Form Pengkinian Data Nasabah Individual_DS 2016.xlsx

1
Formulir Pengkinian Data Nasabah Individual
Data Nasabah/Client Detail
Kode Nasabah/Client Code
KSEI Sub rekening efek/KSEI Sub Acct No
Nama Lengkap/Full Name (*)
Jenis Kelamin/Sex (*)
Laki laki
Perempuan
Warga Negara/Nationality (*)
WNI
WNA
INDIVIDUAL DOMESTIC
BADAN USAHA TETAP
INDIVIDUAL FOREIGN
INDIVIDUAL FOREIGN KITAS + NPWP
NPWP
Kode pajak/TaxId (*)
Lainnya....................
Status /Marital Status (*)
Tidak Menikah
Menikah
Cerai (hidup/mati)
Nama Pasangani/Spouse’s Name(*)
Nama Ibu Kandung/Mother’s Maiden Name(*)
Tempat Tanggal Lahir/Place and Date of Birth (*)
Identitas/Identity (*)
,......../........./..........
KTP
Passport
KITAS
No Identitas/Identity Number (*)
Tanggal Dikeluarkan/Registration date
......./......../................
Tanggal Akhir Berlaku/expired date (*)
......./......../................
Alamat Sesuai Identitas/ legal Address
SEUMUR HIDUP
(*)
Kota/city (*)
Propinsi / Province (*)
Kode Pos / Postal Code (*)
Negara / Country (*)
Alamat Surat Menyurat/Mail Address
Kota/city
Propinsi / Province
Kode Pos / Postal Code
Negara / Country
Telepon/Phone (*)
HandPhone /Mobile Phone
Faksimili /fax Number
E-Mail/Email Address
Pendidikan/Educational Background (*)
Nama Ahli waris/Heir Name
Hubungan dengan ahli waris/Heir Relation
SD
SMP
SMU
D3
S1
S2
S3
Lainnya........
Formulir Pengkinian Data Nasabah Individual
Data Nasabah/Client Detail
Agama/Religion (*)
Islam
Budha
Kristen
Kepercayaan
Katolik
Lainnya
Hindu
Pekerjaan/Occupation (*)
Tentara/polisi
Pengusaha
Pegawai Swasta
Ibu Rumah Tangga
Pegawai Negeri
Pensiunan
Pegawai BUMN
Lainnya......
Pelajar/Mahasiswa
Nama Perusahaan /Company Name
Alamat /address
Kota /City
Kode Pos /Postal code
Telepon/Phone
Faksimili /fax Number
E-Mail/Email Address
Bidang Usaha/Nature of Business
Jabatan / Lama Bekerja
Penghasilan per tahun/income per annum (*)
< Rp. 10.000.000
Rp. 10.000.000
-
Rp. 50.000.000
-
Rp. 100.000.000
Rp. 100.000.000
-
Rp. 500.000.000
Rp. 500.000.000
-
Rp. 1.000.000.000
Rp. 50.000.000
> Rp. 1.000.000.000
Sumber Dana/Source of Funds(*)
Gaji
Hasil Usaha
Orang Tua/Anak
Pasangan (Suami/Istri)
Bunga Tabungan
Hasil Investasi
Hibah
Undian/Hadiah
Pensiunan
Lainnya......
Warisan
Kepemilikan Rumah /Asset Owner (*)
Sendiri
Sewa
Pendapatan Lain
Bonus
Hasil Investasi Pasangan
Estimasi Jumlah (Rp.)
Nama Pasangan/Spouse Name
(Nama orang tua apabila mahasiswa)
Warga Negara/Nationality
WNI
WNA
Identitas Diri/ID
KTP
Passport
No Identitas/ID No.
Alamat/ Address
Kota /City
Kode Pos / Postal Code
Handphone / Mobile Phone
Telepon / Phone
2
KITAS
Formulir Pengkinian Data Nasabah Individual
Data Nasabah/Client Detail
Tujuan Investasi/Investment Objectives (*)
Apresiasi Harga
Investasi Jangka Panjang
Spekulasi
Lainnya......................
Penghasilan
Tipe Pengiriman Statement/Statement type(*)
Hard Copy
E-Mail: ....................
Keterangan (*) : mandatory
confirmed
............., ......................20....
Tgl, Jam
:
Ext
:
Attn/Paraf :
(Nasabah)
3