EBM Overview: Beberapa Konsep Penting Evidence

EBM Overview:
Beberapa Konsep Penting
Evidence-Based Medicine
Prof. Bhisma Murti
Department of Public Health,
Faculty of Medicine,
Universitas Sebelas Maret
Pretest Probability dan Pengambilan
Keputusan Klinis
Pretest
probability
<0.30
Anamnesis
Pemeriksaan
fisik
Pengalaman
klinis
Prevalensi pada
populasi
Diagnosis
Pretest
probability
≥0.30 - <0.80
Pretest
probability
≥0.80
Jangan lakukan
tes maupun
terapi
Lakukan tes
dan berikan
terapi sesuai
hasil tes
Jangan
lakukan tes
Beri TERAPI
Probabilitas Kebenaran Diagnosis,
Interpretasinya, dan Pengambilan
Keputusan
Tabel 1 Probabilitas kebenaran diagnosis dan interpretasinya
Probabilitas
Interpretasi
0
Diagnosis pasti tidak benar
0.05
Diagnosis hampir pasti tidak benar
0.20
Kemungkinan diagnosis benar sangat kecil
0.30
Kemungkinan diagnosis benar kecil
0.50
Ambigu, kemunginan diagnosis benar atau
salah sama
0.70
Kebenaran diagnosis belum meyakinkan
0.80
Kebenaran diagnosis cukup meyakinkan
0.95
Kebenaran diagnosis sangat meyakinkan
1.0
Diagnosis pasti benar
Jangan lakukan
tes maupun
terapi
Lakukan tes,
lakukan terapi
sesuai hasil
tes
Jangan
lakukan tes
Beri TERAPI
Hubungan Antara Cut-Off,
Sensitivitas, dan Spesisifitas
Fewer false positive
More false negative
Higher specificity
Lower sensitivity
More conservative
Fewer false negative
More false positive
Higher sensitivity
Lower specificity
More agressivity
Hubungan Antara Sensitivitas,
Spesifisitas, LR, dan ROC
Semuanya
menunjukkan akurasi
(validitas, kebenaran)
tes diagnostik dalam
mendiagnosis
ROC (grafik
sensitivitas vs
1-spesifisitas
Sensitivitas
Gambar 1 Empat kurva ROC A, B, C, dan D, dengan luas area
di bawah kurva (AUC) yang berbeda
Spesifisitas
Likelihood Ratio
(+) = (sensitivitas/
(1-spesifisitas))
(Informasi yang
diberikan oleh tes
diagnostik yang
digunakan untuk
mengubah pretest
probability menjadi
posttest probability)
Importance: Melakukan/ Tidak
Melakukan Tes Diagnostik
Tabel 5 Menilai manfaat tes diagnostik dengan menggunakan
Likelihood Ratio Positif dan Negatif
LR
Positif
LR Negatif
Manfaat tes
≥10
≤0.1
Banyak mengubah pretest probability,
mengakhiri keraguan diagnosis, tes
bermanfaat
5 - ˂10
<0.1 – 0.2
Tes cukup bermanfaat
2 - ˂5
1 - <2
<0.2 - 0.5
<0.5 - 1
Tes mungkin bermanfaat
Tidak/ sedikit sekali mengubah pretest
probability, tes tidak bermanfaat
Pretest
probability
≥0.30 - <0.80
Jangan
lakukan tes
Tes diagnostik
Tes diagnostik
tidak
bermanfaat
LR(+) <5.0
Lakukan tes
Tes diagnostik
cukup
bermanfaat
LR(+) ≥ 5.0
Posttest
probability
≥0.80
Kegunaan Terapi (Good dan Bad
Outcome), dan Akibat Terapi (Harm)
Terapi
Papapran
dengan
kausa
(etiologi)
Harm,
adverse
outcome
Meningkatkan
Akibat
penyakit
(Disease
outcome)
Penyakit
Klinis
(Clinical
disease)
Terapi
Good outcome:
─ Kesembuhan
─ Remisi
Mencegah
Bad outcome:
─ Komplikasi
─ Disfungsi
─ Cacat
─ Rekurensi
─ Kematian
DOE (Disease-Oriented Evidence)
versus POEM (Patient-Oriented
Outcome that Matters)
Tabel 6 Bukti tentang penyakit („DOE‟) versus bukti tentang pasien („POEM‟)
Contoh
Disease-Oriented Patient-Oriented Catatan
Evidence (DOE)
Evidence that
Matters (POEM)
Terapi
Obat X menurunkan Obat X
Riset DOE
Antiaritmia
PVC pada
meningkatkan
bertentangan
pembacaan EKG
kematian
dengan riset POEM
Terapi
Terapi antihipertensi Terapi antihipertensi Bukti tentang
Antihipertensi menurunkan
menurunkan
penyakit sesuai
tekanan darah
kematian
dengan bukti
tentang pasien
Skrining
Skrining PSA
Manfaat skrining
Ada bukti tentang
prostat
mendeteksi dini
PSA untuk
penyakit, belum ada
kanker
menurunkan
bukti tentang pasien
kematian belum
jelas
PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik,
extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen
Importance: Lihat Ukuran Efek dan
CI95%
Mencegah
Bad Outcome
1. RR
2. OR
3. ARR
4. RRR
5. NNT
Meningkatkan
Good Outcome
1. RR
2. OR
3. ABI
4. RBI
5. NNT
Meningkatkan Harm/
Adverse Outcome
1. RR
2. OR
3. ARI
4. RRI
5. NNH
Importance: “Rule of Thumb”
Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan
Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi
tentang kekuatan hubungan antara intervensi
(paparan) dan outcome (penyakit)
RR (atau OR)
Interpretasi
Meningkatk Menurunka
an risiko
n risiko
1.0
1.0
>1.0 - <1.5
>0.67 <1.0
>0.33 ≤0.67
>0.10 ≤0.33
≤0.10
≥1.5 - <3
≥3.0 <10.0
≥10.0
Tidak terdapat
hubungan/ tidak ada
efek
Hubungan lemah
Hubungan sedang
Hubungan kuat
Hubungan sangat kuat
Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk
menginterpretasikan NNT tentang keefektifan
klinis terapi kuratif dan preventif
NNT
Interpretasi
Terapi kuratif
1-4
Efektif
≥4
Kurang/ tidak efektif
Terapi preventif
< 60
Efektif
≥ 60
Kurang/ tidak efektif
Validity: Efek Sesungguhnya atau Efek
Palsu?
Validitity: Kesalahan Sistematis dan
Cara Mengendalikannya
Validitas
Kesalahan sistematis
(systematic error):
1. Bias seleksi
2. Bias informasi
3. Faktor perancu
(confounding factor)
1. Randomisasi
2. Spektrum sampel
1. Blinding
2. Concealment
1. Randomisasi
2. Restriksi (Kriteria
inklusi dan eksklusi)
3. Matching
4. Stratified analysis
5. Analisis multivariat
Validity dan Precision: Kesalahan
Sistematis (Tidak Valid, Bias) dan
Kesalahan Random (Kurang Presisi)
Applicability: Populasi Riset, Pasien
Anda, dan Penerapan Bukti
Bukti bisa
diterapkan
Populasi riset
Bukti tidak bisa
diterapkan
Populasi
sasaran
Populasi
eksternal
Populasi
sumber
Validitas
internal
Inferensi
statistik
Validitas
eksternal
(populasi
terjangkau)
(generalizability,
applicability)
Sampel
(populasi studi)
Kelompok
studi
Kelompok
studi
Pasien Anda di
tempat praktik
Randomisasi versus Random Sampling
Populasi sumber
(terjangkau)
Random
sampling
Sampel
Randomisasi
(randomization, random
allocation, random
assignment)
Kelompok
eksperimen
Kelompok
kontrol
Randomisasi versus Restriksi
(Kriteria Inklusi/ Eksklusi)
Randomisasi:
─ Mendistribusikan semua
faktor perancu, baik yang
diketahui maupun tidak
diketahui peneliti, baik
yang bisa atau tidak bisa
diukur oleh peneliti,
termasuk faktor genetik,
secara seimbang ke dalam
kelompok eksperimen dan
kelompok kontrol
Restriksi (Kriteria
Inklusi/ Eksklusi):
─ Membatasi sampel penelitian
menurut kriteria tertentu, sehingga
kelompok eksperimen dan kelompok
kontrol serupa
Hindari metode ini
(Kontraproduktif!):
1. Memangkas sampel potensial
(ukuran sampel kecil  p besar,
CI95% lebar
2. Sampel penelitian menjadi sangat
spesifik  Applicability rendah!
Validity dan Precision: Efek Ukuran
Sampel terhadap Kesalahan Sistematis
dan Kesalahan Random
Kesalahan
Kesalahan
random
Kesalahan
sistematis
Ukuran sampel
(sample size)