bupati bogor provinsi jawa barat peraturan daerah
advertisement
SALINAN BUPATI BOGOR PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOGOR NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DI KABUPATEN BOGOR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BOGOR, Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan untuk menunjang peningkatan mutu pelayanan bidang kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah, khususnya pelayanan kesehatan kelas III, perlu menetapkan tarif pelayanan kesehatan; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 50 ayat (2) UndangUndang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, besaran tarif pelayanan kesehatan kelas III sebagaimana dimaksud dalam huruf a pada Rumah Sakit yang dikelola Pemerintah Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah di Kabupaten Bogor; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Indonesia Tahun 1945; Dasar Republik 2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan DaerahDaerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851); 3.Undang-Undang... -2- 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 7. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 9. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 12. Undang-Undang ... -3- 12. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 13. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 14. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 18. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02/2006 tentang Kewenangan Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum; 19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.05/2008 tentang Pedoman Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum; 20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 21. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 8 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2009 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 37); 22.Peraturan... -4- 22. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2009 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 40); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOGOR dan BUPATI BOGOR MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DI KABUPATEN BOGOR. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Daerah adalah Kabupaten Bogor. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Bogor. Bupati adalah Bupati Bogor. Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bogor yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Direktur adalah Kepala RSUD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bogor. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh RSUD di lingkungan Pemerintah Daerah termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, yang bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan. Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III adalah seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan di RSUD bagi penerima jasa pelayanan kelas III dan/atau penerima jasa pelayanan yang ditanggung oleh pemerintah. 9.Jasa... -59. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan. 10. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 11. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan. 12. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di Rawat Inap. 13. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 14. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. 15. Pelayanan Ruang Rawat Transit adalah ruang sementara yang berada di Instalasi Gawat Darurat bagi pasien yang menunggu ruangan rawat inap untuk opname atau rujuk ke rumah sakit lain. 16. Pelayanan Ruang Rawat Inap Perinatal adalah pelayanan perawatan bayi baru lahir sampai dengan usia 28 (dua puluh delapan) hari. 17. Pelayanan Intensif adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga yang memiliki kompetensi khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit cidera/penyulit-penyulit yang mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa dengan prognosis dubia, termasuk jenis Pelayanan Intensif, seperti pelayanan pada HCU (High Care Unit), ICU (Intensive Care Unit), PICU (Pediatric Intensif Care Unit) yaitu untuk usia anak, dan NICU (Neonatal Intensif Care Unit) untuk perinatal/neonatal. 18. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien di RSUD. 19.Pemeriksaan... -619. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan terapi adalah pelayanan dibidang kedokteran yang menunjang upaya penegakan diagnosa dan terapi. 20. Pemeriksaan dengan Kontras adalah tindakan pada pelayanan penunjang radiologi yang menggunakan bahan/cairan kontras. 21. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan Instalasi Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, orthotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi dan rehabilitasi lainnya. 22. Operasi kecil adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan menggunakan proses anaesthesi dan dilakukan di ruang operasi. 23. Operasi sedang adalah tindakan operasi dengan menggunakan proses anestesi menurut penggolongan kasus sedang dan dilakukan di ruang operasi. 24. Operasi besar adalah tindakan operasi dengan narkose lebih dari dua jam dengan atau tanpa komplikasi dan dilakukan di ruang operasi. 25. Operasi besar khusus adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan tingkat kesulitan yang tinggi, dan mengalami komplikasi serta melibatkan lebih dari satu organ dengan instrumen operasi yang kompleks. 26. Pelayanan Persalinan adalah tindakan kebidanan bagi wanita yang melahirkan dan perawatan bayi yang baru lahir. 27. Dokter pendamping adalah dokter spesialis yang mendampingi dalam melakukan tindakan medik operatif atau tindakan persalinan sesuai kebutuhan medik. 28. Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah kepada pasien yang meninggal di RSUD dan yang berasal dari luar RSUD. 29. Pemeriksaan Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun jenazah yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan, dan dilakukan berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang berwenang. 30. Tindakan Cito adalah tindakan medik dan terapi yang harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda untuk menyelamatkan jiwa pasien (life saving). 31.Konsultasi... -731. Konsultasi adalah konsultasi dokter dan tenaga ahli untuk keperluan terapi. 32. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi gizi dan konsultasi lainnya. 33. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam rangka penegasan diagnostik, tindakan medik dan terapi di ruang Rawat Inap. 34. Pemeriksaan USG (Ultra Sono Grafi) adalah suatu pelayanan spesialistik elektromedik yang berfungsi untuk pendeteksian dini dan prediksi timbulnya penyakit. 35. Hemodialisa adalah suatu pelayanan spesialistik yang memberikan jenis pelayanan cuci darah bagi penyakit gagal ginjal. 36. Ambulans adalah pelayanan penunjang non medis yang menyediakan pelayanan antar jemput dan rujukan pasien yang dilengkapi alat-alat emergensi. 37. Kereta Merta adalah pelayanan penunjang non medis yang menyediakan pelayanan antar jenazah. 38. Asuhan Keperawatan adalah proses kegiatan keperawatan yang diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan kesehatan dilandasi oleh etika dan etiket keperawatan. BAB II RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN Pasal 2 (1) Pelayanan kesehatan yang dikelompokkan sebagai berikut: dikenakan Tarif, a. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan; b. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat; c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap; d. Pelayanan Instalasi Intensif; e. Pelayanan Instalasi Laboratorium; f. Pelayanan Instalasi Radiologi; g. Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik; h. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral; i. Pelayanan Persalinan; j.Pelayanan... -8j. Pelayanan Hemodialisa; k. Pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah; l. Pelayanan visum et repertum; dan m. Pelayanan ambulans dan kereta merta. (2) Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, huruf f, huruf h dan huruf j, khusus pelayanan cito dikenakan tambahan biaya jasa pelayanan sebesar 25% (dua puluh lima perseratus). (3) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang belum dapat terlaksana di RSUD, maka pasien akan dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya dan tarif pelayanan mengikuti fasilitas kesehatan rujukan yang dituju. BAB III KOMPONEN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Pelayanan Instalasi Rawat Jalan Pasal 3 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, meliputi: a. pendaftaran; b. pemeriksaan medik/non medik; c. tindakan medik dan tindakan non operatif; dan d. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada poliklinik pagi. Bagian Kedua Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Pasal 4 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dapat meliputi: a. pendaftaran; b. pemeriksaan medik; c.asuhan... -9c. asuhan keperawatan; d. tindakan medik dan tindakan non operatif; e. konsultasi dokter spesialis; dan f. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada pelayanan gawat darurat. Bagian Ketiga Pelayanan Instalasi Rawat Inap Pasal 5 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, dapat meliputi: a. pelayanan ruang rawat inap; b. visite/konsultasi; c. asuhan keperawatan; d. tindakan medis dan tindakan non operatif; dan e. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada pelayanan rawat inap. Bagian Keempat Pelayanan Instalasi Intensif Pasal 6 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, dapat meliputi: a. pelayanan rawat inap intensif, yaitu HCU, NICU, PICU dan ICU; b. visite/konsultasi dokter; c. asuhan keperawatan; d. tindakan medik dan tindakan non operatif; dan e. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada pelayanan rawat inap intensif. Bagian... -10Bagian Kelima Pelayanan Instalasi Laboratorium Pasal 7 Komponen Pelayanan Instalasi Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, meliputi: a. penunjang diagnostik laboratorium patologi klinik; dan b. penunjang diagnostik laboratorium patologi anatomi. Bagian Keenam Pelayanan Instalasi Radiologi Pasal 8 Komponen Pelayanan Instalasi Radiologi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, meliputi: a. penunjang diagnostik radiologi; dan b. penunjang diagnostik peralatan elektromedik. Bagian Ketujuh Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik Pasal 9 Komponen Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf g, meliputi pelayanan penunjang terapi untuk rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap. Bagian Kedelapan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral Pasal 10 Jenis tindakan medik operasi pada Instalasi Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf h, dibagi atas: a. operasi kecil; b. operasi sedang; c. operasi besar; dan d. operasi besar khusus. Bagian... -11Bagian Kesembilan Pelayanan Persalinan Pasal 11 Jenis tindakan medik pada pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf i, dibagi atas: a. persalinan spontan/normal; b. persalinan dengan tindakan kecil; c. persalinan dengan tindakan sedang; dan d. pelayanan dokter pendamping persalinan. Bagian Kesepuluh Pelayanan Hemodialisa Pasal 12 Jenis pelayanan Hemodialisa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf j, untuk pelayanan pasien rawat jalan dan rawat inap, meliputi: a. HD Standar Laktat; b. HD Standar Asetat; c. Ultra Filtrasi; dan d. HD Re-Used. Bagian Kesebelas Pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah Pasal 13 Jenispelayanan pada pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf k, meliputi: a. penggunaan kamar jenazah; dan b. pemulasaraan jenazah. Bagian Kedua Belas Pelayanan Visum Et Repertum Pasal 14 Tarif pelayanan visum et repertum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf l, meliputi: a. pemeriksaan luar korban hidup b. pemeriksaan luar korban meninggal; dan c. pemeriksaan Kedokteran Forensik. Bagian Ketiga ... -12Bagian Ketiga Belas Pelayanan Ambulans dan Kereta Merta Pasal 15 (1) Komponen tarif pelayanan ambulans dan kereta merta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf m dihitung berdasarkan jarak tempuh, meliputi: a. sewa kendaraan; b. bahan bakar; c. biaya tol; dan d. jasa pengemudi dan pendamping. (2) Rincian tarif pelayanan ambulans dan kereta merta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati. BAB IV BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN Pasal 16 Komponen tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, Pasal 4, Pasal 5, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13 dan Pasal 14, terdiri dari: a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan. Pasal 17 (1) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, sebagai berikut: a. tarif pendaftaran: NO 1 JENIS PELAYANAN Pendaftaran Pasien JASA SARANA (Rp) 7,500 JASA PELAYANAN (Rp) 2,500 JUMLAH (Rp) 10,000 b. tarif ... -13- b. tarif pelayanan pemeriksaan medik dan non medik: NO 1 Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) a. Umum 7,500 22,500 30,000 b. Gigi 7,500 22,500 30,000 c. Spesialis 12,500 37,500 50,000 d. Subspesialis 17,500 52,500 70,000 a. Spesialis 12,500 37,500 50,000 b. Sub Spesialis 17,500 52,500 70,000 c. Apoteker 7,500 22,500 30,000 d. Penata Gizi 5,000 15,000 20,000 JENIS PELAYANAN Poliklinik : 2 Konsultasi : c. NO A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 tarif pelayanan tindakan medik dan tindakan non operatif: JENIS PELAYANAN Tindakan Medik Umum/Spesialistik /Subspesialistik Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 cm luka dengan jahitan 1 s/d 5 cm Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 cm Luka dengan jahitan 6 s/d 10 cm Perawatan luka dengan jahitan > 10 cm Luka dengan jahitan > 10 cm Luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm Luka non infeksi sedang 6 s/d 10 cm Luka non infeksi besar > 10 cm Perawatan luka non infeksi Perawatan luka infeksi kecil Perawatan luka infeksi sedang Perawatan luka infeksi besar Angkat jahitan 1 s/d 5 Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 30,000 20,000 50,000 40,000 30,000 70,000 40,000 30,000 70,000 50,000 50,000 100,000 50,000 50,000 100,000 60,000 50,000 110,000 12,000 8,000 20,000 18,000 12,000 30,000 28,000 18,000 30,000 40,000 50,000 15,000 22,000 12,000 30,000 40,000 50,000 15,000 50,000 30,000 60,000 80,000 100,000 30,000 15. Angkat... -14- 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Angkat jahitan 6 s/d 10 Angkat jahitan > 10 per 1 jahitan berikutnya Cross incise Incisi abcess Tindik Perawatan luka bakar < 5% Perawatan luka bakar < 10% Perawatan luka bakar > 10% atau setiap kali kelipatan 10% Ekstraksi corpus alienum Ekstraksi clavus Ekstraksi kuku Ekstirpasi kuku/roserplasty Sirkumsisi Reposisi dislokasi Pasang ransel verband Pasang spalk tangan Pasang spalk kaki Pasang spalk infuse Pasang infuse Lepas infuse Arteri line Vena seksi Infus intra oceus Infus trans umbilical Injeksi/hari Injeksi periartikuler Skin test Mantoux test Suntikan keloid Pasang NGT Lepas NGT Pasang kateter Lepas kateter Punksi kandung kemih Punksi ascistes Punksi cavum douglass Punksi lumbal Punksi Pleura Diagnostik Punksi Pleura terapeutik Pasang WSD Inhalasi/nebulizer Intubasi Endo Traceal Pemasangan Needle Cricotyroidotomy Pemasangan Needle Toracosintesis Pemasangan Tracheotomy 25,000 25,000 50,000 3,000 3,000 6,000 18,000 50,000 20,000 25,000 40,000 12,000 30,000 30,000 35,000 50,000 30,000 80,000 50,000 60,000 90,000 70,000 80,000 150,000 32,000 100,000 100,000 100,000 150,000 80,000 20,000 25,000 50,000 10,000 15,000 5,000 200,000 100,000 35,000 40,000 3,000 50,000 2,000 120,000 15,000 25,000 20,000 30,000 20,000 50,000 100,000 50,000 100,000 100,000 100,000 100,000 30,000 60,000 48,000 100,000 100,000 150,000 300,000 140,000 30,000 25,000 50,000 8,000 15,000 5,000 300,000 200,000 45,000 60,000 7,000 80,000 3,000 30,000 35,000 25,000 10,000 30,000 10,000 70,000 200,000 125,000 200,000 150,000 200,000 200,000 20,000 90,000 80,000 200,000 200,000 250,000 450,000 220,000 50,000 50,000 100,000 18,000 30,000 10,000 500,000 300,000 80,000 100,000 10,000 130,000 5,000 150,000 50,000 50,000 30,000 60,000 30,000 120,000 300,000 175,000 300,000 250,000 300,000 300,000 50,000 150,000 50,000 70,000 120,000 50,000 100,000 150,000 60,000 140,000 200,000 60.Tracheal... -15- 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Tracheal Toilet Resusitasi dengan ETT Resusitasi tanpa ETT Perawatan ETT Suction Defibrilator / DC shock Klisma Kumbah/ bilas Lambung Aspirasi KGB Rektosigmoideskopi Perawatan tali pusat Perawatan Kolostomi Balans cairan/hari Pasang OPA Tampon hidung sederhana Lepas drain/tampon Biopsi/eksisi local Ligasi arteri Fototerapi Syringe pump Infusion pump Transport incubator Infant warmer Baby puff CPAP Bed side monitor Ventilator portable Oksigen 1 Jam pertama Oksigen / jam berikutnya Mobilisasi ROM Oral hygiene Pemasangan IUD Pencabutan IUD Pemasangan laminaria Pemasangan implant Pencabutan implant Hydrotubasi Pengambilan Spesimen Pap smear Infustrans umbilikal Penghangat darah B. Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik THT 1 Parasintesis 2 Ekstraksi benda asing : a) Hidung 15,000 30,000 60,000 15,000 15,000 40,000 30,000 40,000 40,000 50,000 10,000 15,000 5,000 15,000 30,000 25,000 100,000 20,000 30,000 20,000 20,000 50,000 15,000 15,000 150,000 60,000 60,000 16,000 8,000 15,000 10,000 40,000 40,000 20,000 30,000 60,000 100,000 10,000 70,000 140,000 10,000 10,000 60,000 20,000 60,000 60,000 50,000 5,000 10,000 10,000 10,000 45,000 15,000 175,000 30,000 20,000 10,000 10,000 30,000 10,000 10,000 100,000 40,000 40,000 4,000 2,000 20,000 15,000 60,000 60,000 30,000 45,000 90,000 100,000 25,000 100,000 200,000 25,000 25,000 100,000 50,000 100,000 100,000 100,000 15,000 25,000 15,000 25,000 75,000 40,000 275,000 50,000 50,000 30,000 30,000 80,000 25,000 25,000 250,000 100,000 100,000 20,000 10,000 35,000 25,000 100,000 100,000 50,000 75,000 150,000 200,000 30,000 45,000 75,000 30,000 10,000 45,000 10,000 75,000 20,000 60,000 65,000 125,000 40,000 35,000 75,000 b).Telinga... -16- b) Telinga 40,000 35,000 75,000 c) Tenggorok 40,000 35,000 75,000 3 Ekstraksiserumen 40,000 35,000 75,000 4 Incisi abses : a) Telinga 50,000 50,000 100,000 b) Hidung 50,000 50,000 100,000 c) Peritonsil 50,000 50,000 100,000 5 Incisi mastoid 40,000 60,000 100,000 6 Rhinoscopi posterior Laringoskopi indirek 15,000 15,000 30,000 15,000 60,000 15,000 65,000 30,000 125,000 60,000 65,000 125,000 125,000 125,000 250,000 125,000 40,000 250,000 7 8 11 Aspirasi Kista dan Gips Telinga Operasi kecil jaringan granulasi telinga Operasi kecil tumor telinga dengan anestesi local Bilas sinus 12 Tampon anterior 125,000 60,000 13 Tampon posterior 75,000 75,000 150,000 14 Suction hidung 20,000 10,000 30,000 15 Suction telinga 20,000 10,000 30,000 16 Spool/ irigasi telinga 40,000 35,000 75,000 17 Biopsi + anestesi lokal 150,000 100,000 18 Nasal toilet 35,000 40,000 75,000 20 Aural toilet 35,000 40,000 75,000 21 Endoskopi 300,000 200,000 500,000 22 Nasendoscopy 90,000 60,000 150,000 23 Cauter konkha (nitras/alboti) 15,000 10,000 25,000 24 Cauter pharing 15,000 10,000 25,000 25 Keratosi ekstraksi serumen Tindakan Medik Spesialistik/ 20,000 20,000 40,000 9 10 C. 100,000 250,000 Subspesialistik Mata 1 Visus 10,000 15,000 25,000 2 Slit Lamp bio mikroskop 10,000 15,000 25,000 3 Auto Refrakto Meter 10,000 15,000 25,000 4 Keratometry 20,000 20,000 40,000 5 Tonometri 15,000 20,000 35,000 6 BUT test 10,000 15,000 25,000 7 Pemeriksaan buta warna 10,000 15,000 25,000 8.Test... -17- 8 Test Fluorrescein 10,000 10,000 20,000 9 Test Seidel 10,000 15,000 25,000 10 Funduskopi direct 15,000 20,000 35,000 11 Funduskopi indirect 30,000 40,000 70,000 12 Tonometry Non Contact 20,000 20,000 40,000 13 Tonometry Schiotz 15,000 15,000 30,000 14 Retinoskopi 40,000 35,000 75,000 15 Anel (Spoeling Dacryolist) 35,000 40,000 75,000 16 Probing ductus nasolacrimalis 35,000 45,000 80,000 17 Suntikan Subkonjungtiva 15,000 15,000 30,000 18 Epilasi 15,000 20,000 35,000 19 Irigasi Bola Mata 20,000 20,000 40,000 20 Corpus alienum conjungtiva 35,000 40,000 75,000 21 Corpus alienum cornea 40,000 60,000 100,000 22 Corpus alienumextraokuler 50,000 50,000 100,000 23 Extirpasi Lithiasis 15,000 25,000 40,000 24 Eksterpasi Simbleparon 80,000 120,000 200,000 25 Eksterpasi pterigium 120,000 180,000 300,000 26 Insisi Hordeolum/Chalazion 100,000 150,000 250,000 27 Debridement kornea 60,000 90,000 150,000 28 Ektropion 120,000 180,000 300,000 29 Hecting palpebra 100,000 150,000 250,000 30 Hecting Kornea 80,000 120,000 200,000 31 Skrining ROP 100,000 150,000 250,000 32 Biopsi adneksa Tumor jinak kelopak / conjungtiva Exterpasi Trifiasis Aff Hechting TINDAKAN ELEKTROMEDIS MATA Perimetri Biometri Foto Fundus (FF) FF+ Fundus Fluorescein Angiography (FFA) Ultrasonography Mata Ocular Computed Tomography (OCT) 120,000 180,000 300,000 120,000 180,000 300,000 40,000 75,000 60,000 75,000 100,000 150,000 50,000 85,000 35,000 50,000 65,000 40,000 100,000 150,000 75,000 240,000 360,000 600,000 60,000 90,000 150,000 180,000 270,000 450,000 33 34 35 D. 1 2 3 3 4 5 E.TINDAKAN... -18- E. 1 2 3 4 5 F. 1 2 3 4 5 6 7 8 G. 1 2 3 4 H. 1 2 3 TINDAKAN NON BEDAH LOKAL ANASTESI Tindakan canggih Laser Katarak Sekunder / Yag Laser Laser Glaukoma Laser Retina Sederhana Laser Panretinal Photocoagulasi Laser Indirect Ophthalmoscopy / Grid / Focal Macula Narkose UMUM Tindakan Non Bedah Sedang Irigasi Bola mata Suntikan Subkonjungtiva Anel / Sondase Angkat jahitan Pengangkatan benda asing okular Ekstirpasi Lithiasis Epilasi dan Cauterisasi Kerokan dan debridement kornea Tindakan Non Bedah Canggih Laser Retina Sedehana Laser Panretinal Photocoagulasi Laser Indirect Ophthalmoscopy Laser Grid/Focal Photocoagulasi Tindakan Medik Gigi / Spesialistik Gigi Pemeriksaan tanpa tindakan Pemeriksaan dengan tindakan ringan Cabut Gigi : a) b) c) d) 4 Cabut gigi sulung topical Cabut gigi sulung suntik Cabut gigi tetap Cabut gigi tetap dengan komplikasi e) Cabut M3 f) Cabut gigi M3 dengan komplikasi g) Cabut gigi tetap dengan citoject h) Cabut gigi tetap komplikasi dengan citoject Penambalan gigi : a) Tambalan sementara 180,000 270,000 450,000 180,000 240,000 270,000 360,000 450,000 600,000 400,000 600,000 1,000,000 400,000 600,000 1,000,000 208,000 220,000 208,000 208,000 312,000 330,000 312,000 312,000 520,000 550,000 520,000 520,000 230,000 345,000 575,000 208,000 208,000 312,000 312,000 520,000 520,000 234,000 351,000 585,000 240,000 360,000 600,000 400,000 600,000 1,000,000 400,000 600,000 1,000,000 320,000 480,000 800,000 10,000 10,000 20,000 12,500 12,500 25,000 20,000 25,000 25,000 20,000 25,000 25,000 40,000 50,000 50,000 75,000 75,000 150,000 125,000 125,000 250,000 200,000 200,000 400,000 40,000 40,000 80,000 50,000 50,000 100,000 20,000 20,000 40,000 b). Tambalan... -19- 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 b) Tambalan sementara perawatan c) Pulp caping d) Pengisian perawatan endo e) Tambalan amalgam simplek f) Tambalan amalgam komplek g) Tambalan silikat h) Tambalan GIC Kecil i) Tambalan GIC Besar j) Tambalan GIC pada Gigi Sulung k) Tambalan Komposit Kecil l) Tambalan Komposit Besar m) Tambalan Sementara Gigi Sulung Opening bur Perawatan saluran akar tunggal Perawatan saluran akar ganda Pengisian saluran akar dengan gutap Pengisian saluran akar ganda Operculectomy Labial veneering Bongkar tambalan Pit fissure sealant Scalling per rahang sedikit Scalling per rahang banyak Scalling per gigi Splinting per gigi Splinting per rahang Kuret poket per region Kuret poket per gigi Alfeolektomi atas/bawah Apeks reseksi Frenektomi Exterpasi mucocele Gigi tiruan lepas : a) Gigi Pertama b) Gigi Berikutnya Gigi tiruan dengan frame / steel denture a) Gigi Pertama b) Gigi Pertama Saddle c) Gigi Pertama bilateral d) Gigi Berikutnya Jacket crown acrylic Jacket Crown Arcylic dengan Backing 20,000 20,000 40,000 25,000 20,000 25,000 25,000 20,000 25,000 50,000 40,000 50,000 37,500 37,500 75,000 37,500 25,000 37,500 37,500 25,000 37,500 75,000 50,000 75,000 20,000 20,000 40,000 50,000 75,000 50,000 75,000 100,000 150,000 10,000 10,000 20,000 10,000 10,000 20,000 25,000 25,000 50,000 25,000 25,000 50,000 25,000 25,000 50,000 50,000 30,000 100,000 10,000 50,000 50,000 75,000 5,000 40,000 175,000 75,000 25,000 125,000 125,000 150,000 150,000 50,000 20,000 100,000 10,000 50,000 50,000 75,000 5,000 40,000 175,000 75,000 25,000 125,000 125,000 150,000 150,000 100,000 50,000 200,000 20,000 100,000 100,000 150,000 10,000 80,000 350,000 150,000 50,000 250,000 250,000 300,000 300,000 170,000 65,000 180,000 85,000 350,000 150,000 460,000 500,000 700,000 110,000 200,000 240,000 250,000 350,000 140,000 200,000 700,000 750,000 1.050,000 250,000 400,000 300,000 300,000 600,000 29.Full... -20- 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Full cast Crown Jacket crown porselin Pin crown Reparasi Rebasing Light Curing Orthodontik : a) Cetak b) Plat Removable RA/RB Pasif c) Plat Removable RA/RB Aktif d) Debonding / Polishing e) Separasi f) Perawatan platif ringan Odontectomy : a) Kelas III b) Kelas II c) Kelas I Buka jahitan Curratage granuloma Curetase Curetase dengan periodontal pack Epulis Hecting Insisi Abces intra oral Insisi abces ekstraoral Penatalaksanaan abces Bongkar Gigi Tiruan a) Gigi Tiruan Lengkap b) Gigi Tiruan Immediate Tindakan Medik Spesialistik Orthodontik Perawatan orthodontik dengan alat cekat per-rahang Kontrol Pemasangan Band/Bracket Baru Pemasangan Bracket lepas/rebonding Pemasangan molar band lepas + Scaling Archwire Retainer untuk rahang atas bawah Rapid palatal expander Head Gear Face mask, Pendulum Trans palatal arch Quad Helix 230,000 280,000 95,000 100,000 150,000 105,000 120,000 220,000 45,000 100,000 100,000 95,000 350,000 500,000 140,000 200,000 250,000 200,000 50,000 250,000 300,000 45,000 25,000 300,000 50,000 250,000 300,000 40,000 25,000 200,000 100,000 500,000 600,000 85,000 50,000 500,000 500,000 375,000 250,000 12,000 15,000 25,000 500,000 375,000 250,000 8,000 20,000 30,000 1,000,000 750,000 500,000 20,000 35,000 55,000 50,000 55,000 100,000 20,000 25,000 22,500 100,000 150,000 1,500,000 187,500 100,000 20,000 25,000 22,500 100,000 150,000 1,500,000 187,500 200,000 40,000 50,000 45,000 200,000 300,000 3,000,000 375,000 2,000,000 2,500,000 4,500,000 65,000 60,000 125,000 50,000 50,000 100,000 50,000 50,000 100,000 75,000 75,000 150,000 40,000 35,000 75,000 250,000 250,000 500,000 250,000 375,000 375,000 300,000 375,000 250,000 375,000 375,000 300,000 375,000 500,000 750,000 750,000 600,000 750,000 105,000 13.Bite... -21- 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 J. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Bite plane, Bite raiser Penambahan Spring Okulsal Adjusment/Elemen Pemasangan Button Per elemen Head Gear, Face mask Ortodonti Alat Fungsional Ortodonti lepasan/Rahang Ortodonti lepasan Patah/Kawat Rusak Ortodonti Miniscru Plat Retensi per Rahang Space maintenece cekat per rahang Space maintenece lepasan per rahang Space Regainer Cekat per Rahang Space Regainer Lepasan per Rahang GTS Acrilic a) Gigi pertama b) Gigi berikutnya Full Denture per Rahang Palvas/ Flexible Plata a)Gigi Pertama a) Gigi Pertama Saddle b) Gigi berikutnya Tindakan Spesialis Bedah Mulut Ginggifektomi/Ginggivoplasty/ Regio Incici dan Biopsi Incici Extra Oral Excici Kista Granulum Odontectomy dengan penyulit enukliasi Kista diameter < 3 cm Mucocele Marsupialisasi Ranula dengan lokal Anestesi Odontektomi/windowing/debri dement Operculectomi Pemasangan Inflant per elemen Pencabutan Gigi M3 Atas dengan penyulit Reposisi Mandibula Non Operasi Reposisi Fiksasi dengan archbar/Rahang 250,000 50,000 50,000 250,000 50,000 50,000 500,000 100,000 100,000 62,500 62,500 125,000 600,000 250,000 250,000 600,000 250,000 250,000 70,000 70,000 140,000 350,000 175,000 350,000 175,000 700,000 350,000 500,000 500,000 1,000,000 175,000 175,000 350,000 350,000 350,000 700,000 200,000 200,000 400,000 175,000 75,000 175,000 75,000 350,000 150,000 2.650,000 275,000 375,000 100,000 275,000 375,000 100,000 550,000 750,000 200,000 100,000 150,000 250,000 40,000 60,000 100,000 60,000 90,000 150,000 100,000 150,000 250,000 300,000 450,000 750,000 112,000 168,000 280,000 120,000 180,000 300,000 320,000 480,000 800,000 120,000 1,800,000 180,000 2,700,000 320,000 480,000 800,000 60,000 90,000 150,000 120,000 180,000 300,000 1,200,000 500,000 500,000 300,000 4,500,000 K.Tindakan... -22- K. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tindakan Medik Spesialis gigi Konservasi Endodontik Perawatan a) Direct/Indirect pulp capping b) Rotation of Medication c) Devitalisasi d) Trepanasi e) Reaming/Filling f) Obturasi Cold Gutaperca g) Obturasi warm Gutaperca h) One Visit Endodontik Akar Tunggal i) One Visit Endodontik Akar Ganda j) Ekstirpasi Vital k) Apeksifikasi/apeksogenesis dengan MTA l) Retreatment endodontic Removal broken file Bedah endodontic a) Kuretase Apikal b) Apicoectomy + Retrograd Flling c) Hemiseksi/Bicuspidisasi d) Intentional Replantasi e) Kontrol Bedah Endodontik Restorasi Post endodontic Tumpatan Amalgam post endo Tumpatan Glass ionomer post endo Tumpatan Composite post endo Inlay/onlay/uplay Composite Inlay/onlay/uplay Logam Pasak Logam Cor Pasak Logam Siap Pakai Pasak Serat Core Built Up Sementasi Semen Resin Provisoris Crown Acrylic Crown Metal Porcelen Crown All Porcelen Inceram Alumina Crown All Porcelen Emax Crown All Porcelen Zirconia Recementing Crown Estetik a) Bleaching Intrakoronal b) Bleaching Ekstakoronal 32,000 48,000 80,000 40,000 32,000 32,000 32,000 32,000 80,000 60,000 48,000 48,000 48,000 48,000 120,000 100,000 80,000 80,000 80,000 80,000 200,000 264,000 396,000 660,000 360,000 540,000 900,000 8,000 12,000 480,000 720,000 1,200,000 80,000 360,000 370,000 120,000 540,000 555,000 200,000 900,000 600,000 900,000 1,500,000 120,000 600,000 20,000 40,000 40,000 180,000 900,000 30,000 60,000 60,000 300,000 1,500,000 50,000 100,000 100,000 70,000 105,000 175,000 158,000 237,000 395,000 158,000 60,000 40,000 80,000 40,000 40,000 40,000 106,000 252,000 360,000 237,000 90,000 60,000 120,000 60,000 60,000 60,000 159,000 378,000 540,000 395,000 150,000 100,000 200,000 100,000 100,000 100,000 265,000 630,000 900,000 600,000 900,000 1,500,000 800,000 60,000 40,000 1,200,000 90,000 60,000 2,000,000 150,000 100,000 60,000 300,000 90,000 450,000 20,000 925,000 150,000 750,000 c).Bleaching... -23- L. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 M. 1 c) Bleaching Home Use d) Tray Bleaching e) Direct Composite Veneering f) Porcelen Veneering g) Pemasangan Swarowski gigi a) Preparasi dan cetak alginat b) Preparasi dan cetak alastometer Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik Kulit dan Kelamin Facial Peeling a) Glic Acid 20% b) Glic Acid 35% c) Glic Acid 50% d) TCA 15% Electrocauter (Elektrokogulasi di bagian wajah) a) Sedikit b) Multiple Electrocauter (Elektrokoagulasi di bagian badan) a) Sedikit b) Sedang Ekstirpasi Tumor a) Sedikit b) Sedang Eksisi Parsial Keloid a) Sedikit b) Sedang Injeksi Triamsinolon Asetonid a) Sedikit b) Sedang Ekskohleasi Moluska a) Sedikit b) Sedang Aplikasi Podofilin a) Sedikit b) Sedang Biopsi Eksisi Nevus Wajah Eksisi Nevus Badan Ekstirpasi Kista Wajah Ekstirpasi kista Badan Biopsi Punch Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Akupuntur Tindakan Manual Akupuntur 600,000 300,000 120,000 252,000 200,000 60,000 400,000 200,000 180,000 378,000 300,000 90,000 1,000,000 500,000 300,000 630,000 500,000 150,000 80,000 120,000 200,000 120,000 80,000 200,000 120,000 120,000 150,000 120,000 80,000 80,000 100,000 80,000 200,000 200,000 250,000 200,000 125,000 250,000 125,000 250,000 250,000 500,000 125,000 175,000 125,000 175,000 250,000 350,000 175,000 300,000 175,000 300,000 350,000 600,000 175,000 225,000 175,000 225,000 350,000 450,000 55,000 110,000 45,000 90,000 100,000 200,000 125,000 175,000 125,000 175,000 250,000 350,000 125,000 200,000 250,000 300,000 225,000 300,000 225,000 250,000 125,000 200,000 250,000 300,000 225,000 300,000 225,000 250,000 250,000 400,000 500,000 600,000 450,000 600,000 450,000 500,000 70,000 80,000 150,000 2.Tindakan... -24- 2 3 4 5 6 N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 O. 1 2 3 Tindakan Elektro Akupuntur Tindakan Akupuntur Estetika Akupunktur Kecantikan a) Akupunktur Wajah b) Akupunktur Pelangsingan c) Akupunktur Jerawat d) Akupunktur Keriput / Kantung Mata e) Mengencangkan Payudara Akupunktur Kesehatan a) Migran b) Vertiga c) Insomnia d) Nyeri Sendi e) Nyeri Pinggang f) Bells Palsy g) Frozen Shoulder h) Gastritis Akupunktur Anak Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Anestesi Pemasangan CVC Lepas CVC Pasang Double Lumen HD Lepas Double Lumen HD Pasang LMA Lepas LMA Pasang Analgetik Epidural Lepas Analgetik Epidural Pasang Perifer CVC Lepas Perifer CVC Pasang Infus Jugular Lepas Infus Jugular Pemasangan ventilator Resp. Intubasi Resusitasi Jantung Paru Blanket Warm Matras Dicubitus Perawatan Trakeostomi Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Orthopedi Pemasangan Gips Besar - Body spica. Hip spica, Long leg cast Pemasangan Gips Sedang - Short leg cast, Long arm cast, Short arm cast Pemasangan Gips Kecil - Back slab, Hand 90,000 90,000 110,000 110,000 200,000 200,000 40,500 45,000 45,000 94,500 105,000 105,000 40,500 94,500 45,000 105,000 150,000 45,000 45,000 40,500 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 22,500 105,000 105,000 94,500 105,000 105,000 105,000 105,000 105,000 52,500 150,000 150,000 135,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 75,000 200,000 200,000 400,000 300,000 50,000 40,000 80,000 40,000 160,000 80,000 80,000 40,000 150,000 50,000 100,000 30,000 30,000 7,500 550,000 200,000 600,000 200,000 100,000 35,000 70,000 35,000 240,000 70,000 70,000 35,000 150,000 100,000 100,000 20,000 20,000 7,500 750,000 400,000 1,000,000 500,000 150,000 75,000 150,000 75,000 400,000 150,000 150,000 75,000 300,000 150,000 200,000 50,000 50,000 15,000 330,000 270,000 600,000 250,000 200,000 450,000 140,000 110,000 250,000 135,000 150,000 150,000 135,000 4.Remove... -25- 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 P. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Q. 1 2 R. 1 Remove wire Buka wire (dgn anestesi) Buka wire (tanpa anestesi) Remove Gips Besar dan Sedang Remove Gips Kecil Insisi abses pada ekstremitas Evakuasi hematom subungual Ekstirpasi kuku / roserplasty Reposisi fraktur tertutup Pemasangan gips khusus (body jacket,hip spica) Pemasangan gips splint (slab) Pasang skin traksi Buka skeletal traksi Injeksi hyaluronat Aspirasi Hematom Rawat luka infeksi kecil ( orthopedi ) Rawat luka infeksi sedang ( orthopedi ) Rawat luka infeksi besar ( orthopedi ) Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik Paru Biopsi Asp Jarum hp (dengan tindakan) Biopsi Asp Jarum hp (tanpa tindakan) Bronchoskopi Test Bronchodilator Pleuroscopy Pleurodesis TTNA Spirometri Biopsi Pleura WSD Efusi Pleura Aff WSD Mantoux Test Punksi Pleura Diagnostik Punksi Pleura Terapeutik Aspirasi Pneumotoraks Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Syaraf Punksi Lumbal Suntikan intra/ekstra artikulasis/titik Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik Bedah Syaraf Perawatan luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm 70,000 80,000 50,000 84,000 52,000 42,000 30,000 108,000 40,000 90,000 120,000 75,000 126,000 78,000 63,000 45,000 162,000 60,000 160,000 200,000 125,000 210,000 130,000 105,000 75,000 270,000 100,000 260,000 390,000 650,000 132,000 120,000 60,000 320,000 72,000 198,000 180,000 90,000 480,000 108,000 330,000 300,000 150,000 800,000 180,000 31,200 46,800 78,000 36,000 54,000 90,000 56,000 64,000 120,000 140,000 210,000 350,000 120,000 180,000 300,000 500,000 80,000 300,000 250,000 500,000 50,000 350,000 600,000 100,000 120,000 100,000 100,000 240,000 700,000 120,000 350,000 250,000 500,000 50,000 350,000 600,000 100,000 30,000 150,000 200,000 360,000 1,200,000 200,000 650,000 500,000 1,000,000 100,000 700,000 1,200,000 200,000 150,000 250,000 300,000 600,000 100,000 200,000 300,000 220,000 280,000 500,000 200,000 300,000 500,000 2.Perawatan... -26- 2 3 4 5 6 S. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 T. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 U. 1 2 3 Perawatan luka non infeksisedang > 5 cm Buka jahitan sederhana <10cm Buka jahitan kompleks >10 cm Punksi ventrikel Aspirasi Subgaleal hematom Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Bedah Onkologi Perawatan luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm Perawatan luka non infeksisedang 6 s/d 10 cm Perawatan luka non infeksi besar > 10 cm Perawatan luka infeksi Aspirasi seroma < 100 cc Aspirasi seroma 100 – 200 cc Aspirasi seroma > 200 cc Ganti verban Angkat jahitan sederhana 1 s/d 10 Angkat jahitan kompleks > 10 Aspirasi hematoma Tindakan Kemoterapi Tindakan Spesialis / Subspesialistik Kebidanan Episiotomi Hecting Perineum Grade 1-2 Hecting Perineum Grade 3-4 Hecting Portio / Ruptur Portio /dinding vagina Kompresi Bimanual Eksternal / Internal Kuret Digital Perawatan Metode Kangguru Pemasangan IUD Pencabutan IUD Pemasangan Implant Pencabutan Implant Hydrotubasi Vulva Hygiene Kolposkopi LEEP (Loop Electrosurgical Exicition Prosedure) Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Anak /NICU Resusitasi Neonatus Neopuff Intubasi Neonatus 320,000 480,000 800,000 280,000 480,000 200,000 60,000 420,000 720,000 300,000 90,000 700,000 1,200,000 500,000 150,000 20,000 30,000 50,000 28,000 42,000 70,000 36,000 54,000 90,000 31,200 64,000 74,000 84,000 24,000 46,800 96,000 111,000 126,000 36,000 28,000 42,000 48,000 32,000 1,100,000 72,000 48,000 1,650,000 120,000 80,000 2.750,000 140,000 200,000 400,000 210,000 300,000 600,000 350,000 500,000 1,000,000 600,000 900,000 1,500,000 200,000 300,000 500,000 220,000 80,000 40,000 40,000 30,000 60,000 80,000 20,000 120,000 330,000 120,000 60,000 60,000 45,000 90,000 120,000 30,000 180,000 550,000 200,000 100,000 100,000 75,000 150,000 200,000 50,000 300,000 280,000 420,000 700,000 130,000 80,000 160,000 195,000 120,000 240,000 325,000 200,000 400,000 78,000 160,000 185,000 210,000 60,000 70,000 4.Pemberian... -27- 4 5 6 7 8 V. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 W. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 X. 1 2 3 4 Pemberian Surfaktan Pemasangan jalur IV Vena Cava Pemasangan cateter Umbilikal Pemberian vaksin anak di poli perjanjian Pemasangan Perkutan Inserted Central kateter Tindakan Medik Spesialistik /Subspesialistik Jantung Dopler Carotis Dopler Tungkai Bawah Echo Bayi Holter Pasang Vena Dalam Cabut Vena Dalam Jugularis Streptokonase CPR External pacemaker Pericardiosintesis Angiografi Tindakan Medik Spesialistik /Subspesialistik Urologi Inversi kateter uretra simple inversi kateter uretra kompleks Toilet luka / GV Debridement Minor Aff Heacting Heacting minor Aff Drain / kateter uretra Bouginasi Sistostomi Perkutan USG Urologi ESWL: a) Ringan b) Sedang c) Berat Tindakan Medik Spesialistik /Subspesialistik Kesehatan Kerja (Okupasi) Konsultasi awal penanganan kasus per kasus Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus Fit for work penanganan kasus per kasus Return to work penanganan kasus per kasus 260,000 390,000 650,000 160,000 240,000 400,000 160,000 240,000 400,000 14,000 21,000 640,000 960,000 1,600,000 160,000 200,000 200,000 140,000 520,000 280,000 520,000 500,000 180,000 140,000 800,000 3,600,000 240,000 300,000 300,000 210,000 780,000 420,000 780,000 750,000 270,000 210,000 1,200,000 5,400,000 400,000 500,000 500,000 350,000 1,300,000 700,000 1,300,000 1.250,000 450,000 350,000 2,000,000 9,000,000 66,000 96,000 40,000 76,000 50,000 76,000 30,000 120,000 512,000 100,000 99,000 144,000 60,000 114,000 75,000 114,000 45,000 180,000 768,000 150,000 165,000 240,000 100,000 190,000 125,000 190,000 75,000 300,000 1,280,000 250,000 6,800,000 7,000,000 8,000,000 1,200,000 2,000,000 3,000,000 45,000 150,000 195,000 60,000 200,000 260,000 60,000 200,000 260,000 60,000 200,000 260,000 35,000 8,000,000 9,000,000 11,000,000 5.Kompensasi... -28- 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Diagnosis okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Return to work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan) Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) Reviewer dalam medical check up pekerja (per orang) Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang) Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang) ILO Radiografi dalam medical check up pekerja (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: logam (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: pelarut organik (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: fiber (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: debu (per orang) Pemeriksaan Biomonitoring lain yang sesuai dalam Medical Check Up pekerja 75,000 250,000 325,000 45,000 150,000 195,000 60,000 200,000 260,000 60,000 200,000 260,000 60,000 200,000 260,000 75,000 250,000 325,000 250,000 840,000 1,090,000 20,000 70,000 90,000 20,000 70,000 90,000 20,000 70,000 90,000 20,000 70,000 90,000 20,000 70,000 90,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 22.Pemeriksaan... -29- 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Pemeriksaan Stress Kerja yang sesuai dalam Medical Check Up Pemeriksaan Skrining Gangguan Jiwa (The Mini ICD 10) Pemeriksaan Kelelahan Kerja yang sesuai dalam Medical Check Up Penilaian Status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja(per orang) Penerbitan Sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja (per orang) Pembuatan Analisis dan Laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Perencanaan (termasuk pembuatan proposal) sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Pelaksanaan (Walkthrough Survey, Health Risk Assesment) tidak termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk Interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 20,000 70,000 90,000 20,000 70,000 90,000 210,000 700,000 910,000 210,000 700,000 910,000 210,000 700,000 910,000 245,000 825,000 1,070,000 300,000 1,000,000 1,300,000 300,000 1,000,000 1,300,000 300,000 1,000,000 1,300,000 240,000 800,000 1,040,000 20,000 70,000 90,000 36.Spirometri... -30- 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Spirometri kedokteran okupasi dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus) Audiometri kedokteran okupasidalam interpretasi pemeriksaan penunjang(per kasus) ILO Radiografidalam interpretasi pemeriksaan penunjang(per kasus) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): logam berat Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): pelarut organik Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): fiber Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus):debu Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): Biomonitoring lainnya Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): Stress kerja Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus):Skrining Gangguan Jiwa Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): logam berat Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): pelarut organik 20,000 70,000 90,000 20,000 70,000 90,000 20,000 70,000 90,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 3 5,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 48.Pemeriksaan... -31- 48 49 50 51 52 53 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): fiber Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): debu Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan target pekerja (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan manajemen (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan target dokter (per kegiatan) Analisa Data MCU dan laporan hasil Analisa Data MCU < 250 org 10,000 35,000 45,000 10,000 35,000 45,000 360,000 1,200,000 1,560,000 450,000 1,200,000 1,650,000 450,000 1,200,000 1,650,000 200,000 350,000 550,000 210,000 700,000 910,000 54 Analisa Data MCU dan laporan hasil Analisa Data MCU 250 500 org Y. Tindakan Medik Spesialistik Kesehatan Jiwa 1 Poli Psikiatri 12.500 37.500 50.000 2 Day Care 12.500 37.500 50.000 3 Poli PKO / IPWL 12.500 37.500 50.000 4 UGD Psikiatri 12.500 37.500 50.000 5 Terapi Keluarga 50,000 50,000 100.000 6 Terapi Kelompok 30,000 30,000 60.000 7 Terapi Individu 12.500 37.500 50.000 8 Pemeriksaan Psikologi a) b) c) d) 9 Tes Kecerdasan Tes Kematangan Anak Tes Konsentrasi Tes Kesiapan masul TK / SD e) Evaluasi Kepribadian bermasalah f) Tes Minat dan Bakat g) Penjurusan studi h) MMPI Anak dan Remaja Pedagogik a) Terapi perilaku b) Remedial Teaching c) Paket terapi 5 kali / minggu 22.500 22.500 15.000 52.500 52.500 35.000 75.000 75.000 50.000 30.000 70.000 100.000 37.500 37.500 37.500 60.000 87.500 87.500 87.500 140.000 12.000 12.000 28.000 28.000 125.000 125.000 125.000 200.000 40.000 40.000 60.000 140.000 200.000 d) Terapi ... -32- 10 11 12 13 d) e) f) g) h) i) j) Terapi wicara Quadricep Table Kosultasi Dokter Rehab IR + TENS SWD + Traction IF + Tranction IR + Excercise Therapi k) SWD + Quadricep Tabel 28.000 42.000 70.000 l) SWD + US 34.000 51.000 85.000 15.000 22.500 22.500 22.500 35.000 52.500 52.500 52.500 50.000 75.000 75.000 75.000 15.000 60.000 37.500 35.000 140.000 87.500 50.000 200.000 125.000 4.050 6.000 9.450 14.000 13.500 20.000 3.000 7.000 10.000 6.000 14.000 20.000 6.000 14.000 20.000 12.000 30.000 10.500 7.500 15.000 7.500 10.500 28.000 70.000 24.500 17.500 35.000 17.500 24.500 40.000 100.000 35.000 25.000 50.000 25.000 35.000 15.000 30.000 35.000 70.000 50.000 100.000 - 17.500 12.500 7.500 52.500 37.500 22.500 70.000 50.000 30.000 Pemeriksaan Psikologi a) Tes Kecerdasan b) Tes Seleksi Rehab c) Tes Minat dan bakat d) Evaluasi Kepribadian e) Konseling / Terapi Psikolog ( 1 x) f) Brain mapping g) MMPI Pelayanan Rehabilitasi a) A D L b) Terapi Okupasi c) Bimbingan Psiko Motorik Kasar d) Bimbingan Psiko Motorik Halus e) Bimbingan Rekreasi /Musik Pelayanan Penunjang Medik, Psikoteat, MMPI Pelayanan Sosio Medik a) Anamnesa b) Mediasi c) Bimbingan Sosial Individu d) Diskusi Kelompok e) Simulasi f) Kerohanian g) Sosiodrama h) Konsultasi Sosiomedik Khusus i) Terapi psiko sosial Konsultasi Khusus a) Konsultasi Dokter Sub Spesialis b) Konsultasi Spesialis c) Konsultasi dokter Umum d. Pelayanan pelayanan medik. pemeriksaan laboratorium, 23,000 8.000 12.500 28.000 36.000 30.000 29.000 53,000 12.000 37.500 42.000 54.000 45.000 66.000 76.000 20.000 50.000 70.000 90.000 75.000 95.000 penunjang medik yaitu radiologi dan rehabilitasi (2) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, sebagai berikut: a) tarif… -33- a) NO 1 tarif pendaftaran: JENIS PELAYANAN Pendaftaran Pasien Jasa Sarana (Rp) 7,500 Jasa Pelayanan (Rp) 2,500 Jumlah (Rp) 10,000 b) tarif pelayanan pemeriksaan medik: NO JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Dokter Pemeriksaan 1 Dokter/Dokter Gigi Pemeriksaan Dokter 2 Spesialis/Dokter Gigi Spesialis c) Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 10,000 40,000 50,000 12,000 48,000 60,000 5,000 20,000 asuhan keperawatan: Jasa Perawat Jasa ASKEP 25,000 d) tindakan medik dan tindakan non operatif: Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif sama dengan tarif tindakan medik dan tindakan non operatif pada instalasi rawat jalan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1). e) konsultasi dokter spesialis: Konsultasi: Dokter Spesialis f) pelayanan pelayanan medik. 16,000 pemeriksaan laboratorium, 24,000 40,000 penunjang medik yaitu radiologi dan rehabilitasi (3) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Inap dan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, sebagai berikut: a) NO 1 tarif pelayanan ruang rawat inap: JENIS PELAYANAN Ruang Rawat a. Rawat Inap b. Transit Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) 60,000 60,000 20,000 40,000 Jumlah (Rp) 80,000 100,000 2. Ruang... -34- 2. Ruang rawat inap perinatal/bayi baru lahir a. Level Ia (Rooming in) Setengah Tarif Kelas Ibu b. Level Ib 75,000 50,000 c. Level II 150,000 100,000 d. Level II (+) 270,000 180,000 125,000 250,000 450,000 b) tarif pelayanan visite/konsultasi: NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS Rawat Inap, 1 Perinatal Level Ia 10,000 dan Ib Perinatal Level II , 2 17,500 Level II (+) DOKTER UMUM Rawat Inap, 1 Perinatal Level Ia dan Ib Perinatal Level II , 2 Level II (+) APOTEKER 1 Apoteker c) NO 1 2 Jumlah (Rp) 30,000 40,000 52,500 70,000 6,500 18,500 25,000 7,500 22,500 30,000 7,500 22,500 30,000 tarif asuhan keperawatan/hari/orang: JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) Asuhan Keperawatan / Kebidanan : Ruang rawat Kelas Perinatal/ Hemodialisa Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 15,000 15,000 20,000 20,000 d) Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif sama dengan tarif tindakan medik dan tindakan non operatif pada instalasi rawat jalan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1). e) Layanan Pemeriksaan Penunjang Medik yaitu pelayanan laboratorium, radiologi, dan rehabilitasi medik. (4) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, sebagai berikut: a) tarif… -35a) NO 1 2. tarif pelayanan ruang rawat inap: JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) Ruang Rawat a. Pelayanan HCU 262,500 87,500 b. Pelayanan 600,000 200,000 ICU/PICU/NICU Ruang rawat inap perinatal/bayi baru lahir a. Level Ia (Rooming in) Setengah Tarif Kelas Ibu b. Level Ib 75,000 50,000 c. Level II 150,000 100,000 d. Level II (+) 270,000 180,000 350,000 800,000 125,000 250,000 450,000 b) tarif pelayanan visite/konsultasi: NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS 1 HCU 17,500 2 ICU, PICU, NICU 30,000 DOKTER UMUM 1 HCU 7,500 2 ICU, PICU, NICU 12,500 APOTEKER 1 Apoteker 7,500 Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 52,500 90,000 70,000 120,000 22,500 37,500 30,000 50,000 22,500 30,000 c) tarif asuhan keperawatan/hari/orang: NO 1 JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) Asuhan Keperawatan / Kebidanan : HCU/ICU/NICU/PICU Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 50,000 d) tindakan medis dan tindakan non operatif: Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif sama dengan tarif tindakan medik dan tindakan non operatif pada instalasi rawat jalan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1). e) layanan Pemeriksaan Penunjang Medik yaitu pelayanan laboratorium, radiologi, dan rehabilitasi medik. (5) Besarnya … 50,000 -36(5) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, sebagai berikut: a) NO A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 B 1 2 C. 1 2 tarif pelayanan pemeriksaan penunjang laboratorium patologi klinik: diagnostik Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) 5,000 5,000 5,000 9,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 15,000 30,000 9,000 9,000 18,000 2,000 2,000 2,000 6,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 3,000 10,000 20,000 6,000 6,000 12,000 7,000 7,000 7,000 15,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 8,000 25,000 50,000 15,000 15,000 30,000 18,000 12,000 30,000 3,000 36,000 81,000 150,000 18,000 30,000 48,000 75,000 66,000 108,000 2,000 24,000 54,000 100,000 12,000 20,000 32,000 50,000 44,000 72,000 30,000 20,000 50,000 75,000 50,000 125,000 PARASITOLOGI Malaria Filaria 72,000 72,000 48,000 48,000 120,000 120,000 KIMIA DARAH GD puasa GD 2 Jam PP 15,000 15,000 10,000 10,000 25,000 25,000 JENIS PELAYANAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eosinofil Laju Endapan Darah Hitung Jenis Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Retikulosit Sel LE Masa Pembekuan Masa Pendarahan Golongan Darah Golongan Darah (+Rhesus) RH Faktor Morfologi Darah Tepi TIBC Ferritin Hematologi Automatic Darah Rutin Darah Lengkap PT APTT CD4 IT Ratio (Immature to Total Netrophil) INR/PT (Index Normalized Ratio) Jumlah (Rp) 5,000 60,000 135,000 250,000 30,000 50,000 80,000 125,000 110,000 180,000 3.GD Sewaktu... -37- 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 GD Sewaktu Cholesterol Trigiliseride HDL LDL Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Alkali Fosfatase Amylase Lipase LDH Kreatinin Ureum Asam urat Gama GT Fe serum HbA1c Fibrinogen Ferritin D. 1 2 E. 1 2 3 4 5 6 SPUTUM BTA 3 X Pewarnaan Gram LIQUOR Jumlah sel Hitung jenis Protein Glucose None Pandy F. 1 2 3 4 5 6 7 8 TRANSUDAT/EKSUDAT Makroskopis Jumlah sel Hitung Jenis Rivalta Protein cairan Glukosa cairan Protein serum Glukosa serum 15,000 18,000 18,000 21,000 45,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 30,000 51,000 51,000 60,000 18,000 18,000 21,000 24,000 60,000 90,000 90,000 72,000 10,000 12,000 12,000 14,000 30,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 20,000 34,000 34,000 40,000 12,000 12,000 14,000 16,000 40,000 60,000 60,000 48,000 25,000 30,000 30,000 35,000 75,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 50,000 85,000 85,000 100,000 30,000 30,000 35,000 40,000 100,000 150,000 150,000 120,000 45,000 12,000 30,000 8,000 75,000 20,000 9,000 9,000 18,000 15,000 9,000 9,000 6,000 6,000 12,000 10,000 6,000 6,000 15,000 15,000 30,000 25,000 15,000 15,000 4,500 9,000 9,000 9,000 18,000 15,000 18,000 15,000 3,000 6,000 6,000 6,000 12,000 10,000 12,000 10,000 7,500 15,000 15,000 15,000 30,000 25,000 30,000 25,000 G.Urine... -38- G. 1 2 3 4 URINE Urine Rutin Urin Lengkap Test kehamilan Test kehamilan (kaset) H. FECES Feces Lengkap (+Benzidin) Feces rutin 1 2 I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 29 SEROLOGI/IMUNOLOGI Widal (8 parameter) CRP Procalcitonin ASTO RF HBS Ag Anti HBS Anti HAV IgG TB Dengeu IgG, IgM HIV I/II Rapid PSA VDRL Toxo IgM Toxo IgG CMV IgM CMV IgG Rubella IgM Rubella IgG Anti HIV Elisa Anti HCV Rapid Anti HBs Elisa HBsAg Elisa Anti HAV Total Salmonella IgM Rapid Dengeu Antigen Rapid Salmonella IgM (Semikuantitatif) TPHA (Trepanoma Palidum Hem Aglutination / Syphilis Ab) CRP Kuantitatif J. 1 2 ELEKTROLIT Na, K, Cl Calsium Total 27 28 15,000 24,000 21,000 24,000 10,000 16,000 14,000 16,000 25,000 40,000 35,000 40,000 21,000 14,000 35,000 15,000 10,000 25,000 45,000 36,000 420,000 36,000 36,000 45,000 45,000 45,000 60,000 90,000 75,000 120,000 30,000 120,000 120,000 135,000 90,000 135,000 90,000 135,000 90,000 135,000 120,000 210,000 75,000 90,000 30,000 24,000 280,000 24,000 24,000 30,000 30,000 30,000 40,000 60,000 50,000 80,000 20,000 80,000 80,000 90,000 60,000 90,000 60,000 90,000 60,000 90,000 80,000 140,000 50,000 60,000 75,000 60,000 700,000 60,000 60,000 75,000 75,000 75,000 100,000 150,000 125,000 200,000 50,000 200,000 200,000 225,000 150,000 225,000 150,000 225,000 150,000 225,000 200,000 350,000 125,000 150,000 105,000 70,000 175,000 24,000 16,000 40,000 75,000 50,000 125,000 105,000 30,000 70,000 20,000 175,000 50,000 K. ANALISA... -39- K. ANALISA GAS DARAH 120,000 80,000 200,000 L. M. SPERMA ANALISA NARKOBA (5 parameter) 45,000 120,000 30,000 80,000 75,000 200,000 24,000 24,000 24,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 16,000 16,000 16,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 40,000 40,000 40,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 160,000 240,000 400,000 75,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 50,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 125,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 174,000 116,000 290,000 60,000 90,000 120,000 120,000 360,000 480,000 360,000 40,000 60,000 80,000 80,000 240,000 320,000 240,000 100,000 150,000 200,000 200,000 600,000 800,000 600,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS Swab Urethra Swab Vagina Swab Tenggorokan Sekret Uretra Sekret Vagina Sekret Tenggorok Sekret Mata Kerokan kulit (KOH) Kultur dan Resistensi Mikroorganisme O. 1 2 3 4 5 6 PEMERIKSAAN TIROID T3 T4 TSH FT3 FT4 TSHs P. Q. 1 2 3 4 5 6 PEMERIKSAAN ALERGI ENZIM JANTUNG CK- NAC CKMB Troponin I Rapid Troponin T Kuantitatif Troponin I Ultra NT pro BNP D Dimer R. HORMON 1 2 3 4 5 HCG LH Prolactin Testosteron Cortisol b) tarif ... -40- b) tarif pelayanan pemeriksaan penunjang laboratorium patologi anatomi : diagnostik Jasa Sarana (Rp) A. HISPATOLOGI 1 jaringan kecil 2 jaringan besar 3 konsul slide/review 4 konsul slide(tanpa proses) Jasa Pelayanan (Rp) 123,000 310,000 113,000 23,000 127,000 190,000 127,000 127,000 250,000 500,000 240,000 150,000 B. VC (POTONG BEKU) 1 potong beku diagnostik 2 potong beku batas sayatan 375,000 375,000 625,000 750,000 1,000,000 1,125,000 158,000 158,000 192,000 192,000 350,000 350,000 68,000 107,000 175,000 30,000 70,000 100,000 35,000 55,000 145,000 145,000 180,000 200,000 55,000 145,000 200,000 55,000 55,000 145,000 145,000 200,000 200,000 60,000 240,000 300,000 60,000 240,000 300,000 145,000 155,000 300,000 NO JENIS PELAYANAN C. BIOPSI KHUSUS 1 biopsi hati/sumsum tulang 2 biopsi esofagus/gaster/kolon biopsi esofagus/gaster/kolon 2 3 botol dengan H.pylori D. SITOLOGI sitologi apus serviks (pap 1 smear) 2 sitologi sputum 1x 3 sitologi sikatan bronkus sitologi cairan 4 (efusi/asites/kista dll. 5 sitologi urine 1x 6 sitologi bilasan E. SITOLOGI ASPIRASI 1 sitologi aspirasi sitologi aspirasi jarum halus 2 (FNAB) TINDAKAN FNAB(Tidak 3 termasuk biaya proses/ekspertise) Jumlah (Rp) (6) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Radiologi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8, sebagai berikut: a) NO 1 2 3 tarif pelayanan radiologi : JENIS PELAYANAN Thorax besar AP/PA Thorax besarAP/PA CR Thorax kecil pemeriksaan penunjang Jasa Sarana (Rp) 54,000 60,000 45,000 diagnostik Jasa Pelayanan (Rp) 36,000 40,000 30,000 Jumlah (Rp) 90,000 100,000 75,000 4.Thorax ... -41- 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Thorax kecil CR Thorax AP/PA + Lateral Thorax AP/PA + Lateral CR Top lordotik Top lordotik CR Foto gigi/dental Foto gigi/dental CR Cranium AP + lateral Cranium AP + lateral CR Sinus Para Nasal (SPN) Sinus Para Nasal (SPN) CR Mastoid (2 posisi) Mastoid (2 posisi) CR Basis cranii (2 posisi) Basis cranii (2 posisi) CR Mandibula (2 posisi) Mandibula (2 posisi) CR Temporo Mandibular Joint (TMJ) Temporo Mandibular Joint(TMJ) CR BNO BNO CR BNO 3 posisi BNO 3 posisi CR Pelvis Pelvis CR Vertebra cervicalis (2 posisi) Vertebra cervicalis (2 posisi) CR Vertebra cervicalis (4 posisi) Vertebra cervicalis (4 posisi) CR Vertebra thoracalis (2 posisi) Vertebra thoracalis (2 posisi) CR Vertebra thoracalis (3 posisi) Vertebra thoracalis (3 posisi) CR Vertebra lumbo sacral (2 posisi) Vertebra lumbo sacral (2 posisi) CR Vertebra lumbo sacral (3 posisi) Vertebra lumbo sacral (3 posisi) CR Vertebra lumbo sacral (4 posisi) Vertebra lumbo sacral (4 posisi) CR Shoulder (2 posisi) Shoulder (2 posisi) CR 48,000 72,000 84,000 54,000 60,000 30,000 36,000 66,000 72,000 66,000 72,000 66,000 72,000 66,000 72,000 66,000 72,000 32,000 48,000 56,000 36,000 40,000 20,000 24,000 44,000 48,000 44,000 48,000 44,000 48,000 44,000 48,000 44,000 48,000 80,000 120,000 140,000 90,000 100,000 50,000 60,000 110,000 120,000 110,000 120,000 110,000 120,000 110,000 120,000 110,000 120,000 84,000 56,000 140,000 96,000 64,000 160,000 54,000 60,000 180,000 180,000 60,000 66,000 66,000 72,000 120,000 180,000 84,000 36,000 40,000 120,000 120,000 40,000 44,000 44,000 48,000 80,000 120,000 56,000 90,000 100,000 300,000 300,000 100,000 110,000 110,000 120,000 200,000 300,000 140,000 120,000 80,000 200,000 180,000 120,000 300,000 210,000 140,000 350,000 84,000 56,000 140,000 120,000 80,000 200,000 180,000 120,000 300,000 210,000 140,000 350,000 210,000 140,000 350,000 240,000 160,000 400,000 75,000 90,000 50,000 60,000 125,000 150,000 45. Humeri... -42- 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 90,000 120,000 75,000 90,000 90,000 120,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 60,000 80,000 50,000 60,000 60,000 80,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 65 Humeri (2 posisi) Humeri (2 posisi)CR Cubiti (2 posisi) Cubiti (2 posisi) CR Antebrachii ( 2 posisi) Antebrachii ( 2 posisi)CR Manus (2 posisi) Manus (2 posisi) CR Femur ( 2 posisi) Femur ( 2 posisi) CR Genu ( 2 posisi) Genu ( 2 posisi) CR Cruris (2 posisi) Cruris (2 posisi) CR Pedis ( 2 posisi) Pedis ( 2 posisi) CR Ankle Ankle CR Wrist Joint Wrist Joint CR Hip Joint Hip Joint CR Calcaneus Calcaneus CR 90,000 60,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 150,000 200,000 125,000 150,000 150,000 200,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 66 Panoramic 120,000 80,000 200,000 67 Cephalometri 120,000 80,000 200,000 68 Pemeriksaan dengan kontras: a. Appendicogram b. BNO IVP c. Colon In Loop d. Cystogram e. Follow Through f. HSG g. Urethrografi h. Myelografi i. IUD Sonde j. OMD k. Oesofagografi l. Cor Study m. Sialografi n. Cholangografi o. Lopografi p. Fistulografi CT Scan : a. Kepala b. Kepala + Kontras c. Abdomen 150,000 360,000 300,000 330,000 210,000 330,000 210,000 300,000 210,000 300,000 270,000 180,000 360,000 330,000 360,000 300,000 100,000 240,000 200,000 220,000 140,000 220,000 140,000 200,000 140,000 200,000 180,000 120,000 240,000 220,000 240,000 200,000 250,000 600,000 500,000 550,000 350,000 550,000 350,000 500,000 350,000 500,000 450,000 300,000 600,000 550,000 600,000 500,000 540,000 1,050,000 960,000 360,000 700,000 640,000 900,000 1.750,000 1,600,000 63 64 69 d.Abdomen... -43- d. Abdomen + Kontras e. Sinus Paranasal f. Sinus Paranasal + Kontras g. Nasopharynx h. Nasopharynx + Kontras i. Mastoid j. Mastoid + Kontras k. Orbita l. Orbita + Kontras m. Leher n. Leher + Kontras o. Thorax p. Thorax + Kontras q. Spine r. Spine + Kontras s. Jantung t. Calcium score u. 3D Pemeriksaan dengan kontras a.Kontras ringan b. Kontras sedang c. Kontras berat Kepala Mastoid a. Non Kontras b.Dengan Kontras Vertebrae a.Non Kontras b.Kontras b) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1,500,000 540,000 750,000 780,000 900,000 540,000 720,000 540,000 1,050,000 840,000 1,080,000 960,000 1,320,000 960,000 1,260,000 1,680,000 450,000 360,000 1,000,000 360,000 500,000 520,000 600,000 360,000 480,000 360,000 700,000 560,000 720,000 640,000 880,000 640,000 840,000 1,120,000 300,000 240,000 180,000 300,000 480,000 120,000 200,000 320,000 300,000 500,000 800,000 540,000 1,050,000 360,000 700,000 900,000 1,750,000 900,000 1,320,000 600,000 880,000 1,500,000 2,200,000 tarif pelayanan pemeriksaan peralatan elektromedik : penunjang 2,500,000 900,000 1,250,000 1,300,000 1,500,000 900,000 1,200,000 900,000 1,750,000 1,400,000 1,800,000 1,600,000 2,200,000 1,600,000 2,100,000 2,800,000 750,000 600,000 diagnostik JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) EKG EEG EMG CTG Audiometri Echocardiography Mammography Treadmill Endoskopi : a. esofagogastro duodenoskopi b. kolonoskopi c. ligasi/ skleroterapi varices esophagus Dopler 30,000 270,000 90,000 27,000 150,000 270,000 270,000 270,000 Jasa Pelayanan (Rp) 20,000 180,000 60,000 18,000 100,000 180,000 180,000 180,000 480,000 540,000 320,000 360,000 800,000 900,000 600,000 400,000 1,000,000 12,000 8,000 Jumlah (Rp) 50,000 450,000 150,000 45,000 250,000 450,000 450,000 450,000 20,000 11. USG... -44- 11 12 13 14 15 USG : a. USG Abdomen Lengkap b. USG Abdomen Atas c. USG Abdomen Bawah d. USG Thyroid e. USG Testis f. USG Ginjal (Tractus Urinarius ) g. USG Mammae h. USG Thorax i. USG Guiding Thorax j. USG Soft Tissue k. k.Doppler ( 2 Film ) l. USG Extremitas ( DVT ) m. USG Inguinal n. USG Intra vaginal o. USG Massa Superficial USG Kebidanan 2 D USG Kebidanan 3 D USG Kebidanan 4 D Laparoskopi 150,000 105,000 105,000 120,000 120,000 100,000 70,000 70,000 80,000 80,000 250,000 175,000 175,000 200,000 200,000 105,000 70,000 175,000 120,000 150,000 150,000 150,000 180,000 180,000 150,000 90,000 120,000 66,000 126,000 168,000 600,000 80,000 100,000 100,000 100,000 120,000 120,000 100,000 60,000 80,000 44,000 294,000 392,000 400,000 200,000 250,000 250,000 250,000 300,000 300,000 250,000 150,000 200,000 110,000 420,000 560,000 1,000,000 (7) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, sebagai berikut: NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) Latihan fisik ringan Latihan fisik sedang Latihan fisik berat Infra Red Diathermy Short Wave Diathermy Micro Wave Diathermy Electrical Stimulation Ultrasound Nebulizer Traksi Lumbal Latihan Pernapasan IF/TENS Ultra sound Diathermy Parafin bath Ocupational Therapy Speech Theraphy Latihan Pada Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi Latihan Pada Gangguan Proses Bicara Pada Kelainan Kranrotatial 10,000 12,500 15,000 14,000 20,000 20,000 14,000 20,000 16,000 6,250 14,000 14,000 14,000 12,500 12,500 Jasa Pelayanan (Rp) 30,000 37,500 45,000 21,000 30,000 30,000 21,000 30,000 24,000 18,750 21,000 21,000 21,000 37,500 37,500 22,500 67,500 90,000 22,500 67,500 90,000 Jumlah (Rp) 40,000 50,000 60,000 35,000 50,000 50,000 35,000 50,000 40,000 25,000 35,000 35,000 35,000 50,000 50,000 18. Massage... -45- 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Massage Taping Strapping Dry Needling Terapi Sedang Dry Needling Terapi Berat Injeksi Intra Articular Laser Paradic Tiiting Table Vacum Neodinator / Galvanic Ultra violet Postural drainage Manual Limpatik drainage Hydrotherapy Terapi Dingin (cool therapy) Injeksi Peri Artikuler Drug Needle MTPS Profile Biofisik 10,000 10,000 10,000 32,000 60,000 36,000 72,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 34,000 36,000 24,000 12,000 52,000 12,000 18,000 70,000 30,000 30,000 30,000 48,000 90,000 54,000 108,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 51,000 54,000 36,000 18,000 78,000 18,000 27,000 105,000 40,000 40,000 40,000 80,000 150,000 90,000 180,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 85,000 90,000 60,000 30,000 130,000 30,000 45,000 175,000 (8) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, sebagai berikut: a. Pelayanan Bedah Umum/Kebidanan/THT/Mata/: JENIS PELAYANAN NO 1 2 3 4 Operasi Operasi Operasi Operasi Kecil Sedang Besar Besar Khusus Jasa Sarana (Rp) 800,000 1,200,000 2,000,000 2,800,000 Jasa Pelayanan (Rp) 1,200,000 1,800,000 3,000,000 4,200,000 Jumlah (Rp) 2,000,000 3,000,000 5,000,000 7,000,000 b. Pelayanan Bedah Spesialis Ortopedi, Urologi dan Bedah Mulut: JENIS PELAYANAN NO 1 2 3 4 5 Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi Kecil Sedang Besar Besar Khusus 1 Besar Khusus 2 Jasa Sarana (Rp) 1,000,000 1,840,000 2,200,000 3,320,000 4,220,000 Jasa Pelayanan (Rp) 1,500,000 2,760,000 3,300,000 4,980,000 6,330,000 Jumlah (Rp) 2,500,000 4,600,000 5,500,000 8,300,000 10,550,000 c. Pelayanan … -46c. Pelayanan Bedah Subspesialis Syaraf: JENIS PELAYANAN NO 1 2 3 4 5 Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi Sedang Besar Besar Khusus Besar Khusus 2 Besar Khusus 3 Jasa Sarana (Rp) 1,300,000 2,400,000 2,400,000 5,000,000 7,200,000 Jasa Pelayanan (Rp) 2,800,000 5,500,000 8,200,000 11,200,000 16,800,000 Jumlah (Rp) 4,100,000 7,900,000 10,600,000 16,200,000 24,000,000 d. Pelayanan Bedah Subspesialis Mata: NO 1 2 3 4 5 Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) Kecil Sedang Besar Besar Khusus 1 Besar Khusus 2 1,000,000 2,000,000 2,800,000 6,050,000 11,000,000 Jasa Pelayanan (Rp) 1,500,000 3,000,000 4,200,000 4,950,000 8,000,000 Jumlah (Rp) 2,500,000 5,000,000 7,000,000 11,000,000 19,000,000 e. Pelayanan Bedah Subspesialis Onkologi, Digestif dan Fetomaternal: JENIS PELAYANAN NO 1 2 3 4 Operasi Operasi Operasi Operasi Sedang Besar Besar Khusus 1 besar Khusus 2 Jasa Sarana (Rp) 2,200,000 3,320,000 4,400,000 6,000,000 Jasa Pelayanan (Rp) 3,200,000 4,880,000 6,500,000 8,900,000 Jumlah (Rp) 5,400,000 8,200,000 10,900,000 14,900,000 (9) Besarnya tarif pelayanan Persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, sebagai berikut: a. Persalinan spontan/normal: NO 1 2 3 4 5 JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Dokter Umum Bidan Asuhan keperawatan dan Asuhan Kebidanan Kamar bersalin Jumlah (Rp) 1,000,000 500,000 400,000 25,000 250,000 b. Persalinan ... -47b. Persalinan dengan tindakan kecil: NO 1 2 3 JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Asuhan keperawatan dan Asuhan Kebidanan Kamar bersalin Jumlah (Rp) 1.050,000 25,000 350,000 c. Persalinan dengan tindakan sedang: NO 1 2 3 JENIS Jumlah PELAYANAN (Rp) Dokter Spesialis Kebidanan 1,100,000 dan Kandungan Asuhan keperawatan dan 25,000 Asuhan Kebidanan Kamar bersalin 450,000 d. Pelayanan dokter pendamping persalinan: NO 1 2 JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Anak Dokter Umum Jaga Jumlah (Rp) 300,000 150,000 (10) Besarnya tarif pelayanan hemodialisa dimaksud dalam Pasal 12, sebagai berikut: NO 1 2 3 4 JENIS PELAYANAN HD Standar Laktat HD Standar Asetat Ultra Filtrasi HD Re-Used Jasa Sarana (Rp) 770,000 770,000 770,000 770,000 sebagaimana Jasa Pelayanan (Rp) 330,000 330,000 330,000 330,000 Jumlah (Rp) 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 (11) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13, sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) 1 2 3 Penggunaan Kamar Jenazah Pemulasaraan Jenazah Pemulasaraan Jenazah Bayi 12,500 125,000 50,000 Jasa Pelayanan (Rp) 37,500 375,000 150,000 Jumlah (Rp) 50,000 500,000 200,000 (12) Besarnya … -48(12) Besarnya tarif pelayanan visum et repertum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana (Rp) 1 Pemeriksaan luar korban hidup 12,500 Pemeriksaan luar korban 2 meninggal 105,000 PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK 1 Periksa Dalam 180,000 2 Pengawetan Jenazah 120,000 Pengawetan Jenazah Pasca 3 150,000 Otopsi Gali Kubur (Ekshumasi) di 4 450,000 dalam wilayah Kab/Kota Bogor Gali Kubur (Ekshumasi) di luar 5 750,000 wilayah Kab/Kota Bogor 6 Pemeriksaan Kerangka 300,000 7 Rekontruksi Ring 37,500 8 Rekontruksi Sedang 52,500 9 Rekontruksi Berat 69,000 10 Ekpertise VeR Jenazah 16,500 11 Ekpertise VeR Korban Hidup 15,000 UNIT KAMAR JENAZAH 1 Penggunaan pendingin / Hari 90,000 Penitipan Jenazah diluar 2 24,000 pendingin/hari, maks 24 Jam Jasa Pelayanan (Rp) 37,500 245,000 300,000 450,000 1,000,000 1,450,000 1,700,000 2,450,000 650,000 87,500 122,500 161,000 38.500 35,500 950,000 125,000 175,000 230,000 55,000 50,000 60,000 150,000 16,000 40,000 Tata cara pemberian keringanan, pengurangan dan pembebasan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Direktur RSUD. PENYESUAIAN TARIF Pasal 19 (2) 350,000 600,000 400,000 BAB VI (1) 50,000 420,000 280,000 BAB V KERINGANAN, PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN TARIF Pasal 18 (1) Berdasarkan pertimbangan tertentu, Direktur RSUD dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan tarif. (2) Jumlah (Rp) Besaran Tarif dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. Peninjauan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB VII... -49BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 20 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku: a. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 17 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Leuwiliang (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2010 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah kabupaten Bogor Nomor 52); b. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 12 Tahun 2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi dan Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah kabupaten Bogor Nomor 65);dan c. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Cileungsi (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2012 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah kabupaten Bogor Nomor 65); dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 21 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bogor. Ditetapkan di Cibinong pada tanggal 8 Januari 2016 BUPATI BOGOR, ttd NURHAYANTI Diundangkan di Cibinong pada tanggal 8 Januari 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOGOR, ttd ADANG SUPTANDAR LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOGOR TAHUN 2016 NOMOR 1 NOMOR REGISTER PERATURAN PROVINSI JAWA BARAT : 3/2016 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN PERUNDANG-UNDANGAN, ttd ADE JAYA MUNADI DAERAH KABUPATEN BOGOR