tengah.
• Promontorium berisi pleksus timpani (pleksus Jacobson).
cabang saraf glosofaringeus dari ganglion petrosa di bawah telinga.
• Pleksus timpani menerima serabut simpatis dari pleksus karotis
melalui cabang-cabang karotikotimpani superior dan inferior.
• Korda timpani memasuki telinga tengah tepat di bawah pinggir
posterosuperior sulkus timpani dan berjalan ke arah depan
lateral ke prosesus longus inkus dan kemudian di bagian bawah
leher maleus tepat di atas perlekatan tendon tensor timpani
menuju ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura
petrotimpani.
5
03/12/2010
SEGMEN SARAF FASIALIS
Segmen
Letak
Panjang (mm)
Supranuklear
Kortek serebri
Pendek
Medulla oblongata
Nukleus motorik saraf fasialis,
Pendek
(pons)
salivatorius superior dari traktus
solitaries
Segmen meatal
Medulla oblongata (pons) ke kanalis
13 – 15
akustikus internus
Segmen labirin
Fundus dari meatus akustikus internus 3 – 4
ke hiatus fasialis
Segmen timpani
Ganglion genikulatum ke eminentia
8 – 11
piramidalis
Segmen mastoid
Prosesus piramidalis ke foramen
10 – 14
stilomastoideus
Segmen ekstra temporal
Foramen stilomastoid ke
15 – 20
pes anserinus
SARAF FASIALIS
6
03/12/2010
GANGLION GENIKULATUM
Setelah melewati kanalis akustikus
internus saraf fasialis masuk ke
kanalis Falopii yang berdinding tulang
yang berjalan ke lateral
sampai sedikit diatas basis koklea
untuk kemudian menukik tajam ke
posterior membentuk genu pertama
sebelah antero-lateral kanalis
semisirkularis superior di antara
vestibulum labirin dan koklea
Pada genu itu terletak ganglion
genikulatum yang mengandung sel
saraf komponen somatosensorik.
DEFINISI
Herpes zoster otikus adalah infeksi virus yang
mengenai ganglion genikulatum. Herpes zoster
otikus yang disertai dengan paralisis nervus
fascialis disebut Ramsay-Hunt Syndrom tipe I
ETIOLOGI
Postulat pertama James Ramsay Hunt
mengatakan bahwa Herpes zoster otikus
disebabkan oleh virus varicella zoster golongan
herpes virus, yang mengalami reaktivasi dari
infeksi yang sebelumnya merupakan infeksi laten
virus varicella pada ganglion genikulatum
7
03/12/2010
KEKERAPAN
Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fasialis
urutan kedua
kejadian paralisis fasialis akut setelah bell’s palsy
2-10% penyebab dari semua kasus paralisis fasialis, yang terdiri 312% dewasa dan 5% anak-anak.
Di Amerika Serikat terjadi kasus 5 /100.000 populasi
penduduk per tahun. Lebih sering terjadi pada umur diatas 60 tahun
dan sangat jarang terjadi pada anak – anak.
Di RSUP H. Adam Malik Medan, sejak tahun 2008 – oktober 2010
terdapat 15 pasien herpes zoster otikus yaitu 7 wanita dan 8 laki-laki
dengan usia rata –rata di atas 40 tahun.
PATOGENESIS
Saat terinfeksi varicella, virus varicella zoster melewati lesi
masuk ke permukaan kulit dan mukosa menuju ujung –
ujung saraf sensoris dan di transportasikan oleh serat –
serat saraf ke ganglion sensoris.
Di gangglion virus menetap dan mejadi infeksi laten
sepanjang hidup.
Selama virus laten di gangglion tidak tampak gejala infeksi.
Mekanisme yang menyebabkan reaktivasi virus varicella
zoster ini masih belum jelas
sering berhubungan dengan orang-orang dengan daya
tahan tubuh yang menurun, stress emosional, suatu
keganasan, terapi radiasi, kemoterapi, atau infeksi HIV
mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya reaktifasi
herpes virus zoster
8
03/12/2010
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Gejala awal.
Setelah masa inkubasi 4 – 20 hari, muncul
gejala prodromal berupa demam, sakit kepala,
malaise, kadang-kadang mual dan muntah.
Kemudian diikuti dengan nyeri yang hebat pada
daerah telinga dan mastoid yang biasanya
mendahului timbulnya lesi yang berupa vesikula
yang berada diatas kulit yang hiperemis.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
virus
ganglion genikulatum
hiperakusis,
gangguan sekresi kelenjar lakrimalis, paralisis
fasial, gangguan sekresi kelenjar liur dan
penurunan rasa pengecapan pada duapertiga
depan lidah.
lesi
distal korda timpani
kelumpuhan otototot wajah unilateral.
Lesi
lebih proksimal pons sampai ke meatus
akustikus internus
disertai strabismus,
gangguan pendengaran dan keseimbangan
9
03/12/2010
J RAMSAY HUNT 1907
Ada empat tipe yang disebutkan yaitu:
Penyakit
yang hanya mengenai saraf sensorik
nervus fasialis
Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan
motorik nervus fasialis
Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik
nervus fasialis disertai gejala auditorik
Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik
nervus fasialis disertai gejala auditorik dan
vestibuler
10
03/12/2010
DIAG
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pasien dengan gejala berupa nyeri pada telinga, rasa tebakar di
sekitar telinga, wajah, mulut, dapat juga terjadi di lidah.
hoyong, mual dan muntah dapat terjadi, disertai gangguan
pendengaran, hiperakusis atau tinnitus.
Tampak vesikel pada liang telinga, konka dan daun telinga. Bintikbintik merah juga dapat terlihat pada kulit di belakang telinga,
dinding lateral hidung, palatum molle dan lidah bagian
anterolateral. Vertigo, tuli sensorineural dan paralise saraf
fasialis dapat terjadi.
Pemeriksaan penunjang
CT scan
Magnetic Ressonance Imaging (MRI) dengan menggunakan
gadolinium diethylene-triamine pentaacetic acid ( Gd-DTPA)
DIAGNOSIS BANDING
Bell’s Palsy
Otitis Eksterna
PENATALAKSANAAN
standar terapi lini pertama untuk herpes zoster
otikus
anti viral
Acyclovir 5x800 mg/hari selama 5-7 hari.
10 mg/ kgbb/8 jam selama 1 minggu (IV)
Valacyclovir 3x1000 mg ( selama 10-14 hari)
Famciclovir 3x500 mg/hari selama 10 hari.
Terapi simptomatis
anti inflamasi dan analgetik
11
03/12/2010
KOMPLIKASI
Komplikasi >> neuralgia pasca herpes.
American Academy of Neurology (AAN) thn 2004
neuralgia pasca herpes yaitu:
panduan terapi
Antidepresi trisiklik (amitriptilin, nortriptilin, desipramin, maprotilin)
Antikonvulsi (gabapentin dan pregabalin)
Lidocaine skin patches
Opiat (oxycodone, methadone, morfin)
PROGNOSIS
Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum
72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik.
Herpes zoster otikus yang mengalami vertigo dan tuli sensorineural
prognosisnya lebih jelek terutama pada pasien dengan umur lebih tua
KESIMPULAN
Herpes zoster otikus adalah infeksi virus yang mengenai ganglion
genikulatum. Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis
nervus fascialis disebut Ramsay-Hunt Syndrom tipe I.
Herpes zoster otikus yang disertai dengan paralisis nervus fasialis
merupakan urutan kedua paling sering dari kejadian paralisis fasialis
akut.
Ramsay Hunt menyebutkan empat tipe herpes zoster otikus yaitu:
Penyakit yang hanya mengenai saraf sensoris nervus fasialis
Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis
Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis
disertai gejala auditorik
Penyakit yang mengenai saraf sensorik dan motorik nervus fasialis
disertai gejala auditorik dan vestibuler
12
03/12/2010
KESIMPULAN
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Obat – obat anti viral adalah standar terapi lini pertama untuk
herpes zoster otikus, Obat lain seperti anti inflamasi dan analgetik
juga diberikan sebagai terapi simptomatis.
Komplikasi dari herpes zoster otikus yang paling sering adalah
neuralgia.
Diagnosa yang ditegakkan lebih cepat dan mendapat terapi sebelum
72 jam setelah onset memberikan hasil yang lebih baik. Herpes
zoster otikus yang mengalami vertigo dan tuli sensorineural
prognosisnya lebih jelek terutama pada pasien dengan umur lebih
tua.
13
03/12/2010
SISTEM KLASIFIKASI DERAJAT FASIALIS PARESE
HOUSE AND BRACKMANN
Grade I. Normal
Fungsi fasial normal, simetri pada semua area
Grade II. Disfungsi Ringan
•Kelemahan ringan yang hanya dapat terlihat dengan pemeriksaan yang teliti.
•Dapat menutup mata sempurna dengan sedikit usaha
•Asimetris ringan ketika tersenyum dengan usaha maksimal
14
03/12/2010
Grade III. Disfungsi Sedang
•Jelas terlihat kelemahan, tetapi tidak terlihat mencolok.
•Bisa tidak mampu mengangkat alis mata
•Dengan usaha keras dapat menutup mata sempurna tetapi gerakan mulut asimetris.
Grade IV. Disfungsi Sedang- Berat
•Jelas terlihat kelemahan
•Tidak dapat mengangkat alis mata
•Tidak dapat menutup mata dengan sempurna meskipun dengan usaha yang maksimal
Grade V. Disfungsi Berat
• Hanya sedikit gerakan yang terlihat
• Asimetris saat istirahat
Grade VI Paralisis Total
• Tidak ada gerakan sama sekali
15
03/12/2010
Treatment Options for Postherpetic Neuralgia
Medication Dosage Topical agents
Capsaicin cream (Zostrix) Apply to affected area three to five times daily.
Lidocaine (Xylocaine) patch Apply to affected area every 4 to 12 hours as needed.
Tricyclic antidepressants
Amitriptyline (Elavil) 0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until
response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day.
Nortriptyline (Pamelor) 0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks
until response is adequate, or to maximum dosage of 125 mg per day.
Imipramine (Tofranil) 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until
response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day.
Desipramine (Norpramin) 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until
response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day.
Anticonvulsants
Phenytoin (Dilantin) 100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage until response is adequate or
blood drug level is 10 to 20 µg per mL (40 to 80 µmol per L).
Carbamazepine (Tegretol) 100 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 mg every 3 days until
dosage is 200 mg three times daily, response is adequate or blood drug level is 6 to12 µg per mL
(25.4 to 50.8 µmol per L).
Gabapentin (Neurontin) 100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 to 300 mg every 3
days until dosage is 300 to 900 mg three times daily or response is adequate. ZS
16