universitas indonesia faktor prediktor komplikasi perdarahan dan

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKTOR PREDIKTOR KOMPLIKASI PERDARAHAN
DAN POLA TRANSFUSI DARAH PADA PROSEDUR
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) BATU GINJAL
TESIS
Firtantyo Adi Syahputra
1106026160
Pembimbing :
dr. Ponco Birowo, Sp.U(K), Ph.D
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS UROLOGI
JAKARTA
MEI 2016
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
UNIVERSITAS INDONESIA
FAKTOR PREDIKTOR KOMPLIKASI PERDARAHAN
DAN POLA TRANSFUSI DARAH PADA PROSEDUR
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) BATU GINJAL
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Urologi
Firtantyo Adi Syahputra
1106026160
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS UROLOGI
JAKARTA
MEI 2016
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
ii
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
iii
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
iv
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
v
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
ABSTRAK
Nama
Program Studi
Judul
: Firtantyo Adi Syahputra
: Urologi
: Faktor Prediktor Komplikasi perdarahan dan Pola Tranfusi Darah
pada Prosedur Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) Batu Ginjal
Salah satu komplikasi tersering PCNL adalah perdarahan. Estimasi jumlah perdarahan yang
kurang tepat dapat berakibat dilakukannya transfusi darah yang tidak dibutuhkan. Penelitian
ini bertujuan mengidentifikasi faktor-faktor prediktor terkait jumlah total perdarahan PCNL,
dan mengevaluasi pola transfusi darah peri operatif. Prosedur PCNL dilakukan secara acak
oleh dua konsultan endourologi di institusi kami dan dianalisa secara prospektif. Pasien
dewasa dengan batu ginjal di pielum > 20 mm, atau kaliks inferior > 10 mm, atau batu cetak
dimasukkan sebagai sampel penelitian. Pasien dengan koagulopati, atau dalam pengobatan
anti koagulan, atau harus dilakukan konversi operasi terbuka dieksklusi. Pemeriksaan darah
lengkap dilakukan pada awal dan saat 12, 24, 36, 72 jam paska operasi. Faktor-faktor seperti
stone burden, jenis kelamin, luas permukaan tubuh, perubahan kadar hematokrit dan jumlah
darah yang ditransfusikan dianalisa menggunakan regresi linier untuk mendapatkan prediktor
total blood loss (TBL). Didapatkan 85 pasien dalam penelitian ini dengan rerata TBL 560,92
± 428,43 ml. Stone burden merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap TBL
(p=0.037). Kami mendapatkan formula untuk memprediksi kebutuhan transfusi darah dengan
menghitung TBL (ml) = -153,379 + 0,229 x stone burden (mm2) + 0,203 baseline serum
hematocrit (%). Sebanyak 87,1% pasien tidak menerima transfusi peri operatif, 3,5%
menerima transfusi intra operatif, 7,1% menerima transfusi post operatif, 2,3% menerima
tranfusi intra dan post operatif; sehingga menghasilkan cross-matched transfusion ratio
sebesar 7,72. Rerata tranfusi darah peri operatif didapatkan 356,00 ± 145,88 ml. Stone burden
menjadi faktor prediktif paling berpengaruh terhadap jumlah perdarahan PCNL. Jumlah darah
yang ditransfusikan dan dilakukan cross-matched ditemukan tinggi di institusi kami.
Permintaan darah yang tepat menggunakan formula yang kami usulkan dapat mengurangi
kejadian transfusi yang tidak dibutuhkan.
vi
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
ABSTRACT
Name
Study Program
Title
: Firtantyo Adi Syahputra
: Urology
: Blood Loss Predictive Factors and Transfusion Practice during
Percutaneous Nephrolithotomy of Kidney Stones
The most common complication of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is bleeding.
Injudicious estimation of blood loss may result in unnecessary transfusion. We aimed to
identify the predictive factors of PCNL blood loss and evaluate the transfusion practice. A
prospective study of PCNL was randomly performed by two consultants of endo-urology.
Adults with kidney stones in pelvic >20mm, or inferior calyx >10mm or staghorn were
included; those with coagulopathy under anti-coagulant treatment or open conversion were
excluded. A full blood count was taken at baseline and during 12, 24, 36, 72-hours
postoperatively. Factors such as stone burden, sex, body surface area, shifting of hematocrit
level and amount of blood transfused were analyzed statistically using line regression to
identify the predictive factors of total blood loss (TBL). 85 patients were enrolled in this
study. Mean TBL was 560.92 ± 428.43 ml. Our results revealed that TBL (ml) = -153.379 +
0.229 × stone burden (mm2) + 0.203 baseline serum hematocrit (%); thus considerably
predicted the need for blood transfusion. A total of 87.1% patients did not receive
perioperative transfusion, 3.5% received intra-operative transfusion, 7.1% postoperative
transfusion, 2.3% both intra and postoperative transfusion, resulting in a cross-matched
transfusion ratio of 7.72. Mean perioperative blood transfused was 356.00 ± 145.88ml. Stone
burden appeared to be the most influential PCNL blood loss predictive factor. The amount of
blood transfused and cross-matched was relatively high in our institution. An appropriate
blood order using our equation would reduce any unnecessary transfusions.
vii
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
ii
HALAMAN PENGESAHAN
iii
KATA PENGANTAR
iv
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
v
ABSTRAK
vi
DAFTAR ISI
viii
DAFTAR TABEL
x
DAFTAR GAMBAR
xi
DAFTAR LAMPIRAN
xii
BAB 1 PENDAHULUAN
1
1.1.
LATAR BELAKANG
1
1.2.
RUMUSAN MASALAH
2
1.3.
TUJUAN PENELITIAN
2
1.4.
MANFAAT PENELITIAN
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
4
2.1. PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY
4
2.2. KOMPLIKASI PERDARAHAN
4
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
6
3.1. KERANGKA KONSEP
6
3.2. HIPOTESIS PENELITIAN
7
BAB 4 METODE PENELITIAN
8
4.1. DESAIN PENELITIAN
8
4.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
8
viii
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
4.3. POPULASI DAN SAMPEL
8
4.4. BESAR SAMPEL
9
4.5. KRITERIA INKLUSI DAN EKSLUSI
9
4.6. VARIABEL PENELITIAN
10
4.7. CARA KERJA
11
4.8. RENCANA PENGOLAHAN DATA DAN ANALISIS DATA
13
4.9. DEFINISI OPERASIONAL
13
4.10. ETIKA PENELITIAN
15
4.11. ALUR PENELITIAN
15
BAB 5 HASIL PENELITIAN
16
BAB 6 PEMBAHASAN
19
BAB 7 KESIMPULAN
21
DAFTAR REFERENSI
22
LAMPIRAN
26
ix
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Studi terdahulu angka transfusi dan embolisasi pada PCNL
5
Tabel 4.1. Formula yang digunakan untuk menghitung total blood loss (TBL)
10
Tabel 5.1. Karakteristik pasien
16
Tabel 5.2. Analisis bivariat antara faktor-faktor prediktor dan total blood loss (TBL)
17
Tabel 5.3. Pola Transfusi Darah Prosedur PCNL
18
x
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian
6
Gambar 4.1 Alur penelitian
15
xi
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Form Instrumen Penelitian
26
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Penelitian (Informed Consent)
33
xii
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.
LATAR BELAKANG
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) merupakan prosedur minimal invasif di
bidang urologi yang bertujuan mengeluarkan batu ginjal melalui akses perkutan. 1 Saat ini
prosedur PCNL telah diterima luas untuk menangani kasus-kasus batu ginjal kompleks: batu
yang keras, berukuran besar, terinfeksi, menyebabkan obstruksi, disertai kelainan anatomik,
dan gagal dengan modalitas lainnya.2 Untuk batu ginjal berdiameter >20 mm, PCNL
memberikan angka bebas batu hingga 78-95%.3
Akses terhadap sistem pelviokalises dan manipulasi intrarenal yang dilakukan saat
prosedur PCNL seringkali menyebabkan cedera pada pembuluh darah, terutama arteri vena
segemental dan interlobar. Sistem pengumpul ginjal merupakan struktur kaya vaskularisasi
yang mencakup 20% dari total kardiak output, sehingga perdarahan merupakan komplikasi
yang cukup sering terjadi pada PCNL. Dilaporkan sebanyak 1-11% pasien yang menjalani
prosedur PCNL membutuhkan transfusi darah. Angka tersebut meningkat secara signifikan
hingga 2-53% pada PCNL batu staghorn.4
Dari berbagai studi terdahulu didapatkan rentang kebutuhan transfusi darah pada
PCNL yang cukup besar.1 Beberapa variabel telah diketahui dari studi sebelumnya menjadi
faktor resiko perdarahan saat prosedur PCNL, yaitu: infeksi saluran kemih pre-operatif,5
ukuran batu yang besar >1250 mm2,6 batu staghorn,6,7 multipel akses,6,7 diabetes mellitus,4,6,7
dan durasi operasi >58 menit.6 Beberapa faktor lain belum terbukti meningkatkan resiko
perdarahan saat PCNL, yaitu: usia tua, lokasi batu, kadar hemoglobin pre-operatif, derajat
hidronefrosis, tebal parenkim ginjal. Meskipun sebagian besar perdarahan terkait PCNL dapat
ditangani secara konservatif, sekitar 0,8% pasien membutuhkan tindakan lebih invasif untuk
menghentikan perdarahan.7
Dari data Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, terdapat
peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan, yaitu 182 pasien pada
tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002.8 Antara tahun 2001-2009 terdapat
penurunan jumlah operasi terbuka namun terjadi peningkatan jumlah tindakan PCNL.9
Saat ini belum terdapat pedoman yang menjabarkan secara rinci kebutuhan transfusi darah
selama prosedur PCNL, sehingga permintaan persediaan darah sebelum prosedur PCNL di
1
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
2
Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) dilakukan berdasarkan
prediksi klinis tanpa parameter obyektif dan seringkali tidak sesuai dengan jumlah perdarahan
sebenarnya saat intra-operatif. Penelitian ini bertujuan menentukan perkiraan kehilangan darah
selama PCNL dengan mengidentikasi faktor-faktor prediktor sebelum prosedur berlangsung (preoperatif). Dengan diprediksinya jumlah perdarahan secara akurat pre-operatif diharapkan dapat
menunjang parameter klinis intra-operatif dan mengurangi morbiditas post-operatif.
1.2.
RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian di atas, dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:
1. Apakah terdapat hubungan antara jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, kadar
hemoglobin pre-operatif, kadar kreatinin serum pre-operatif, diabetes mellitus, infeksi
saluran kemih, riwayat PCNL sebelumnya, komposisi batu, ukuran batu, lokasi batu, dan
sisi ginjal dengan jumlah perdarahan total pada prosedur PCNL
2. Faktor manakah yang menjadi prediktor paling kuat jumlah perdarahan total prosedur
PCNL
3. Bagaimanakah formula prediksi jumlah perdarahan total prosedur PCNL
4. Berapakah angka transfusi darah intra operatif, peri operatif, dan post operatif prosedur
PCNL di Departemen Urologi RSCM
5. Berapakah cross match transfusion ratio (CT ratio) pada prosedur PCNL
6. Berapakah proporsi under / over transfusion pada prosedur PCNL
1.3.
TUJUAN PENELITIAN
1.3.1. Tujuan umum
Mengetahui faktor prediktor utama komplikasi perdarahan pada prosedur PCNL.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Mengetahui hubungan antara antara jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, kadar
hemoglobin pre-operatif, kadar kreatinin serum pre-operatif, diabetes mellitus, infeksi
saluran kemih, riwayat PCNL sebelumnya, komposisi batu, ukuran batu, lokasi batu,
dan sisi ginjal dengan jumlah perdarahan total pada prosedur PCNL
2. Mengetahui faktor prediktor paling kuat jumlah perdarahan total prosedur PCNL
3. Mendapatkan formula prediksi jumlah perdarahan total prosedur PCNL
4. Mengetahui angka transfusi darah intra operatif, peri operatif, dan post operatif
prosedur PCNL di Departemen Urologi RSCM
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
3
5. Mengetahui cross match transfusion ratio (CT ratio) pada prosedur PCNL
6. Mengetahui proporsi under / over transfusion pada prosedur PCNL
1.4.
MANFAAT PENELITIAN
1.4.1. Manfaat bagi bidang akademik
Menambah informasi tentang faktor-faktor prediktor komplikasi perdarahan prosedur
PCNL, dari aspek host (pasien) dan batu saluran kemih.
1.4.2. Manfaat bagi bidang pelayanan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperbaiki luaran klinis pasien-pasien yang
menjalani prosedur PCNL dengan menyediakan darah sesuai kebutuhan pasien berdasarkan
faktor-faktor prediktor pre operatif.
1.4.3. Manfaat bagi bidang penelitian
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut
dengan topik perdarahan PCNL.
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Percutaneous Nephrolithotomy
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) adalah salah satu tindakan minimal invasif di
bidang urologi yang digunakan untuk mengangkat batu ginjal dengan menggunakan akses
perkutan untuk mencapai sistem pelviokalises. Perkembangan teknologi dan peralatan PCNL
terkini memungkinkan pengeluaran batu ginjal yang efektif dengan morbiditas lebih rendah,
tanpa insisi lebar, masa pulih lebih pendek, dan total biaya yang lebih rendah dibandingkan
operasi terbuka. Pada praktiknya prosedur operasi terbuka semakin jarang dilakukan sebagai
terapi inisial kecuali untuk kasus yang sangat kompleks.10-12
Sejak pertama kali dikaporkan oleh Fernstrom dan Johansson pada tahun 1976, teknik
PCNL kini semakin disempurnakan, berkembang dan menggantikan operasi terbuka
konvensional sebagai terapi batu kompleks pada saluran kemih atas yang tidak memenuhi
indikasi dilakukan modalitas lainnya.13
PCNL diindikasikan pada: (1) Batu pielum simpel dengan ukuran >20mm. (2) Batu
kaliks ginjal, terutama batu kaliks inferior dengan ukuran > 1 cm, atau infundibulum yang
panjang (>30mm), sempit (<5mm) dan sudut infundibulum pelvis yang tajam (<90˚). (3) Batu
multiple. (4) Batu pada ureteropelvic junction dan ureter proksimal. (5) Batu ginjal besar /
staghorn. (6) Batu pada solitary kidney. Sedangkan kontraindikasi absolut PCNL yaitu pada
pasien yang memiliki kelainan perdarahan atau pembekuan darah.10
2.2.
Komplikasi Perdarahan
Perdarahan sering terjadi pada tindakan PCNL. Dilaporkan oleh Kessaris et al angka
kejadian perdarahan yang tidak terkontrol sampai membutuhkan penanganan embolisasi pada
2200 kasus mencapai 0,8%. Peningkatan risiko perdarahan terutama dihubungkan dengan
pungsi kaliks media, pungsi multipel, pungsi pada ginjal yang memiliki struktur anatomi
abnormal, dan pada pasien dalam medikasi antikoagulan atau antiplatelet. Pada kebanyakan
kasus perdarahan, transfusi tidak diperlukan sehingga penanganan cukup konservatif.
Perdarahan akut pada tindakan PCNL dapat terjadi saat pungsi jarum, dilatasi, manipulasi
instrumen intra operatif, atau akibat trauma pada pembuluh darah parenkim ginjal, serta
cabang-cabang dari arteri dan vena di sistem pelviokalises.14 Beberapa studi melaporkan
penurunan kadar hemoglobin sebesar 2,1-3,3 g/dL setelah tindakan PCNL. Kejadian
4
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
5
perdarahan akut, biasanya dapat dihentikan oleh efek tamponade sheath PCNL yang
digunakan. Pasca tindakan PCNL, penggunaan selang nefrostomi ukuran besar juga dapat
menghentikan perdarahan. Bila perdarahan masih berlangsung, maka dapat diatasi dengan
pemasangan selang nefrostomi menggunakan balon kateter ukuran besar yang dapat
dikembangkan, atau dengan teknik embolisasi pada kasus yang tidak dapat diatasi dengan
cara sebelumnya. Beberapa studi menunjukkan penggunaan dilator balon dan miniperc pada
PCNL dapat pula mengurangi perdarahan.1,4,15,16
Kehilangan darah merupakan masalah yang dapat mengancam nyawa. Studi prospektif
di Albany, Amerika Serikat menyatakan kehilangan darah sebesar 20-30% dari total darah
dalam sirkulasi tidak dapat dikompensasi secara autoregulasi oleh tubuh. 22 Penggantian
kehilangan darah, baik dengan pemberian kristaloid ataupun produk darah seringkali berujung
pada kurangnya atau berlebihnya transfusi. Kurangnya koreksi kehilangan darah dapat
berakibat anemia, iskemia miokard, instabilitas hemodinamik, hingga kematian. Sebaliknya
pemberian produk darah yang berlebihan diketahui meningkatkan resiko transmisi penyakit,
reaksi hemolitik, edema paru, gangguan sirkulasi akibat kelebihan cairan, dan komplikasi
koagulopati lainnya.23 Berbagai studi terdahulu mendapatkan angka transfusi darah pada
prosedur PCNL yang bervariasi antara 0,7-23,8% seperti tercantum pada tabel 2.1.
Tabel 2.1. Studi terdahulu angka transfusi dan embolisasi pada PCNL
Studi
Tahun
n
Angka
Transfusi
Angka
Embolisasi
Keoghane et al5
Armitage et al17
De la Rosette et al18
Akman et al6
Zimmermanns et al19
Tomaszewski et al16
Soucy et al20
Turna et al
Kukreja et al4
Martin et al21
2012
2012
2011
2011
2011
2010
2009
2007
2004
2000
547
968
5803
649
650
225
1338
193
236
808
3,8%
2,5%
5,7%
10,8%
1,4%
1,3%
0,7-1,2%
23,8%
7,9%
0,9%
0,003%
Keterangan
Mini PCNL
Baloon Dilation
1,5%
1,0%
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1.
KERANGKA KONSEP
Permintaan CrossMatched Darah
RBC, Ht
Sebelum
Pre-Operatif










Host
Jenis Kelamin
Usia pasien
Indeks massa tubuh
Kadar hemoglobin
Kadar kreatinin serum
Diabetes melitus
Infeksi saluran kemih
Tebal parenkim ginjal
Derajat hidronefrosis
Riwayat PCNL
sebelumnya
BLOOD LOSS
Transfusi
Darah
Batu Saluran Kemih
Komposisi
Ukuran
Lokasi
Sisi ginjal




Intra-Operatif






Prosedur
Jumlah akses
Lokasi akses pungsi
Perforasi pelvis
Metode dilatasi
Ukuran amplatz sheath
Lama operasi
Transfusi
Darah

Operator
Pengalaman
Pasca-Operatif
RBC, Ht
Sesudah
Dibutuhkan:
-Intra-op
-Post-op
Prediksi Kebutuhan
Transfusi Darah
Tidak Dibutuhkan
Gambar 3.1. Kerangka konsep penelitian
6
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
7
3.2.
HIPOTESIS PENELITIAN
Hipotesis penelitian ini adalah terdapat hubungan antara faktor host (jenis kelamin,
usia, indeks massa tubuh, kadar hemoglobin pre-operatif, kadar kreatinin serum pre-operatif,
diabetes mellitus, infeksi saluran kemih, riwayat PCNL sebelumnya), dan faktor batu saluran
kemih (komposisi, ukuran, lokasi, sisi ginjal), dengan jumlah perdarahan pada prosedur
PCNL.
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1.
DESAIN PENELITIAN
Penelitian
ini
merupakan
prospective
observational
clinical
study
untuk
mengidentifikasi faktor-faktor prediktor terkait jumlah total perdarahan PCNL dan
menganalisa pola transfusi darah yang dibutuhkan dengan melakukan pemeriksaan darah
lengkap pada awal dan selama 12, 24, 36, 72 jam paska operasi.
4.2.
TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Departemen Urologi RSCM. Waktu pelaksanaan yaitu dari
bulan November 2012 sampai November 2013.
4.3.
POPULASI DAN SAMPEL
Populasi target dari penelitian ini adalah pasien dengan batu pielum ginjal berukuran >
20 mm, atau batu kaliks inferior ginjal berukuran > 10 mm, atau batu staghorn ginjal.
Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah populasi target yang akan menjalani prosedur
PCNL di Departemen Urologi RSCM Jakarta selama periode penelitian berlangsung
(November 2012-November 2013).
Sampel adalah subyek penelitian yang merupakan bagian dari populasi terjangkau
yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel diambil dengan cara total
sampling.
8
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
9
4.4.
BESAR SAMPEL
Besar sampel untuk analisis multivariat regresi linier: N = f(α, β, VB, R2)
Keterangan:
N
= jumlah sampel
α
= Kesalahan tipe I = 5%
β
= Kesalahan tipe II = 20%
VB
= Jumlah variabel bebas yang diteliti, yaitu sebanyak 14 variabel
R2
= Koefisien determinasi minimal ditetapkan sebesar 0,25
Didapatkan (dari tabel regresi linier), besar sampel minimal sebesar: 69 subyek. Ditambahkan
± 20% kemungkinan drop-out, total besar sampel yang dibutuhkan dibulatkan menjadi = 85
subyek.
4.5.
KRITERIA INKLUSI DAN EKSLUSI
4.5.1. Kriteria Inklusi
Karakteristik yang harus dipenuhi oleh subyek penelitian ini adalah sebagai berikut:

Pasien yang akan menjalani prosedur elektif PCNL dan berusia di atas 18 tahun
4.5.2. Kriteria Eksklusi
Subyek penelitian tidak akan diikutsertakan apabila:

Memiliki penyakit kelainan pembekuan darah

Mengkonsumsi obat-obatan pengencer darah

Ditemukan perdarahan masif pre-operatif

Didapatkan komplikasi intra-operatif: perforasi pielum, ruptur diafragma

Diputuskan konversi operasi terbuka intra-operatif

Terdapat infeksi saluran kemih aktif yang belum ditangani
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
10
4.6.
IDENTIFIKASI VARIABEL
4.6.1 Variabel Terikat
Jumlah Perdarahan Total / Total Blood Loss (mL). Didapatkan dari Rumus:
Tabel 4.1. Formula yang digunakan untuk menghitung jumlah perdarahan total
Variabel
Formula
Total Blood Loss (mL)24
Total Red Blood Cell Loss/RBC
(mL)
25
[Total Red Blood Cell Loss (mL)]
1
[ /2x(Hematocrite 24 hour pre-op+Hematocrite 72 hour post-op)]
[Uncompensated RBC Loss (mL)] + [Compensated RBC Loss
(mL)]
Uncompensated RBC Loss
(mL)25
Compensated RBC Loss (mL)25
Initial RBC (mL)25
Final RBC (mL)25
Estimated Blood Volume (mL)25
Body Surface Area (m2)25
[Initial RBC (mL)] – [Final RBC (mL)]
[Amount of RBC transfused from intra-op to 72 hour post-op]
[Estimated Blood Volume (mL)] x [Initial Hematocrite level 24
hour pre-op (%)]
[Estimated Blood Volume (mL)] x [Final Hematocrite level 72
hour post-op (%)]
Female: [Body Surface Area (m2)] x 2430
Male: [Body Surface Area (m2)] x 230
0.0235 x [TB (cm)]0.42246 x [BB (kg)]0.51456
Pada penelitian ini tidak digunakan parameter konvensional visual estimated blood
loss / jumlah perdarahan yang diperkirakan secara visual intra-operatif (melalui jumlah kassa
penyerap darah atau jumlah darah dalam botol penghisap cairan) dikarenakan tingginya bias,
subjektivitas, pengaruh dilusi dan rendahnya akurasi. 26-30
Parameter laboratorium dinilai 72 jam pasca prosedur untuk meminimalisir pengaruh
artefak hidrasi pemberian cairan intravena dan absorpsi cairan retroperitoneal. Kadar
hematokrit ikut dinilai dalam perhitungan dengan tujuan mengkoreksi efek hemodilusi. 4,25
Hematokrit vena diketahui dari penelitian sebelumnya memiliki korelasi positif dengan
volume darah total.7
4.6.2 Variabel Bebas
Jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, kadar hemoglobin pre-operatif, kadar kreatinin
serum pre-operatif, diabetes mellitus, infeksi saluran kemih, riwayat PCNL sebelumnya,
komposisi batu, ukuran batu (stone burden), lokasi batu, sisi ginjal dengan jumlah perdarahan
pada prosedur PCNL.
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
11
4.6.3. Variabel perancu
Keahlian operator  dihilangkan dengan melakukan analisis data terpisah berdasarkan
operator.
4.7.
CARA KERJA
1.
Saat kunjungan pertama, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik awal oleh dokter
residen urologi yang bertugas di poliklinik dengan didampingi dokter konsultan
urologi. Pasien diminta melakukan pemeriksaan penunjang berupa: darah perifer
lengkap, diff count (termasuk red blood cell count), fungsi ginjal (ureum, creatinin);
fungsi pembekuan darah (PT, APTT), kelainan metabolik lainnya: fungsi hepar
(SGOT, SGPT), gula darah sewaktu, elektrolit (natrium, kalium, chlorida), urinalisis;
dan pemeriksaan pencitraan (USG ginjal dan BNO/IVP atau CT-Scan).
2.
Pada kunjungan poliklinik kedua, pasien yang memenuhi indikasi, dianggap layak
menjalani PCNL, serta sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi ditawarkan untuk
mengikuti penelitian.
3.
Pasien dengan kecurigaan infeksi saluran kemih (leukosituria >10/lpb dan bakteriuria)
diperiksakan kultur urin, diberikan terapi antibiotik empiris sampai hasil kultur keluar
untuk terapi definitif. Prosedur dilakukan setalah infeksi teratasi.
4.
Subjek diberikan penjelasan dan mengisi informed consent jika bersedia ikut serta.
5.
Pada 1-2 hari sebelum prosedur PCNL, pasien masuk rawat inap.
6.
Pada 24 jam sebelum prosedur dilakukan tes laboratorium ulang untuk parameter
darah perifer lengkap dan diff.count.
7.
Tindakan PCNL dilakukan secara elektif oleh dua orang ahli bedah urologi, tindakan
dilakukan di kamar operasi khusus urologi RSCM.
8.
Lokasi pungsi pertama ditentukan berdasarkan lokasi batu, anatomi sistem
pelviokalises, dan preferensi ahli bedah.
9.
Jenis anestesi ditentukan oleh dokter ahli anestesi dengan mempertimbangkan kondisi
umum pasien.
10.
Antibiotik profilaksis diberikan kepada semua pasien (cefo sulbactam atau
cefoperazon).
11.
Intra-operatif

Dilakukan pencatatan semua variabel peri-operatif.

Pasien posisi litotomi, dilakukan insersi ureter kateter (UK) 5 Fr dengan bantuan
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
12
sistoskopi, kemudian dimasukkan kontras ke dalam UK sehingga sistem
pelviokalises tervisualisasi dengan bantuan fluoroskopi (C-arm).

Posisi pasien diubah menjadi prone, dilakukan pungsi pertama dengan
menggunakan jarum puncture 17,5 G, bila posisi jarum sudah berada dalam sistem
pelviokalises kemudian jalur puncture diamankan dengan guidewire.

Dilakukan dilatasi fascia dengan dilator 8-12 Fr, metal dilator 24 Fr, dan amplatz
dilator 30 Fr.

Dipasang amplatz sheath nomer 28-32 Fr.

Nefroskop dimasukkan. Jika memungkinkan batu dikeluarkan dengan stone tang,
forceps, atau suction. Jika masih ada batu sisa dilanjutkan pemecahan batu dengan
litotriptor (elektrokinetik / pneumatik / ultrasound / laser).

Evaluasi ulang batu dengan bantuan fluoroskopi atau retrograde pyelography
(RPG).

Jika diperlukan intra operatif dapat diputuskan melakukan pungsi kedua, atau
ketiga.

Perdarahan dinilai, diputuskan untuk memasang nefrostomi atau tubeless, dengan
pertimbangan:
-
Nefrostomi ukuran besar / kateter (14-24 Fr) diindikasikan pemasangannya
pada pasien dengan 1)batu besar kompleks dengan kemungkinan masih
terdapat batu sisa dan dibutuhkan akses renal untuk tindakan PCNL
berikutnya, 2)waktu operasi lama, 3)akses multipel, 4)terjadi perforasi sistem
pelviokalises 5)infeksi saluran kemih pre operasi.
-
Nefrostomi ukuran kecil / pigtail (6-10 Fr) diindikasikan pada pasien dengan
prosedur PCNL tanpa komplikasi dengan batu sisa yang membutuhkan renal
akses untuk tindakan selanjutnya atau pada pasien yang tidak nyaman dengan
pemasangan Double-J stent.
-
Tubeless diindikasikan pada kasus dimana stone burden rendah,
prosedur
simpel, cepat, serta tanpa komplikasi.

Transfusi darah intra-operatif dilakukan oleh sejawat anestesiologi dengan indikasi
perdarahan >20% estimated blood volume.
12.
Satu hari (24 jam) pasca operasi

Jika pasien terpasang nefrostomi, dilakukan prosedur anterograde pyelography
(APG) di kamar operasi khusus urologi untuk menilai batu sisa  jika drainase
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
13
lancar mencapai buli-buli  UK dan nefrostomi dilepas. Double-J stent
dipertimbangkan dipasang bila drainase urin tidak lancar, atau terdapat batu sisa.

Jika tubeless, dilakukan foto BNO.

Dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, transfusi darah dilakukan bila Hb <
10,0 g/dL, atau >10,0 g/dL dengan klinis takikardia dan / atau hipotensi atau
perdarahan masif.
13.
Tiga hari (72 jam) pasca operasi

Dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap dan diff.count, serta pencatatan
semua variabel penelitian.
4.8.
RENCANA PENGOLAHAN DATA DAN ANALISIS DATA

Deskriptif
Mengetahui karakteristik subjek penelitian berupa usia, jenis kelamin, pekerjaan,
pendidikan, tinggi badan, berat badan.

Analitik
Analisis dilakukan secara subgrup berdasarkan operator yang melakukan prosedur
PCNL. Analisis data akan dilakukan dengan piranti IBM SPSS Statistics for Windows
version 20. Analisis pertama dilakukan secara univariat untuk mencari variabel yang
memiliki hubungan bermakna dengan variabel terikat (jumlah perdarahan total).
Kemaknaan didefinisikan dengan p value < 0,05. Variabel dengan nilai p < 0,25
dilanjutkan ke analisis multivariat regresi linier untuk menentukan faktor prediktor
utama.
4.9.
DEFINISI OPERASIONAL

Pendidikan pendidikan subjek dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu pendidikan rendah
(Tidak Sekolah sampai tamat SMP), sedang (tamat SMA), tinggi (tamat D3-S3).

Jenis Kelamin (Kategorikal): Laki-laki dan perempuan.

Usia (Numerikal): Tanggal saat operasi dilangsungkan – tanggal lahir sesuai kartu
tanda penduduk (dalam tahun).

Indeks Massa Tubuh (Kategorikal): berat badan (kg) / {tinggi badan (dalam m)} 2.
Dikategorikan menjadi: underweight (<18,5 kg/m 2), normal (18,5-22,9 kg/m2),
overweight (23,0-24,9 kg/m2), obesitas derajat I (25-29,9 kg/m2), obesitas derajat II
(≥30 kg/m2).
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
14

Kadar hemoglobin (Numerikal): dalam g/dL. Nilai sebelum operasi (maksimal 1
minggu), dan nilai 48 jam pasca operasi.

Kadar haematokrit (Numerikal): dalam %.

Kadar kreatinin serum (Numerikal): dalam mg/dl.

Diabetes mellitus (Kategorikal): suatu keadaan dimana gula darah sewaktu ≥ 200
mg/dl ditambah dengan keluhan klasik seperti poliuria, polidipsi, dan penurunan berat
badan tanpa sebab.

Infeksi saluran kemih (Kategorikal): didefinisikan sebagai tumbuh bakteri >10 5
koloni/mL dari hasil kultur urin.

Tebal parenkim ginjal (Kategorikal): dinilai dengan USG / CT-Scan, dikategorikan
menjadi: tipis (<10 mm), dan normal (≥10 mm).16

Riwayat PCNL (Kategorikal).

Komposisi batu saluran kemih (Kategorikal): amonium, asam urat, fosfat, kalsium,
magnesium, oksalat, campuran.

Ukuran batu saluran kemih (Numerikal): ukuran batu yang akan menjalani prosedur
PCNL (dalam mm2).

Lokasi batu (Kategorikal): pelvis, kaliks inferior, kaliks media, kaliks superior,
staghorn parsial (batu pada renal pelvis dan minimal 1 kaliks), staghorn komplit
(mengisi seluruh kaliks dan renal pelvis atau mengisi ≥80% sistem pengumpul
ginjal).16

Sisi batu (Kategorikal): kanan, kiri, bilateral.

Angka transfusi (Numerikal): jumlah unit darah yang ditransfusikan (mL).

Cross match transfusion ratio / CT ratio (Numerikal): Jumlah unit darah yang di-cross
matched (diminta pre-operasi) : Jumlah unit darah yang ditransfusikan.31

Kesesuaian transfusi (Kategorikal): overtransfusion didefinisikan bila jumlah darah
(mL) yang ditransfusikan > 15% total jumlah perdarahan (mL), undertransfusion
didefinisikan bila jumlah darah (mL) yang ditransfusikan < 15% total jumlah
perdarahan (mL).32

Waktu operasi (Numerikal): dihitung dari mulainya pungsi pertama hingga selesainya
penempatan nefrostomi (menit).
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
15
4.10. ETIKA PENELITIAN
Penelitian ini telah mendapatkan ethical approval dari komisi etik FKUI/RSCM
(No.89/H2.F1/ETIK/2013). Semua calon subyek penelitian dijelaskan mengenai tujuan,
manfaat, dan alur penelitian. Calon subyek penelitian berhak menolak ikut serta dalam
penelitian tanpa mengubah perlakuan medis oleh dokter yang merawat. Semua subyek yang
bersedia ikut serta dalam penelitian diminta menandatangani lembaran informed consent
secara tertulis. Subyek berhak mendapatkan informasi dari peneliti kapanpun dibutuhkan dan
berhak menarik diri dari penelitian kapan pun diinginkan.
4.11. ALUR PENELITIAN
Informed consent
Pemeriksaan awal
- Data dasar demografis
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang (maksimal 1 minggu sebelum PCNL):
 Pemeriksaan darah perifer lengkap + diff.count (termasuk
RBC)
 Pemeriksaan faktor pembekuan darah
 Pemeriksaan fungsi ginjal
 BNO + IVP
 USG Ginjal  tebal parenkim ginjal
 Kultur urin (jika dicurigai infeksi saluran kemih)
PCNL
Kriteria Eksklusi:
- Perforasi
pielum
- Ruptur
diafragma
- Konversi open
72 jam Pasca Tindakan
- Pemeriksaan darah perifer
lengkap + diff.count (termasuk
RBC)
Pencatatan Variabel
Intra-operatif dan
Jumlah Transfusi
Darah
yang Dilakukan
Analisa Batu
Analisa Data
Gambar 4.1. Alur penelitian
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
BAB 5
HASIL PENELITIAN
Sebanyak 85 prosedur PCNL dilakukan pada 85 pasien (46 laki-laki, 39 perempuan)
selama penelitian ini berlangsung. Nilai kekuatan penelitian sebesar 0,8. Usia rata-rata subyek
adalah 50,96 ± 11,87 tahun. Sebagian besar subyek mengeluh nyeri pinggang pada saat
kunjungan pertama (tabel 5.1). Batu staghorn ditemukan pada 50,6% subyek.
Tabel 5.1. Karakteristik pasien (n=85).
Variabel
Jenis Kelamin
Gejala Pasien
Sisi PCNL
Jumlah (Persentase)
Laki-laki
46 (54,1%)
Perempuan
39 (45,9%)
Kolik renal
17 (20,2%)
Nyeri pinggang
76 (89,3%)
Passing stone
29 (34,5%)
Kencing berpasir
10 (11,9%)
Hematuria
18 (21,4%)
Disuria
3 (3,6%)
Demam
4 (4,8%)
Retensi urin
2 (2,4%)
Intermitensi
2 (2,4%)
Kanan
50 (59,0%)
Kiri
35 (41,0%)
Rerata penurunan hematokrit didapatkan sebesar 5,20 ± 3,36%. Rerata TBL adalah
560,92 ± 428,43 mL dengan median 511,46 (95% CI: 0,00-1974,84) mL. Didapatkan dua kasus
dengan laserasi pelvio-kaliks, satu dengan perdarahan masif (kehilangan darah perioperatif
1.974,84 mL). Tidak ada perbedaan signifikan TBL antara kedua ahli bedah (p> 0,05).
16
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
17
Tabel 5.2. Analisis bivariat antara faktor-faktor prediktor dan total blood loss (TBL)
Variabel
p-Value
R
Stone burden**
0,067
0,200
Jumlah batu**
0,380
0,096
Serum kreatinin baseline**
0,549
0,066
Hitung sel darah merah**
0,095
0,182
Serum hematokrit baseline*
0,135
0,163
Serum hemoglobin baseline**
0,501
0,074
Body mass index**
0,298
0,114
Umur*
0,670
0,047
*Pearson analysis **Spearman analysis
Analisis regresi multivariat bertahap termasuk variabel dengan p-value <0,25 (Tabel 5.2)
menunjukkan bahwa stone burden adalah prediktor yang paling berpengaruh pada perdarahan (p
= 0,037). Lama operasi ditemukan tidak berhubungan (p > 0,05) dengan kejadian perdarahan.
Kami merumuskan TBL (dalam mL) sebagai -153,379 + 0,229 x stone burden (mm2) + 0,203 x
serum hematokrit awal (%). Sehingga pada pasien dengan stone burden sebesar 1000 mm2 dan
kadar hematocrit awal 40% dapat diprediksi akan mengalami perdarahan peri operatif sebesar
83,74 ml selama prosedur PCNL.
Jumlah rerata penggunaan unit darah crossmatched pra-operatif didapatkan 435,29 ±
114,13 mL (tabel 5.3). Namun demikian, 87,1% pasien tidak menerima transfusi darah
perioperatif, sehingga didapatkan angka kejadian transfusi darah sebesar 12,9%. Transfusi darah
diperlukan oleh pasien sebanyak 3,5% pada saat intra-operatif, 7,1% paska operasi, dan 2,3%
baik intra maupun paska operasi. Secara total, rasio crossmatch transfusi adalah 7.72. Jumlah
rata-rata darah yang ditransfusikan selama prosedur PCNL sebesar 356,00 ± 145,88 mL.
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
18
Tabel 5.3. Pola Transfusi Darah Prosedur PCNL
Proporsi tranfusi darah
(%)
Tanpa tranfusi
87,1%
Tranfusi
intraoperatif
3,5%
Tranfusi
paska operasi
7,1%
Tranfusi intra &
paska operasi
2,3%
Rerata unit
darah diminta
crossmatch
435,29 ±
114,13 mL
Rerata jumlah
darah ditranfusi
(Intra-op – 72
jam paska-op)
Proporsi
undertranfusi
Proporsi
overtranfusi
(%)
(%)
0%
100%
356,00 ± 145,88
mL
Rasio crosssmatch tranfusi
7,72
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
BAB 6
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, penilaian perdarahan tidak menggunakan cara konvensional
dengan metode visual, dikarenakan banyaknya faktor bias, subjektifitas, efek dilusi, dan
akurasi yang lemah.26-30 Parameter laboratorium pada studi ini diperiksa sampai 72 jam paska
operasi untuk mengurangi efek hidrasi intravena dan efek absorpsi cairan retroperitoneal.
Kadar hematokrit lebih dipilih digunakan sebagai parameter utama penentuan jumlah
perdarahan daripada kadar hemoglobin untuk menghindari efek hemodilusi.4,25 Kadar
hematokrit juga ditemukan berkorelasi positif dengan volume darah total.7 Sebuah penelitian
di Turki mengaplikasikan penggunaan hematokrit sebagai parameter pada kebijakan transfusi
darah (transfusi diindikasikan bila kadar hematokrit di bawah 30%).33
Stone burden merupakan faktor prediktif paling penting untuk memprediksi
perdarahan PCNL pada studi ini, sesuai dengan hasil yang dijumpai pada studi lainnya.
Analisis multivariat menunjukkan bahwa batu staghorn komplit dan parsial diasosiasikan
dengan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan dengan batu kaliks.33 Studi lainnya
menyimpulkan bahwa stone burden yang lebih besar34 atau batu staghorni35 memerlukan
jumlah unit darah transfusi yang lebih besar selama prosedur PCNL bila dibandingkan dengan
batu yang kecil. Perubahan hematokrit yang lebih besar dijumpai selama prosedur PCNL pada
batu staghorn; hal ini dibuktikan pada analisa multivariat yang menyimpulkan bahwa batu
staghorn diasosiasikan dengan perdarahan yang lebih banyak (OR 1.92); dan berhubungan
dengan penurunan hemoglobin yang lebih besar bila dibandingkan dengan kasus nonstaghorn.6 Manuver intrarenal dan durasi operasi yang lebih panjang pada stone burden yang
besar diperkirakan sebagai penyebab meningkatnya insiden cedera pembuluh darah ginjal.34
Angka kejadian transfusi pada penelitian ini hampir sama dengan sebuah studi
retrospektif di Pakistan, dimana dilaporkan kejadian transfusi sebesar 14.2%; dengan satu
prosedur angioembolisasi butuh dilakukan untuk mengontrol pendarahan.35 Pada penelitian
ini, semua kasus dengan kejadian perdarahan masif masih dapat ditatalaksana secara
konservatif. Angka transfusi yang lebih kecil dijumpai pada 2 penelitian lain dari Pakistan,
satu studi dari Inggris, dan satu studi dari Amerika; dimana perbedaan ini mungkin
disebabkan karena usia sampel yang lebih muda,36 penggunaan posisi supine,37 dan prosedur
dilatasi balon.38,39 Angka transfusi yang lebih besar (23,8%) ditemukan pada sebuah studi
19
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
20
retrospektif; yang disebabkan oleh penggunaan metode agresif dengan memutar nefroskop
rigid selama tindakan PCNL untuk memaksimalkan angka bebas batu.33
Estimasi tepat jumlah perdarahan pada prosedur PCNL sangat penting untuk
menghindari penggunaan berlebih unit darah untuk transfusi. Sebagian besar studi
sebelumnya lebih banyak menggunakan parameter jumlah perdarahan melalui perkiraan, tidak
memanfaatkan parameter prediksi objektif. Penilaian TBL pada penelitian ini menyertakan
faktor perioperatif, yaitu volume darah pasien (berdasarkan jenis kelamin, berat, dan tinggi
badan), jumlah unit sel darah merah yang ditransfusikan, nilai perubahan hematokrit, dan
jumlah hemodilusi. Sepanjang pengetahuan kami, penelitian ini adalah studi pertama yang
mengaplikasikan formula matematis untuk memprediksi jumlah perdarahan selama prosedur
PCNL. Kelemahan penelitian ini adalah tidak disertakannya penilaian derajat hidronefrosis,
ketebalan parenkim, dan komposisi batu pada saat menganalisa faktor prediktif.
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
BAB 7
KESIMPULAN
Stone burden merupakan faktor yang paling berpengaruh sebagai faktor prediktif
perdarahan PCNL. Kami menilai jumlah unit darah yang diminta dan dilakukan crossmatched
di institusi kami jauh melebihi total perdarahan sebenarnya pada tindakan PCNL. Perhitungan
yang kami usulkan dapat dijadikan acuan untuk mengurangi biaya dan permintaan unit darah
yang berlebihan.
21
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
Universitas Indonesia
DAFTAR REFERENSI
1.
Gupta M, Ost M, Shah J, McDougall E and Smith A: Percutaneous
management of the upper urinary tract., in Wein A KL, Novick A, Peters
C: Campbell’s Urology. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 2007, pp 15261563.
2.
Skolarikos A, Alivizatos G and de la Rosette JJ: Percutaneous
nephrolithotomy and its legacy. Eur Urol. 47: 22-8, 2005.
3.
Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS and
Wolf JS, Jr.: Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn
calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 173: 19912000, 2005.
4.
Kukreja R, Desai M, Patel S, Bapat S and Desai M: Factors Affecting
Blood Loss During Percutaneous Nephrolithotomy: Prospective Study. J
Endourol. 18: 715-722, 2004.
5.
Keoghane SR, Cetti RJ, Rogers AE and Walmsley BH: Blood transfusion,
embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy
(PCNL). BJU Int, 2012.
6.
Akman T, Binbay M, Sari E, Yuruk E, Tepeler A, Akcay M,
Muslumanoglu AY and Tefekli A: Factors affecting bleeding during
percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience. J Endourol. 25:
327-33, 2011.
7.
Turna B, Nazli O, Demiryoguran S, Mammadov R and Cal C:
Percutaneous Nephrolithotomy: Variables That Influence Hemorrhage.
Urology. 69: 603-607, 2007.
8.
Rahardjo D: Perkembangan penatalaksanaan batu ginjal di RSCM tahun
1997-2002. J I Bedah Indones. 32: 58-63, 2004.
9.
Birowo P and Rasyid N: Sekilas perjalanan hidup dr. Rochani, Sp.B,
Sp.U(K). in Ponco Birowo NR: Purna Bakti dr Rochani, SpB, SpU(K);
2010; Aula Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Divisi
Urologi Departemen Ilmu Bedah FKUI / Departemen Urologi RSCM,
2010.
22
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
23
10.
Lingeman J, Matlaga B and Evan A: Surgical management of upper
urinary tract calculi, in Wein A KL, Novick A, Peters C: Campbell’s
Urology. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 2007, pp 1431-1507.
11.
Srirangam S, Darling R, Stopford M and Neilson D: Contemporary
practice of percutaneous nephrolithotomy: review of practice in a single
region of the UK. Ann R Coll Surg Eng. 90: 40-44, 2008.
12.
Report on the management of staghorn calculi, American Urological
Association, 2005.
13.
IM V and TW J: Surgical management. Clinic Rev Bone Miner Metab. 2:
253-264, 2004.
14.
Huang W-H, Jiann B-P, Lee Y-H, Wu TT, Yu C-C, Tsai J-Y, Chou C-P
and Huang J-K: Risk Factors of Massive Bleeding After Percutaneous
Nephrolithotomy and its Management. JTUA. 14: 65-71, 2003.
15.
Feng M, Tamaddon K, Mikhail A, Kaptein J and Bellman G: Prospective
randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy.
Urology. 58: 345-350, 2001.
16.
Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Schuster T, Jackman SV and Averch TD:
Factors Affecting Blood Loss During Percutaneous Nephrolithotomy
Using Balloon Dilation in a Large Contemporary Series. J Endourol. 24:
207-211, 2010.
17.
Armitage JN, Irving SO and Burgess NA: Percutaneous nephrolithotomy
in the United kingdom: results of a prospective data registry. Eur Urol. 61:
1188-93, 2012.
18.
de la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R
and Tefekli A: The Clinical Research Office of the Endourological Society
Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications,
and outcomes in 5803 patients. J Endourol. 25: 11-7, 2011.
19.
Zimmermanns V, Liske P and Lahme S: Minimally invasive PCNL
(MPCNL) -proven efficiency and safety after more than 650 consecutive
patients. J Urol. 185: e772, 2011.
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
24
20.
Soucy F, Ko R, Duvdevani M, Nott L, Denstedt JD and Razvi H:
Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single center's
experience over 15 years. J Endourol. 23: 1669-73, 2009.
21.
Martin X, Murat FJ, Feitosa LC, Rouviere O, Lyonnet D, Gelet A and
Dubernard J: Severe bleeding after nephrolithotomy: results of
hyperselective embolization. Eur Urol. 37: 136-9, 2000.
22.
Patton K, Funk D, McErlean M and Bartfield J: Accuracy of estimation of
external lood loss by EMS personnel. J Trauma. 50: 914-916, 2001.
23.
Wahr J: Risks associated with under-transfusion. TATM. 2: 21-26, 2000.
24.
Hurle R, Poma R, Maffezzini M, Manzetti A, Piccinelli A, Taverna G,
Bellavita P and Graziotti P: A Simple Mathematical Approach to Calculate
Blood Loss in Radical Prostatectomy. Urol Int. 72: 135-139, 2004.
25.
Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, Munuera LM, Menichella G,
Barton DM, Cremers S and Abraham IL: Orthopedic Surgery Transfusion
Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in
elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion. 43: 459-69,
2003.
26.
Poletajew S and Antoniewicz AA: Blood loss during laparoscopic radical
prostatectomy– is it significant or not? Urological Oncology. 65: 11-13,
2012.
27.
McCullough T, Roth J, Ginsberg P and Harkaway R: Estimated blood loss
underestimates
calculated
blood
loss
during
radical
retropubic
prostatectomy. Urol Int. 72: 13-16, 2004.
28.
Stafford I, Dildy G, Clark S and Belfort M: Visually estimated and
calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol. 199: 519 e1-7, 2008.
29.
Gharoro E and Enabudoso E: Relationship between visually estimated
blood loss at delivery and postpartum change in haematocrit. J Obstet
Gynaecol. 29: 517-520, 2009.
30.
Schorn MN: Measurement of Blood Loss: Review of the Literature.
Journal of Midwifery & Women's Health. 55: 20-27, 2010.
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
25
31.
Khan FA, Khan M, Ali A and Chohan U: Estimation of blood loss during
Caesarean Section: an audit. J Pak Med Assoc. 56(12): 572-575, 2006.
32.
Seruya M, Oh AK, Rogers GF, Han KD, Boyajian MJ, Myseros JS, Yaun
AL and Keating RF: Blood Loss Estimation During Fronto-Orbital
Advancement: Implications for Blood Transfusion Practice and Hospital
Length of Stay. J Craniofac Surg. 23: 1314-1317, 2012.
33.
Turna B, Nazli O, Demiryoguran S, Mammadov R and Cal C:
Percutaneous nephrolithotomy: variables that influence hemorrhage.
Urology. 69: 603-7, 2007.
34.
Kukreja R, Desai M, Patel S, Bapat S and Desai M: Factors affecting
blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J
Endourol. 18: 715-22, 2004.
35.
Zehri AA, Biyabani SR, Siddiqui KM and Memon A: Triggers of blood
transfusion in percutaneous nephrolithotomy. J Coll Physicians Surg Pak.
21: 138-41, 2011.
36.
Mahmud M and Zaidi Z: Percutaneous nephrolithotomy in children before
school age: experience of a Pakistani centre. BJU Int. 94: 1352-4, 2004.
37.
Rana AM, Bhojwani JP, Junejo NN and Das Bhagia S: Tubeless PCNL
with patient in supine position: procedure for all seasons?--with
comprehensive technique. Urology. 71: 581-5, 2008.
38.
Armitage JN, Irving SO, Burgess NA and British Association of
Urological Surgeons Section of E: Percutaneous nephrolithotomy in the
United kingdom: results of a prospective data registry. Eur Urol. 61: 118893, 2012.
39.
Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Schuster T, Jackman SV and Averch TD:
Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using
balloon dilation in a large contemporary series. J Endourol. 24: 207-11,
2010.
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
26
No. register
LAMPIRAN I
_________
FORM INSTRUMEN PENELITIAN
FAKTOR PREDIKTOR KEBUTUHAN TRANSFUSI DARAH PADA
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL)
:…...-…...- 20…...
Tanggal
Pemeriksa : dr……………….
Nama pasien :………………………………….
Tanggal Lahir : ..................................................
Usia :……. Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan
Pekerjaan
:………………………………….
Alamat
: ..................................................
Tel/HP
:……….........../……………….
Pendidikan :…………….
BB/TB :…… kg/….... cm
ANAMNESIS & RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat
Penyakit
Lingkari
Sisi
Keterangan
Sekarang
Kolik
- / +
Nyeri pinggang
- / +
Kencing berpasir
- / +
Kencing batu
spontan
Kencing merah
Kencing berhenti
tiba-tiba
Kencing sakit
perih
- / +
- / +
- / +
- / +
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
27
Demam
- / +
Retensi urine
- / +
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Diketahui ada batu saluran kemih dari pemeriksaan
imaging
Riwayat
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Lingkari
Pengobatan
Diabetes Mellitus
- / +
- / +
Hipertensi
- / +
- / +
Penyakit Jantung
- / +
- / +
Lingkari
Sisi
Keterangan
Kanan / Kiri /
Tanggal ... /Bulan ... /Tahun
Penyakit Dahulu
Keterangan
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Sejak ..… hari / bulan /
tahun
Riwayat
Tindakan di
bidang Urologi
ESWL
- / +
PCNL
- / +
Operasi Terbuka
- / +
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
Kanan / Kiri /
Bilateral
...
Tanggal ... /Bulan ... /Tahun
...
Tanggal ... /Bulan ... /Tahun
...
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tanda Vital
Costovertebra angle / CVA
Baik / Buruk / Sedang
Nadi
TD ..... / .....
Suhu
Nyeri ketok
Massa / ukuran (cm)
- / +
- / + (…....x........)
- / +
- / +
- / + (…....x........)
- / +
Ballotement
Dextra
Sinistra
Supra simfisis
Nyeri ketok
- / +
Massa
- / +
Genitalia eksterna
Discharge
- / +
Erythema
- / +
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
28
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
Hematologis (Tanggal .../.../...)
Hb
Asam Urat
Hematokrit
SGOT
Leukosit
SGPT
Trombosit
PT
MCH
APTT
MCV
Bleeding Time
MCHC
Clotting Time
GDS
RBC count
Ureum
Kreatinin
Urinalisis (Tanggal .../.../...)
Warna
Nitrit
BJ
Leukosit Esterase
pH
Epitel
Protein
Leukosit
Glukosa
Eritrosit
Keton
Silinder
Darah/Hb
Kristal
Bilirubin
Bakteri
Urobilinogen
Kultur Urine (Tanggal .../.../...)
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
29
PEMERIKSAAN PENUNJANG IMAGING
Jenis Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan
Institusi
Batu 1
Batu 2
Batu 3
Batu 4
....x.... mm
....x.... mm
....x.... mm
....x.... mm
Lokasi
Ukuran
Opasitas*
Fungsi Ginjal Kanan+
Fungsi Ginjal Kiri
Baik / Melambat / Minimal / Afungsi
+
Baik / Melambat / Minimal / Afungsi
Hidronefrosis
Kanan
-/I/II/III/IV
Kiri
-/I/II/III/IV
Hidroureter
Kanan
-/I/II/III/IV
Kiri
-/I/II/III/IV
Kelainan Ginjal+
Horseshoe / Subpelvic Stenosis / Kista / Tumor
+
Kelainan Ureter
Duplikasi / Striktur Ureter / Ureterocele
Buli-buli+
Divertikel / Fistel
Urethra
+
Stiktur
Tebal Parenkim
Kanan
Ginjal
Kiri
(USG / CT Scan)
Keterangan:
*Opaque/Kurang Opaque/Lucent
+
Lingkari yang sesuai
DIAGNOSIS PRE OPERATIF (Tanggal Masuk Rawat .../.../...)
LAPORAN INTRA OPERATIF
Tanggal Operasi
Nama Operator
Tindakan
Anestesi
Umum / Epidural / Spinal / Kombinasi
ASA
1/2/3/4
Lama operasi
..... menit
Sisi
Ukuran
Masuk Sampai
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
30
Kanan / Kiri
UK
Posisi Pasien
Sisi
Lokasi Kaliks
..... F
..... cm
Telungkup / Lumbotomi
Pungsi 1
Pungsi 2
Pungsi 3
Kanan / Kiri
Kanan / Kiri
Kanan / Kiri
Inferior/Media/Superior
Inferior/Media/Superior
Inferior/Media/Su
perior
Ukuran Jarum
..... G
..... G
..... G
Amplatz Sheet
26 F / 28 F / 30 F / 32 F
26 F / 28 F / 30 F / 32 F
26
/ 28 F / 30 F /
32 F
Pemecah Batu
(-) / Pneumatik / Ultrasound
(-) / Pneumatik / Ultrasound
(-) / Pneumatik /
/ Laser
/ Laser
Ultrasound / Laser
Nefrostomi 1
Nefrostomi 2
DJ Stent 1
DJ Stent 2
Lokasi
Jenis
Ukuran
Lokasi
Ukuran
Jenis Imaging
Sisa Batu 1
Sisa Batu 2
Sisa Batu 3
Jumlah Darah yang Diminta
Perdarahan Intra-Operatif
Pre-operatif
(Perkiraan Visual)
Jenis
Unit / Volume
..... mL
Transfusi Intra-Operatif
Jenis Darah
Unit / Volume
Waktu Pemberian
Alasan
Transfusi
Transfusi 1
Transfusi 2
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
31
Transfusi 3
Transfusi 4
Komplikasi Intra-Operatif
Cedera Pleura
Ya / Tidak
Perforasi Pelviokalises
Ya / Tidak
Cedera Kolon
Ya / Tidak
DIAGNOSIS PASCA OPERATIF
KONDISI PASCA OPERATIF
12 jam
Keluhan
24 jam
36 jam
48 jam
72 jam
Demam
Nyeri
Pinggang
Pemeriksaan
Sistolik
Fisik
Diastolik
Frek.Nadi
RR
VAS
Kateter
Produksi
Kualitas
Nefrostomi
Produksi
Kualitas
Komplikasi
Sepsis
Efusi Pleura
ISK
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
32
Urinoma
Hematoma
Lab
Hb
RBC
Ht
Leu
Trombosit
Transfusi
Alasan
Jenis Darah
Unit /
Volume
Lama Nefrostomi
..... hari
Lama DJ stent
..... hari
Lama UK
..... hari
Lama Rawat
..... hari
Evaluasi Batu Sebelum Discharge (Tanggal Discharge .../.../...)
Ya / Tidak
Stone Free
Metode Evaluasi
APG / BNO / CT
Analisa Batu
Amonium
Asam
Fosfat
Kalsium
Magnesium
Oksalat
Urat
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
33
LAMPIRAN II
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yth. Saudara/Saudari
Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) sedang
melakukan penelitian berjudul: Faktor Prediktor Kebutuhan Transfusi Darah pada
Tindakan Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) Batu Ginjal. Tujuan penelitian
ini adalah mencari faktor-faktor di dalam tubuh pasien sebagai prediktor seberapa
banyak perdarahan yang akan terjadi selama tindakan dan harus diganti melalui
transfusi darah. Sehubungan dengan diagnosis klinis Anda, kami mengundang
Anda untuk turut serta menjadi subyek penelitian ini.
Jika Anda setuju mengikuti penelitian ini, sebelum dan setelah tindakan
PCNL Dokter akan melakukan pemeriksaan laboratorium darah dan mencatat
jumlah transfusi darah yang mungkin diberikan pada Anda. Tidak ada intervensi
pelayanan medis tambahan yang akan diberikan pada Anda. Identitas Anda dan
semua data yang diambil dari penelitian ini akan dirahasiakan dan dipergunakan
hanya untuk kepentingan penelitian. Sebelum memulai penelitian, Anda diminta
untuk menandatangani surat persetujuan setelah mendapatkan penjelasan dari
dokter/peneliti dan mempertimbangkannya. Keikutsertaan Anda dalam penelitian
ini bersifat tidak mengikat, Anda bebas menolak ikut serta tanpa mengubah
rencana terapi dari dokter yang menangani Anda. Anda diberi kesempatan untuk
menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila
Anda membutuhkan penjelasan lebih lanjut anda dapat menghubungi peneliti dr.
Ponco Birowo, SpU PhD (081218567118) atau dr. Firtantyo Adi Syahputra
(08128414061) di Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016
34
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………… Umur : ………… tahun
Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan
saya telah dijawab oleh dokter. Saya mengerti bahwa bila masih memerlukan
penjelasan, saya akan mendapat jawaban dari dr. Ponco Birowo, SpU PhD
(081218567118) atau dr. Firtantyo Adi Syahputra (08558631695).
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut dalam penelitian ini
Jakarta, ……………….20…
Peneliti,
Yang menyatakan,
ttd
ttd
(……………………………………..)
nama lengkap
(……………………………………..)
nama lengkap
Universitas Indonesia
Faktor prediktor ..., Firtantyo Adi Syahputra, FK UI, 2016