Analisis Masalah 1. Tn. Jonowi, 59 tahun,seorang manajer senior

Analisis Masalah
1. Tn. Jonowi, 59 tahun,seorang manajer senior bank swasta, dibawa ke IGD RS karena
mengeluh nyeri dada sejak 6 jam yang lalu setelah marah-marah saat rapat. Nyeri
dirasakan di dada tengah seperti tertimpa benda berat, keringat membasahi bajunya,
mual muntah.
a. Sistem apa yang terlibat dalam kasus ini?
b. Bagaimana anatomi, fisiologi dan histologi dari sistem yang terlibat? (Jantung, pembuluh
darah, aliran darah ke jantung, sistem sensoris )
c. Bagaimana hubungan nyeri dada dengan marah-marah setelah rapat?
Bagaimana tepatnya amarah memberikan kontribusi dalam lahirnya penyakit jantung
mungkin tidak secara pasti dapat diketahui saat ini, tapi kita tahu bahwa amarah
menghasilkan efek langsung pada jantung dan arteri. emosi seperti kemarahan dan kekerasan
dengan spontan mengaktifkan mekanisme “fight or flight” – melawan atau lari, di mana
hormon-hormon stres seperti adrenalin dan kortisol, mempercepat denyut jantung dan
pernapasan, serta memberikan Anda ledakan energi seketika. Tekanan darah meningkat
beserta dengan menyempitnya pembuluh darah anda.
Respons stres ini diaktifkan bagi Anda untuk menghadapi situasi yang darurat, tapi
jika diaktifkan berulang kali atau terlalu sering bisa jadi berbahaya bagi Anda sendiri. Karena
saat Anda marah, salah satu peneliti berkata bahwa kadar adrenalin dan kortisol yang tinggi
bersifat kardiotoksik – menyebabkan jantung dan sistem kardiovaskular mengalami
“keausan”. Amarah yang sering bisa mempercepat proses aterosklerosis, di mana plak lemak
mulai menempel di dinding arteri. Jantung memompa lebih keras, pembuluh darah
menyempit dan tekanan darah melonjak, serta meningkatkan kadar glukosa/gula darah dan
terdapat lebih banyak glubola/gelembung lemak di dalam pembuluh darah. Semua hal ini,
sebagaimana dipercaya para ilmuwan, dapat memberikan kontribusi bagi kerusakan dinding
pembuluh darah
Menurut temuan dan analisis dari 44 penelitian yang diterbitkan tahun lalu
dalamJournal of the American College of Cardiology, terdapat bukti yang mendukung
hubungan antara emosi dan penyakit jantung. Untuk lebih spesifik, kemarahan dan sikap
permusuhan secara signifikan lebih terkait dengan masalah penyakit jantung pada awalnya
pada orang sehat, serta dengan hasil yang lebih buruk pada pasien yang telah didiagnosis
dengan penyakit jantung.
d. Apa hubungan usia dengan jenis kelamin dengan keluhan?
Pada usia 59 tahun termasuk dalam usia deneratif. pada proses degenerative maka sel-sel
endotelnya terjadi pengerasan dan tidak elastic sehingga semua baahan yang dibawa oleh
darah akan terkumpul dan menjadi sampah, karena elastisitasnya kurang maka mudah
tersangkut seperti didinding pembuluh darah, maka lama kelamaan akan menumpuk dan
lumen menjadi kecil dengan pengerasan arteri dan pembentukan plak dan aliran darah
terhambat sehingga tidak dapat mengalir secara efektif keseluruh tubuh hal ini dapat
menyebabkan kerusakan jaringan dan kematian sehingga dikenal dengan proses
aterosklerosis. biasanya ateroskerosis meningkat pada usia diatas 40 tahun dan jauh lebih
sering atau umum pada pria dibandingkan wanita, perbedaan ini kemungkinan karena efek
protektif dari estrogen, dan secara progresif menghilang setelah menopause pada wanita.
(Aaronson, 2010)
e. Apa etiologi nyeri dada?
Sistem Organ
Jantung
Penyebab
PJK,
Penyakit
katup
aorta,
hipertensi pulmonal, prolapse katup
Akut

Pulmonal
Vaskuler
mitral, perikarditis
Emboli paru, pneumonia
Diseksi aorta
Spasme esophagus : amat mirip dengan angina tetapi lebih lama dan tidak terkait dengan




aktivitas fisik
Diseksi aorta thorakalis : biasanya dirasakan interskalpular
Pneumonia : biasanya pleuritik tetapi nyeri dapat lebih difus
Pneumotoraks : local,intens dan pleuritik
Emboli paru : nyeri pleuritik dan local atau rasa tidak nyaman tumpul sentral
Kronis





Kostokondritis (sindrom Tietze) : local dan nyeri tekan di dinding dada
Ulkus peptikum
Penyakit kantung empedu : Biasanya disertai gejala abdominal
Penyakit pancreas
Penyakit tulang belakang servikalis atau thorakalis : berkaitan dengan gerakan. (Gray H, et.
al, 2005)
f. Bagaimana perbedaan nyeri dada yang disebabkan karena gangguan kardiovaskular dan non
kardiovaskular?
Perbedaan nyeri dada akbiat penyakit kardiovaskuler dan nonkardiovaskuler. Nyeri dada
yang berkaitan dengan penyakit paru biasanya disebabkan oleh terserangnya dinding dada
atau pleura parietal. Serabut saraf banyak terdapat di daerah ini. Nyeri pleura adalah gejala
umum peradangan pleura parietal. Nyeri ini dilukiskan sebagai nyeri tajam, seperti ditusuk-
tusuk, yang biasanya terasa pada waktu inspirasi. Nyeri ini mungkin terlokalisasi pada salah
satu sisi tubuh, dan pasiennya mungkin melakukan splinting (membuat otot-otot menjadi
kaku untuk menghindari nyeri. Dilatasi aku arteri pulmonalis utama dapat pula menimbulkan
sensasi tekanan tumpul, seringkali tidak dapat dibedakan dengan angina pectoris. Ini
disebabkan oleh ujung saraf yang berespon terhadap peregangan arteri pulmonalis
utama. Nyeri dada mungkin merupakan gejala penyakit jantung paling penting. Tetapi
ia tidak patognomonik untuk penyakit jantung. Telah diketahui bahwa nyeri dada
dapat disebabkan oleh gangguan paru-paru, usus, kandung empedu, dan musculoskeletal.
g. Bagaimana patofisiologi nyeri dada?
Adanya trombus pada arteri koronaria
menyempit
lumen
pembuluh
darah
pengantar oksigen dan nutrisi ke otot jantung yang di vaskularisasi arteri
koronaria terhambat
Di IPAD, SCRIBD
iskemia otot jantung
nyeri dada. (Guyton, 2007)
h. Apa makna nyeri dada dirasakan di dada tengah seperti tertimpa benda berat, keringat dan
mual muntah?
Angina pectoris unstable
i. Bagaimana tingkatan nyeri dada?
Klasifikasi menurut Canadian Cardiovascular Society, yaitu:
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Angina hanya terjadi saat aktivitas berat atau lama
Keterbatasan ringan akibat angina pada aktivitas normal
Keterbatasan berat akibat angina pada aktivitas biasa
Tidak mampu melakukan aktivitas fisik.terjadi angina pada
waktu istirahat
Berdasarkan NYHA dan CCS dapat disimpulkan bahwa nyeri dada pada kasus sudah
nyeri dada klasifikasi IV dengan onset lebih dari >30 menit diduga menderita infark miokard.
(Sudoyo, 2009)
2. Pasien tidak langsung dibawake RS te tapi dibawa pulang ke rumah, digosok dengan
minyak angin dan dikerok serta diberi promaag. Namun keluhan tidak berkurang
melainkan semakin bertambah berat dan menjadi sesak nafas.
a. Apa pertolongan pertama pada pasien yang mengalami nyeri dada?
1. Buka baju penderita, buka dasi dan benda2 yang menyempitkan jalan
nafas.
2. Baringkan ditempat dengan udara bersih & sejuk, jangan dikerumuni,
bawa masuk kedalam ruangan jika penderita berada diluar ruangan. Hindarkan panas
matahari.
3. Ukur tekanan darahnya (jika memiliki tensimeter elektronik, mis merk
Omron atau Terumo), ukur 2-3 x dengan interval 5 menit).
4. Jika tensi ≥ 100/60 mmHg, berikan asetosal minimal 160 mg (= aspillets 2 tablet @ 80 mg
atau aspirin 1/2 tablet), isosorbid dinitrate / ISDN 5 mg (=Isordil, Isoket, Cedocard) 􀃎􀃎
digerus lalu ditaruh dibawah lidah. Jika
penderita sebelumnya dengan “sakit maag” (sering mual, kembung, nyeri
uluhati jika minum antalgin/ponstan atau alkohol) 􀃎􀃎 berikan Ranitidine
tablet (150 mg), 5 menit sebelum atau bersamaan dengan pemberian
aspillets dan cedocard
5. Dapat ditambahkan Simvastatin 20 mg pada penderita dengan atau tanpariwayat
Dislipidemia / gangguan kadar lemak darah.
6. Pada penderita dengan riwayat hipertensi sebelumnya dan tidak diobati
teratur, tambahkan diltiazem (= Herbesser 30 mg) 1 tablet. Jika denyut
nadi tangan / leher sangat cepat dan teratur (> 100 x/menit) berikan
Atenolol (Tenormin) ½ tablet (1 tablet = 50 mg) atau Bisoprolol Fumarate
(Concor) 1/2 tablet (1 tablet = 5 mg).
7. Jika terdapat gejala muntah2 hebat, ujung2 kaki dan tangan terasa dingin,riwayat hipertensi
yang tidak diketahui sebelumnya, tensi sulit diukur dandenyut nadi tangan/leher sangat tidak
teratur / sulit diraba, maka diltiazemdan atenolol atau bisoprolol tak perlu diberikan. Cukup
diberikanASPILLETS 2 tablet digerus & ditaruh dibawah lidah.
8. Segera Hubungi Ambulans Jantung.
b. Apa dampak tidak ditangani segera ?
c. Apa makna keluhan tidak berkurang malahan bertambah berat dan menjadi sesak nafas
setelah diberi minyak angin dan promaag?
d. Apa penyebab sesak nafas pada kasus ini?
e. Bagaimana mekanisme sesak nafas?
3. Riwayat darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, makan obat tidak teratur. Riwayat
merokok kretek 14 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Riwayat keluarga sakit
jantung koroner tidak ada. Pasien main tenis setiap hari minggu.
a. Apa hubungan hipertensi sejak 3 tahun lalu dan mengkonsumsi obat tidak teratur dengan
keluhan?
Pada penderita hipertensi seharusnya melakukan berobat dengan teratur. kita ketahui
hipertensi adalah salah satu faktor resiko timbulnya infark miokard. pada kasus ini hipertensi
sudah sejak 3 tahun yang lalu, pada seorang yang hipertensi lama dapat menyebabkaan
perubahan
pada
arteri yang serupa dengan perubahan akibat penuaan. Perubahan ini
mencakup
kerusakan endotel dan plak atreosklerosis, suatu penebalan dan peningkatan
kandungan jaringan ikat dinding artri .→ lumen pembuluh darah menyempit dan
memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama pada arteri
coronaria→aliran ke koroner tidak adekuat →iskemik miokard (Infark Miokard) →↓ perfusi
jantung yang berakibat pada penurunan intake oksigen dan hasil metabolisme senyawa kimia
“timbul karena suplai oksigen tidak adekuat” →sel-sel miokard mengkompensasikan dengan
berespirasi anaerob sebagai produk sampingan dari asam laktat →PH sel ↓→ Perubahan
metabolisme sel-sel miokard inilah yang menstimulasi reseptor nyeri melalui symphatetic
afferent di area korteks sensoris primer (area 3,2,1 Broadman) yang menimbulkan nyeri di
dada. (Aarason, 2010)
b. Apa hubungan merokok 14 per hari, selama 20 tahun dengan keluhan?
Hubungannya adalah bahwa kita ketahui didalam rokok terdapat suatu zat yaitu tembakau
dan nikotin dimana zat tersebut dapat merusak jantung dan sirkulasi darah. Orang yang
memiliki kebiasaan merokok dapat meningkatkan koagulabilitas darah dan merusak endotel
sehingga memacu timbulnya proses aterosklerosis yang dapat meyebabkan sumbatan pada
koroner dan terjadi iskemik di koroner yang bisa mengakibatkan timbulnya infark miokard
dan nyeri dada. (Aarason, 2010)
Nikotin masuk kedalam sirkulasi darah  merangsang pengeluaran adrenalin dan
noradrenalin  vasokontriksi ad\rteri perifer  tahanan di perifer meningkat  jantungn
berkerja lebih berat agar darah tetap cukup  tekanan darah meningkat  hipertensi
SRIBD
c. Apa hubungan olahraga tenis setiap hari minggu dengan keluhan?
d. Apa golongan obat anti hipertensi?
Golongan obat antihipertensi, dikelompokkan 5 kelompok obat lini pertama yang lazim
digunakan untuk pengobatan awal hipertensi yaitu :

Diuretik

Penyekat reseptor beta adrenergik (beta blocker)

Penghambat angiostesin-converting enzim (ACE- Inhibitor)

Penghambat angiostesim (angiostesin receptor bloker , ARB)

Antagonis calcium
Selain itu dikenal juga 3 kelompok obat yang dianggap lini kedua yaitu :

Penghambat saraf adrenargik

Agonis alpha-2 sentral

Vasodilator
(Departemen Farmakologi dan Terapi, 2012)
e. Apa makna riwayat penyakit jantung koroner dalam keluarga tidak ada?
4. Pemeriksaan fisik:
Tanda vital : TD 170/100 mmHg, nadi 96x/menit, RR 28x/menit, T 36,6 oC, TB 173 cm,
BB 92 kg.
Visual Analog Scale (VAS) : 7
Kepala : Wajah Pucat (Pale), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Thoraks:
Pulmo
Inspeksi
: Statis, dinamis, simetris kanan kiri
Palpasi
: Stem fremitus simetris kanan kiri
Perkusi
: Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Ronki (+) di kedua basal paru,
wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi
Palpasi
: Iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis teraba di ICS VI satu jari lateral linea
Perkusi
midclavicularis sinistra.
: Batas jantung kiri di ICS VI satu jari lateral linea
midclavicularis sinistra, batas jantung kanan di linea parasternalis dekstra, batas
jantung atas ICS II.
Auskultasi : HR 96x/menit, regular, suara jantung I dan II muffle,
murmur(-), gallop (-),
Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Edema tungkai tidak ada.
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik yang abnormal?
b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik yang abnormal?
Indeks Massa Tubuh
Kerusakan endotel dan plak di pembuluh darah→ruptur plak →trombus →lumen pembuluh
darah menyempit dan memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama
pada arteri coronaria→aliran ke koroner tidak adekuat →iskemik miokard (Infark Miokard)
→ suplai O2 ke jantung↓ → penimbunan Trigliserida →↓HDL→Obesitas I
Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)
Kerusakan endotel dan plak di pembuluh darah→ruptur plak →trombus →lumen pembuluh
darah menyempit dan memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama
pada arteri coronaria→aliran ke koroner tidak adekuat →iskemik miokard (Infark Miokard)
→kontraksi jantung ↑→ strok volume ↑→Cardiac output ↑→TD↑→Hipertensi
Wajah pucat
Kerusakan endotel dan plak di pembuluh darah→ruptur plak →trombus →lumen pembuluh
darah menyempit dan memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama
pada arteri coronaria→aliran ke koroner tidak adekuat →iskemik miokard (Infark Miokard)
→Suplai O2 << → oksigen dipusatkan ke otak →Jarinhgan perifer kekurangan O2 →wajah
pucat
Ronki di kedua basal paru
5. Pemeriksaan tambahan :
ECG: Irama sinus, axis normal, 96 x/m reguler, normal Q wave; ST elevation di I, aVL,
a.
b.
c.
1)
2)
V1-V6, ST depresi II, III, aVF.
Foto thoraks: Kardiomegali dengan edeama paru
Bagaimana interpretasi pemeriksaan tambahan yang abnormal? (EKG dan foto thorak)
Bagaimana mekanisme pemeriksaan tambahan yang abnormal?
Bagaimana cara pemeriksaan EKG?
Atur Posisi Pasien, posisi pasien diatur terlentang datar
Buka dan longgarkan pakaian pasien bagian atas, bila pasien memakai jam tangan, gelang,
logam lain agar dilepas
3) Bersihkan kotoran dengan menggunakan kapas pada daerah dada, kedua pergelangan tangan
4)
5)
6)
7)
8)
dan kedua tungkai dilokasi manset elektroda.
Mengoleskan jelly pada permukaan elektroda.
Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai.
Memasang arde.
Menghidupkan monitor Elektrokardiogram.
Menyambungkan kabel Elektrokardiogram pada kedua tungkai pergelangan tangan dan kedua
tungkai pergelangan kaki pasien, untuk rekaman ekstremitas lead (Lead I, II, III, AVR, AVL,
AVF) dengan cara :
Warna merah pada pergelangan tangan kanan
Warna hijau pada kaki kiri
Warna hitam pada kaki kanan
Warna kuning pada pergelangan tangan kiri
Memasang elektroda dada untuk rekaman precardial lead
V1 pada interkosta keempat garis sternum kanan
V2 pada interkosta keempat garis sternum kiri
V3 pada pertengahan V2 dan V4
V4 pada interkosta kelima garis pertengahan clavikula kiri
V5 pada axila sebelah depan kiri
V6 pada axila sebelah belakang kiri
9) Melakukan kalibrasi dengan kecepatan 25 mili/detik
10) Bila rekaman Elektrokardiogram telah lengkap terekam, semua elektroda yang melekat
-
ditubuh pasien dilepas dan dibersihkan seperti semula.
d. Bagaimana cara pembacaan EKG?
6. Laboratorium : Hb 13,4 g/dL; Leukosit 9800/mm3; trombosit 215.000/mm3; BSS
145mg/dL, Total cholesterol 274 mg%, triglyceride 195 mg%, HDL 32 mg%, LDL 179
mg%; CK NAC 630 U/L, CKMB 198 U/L, Troponin I 0,3 ng/ml.
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium yang abnormal?
b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan laboratorium yang abnormal?
c. Bagaimana hubungan hasil laboratorium yang abnormal dengan keluhan?
7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini ?
8. Apa DD pada kasus ini ?
9. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini ?
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Apa WD pada kasus ini ?
STEMI Akut
Bagaimana etiologi pada kasus ini?
Bagaimana epidemiologi pada kasus ini ?
Bagaimana tatalaksana pada kasus ini ?
Bagaimana komplikasi pada kasus ini ?
Bagaimana prognosis pada kasus ini ?
Bagaimana KDU pada kasus ini ?
Infark Miokard
Tingkat kemampuan 3B Gawat Darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis kinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau
kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah
17.
kembali dari rujukan.
Bagaimana NNI pada kasus ini ?