AIRWAY PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS Ns. Maria Imaculata Ose S.Kep MATERI • • • • Membahas anatomi dan fisiologi Alat-alat untuk kontrol jalan nafas Penilaian jalan nafas Penatalaksanaan jalan nafas : perlindungan tulang leher Fundamental truths • Pengendalian jalan nafas adalah pokok dalam penatalaksanaan pasien trauma dan turun kesadaran. • Harus ada udara masuk dan keluar • Oksigen itu baik • Biru itu buruk Sistem respiratorik memiliki 2 fungsi utama • Pertama : sistem ini berfungsi menyediakan oksigen bagi sel darah merah yang kemudian akan membawa oksigen tersebut ke seluruh tubuh. Dalam proses metabolisme aerobik, sel tubuh menggunakan oksigen sebagai bahan bakar dan akan memproduksi karbon dioksida sebagai hasil sampingan. • Kedua: Pelepasan karbondioksida dari tubuh ini merupakan tugas kedua bagi sistem respiratorik. Ketidakmampuan sistem respiratorik dalam menyediakan oksigen bagi sel atau melepaskan karbon dioksida, akan menimbulkan kematian. • Kegagalan dalam mengenal airway yang tersumbat sebagian atau ketidakmampuan penderita untuk melakukan ventilasi dengan cukup. Gabungan obstruksi jalan nafas dengan ketidak-cukupan ventilasi dapat menyebabkan hipoksia sehingga akan mengancam nyawa. Keadaan seperti ini mungkin terlupakan bila ditemukan perlukaan yang nampaknya lebih serius. . Ingat : airway dan ventilasi adalah prioritas pertama Fisiologi • Volume tidal (tidal volume) -Jumlah udara pada setiap satu kali pernafasan (6-8 cc/kg) -450-500 cc (dewasa) • Volume semenit (Minute Volume) - Volume tidal x freq nafas per menit 500 cc X 12/menit = 6 liter (dewasa) Jalan nafas atas Bawah • Function • Protection • Humidification • Filtration • Structures • Nasopharynx • Oropharynx • Tongue • Epiglottis • Larynx Upper Airways • Function • Filtration • Transmission of air • Structures • • • • Trachea Mainstem bronchi Bronchioles Terminal bronchioles Lower Airways • Trachea & bronchi: C-shaped cartilage (posterior “open”) • Potential for airway obstruction Structural Considerations Structural Considerations • Cilia: beat 100 times/second • MAST cells secrete sticky substance filled with WBCs Produksi Mukus Infeksi / peradangan / stress Resiko Obstruksi (sumbatan) History • Assess the urgency of the situation • Simultaneous History and Physical • Choking • Aggravating factors • Feeding, sleeping, positioning • Throat or neck pain Bull neck Diphtheria Penilaian jalan nafas • Gunakan seluruh indera - lihat naiknya dinding dada - dengar suara nafas tambahan (mendengkur,kumur,stridor,ronchi ,wheezing) - rasakan aliran udara napas • Apakah jalan nafas terbuka? • Lindungi C-spine(tulang leher) Sumbatan jalan nafas bagian atas Tiba-tiba dan komplit, secara pelahan, parsial dan progesif/rekuren • Lidah • Benda asing • Oedema (bengkak) Penderita dengan kesadaran menurun mempunyai resiko tinggi karena : - selalu akan timbul cairan dan refleks menelan hilang - Refleks batuk hilang dengan akibat aspirasi dan obstruksi airway. Keadaaan ini kerap kali memerlukan jalan nafas definif. Penderita tidak sadar, intoksikasi alhokol atau perlukaan intra-thorax, trauma wajah (fraktur oro faring- nasofaring), fraktur ramus mandibula, serangan jantung, kejang Obstruksi jalan nafas parsial total Obstruksi parsial • Penderita masih dapat bernafas • Timbul beraneka ragam suara • Cairan (darah, sekret, aspirasi lambung) • Gurgling (suara nafas bercampur suara cairan ) • Pangkal lidah jatuh kebelakang(coma, fraktur mandibula suara snoring • Penyempitan dilarinks atau trakea, akibat edema (neoplasma) crowing/ stridor Obstruksi total • Sadar maupun tidak sadar • Tertelan benda asingmenyangkut dan menyumbat pangkal laring. • Obstruksi total obstruksi parsial kemudian menjadi total. Manifestasi Klinik • • • • • • Sumbatan Jalan Nafas Atas Snoring (mengorok) Gurgling ( suara kumur) Stridor Siagnosis Hilangnya kesadaran Batuk yang tidak bersuara Sumbatan Jalan Nafas bagian Bawah : • Ronchi (kasar) • Wheezing • Stridor Masalah yang muncul adalah Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Algoritme airway apnea Intubasi orotrakea dengan Imobilisasi servika segaris Keperluan segera airway definitif Kecurigaan cedera servikal Oksigenasi /ventilasi Bernafas Cedera Maksilofasial berat Intubasi Nasotrakeal atau Orotrakeal Dengan imobilisasi servikal segaris Tidak dapat Intubasi Tidak dapat di intubasi Tidak dapat diintubasi Tambahan farmakologik Airway surgical Tidak dapat intubasi Diagnosa keperawatan Menurut nanda-nic-noc • Ketidak efektifan pembersihan jalan nafas • Batasan karateristik Subjektif : Dispnea Objektif : suara nafas tambahan (mis, rale, crackle, ronki dan mengi). Batuk tidak ada atau tidak efektif Siagnosis,kesulitan untuk berbicara, penurunan suara nafas, ortopnea, gelisah, sputum berlebihan, mata terbelalak Faktor yang berhubungan • Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok dan perokok pasif • Obstruksi jalan nafas: spasme jalan napas, retensi sekret, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan nafas, sekret di bronki, dan eksudat dialveoli. • Fisiologis: Disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, jalan napas alegik (trauma). Tujuan/ kriteria evaluasi • Menunjukan pembersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi, status pernafasan: kepatenan jalan nafas dan status pernafasan : ventilasi tidak terganggu. • Menunjuan status pernafasan: kepatenan jalan nafas, yang dibuktikan oleh indikator gangguan berikut: kemudahan bernafas, frekuensi dan irama pernapasan, pergerakan sputum keluar dari jalan nafas Intervensi • • • • • • • • Manajemen jalan nafas Pengisapan jalan nafas Kewaspadaan aspirasi Manajemen asma Peningkatan batuk Pengaturan posisi Pemantauan pernafasan Bantuan ventilasi Tatalaksana Prinsipnya : • Buka • Bersihkan • Pertahankan • Obstruksi parsial : Suction • Obstruksi total pada dewasa : hemlich manuver sampai benda asing keluar atau penderita tidak sadar obstruksi pada anak dan bayi • Ringan biarkan penderita membersihkan jalan nafas sendiri dgn batuk • Untuk anak : hemlich benda keluar/ tdk sadar • Pada bayi yg masih sadar lakukan 5X back blow diikuti chest thrust berulang –ulang sampai penderita tdk sadar rjp Tehnik manual untuk membuka jalan nafas • Modifikasi jaw thrust (dorongan rahang) • Chin lift (mengangkat dagu) • Jaw lift (mengangkat rahang) Membuka Jalan Nafas Karena mungkin ada cedera leher, jangan menggunakan head-tilt atau chin-lift tapi modified jaw thrust • Memakai jari satu tangan yang diletakkan dibawah Chin lift mandibula kemudian mendorong dagu ke anterior. Ibu jari tangan yang sama sedikt menekan bibir bawah untuk menekan mulut • Bila perlu ibu jari dapat diletakan dalam mulut dibelakang gigi seri untuk menangkat dagu. • tidak boleh mengakibatkan hiperekstensi leher Jaw thurst • Memakai kedua tangan • Masing masing satu tangan dibelakang angulus mandibula menarik rahang bawah kedepan • Bila memakai face-mask mulut menutup dengan sempurnah sehingga dpt dilakukan ventilasi yang baik Membersihkan Jalan Nafas • Manual • Suction - soft/ flexibel untuk melakukan suction daerah hidung atau naso-frinks dan tube endo-trakea - rigid tip dpt menyebabkan timbulnya refleks muntah bila menyentuh dinding farink/ perdarahan, lbh disukai karena lbh manipulatif alat lebih mudah dan sucton lbh efesien Lamanya suction maksimal 15 detik pada orang dewasa Pada anak anak 5 detik Mempertahankan Jalan Nafas • Oral airway • Nasal airway • Endotracheal tube. • Surgical OROPHARYNGEAL AIRWAY Oral Airway • Dipergunakan pada pasien yang tidak sadar ( GCS <8). Tehnik Pemasangan: • Metode langsung / Tounge Blade Methode • Metode tak langsung / Up Sliding methode • Berguna untuk : • - Mencegah lidah melekat pada dinding posterior pharing • - Mempermudah penghisapan lendir • - Mencegah ETT tergigit CARA PENGUKURAN • Pilih ukuran yg sesuai • tempelkan pipa oropharyngeal di wajah psn • ukur dari tepi mulut sampai ke sudut mandibula CARA PEMASANGAN • Cara terbaik dengan memakai tong spatel dan masukkan alat kearah posterior • Cara lain dengan memasukan alat secara terbalik sampai menyentuh platum molle, lalu alat diputar 180 deraat dan diletakkan kebelakang lidah tdk boleh dipakai pada anak dpt mematahkan gigi NASOPHARINGEAL AIRWAY • Ukuran : 12F - 36F • tehnik : alat ini dimasukkan pada salah satu lubang hidung lalu dimasukkan secara pelahan sehingga ujungnya terletak difarink • Alat ini dpt digunakan pada pasien sadar tdk menyebabkan muntah lbh ditolerir klien • komplikasi : epitaksis, aspirasi, hipoksia Nasopharingeal Airway - Terbuat dari karet atau plastik yang lembut • dengan ukuran ± 15 Cm - Digunakan apabila OA tidak dapat dipakai • oleh karena adanya ; trismus atau masif trauma • disekitar mulut Jalan nafas Definitif • Naso-trakeal • Oro-tracheal • Surgical cricothroidotomy (tracheostomy) Indikasi pemasangan jalan nafas definitif • Apnea • Kegagalan menjaga jalan nafas dengan cara lain • Prokteksi jalan nafas terhadap aspirasi darah atau muntahan • Kemungkinan terganggunya jalan nafas keperlukaan sendiri sprt luka bakar inhalasi, fraktur wajah atau kejang • Trauma kapitis yang memerlukan hiperventilasi • Kegagalan memberikan cukup oksigen melalui face mask . Indikasi intubasi • Intubasi oro-tracheal Pada setiap pasien tidak sadar dengan trauma kapitis • Intubasi naso- tracheal Pada fraktur servikal, kontraindikasi fraktur tulang wajah, fraktur basis cranii anterior Keuntungan ventilasi melalui ETT - Mencegah distensi lambung - Mencegah aspirasi isi lambung - Memberikan oksigen dengan konsentrasi tinggi - Dapat memberikan beberapa obat - Memberikan ventilasi dengan adekuat ENDOTRACHEAL AIRWAY • Ukuran : 3.0 - 9.0 • tehnik : • cek balon ETT, lubrikasi 1/3 ETT bag. Distal • masukkan introduser ke ETT • masukkan ETT dgn menggunakan laryngoscop • plester ETT dgn kuat • kaji status pernapasan Intubasi endotracheal Metode laringoskopik orotracheal Indikasi: • Dengan memakai metode lain tidak mampu untuk mengamankan jalan nafas Pemilihan ukuran pipa endotracheal • Dewasa : 7-8 mm • Anak 2 : kuku ibu jari jari kelingking cuping hidung pita broselow Semua peralatan yang dibutuhkan untuk intubasi laringoskopik endotracheal (termasuk alat penghisap) : Harus ada dan siap pakai sebelum anda melakukan intubasi Manuver sellick • penekanan dengan jari pada kartilago krikoid • Cegah : muntah distensi lambung • Jangan digunakan bila ada bahaya terjadinya cedera tulang leher ( Cspine) Konfirmasi letak pipa endotracheal jelaskan posisi dengan : • Auskultasi mid axiler apex cekungan sternum epigastrium • Juga akan bermanfaat CO2 detector transiluminasi Surgical cricothroidotomy (tracheostomy) Indikasi surgical airway • Dengan memakai metode lain tidak mampu untuk mengamankan jalan nafas • Odema glotis • Fraktur laring • Perdarahan oropharyngeal Jet innsufflation jalan nafas • Pemasangan jarum (needle cricothyroidotomy) • Hanya sementara dlm keadaan emergency memberikan airway sampai surgical airway dilakuan • Waktu 45 menit sampai menunggu intubasi • Jarum no 12-14 pada dewasa, 16-18 melalui membrane cricothyorid • Dihubungkan dgn flow oksigen 12-15 liter/menit • Hati hati apabila ada obstruksi total glotis oleh benda asing • Kemudian dilakukan surgical cricothyroidotomy yg dilakukan dokter