BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Nervus Trigeminus Nervus
advertisement
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Nervus Trigeminus Nervus Trigeminus adalah saraf kranial terbesar dan merupakan saraf otak motorik dan sensorik. Serabut motoriknya mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus internus dan eksternus, tensor timpani, omohioideus dan bagian anterior dari muskulus digastrikus. Inti motoriknya terletak di pons. Serabut-serabut motoriknya bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus trigeminus yang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut-serabut sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba, dan perasaan proprioseptif. Kawasannya ialah wajah, dan selaput lendir lidah dan rongga mulut serta gusi dan rongga hidung. Impuls proprioseptif, terutama berasal dari otot-otot yang disarafi oleh cabang mandibular, dihantarkan oleh serabut sensorik cabang mandibular sampai ke ganglion Gasseri.16 Gambar 1. Nervus trigeminus11 Gambar 2. Jalur sensorik Nervus Trigeminus11 Jika ditinjau dari cabang-cabang perifernya, maka nervus trigeminus memiliki 3 cabang, yaitu: 16 1. Cabang Optalmik Cabang ini menghantarkan impuls protopatik dari bola mata serta ruang orbita, kulit dahi sampai verteks. Impuls sekretomotorik dihantarkannya ke glandula lakriminalis. Serabut-serabut dari dahi menyusun nervus frontalis masuk ke ruang orbita melalui foramen supraorbital.16 Serabut-serabut dari bola mata dan rongga hidung bergabung menjadi seberkas saraf yang dikenal sebagai nervus nasosiliaris. Berkas saraf yang menuju ke glandula lakrimalis dikenal sebagai nervus lakrimalis. Ketiga berkas saraf, yaitu nervus frontalis, nervus nasosiliaris dan nervus lakrimalis mendekati satu dengan yang lain pada fisura orbitalis superior dan dibelakang fisura tersebut bergabung menjadi cabang I N.V (nervus optalmikus). Cabang tersebut menembus durameter dan melanjutkan perjalanan di dalam dinding sinus cavernous. Pada samping prosesus klinoideus posterior cabang ini keluar dari dinding tersebut dan berakhir di ganglion Gasseri. Di dekatnya terdapat arteri fasialis. 16 Adanya lesi pada cabang ini seperti tumor, multipel sklerosis, dll menyebabkan hilangnya reflek kornea dan sensasi pada daerah dermatome. Perubahan pada kornea (neuropatik keratitis) juga mungkin terjadi.17 2. Cabang maksilaris Cabang ini tersusun oleh serabut-serabut somatosensorik yang menghantarkan impuls protopatik dari wajah bagian pipi, kelopak mata bawah, bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, gigi-geligi rahang atas, ruang nasofaring, sinus maksilaris, palatum mole dan atap rongga mulut. Serabut-serabut yang berasal dari kulit wajah masuk ke dalam tulang maksilar melalui foramen infraorbital. Berkas saraf ini dinamakan nervus infraorbital. Saraf-saraf dari mukosa cavum nasi dan rahang atas serta gigi-geligi atas juga bergabung dalam saraf ini dan setelahnya disebut nervus maksilaris, cabang II N.V. Ia masuk ke dalam rongga tengkorak melalui foramen rotundum kemudian menembus durameter untuk berjalan di dalam dinding sinus cavernous dan berakhir pada ganglion Gasseri. Cabang maksila nervus V juga menerima serabut-serabut sensorik yang berasal dari dura fossa krania media dan fosa pterigopalatinum. 16 Adanya lesi menyebabkan kehilangan sensasi reflek palatal.17 3. Cabang Mandibular Cabang ini tersusun oleh serabut somatomotorik dan sensorik serta sekremotorik (parasimpatetik). Serabut-serabut somatomotorik muncul pada daerah lateral pons menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik yang dinamakan cabang mandibular ganglion Gasseri. Secara eferen, cabang mandibular keluar dari ruang intrakranial melalui foramen ovale dan tiba di fossa infratemporal. Disitu nervus meningea media (sensorik) yang mempersarafi selaput meningen menggabungkan diri pada pangkal cabang mandibular. Di bagian depan fossa infratemporal, cabang III N.V bercabang dua. 16 Yang satu terletak lebih kebelakang dari yang lain. Cabang belakang merupakan pangkal dari saraf aferen dari kulit daun telinga (nervus aurikulotemporal), kulit yang menutupi rahang bawah, mukosa bibir bawah, dan dua pertiga bagian depan lidah (nervus lingual), glandula parotis dan gusi rahang bawah (nervus dentalis inferior) dan serabut eferen yang mempersarafi otot-otot omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus.16 Lesi pada cabang ini menyebabkan kekurangan sekresi saliva, kehilangan rasa kecap di 2/3 anterior lidah, kelemahan pada otot pengunyahan adalah ciri yang menonjol.17 2.2 Trigeminal neuralgia 2.2.1 Definisi Trigeminal neuralgia Trigeminal neuralgia pertama kali dikemukakan oleh John Fothergill pada tahun 1773. Ia mendeskripsikan secara jelas gambaran klinis yang khas pada Trigeminal neuralgia seperti nyeri paroksismal pada sebagian sisi wajah dan dipicu oleh aktivitas seperti makan, berbicara, adanya sentuhan ringan, dimulai serta berhenti secara tiba-tiba dan berhubungan dengan kecemasan.18 Dalam bahasa Yunani kuno Roma, Trigeminal Neuralgia disebut juga dengan “Cephalgia”. Disebut juga dengan “Tic doulourex” oleh Nicholas Andre (1756). “Forthergill’s disease” oleh John Fothergill (1773). “Epileptiform neuralgia” oleh Trousseau (1853).19 International Association for the Study of Pain (IASP) dan International Headache Society (IHS) memiliki kriteria diagnostik sendiri tentang Trigeminal Neuralgia.18 International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan Trigeminal neuralgia sebagai nyeri yang tiba-tiba, biasanya unilateral, tajam, hebat, singkat, dan berulang yang berdistribusi pada satu atau lebih cabang dari saraf trigeminal atau saraf kranial kelima.4 Sementara menurut International Headache Society (IHS), Trigeminal neuralgia adalah nyeri wajah yang tajam seperti tersengat listrik, terbatas pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus.20 2.2.2 Klasifikasi Trigeminal neuralgia menurut The International Headache Society dibagi menjadi dua tipe yaitu :5 1. Trigeminal neuralgia klasikal : Jika dalam pemeriksaan anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologik serta pemeriksaan penunjang tidak ditemukan penyebab dari nyeri wajah. 2. Trigeminal neuralgia simptomatik : penyebab nyeri wajahnya dapat diketahui dari pemeriksaan penunjang tertentu atau pada eksplorasi fossa posterior. Dapat diakibatkan oleh tumor, multiple sklerosis atau kelainan pada basis kranii. 2.2.3 Etiologi Sebagian besar kasus Trigeminal neuralgia merupakan kasus yang klasik (idiopatik) dan sebanyak 15% pasien yang mengalami tipe simptomatik. Pada Trigeminal neuralgia, etiologinya tidak diketahui dengan pasti (idiopatik). Beberapa teori menyebutkan Trigeminal neuralgia terjadi akibat adanya kompresi vaskular pada saraf menyebabkan kerusakan saraf trigeminal.21 Kompresi vaskular ini terjadi di daerah dorsal root entry zone pada fosa posterior yaitu pada ganglion trigeminal. Dorsal root entry zone merupakan daerah tempat keluarnya saraf trigeminal dari batang otak.12 Daerah ini menunjukkan hubungan antara mielin yang berasal dari sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer pada sel Schwann dan astrocytes.22 Akan tetapi akson yang terdapat pada Dorsal root entry zone lebih banyak dilapisi oleh mielin yang berasal dari sistem saraf pusat.21 Semua keadaan yang terjadi pada daerah ini, secara potensial dapat mempengaruhi fungsi dari seluruh neuron di saraf trigeminal. Trigeminal neuralgia simptomatik disebabkan oleh adanya lesi yang mempengaruhi saraf trigeminal seperti multipel sklerosis dan cerebellopontine-angle tumour.5,23 2.2.4 Patofisiologi Sampai saat ini, patofisiologi dari Trigeminal neuralgia masih diperdebatkan. Hal yang menjadi perdebatan adalah apakah patofisiologi Trigeminal neuralgia melibatkan sistem saraf pusat atau sistem saraf perifer. Sebagian besar penderita Trigeminal neuralgia menunjukkan adanya external vascular compression.5 Beberapa teori menyebutkan adanya perubahan fisiologis pada anatomi tubuh yang berhubungan dengan faktor aging, seperti hipertensi menyebabkan vasodilatasi atau penebalan pada pembuluh darah arteri. Hal ini terkadang menyebabkan adanya kontak neurovaskular pada saraf trigeminal.24 Pada orang normal pembuluh darah tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan saraf trigeminal adalah arteri serebelar superior.21 Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut saraf.21 Demielinasi pada serabut saraf trigeminal yang disertai dengan adanya subsequent ephatic cross talk diantara beberapa akson mengakibatkan terjadinya perubahan pada voltage gated sodium channels, yang mana dapat meningkatkan sensitifitas terhadap nyeri.9 Voltage gated sodium channels berperan dalam impuls nosiseptif dan mekanisme terjadinya nyeri.25 Adanya demielinasi atau kerusakan pada selubung myelin saraf trigeminal terlihat pada Trigeminal neuralgia tipe klasik dan simptomatik.13 Demielinisasi akibat adanya kompresi pada saraf trigeminal juga terlihat pada Trigeminal neuralgia tipe simptomatik yang disebabkan oleh tumor dan multipel sklerosis. Pada pasien multipel sklerosis terlihat adanya plak yang meluas pada daerah dorsal root entry zone saraf trigeminal.22 Sebagai hasilnya terjadi peningkatan aktifitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus trigeminus dan menimbulkan gejala Trigeminal neuralgia.26 Rekaman intraseluler telah menunjukkan bahwa ini adalah karena peningkatan osilasi subthreshold dalam potensial membran istirahat dari subpopulasi A-neuron mencapai ambang batas. Peningkatan aktivitas lonjakan dapat menyebabkan terjadinya depolarisasi dan C-sel yang disekitarnya menjadi hyperexcitable. Hal ini menyebabkan sinyal nosiseptif akan dirasakan sebagai rasa nyeri. Sinyal tersebut akan berhenti secara tiba-tiba, seperti pada Trigeminal neuralgia. Hal ini terjadi karena mekanisme inherent cellular self-quenching.22 Gambar 3. Penekanan pada saraf trigeminal oleh arteri serebelar superior yang abnormal.21 2.2.5 Tingkat Kerusakan Saraf Tingkat kerusakan pada saraf di klasifikasikan masing-masing oleh Seddon dan Sunderland. Seddon mengklasifikasikan cedera saraf menjadi 3 kelompok yaitu neuropraksia, aksonotmesis, dan neurotmesis. Klasifikasi ini lebih sering digunakan dibandingkan dengan klasifikasi oleh Sunderland. Sunderland membuat klasifikasi cedera saraf menjadi 5 tipe. Tipe 1 yaitu neuropraksia. Kemudian ia membagi aksonotmesis menjadi tipe 2, 3, dan 4 berdasarkan ada tidaknya kerusakan pada jaringan ikat saraf, sedangkan tipe 5 adalah neurometsis27 Pada Trigeminal neuralgia, jenis kerusakan yang terjadi adalah neuropraksia, dimana adanya cedera saraf saraf yang menyebabkan kerusakan pada mielin saraf Trigeminal. Pada neuropraksia, penyembuhan pada saraf dapat terjadi setelah faktor penyebab cedera saraf dihilangkan. Penyembuhan dapat terjadi sekitar beberapa minggu sampai beberapa bulan.28 Tabel 1. Klasifikasi kerusakan pada saraf27 Seddon Sunderland Patofisiologi Neuropraksia Tipe 1 Kerusakan mielin secara lokal biasanya disebabkan oleh adanya penekanan pada saraf. Aksonotmesis Tipe 2 Adanya diskontinuitas pada akson; endoneurium, perineurium, dan epineurium masih utuh. Tipe 3 Adanya diskontinuitas pada axon dan endoneurium; perineurium dan epineurium masih utuh. Tipe 4 Adanya diskontinuitas pada akson, endoneurium, dan perineurium; epineurium masih utuh. Neurotmesis Tipe 5 Kerusakan saraf total 2.2.7 Diagnosis Gambaran klinis Trigeminal neuralgia berupa nyeri yang biasanya dirasakan pada daerah mata, bibir, hidung, kulit kepala, dahi, dan rahang serta pada sebagian besar kasus terbatas pada satu bagian sisi wajah (95%). Nyeri wajah bisa terjadi secara bilateral namun tidak pada waktu yang bersamaan.6 Nyeri terjadi secara episodik sekitar dua menit dan diantara dua episode rasa nyeri bisa berkurang.29 Serangan nyeri dapat bervariasi, mulai dari sekali dalam sehari sampai lebih dari sekali dalam setiap menit, dimana hal ini sangat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya.6 Dapat terjadi secara spontan atau dipicu oleh rangsangan taktil pada daerah trigger zone, pergerakan orofasial, serta perubahan suhu. Aktivitas sehari-hari seperti mencuci wajah, bercukur, berbicara, menggosok gigi, makan, dan minum dapat memulai terjadinya nyeri.27 Berbicara dan makan menjadi common trigger dalam memulai terjadinya nyeri.6 Disamping itu, sebagian besar penderita Trigeminal neuralgia memiliki rasa nyeri pada wajah bagian bawah yang sering dipersepsikan sebagai nyeri gigi.20 Berikut ini beberapa deskripsi pasien yang biasanya dikemukakan oleh pasien tentang neuralgia trigeminal :4 1. Rasa nyeri yang tajam, menusuk, seperti tersengat listrik didaerah hidung dan pipi sebelah kiri. 2. Serangan nyeri lebih dari 100 kali dalam sehari. Serangan nyeri kebanyakan terjadi selama 20 detik sampai 2 menit. Terkadang rasa nyeri tumpul diikuti dengan rasa nyeri tajam selama 20 menit atau lebih dan rasa nyeri bisa hilang tiba-tiba. 3. Terkadang rasa nyeri mengalami periode remisi atau tidak hadir sama sekali. 4. Rasa nyerinya sangat kuat sehingga saya merasa ingin mati. 5. Faktor pemicu timbulnya nyeri biasanya seperti makan, menggosok gigi, berbicara, tetapi rasa nyeri bisa terjadi secara tiba-tiba. 6. Rasa nyeri dapat membuat saya dehidrasi dan mengalami penurunan berat badan. Gambar 4. Lokasi nyeri Trigeminal neuralgia.11 Langkah-langkah yang dilakukan untuk mendiagnosis Trigeminal neuralgia adalah anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis lengkap dilakukan mencakup onset, lokasi, kualitas, intensitas, frekuensi, durasi, faktor-faktor yang memperberat rasa nyeri, perawatan sebelumnya yang sudah dilakukan dalam mengatasi nyeri, serta riwayat medis, keluarga, dan psikososial.5 Trigeminal neuralgia ditandai dengan adanya nyeri yang sering terjadi unilateral atau hanya pada satu sisi wajah. Nyeri biasanya terjadi tiba-tiba bersifat tajam, hebat, singkat, berulang yang berdistribusi pada satu atau lebih cabang dari saraf trigeminal.4 Pada umumnya terjadi periode remisi atau rasa nyeri tidak terjadi sama sekali dalam jangka waktu yang bervariasi.17 Setelah dilakukan anamnesa, kemudian pemeriksaan fisik dilakukan. Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pemeriksaan neurologis, pemeriksaan myofasial kepala dan leher, pemeriksaan intraoral, evaluasi pergerakan leher dan rahang, dan evaluasi funduskopi.5 Pada pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan, penderita tampak menderita sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral. Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi otot maseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterigoideus.21 Kemudian tes lain yaitu dengan memblokir secara selektif daerah yang mengalami nyeri dengan anestesi lokal (2% Xylocaine; 1:80000) untuk melihat batas daerah nyeri.17 Pemeriksaan penunjang dilakukan apabila terdapat keadaan abnormal yang ditemukan pada saat anamnesa dan pemeriksaan fisik, yaitu onset nyeri yang baru, nyeri yang berkembang dengan cepat, onset nyeri yang baru pada pasien dengan penyakit sistemik seperti kanker dan HIV, onset nyeri pada pasien yang berusia 50 tahun keatas, keadaan abnormal yang ditemukan pada saat pemeriksaan neurologis, nyeri yang disertai demam dan rasa tegang pada leher, pergerakan rahang dan leher yang tidak normal, dan nyeri yang disebabkan oleh pergerakan leher dan rahang.5 Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan Trigeminal neuralgia klasik (idiopatik) dan simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat tumor. Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk melihat plak pada multipel sklerosis dan pontine gliomas, dan Magnetic resonance angiography (MRA) merupakan MRI dengan resolusi yang lebih tinggi untuk melihat ada tidaknya penekanan oleh pembuluh darah.17 Tabel 2. Kriteria diagnostik Trigeminal neuralgia menurut The International Headache Society5 Klasikal Simptomatik A. Serangan nyeri paroksismal pada A. Serangan nyeri paroksismal yang wajah dan bagian frontal dari beberapa berlangsung dari beberapa detik sampai detik sampai dua menit, mempengaruhi dua menit, dengan atau tanpa rasa sakit satu atau lebih cabang dari saraf yang menetap, mempengaruhi satu atau trigeminal dan memenuhi kriteria B dan lebih cabang dari saraf trigeminal dan C. memenuhi criteria B dan C. B. Nyeri memiliki setidaknya satu dari B. Nyeri memiliki setidaknya satu dari karakteristik berikut : karakteristik berikut: 1. Intens, tajam, dangkal, dan 1. Intens, tajam, dangkal, dan menusuk. 2. Dipercepat pada daerah trigger zone dan trigger factor. 3. Terkadang asimptomatik, menusuk. 2. Dipercepat pada daerah trigger zone dan trigger factor. 3. Terkadang asimptomatik disamping adanya serangan nyeri yang disamping adanya serangan nyeri yang hebat. hebat. C. Serangan yang stereotip pada setiap 4. Ditemukan adanya lesi penyebab, pasien. selain kompresi vascular yang telah D. Tidak adanya defisit neurologik dibuktikan dengan pemeriksaan khusus yang terbukti secara klinis. serta eksplorasi pada fosa posterior. E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain. 2.2.8 Diagnosis Banding Trigeminal neuralgia biasanya terjadi pada sebagian sisi wajah atau unilateral. Hanya 3% pasien yang mengalami gejala bilateral, dimana gejala nyeri tersebut tidak datang pada waktu yang sama. Diagnosis banding Trigeminal neuralgia harus terfokus pada gejala nyeri orofasial yang unilateral. Namun banyak juga dari berbagai macam penyebab nyeri orofasial memiliki gejala yang bilateral. Serangan pertama Trigeminal neuralgia sering terjadi secara mendadak seperti sakit gigi. Pasien sering menganggap bahwa rasa sakit tersebut disebabkan oleh gigi dan mencari perawatan dental sebagai perawatan yang pertama kali. Oleh karena itu, penting bagi dokter gigi untuk mencurigai adanya penyebab yang non dental dan tidak mencoba prosedur yang irreversibel seperti pencabutan gigi tanpa adanya keadaan patologis yang jelas.5 Gejala Trigeminal neuralgia juga muncul secara intraoral, sehingga hal ini dapat membingungkan bagi pasien dan dokter. Zakrzewska membuat daftar mengenai beberapa jenis nyeri orofasial yang perlu diperhatikan ketika tidak ada penyebab nyeri yang jelas seperti infeksi atau trauma, yaitu :5 1. Secondary Trigeminal neuralgia Sangat penting untuk mengulang pemeriksaan neurologis pada intervalnya. Kelainan ini akan terlihat jelas seiring berjalannya waktu serta menunjukkan bahwa ada penyebab sekunder dari neuralgia trigeminal.5 2. Nyeri yang berasal dari gigi • Nyeri Pulpa Nyeri pulpa diklasifikasikan sebagai reversible atau ireversibel, tergantung tingkat peradangannya. Pulpitis reversibel ditandai dengan adanya sensasi nyeri ketika diberikan iritan seperti es. Nyeri timbul selama diberikan stimulus dan tidak terjadi secara spontan. Nekrosis pulpa juga sering terjadi dan perkusi pada gigi dilakukan untuk melihat ada tidaknya lesi periapikal. Pada kasus ini biasanya gigi tidak mempunyai respon terhadap stimulus suhu. Pulpitis pada gigi yang berakar lebih dari satu mungkin akan sangat membingungkan dalam menentukan diagnosanya.5 Pulpitis ireversibel mungkin terjadi secara spontan atau dipicu oleh beberapa faktor penyebab dan memiliki berbagai macam gambaran klinis. Nyeri berupa nyeri tajam atau tumpul, berlanjut atau episodik, terlokalisir atau berdifusi.5 • Nyeri periodontal Nyeri ini biasanya mudah diidentifikasi melalui aksi propioseptor dari ligamen periodontal. Rasa sakit berkaitan dengan fungsi biomekanik (pengunyahan). Nyeri ini tidak sama dengan nyeri pulpa dimana sumber nyeri dapat terlokalisir karena adanya kemampuan reseptor periodontal.5 • Parafunction-induced alveolitis Kondisi ini biasanya melibatkan beberapa gigi terutama pada gigi yang berlawanan tanpa disertai gangguan yang jelas. Mempunyai karakteristik nyeri berupa nyeri periodontal. Penyebab umum dari kondisi ini biasanya penekanan yang berlebihan akibat adanya parafungsi seperti clenching dan bruxism.5 • Crack tooth syndrome Gigi retak cenderung menyebabkan rasa sakit yang tidak menentu pada pengunyahan. Umumnya tidak terdapat nyeri pada saat pemeriksaan perkusi, tidak adanya gambaran radiografi yang dapat menunjukkan penyebabnya, serta tidak adanya nyeri terhadap suhu yang ekstrim.5 Gigi retak dapat dibedakan menjadi garis retak, fraktur pada kuspal, gigi retak, fraktur vertikal dari akar gigi. Dalam mendiagnosis gigi retak dibutuhkan anamnesa yang hati-hati dan melakukan pemeriksaan visual dan taktil secara subjektif, pemeriksaan gigitan, periodontal probing, pewarnaan, transiluminasi, dan pemeriksaan radiografi. Terkadang perlu dilakukan pembongkaran tambalan untuk melihat ada tidaknya keretakan pada gigi.5 3. Ekstrakranial • Sinusitis Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari sinusitis sebagai berikut :5 - Adanya rasa tertekan dibawah mata - Peningkatan rasa nyeri saat menundukkan kepala - Peningkatan rasa nyeri saat menekan daerah sinus yang terkena - Pemberian anastesi lokal pada gigi tidak dapat menghilangkan nyeri - Diagnosa ditentukan ketika melihat tingkat cairan di rongga sinus pada pemeriksaan radiografi. • Gangguan sendi rahang Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari gangguan sendi temporomandibular adalah sebagai berikut :5 - Nyeri yang konstan, tidak berdenyut - Tidak responsif terhadap provokasi lokal gigi - Nyeri meningkat saat otot-otot pengunyahan berfungsi - Anastesi lokal pada gigi tidak mempengaruhi rasa sakit - Anastesi lokal pada otot yang terlibat (titik pemicu) dapat mengurangi rasa sakitnya 4. Neuropatik • Pretrigeminal neuralgia Kriteria diagnostik Pretrigeminal neuralgia menurut Zarkzewska:5 - Nyeri yang cukup berat, tumpul, dan seperti sakit gigi - Unilateral, sering pada salah satu cabang dari saraf cranial kelima - Nyeri pendek, berulang - Dipicu oleh sentuhan ringan - Nyeri berkurang dengan obat antikonvulsan - Tidak ada kelainan lokal yang jelas - Dapat berkembang menjadi neuralgia trigeminal • Trigeminal neuropathy Neuropati pada saraf trigeminal sering membingungkan kita dalam membuat diagnosis jika dibandingkan dengan Trigeminal neuralgia klasik. Trigeminal neuropathy biasanya dikaitkan dengan adanya trauma pada sistem saraf pusat atau perifer. Kondisi ini dapat dibedakan menjadi dua tipe yaitu sentral dan perifer. Nyeri trigeminal perifer memiliki karakteristik berupa rasa sakit atau nyeri terbakar dengan intensitas sedang pada daerah intraoral ataupun ektraoral yang sebelumnya mengalami trauma saraf. Nyeri neuropatik kronis dapat berasal dari cedera yang ringan pada daerah mulut. Prosedur dental seperti tindakan profilaksis telah dihubungkan dengan terjadinya trigeminal neuropathy.5 Neuropati perifer ditandai dengan adanya respon pasien terhadap anastesi lokal dan topikal. Hal ini dikarenakan nyeri akibat neuropati perifer dapat dihilangkan dengan memblok daerah perifer sedangkan rasa sakit neuropati sentral tidak akan terpengaruh oleh adanya blok perifer disebabkan adanya mekanisme nyeri didalam sistem saraf pusat bukan karena aktivitas saraf tepi.5 Nyeri neuropatik sentral ditandai dengan kurangnya respon terhadap anestesi lokal dan topikal. Selain kurangnya respon terhadap blok anestesi terjadi mekanisme dinamik alodinia yaitu adanya nyeri ketika stimulus berupa gerakan yang tidak menyakitkan (seperti gumpalan kapas yang diusapkan pada daerah nyeri) serta adanya rasa sakit yang berlebihan ketika diberikan tusukan jarum kecil didaerah nyeri yang disebut dengan hiperalgesia.5 • Glosopharingeal neuralgia Gejala biasanya dimulai pada usia 60 tahun keatas. Glosopharingeal neuralgia adalah rasa sakit yang parah, sementara, menusuk yang dirasakan pada daerah telinga, pangkal lidah, fosa tonsil, atau di bawah sudut rahang. Rasa sakit dirasakan pada distribusi dari cabang aurikularis dan faring saraf vagus serta saraf glossopharingeal. Hal ini umumnya dipicu oleh menelan, berbicara, atau batuk. Sama hal nya dengan Trigeminal neuralgia, Glosoparingeal neuralgia juga memiliki periode remisi dimana rasa nyeri tidak muncul pada beberapa waktu.5 • Postherpetik neuralgia Adanya infeksi virus Herpes zoster pada pasien lanjut usia diduga menjadi penyebab dari Posherpetik neuralgia. Sebagian besar infeksi tersebut mempengaruhi cabang opthalmikus akan tetapi mungkin juga mempengaruhi cabang maksila dan mandibula. Rasa sakit sering digambarkan sebagai rasa terbakar, gatal, atau kesemutan pada daerah sekitar kulit yang didistribusikan oleh saraf yang terkena, yang dapat disertai dengan rasa menusuk yang dalam atau seperti nyeri neuralgia lainnya.5 • Peripheral neuritis Adanya peradangan pada saraf. Lokasi nyeri biasanya terjadi pada daerah distribusi saraf yang mengalami peradangan. Memiliki kualitas nyeri seperti rasa terbakar.5 • Nerve compression Nyeri mungkin disebabkan oleh adanya lesi struktural yang mempengaruhi serat aferen yang menginervasi daerah kepala dan leher. Adanya defisit sensorik pada distribusi saraf yang terkena. Lesi penyebab mungkin spaceoccupying, seperti tumor.5 5. Neurovascular • Migraine Kriteria Diagnostik dari Migraine menurut IHS :5 A. Setidaknya ada lima serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D. B. Serangan sakit kepala yang berlangsung 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut : - Lokasinya unilateral. - Berdenyut. - Intensitas nyeri sedang atau berat. - Diperburuk dengan adanya aktivitas rutin (misalnya berjalan atau naik tangga) dan menyebabkan pasien menghindar dari aktivitas tersebut. D. Selama sakit kepala setidaknya terjadi salah satu dari karakteristik berikut : - Mual dan muntah. - Fotopobia dan phonophobia. E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain • Cluster headache Kriteria diagnostik dari Cluster Headache menurut IHS :5 A. Setidaknya ada lima serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Rasa nyeri yang berat atau bahkan sangat berat yang terjadi secara unilateral pada daerah orbital, supraorbital dan temporal serta berlangsung selama 15-180 menit jika tidak diobati. C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut : - Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi - Hidung tersumbat ipsilateral dan rhinorrhea - Edema kelopak mata yang ipsilateral - Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral - Miosis dan ptosis ipsilateral - Rasa gelisah atau agitasi - Serangan memiliki frekuensi 1-8 kali dalam sehari D. Tidak berhubungan dengan gangguan lain • Short-lasting unilateral neuralgiaform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) Kriteria diagnostik dari short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) menurut IHS :5 A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D. B. Serangan nyeri pada daerah orbital, supraorbital dan temporal yang menusuk, berdenyut dan berlangsung selama 5-240 detik. C. Nyeri disertai dengan injeksi konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi. D. Serangan nyeri terjadi dengan frekuensi 3-200 kali per hari. E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain. • Chronic paroxysmal hemicranias Kriteria diagnostik untuk hemicrania paroxysmal menurut IHS:5 A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri orbital, supraorbital dan temporal yang parah, unilateral dan berlangsung selama 2-30 menit. C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut : - Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva ipsilateral dan lakrimasi - Hidung tersumbat ipsilateral dan rinorrhea - Edema kelopak mata yang ipsilateral - Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral - Miosis dan ptosis ipsilateral D. Serangan nyeri memiliki frekuensi ≥ 5 kali dalam sehari selama 12 jam atau dapat terjadi frekuensi yang lebih rendah. E. Serangan nyeri dapat berkurang atau hilang dengan terapi indometasin. F. Tidak berhubungan dengan gangguan lain. • Giant cell arteritis Kriteria diagnostik Giant cell arteritis menurut IHS :5 A. Adanya sakit kepala yang memenuhi kriteria C dan D. B. Setidaknya salah satu dari karakteristik berikut: - Bengkak pada kulit kepala berupa arteri dengan tingkat sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif. - Biopsi arteri temporal menunjukkan adanya arteritis sel raksasa. C. Sakit kepala berkembang dalam hubungan temporal yang dekat dengan gejala dan tanda-tanda lainnya dari arteritis sel raksasa D. Rasa sakit pada kepala dapat hilang atau bahkan sangat meningkatkan dalam waktu 3 hari dari penggunaan dosis tinggi steroid. 6. Psychogenic Okeson dan Bell membuat daftar kriteria diagnostik Psychogenic sebagai berikut :5 - Pasien mengatakan adanya rasa nyeri dibeberapa gigi sering menyakitkan dengan karakter dan lokasi yang berubah-ubah. - Ada perubahan dari pola nyeri yang normal atau fisiologis. - Pasien mengalami nyeri kronis - Kurangnya respon terhadap perawatan gigi yang wajar atau adanya respon yang tidak biasa dan tak terduga saat terapi dilakukan. - Tidak adanya keadaan patologis. 2.2.9 Insidensi Insidensi Trigeminal neuralgia adalah 3 sampai 5 per 100.000 kasus per tahun. Lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio sebesar 1,74:1 pada kelompok usia 50-60 tahun. Sebagian besar kasus menyatakan bahwa serangan terjadi pada sisi wajah bagian kanan.10,11 Hasil penelitian Jainkittivong, Aneksuk, dan Langlais pada tahun 2011 di Thailand menunjukkan bahwa dari 188 pasien dengan Trigeminal neuralgia, terdapat 70 pasien (37,2%) adalah pria dan 118 pasien (62,8%) wanita dengan perbandingan 1,7 : 1. Insidensi tertinggi (46,8%) terjadi pada rentan usia 50-69 tahun. Nyeri pada sisi wajah bagian kanan lebih banyak terjadi dibandingkan dengan sisi kiri (1,8:1). Paling sering terjadi pada cabang mandibularis dari nervus trigeminus (30,3%), disusul oleh kombinasi dari cabang maksilaris dan mandibularis (29,3%) dan cabang maksilaris (25%). Faktor pencetus terjadinya Trigeminal neuralgia yang paling umum adalah mengunyah (61,2%) dan berbicara (47,3%).12 Trigeminal neuralgia klasik (80%) lebih sering terjadi dibandingkan Trigeminal neuralgia simptomatik (10%).13 2.2.10 Penatalaksanaan 2.2.10.1 Terapi Obat Terapi obat lebih digunakan sebagai perawatan pertama pada Trigeminal neuralgia klasik (idiopatik). The American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies merekomendasikan untuk pemakaian carbamazepine sebagai pilihan terapi obat yang pertama kali.14 Selama bertahun-tahun carbamazepine (CBZ) telah digunakan sebagai gold standard dalam mengobati Trigeminal neuralgia.9 Penelitian awal dilakukan pada tahun 1962 dan obat ini efektif pada 75% pasien yang diuji.5 Obat ini dapat memblokade voltage sodium channels sehingga menstabilkan terjadinya hyperexcitable (mudah terangsang) pada nervus trigeminus.9 Carbamazepine memiliki beberapa efek samping seperti mual, mengantuk, kelelahan, penurunan ingatan, leukopenia, diplopia, disfungsi hati, dan hepatotoksis.5 Oxcarbazepine merupakan keto analogue dari carbamazepine, dimana obat ini memiliki efek toksik yang lebih sedikit dibanding carbamazepine. Obat ini bisa digunakan sebagai alternatif pada pasien yang tidak mentoleransi efek samping dari carbamazepine. Pada double blind RCTs ( randomized controlled trials ) telah dibuktikan bahwa pada pasien yang megkonsumsi carbamazepine atau oxcarbazepine mengalami penurunan jumlah serangan nyeri. Carbamazepine dan oxcarbazepine dapat digunakan sebagai first line therapy pada Trigeminal neuralgia.9 Secara umum pemberian obat dimulai dengan dosis yang rendah dan dititrasi secara bertahap dengan pemantauan klinis sampai mencapai dosis maksimum atau dosis dimana bebas rasa nyeri. Pemberian obat secara bertahap akan memberikan efek samping yang lebih sedikit dan mencegah terjadinya pemberian obat yang berlebihan. Meskipun monoterapi adalah tujuan terapi, akan tetapi banyak pasien memiliki efek samping yang parah dan manfaat terbatas dari satu obat. Dalam hal ini, dapat digunakan obat kedua. Seringkali kombinasi carbamazepine dengan obat lain dapat menghilangkan rasa sakit.5 Terapi obat yang masuk kedalam kategori second line therapy merupakan obat yang digunakan pada pasien yang tidak memiliki respon terhadap carbamazepine maupun oxcarbazepine. Sebagai contoh, Baclofen yang merupakan obat golongan muscle relaxant, sering digunakan sebagai second line therapy pada pasien Trigeminal neuralgia.9 Baclofen diketahui dapat meningkatkan efek kerja sinergis bila dikombinasikan dengan carbamazepine. Baclofen merupakan GABA-B reseptor agonist yang menekan terjadinya hipereksitabilitas pada saraf.29 Oleh karena itu, banyak dokter yang menambahkan baclofen terhadap carbamazepine ketika pemberian carbamazepine saja mengalami kegagalan dalam mengatasi nyeri. Baclofen juga dapat memperpanjang kegunaan carbamazepine. Obat ini juga dapat digunakan sebagai monoterapi.5 Dosis pada masing-masing obat dapat dilihat pada tabel 3. Tabel 3. Pilihan terapi obat pada Trigeminal neuralgia5 Obat Dosis Efek samping First line therapy Carbamazepine 200-800 mg dosis Mual, mengantuk, kelelahan, (Tegretol, Tegretol XL, dibagi menjadi 2-3 kali penurunan ingatan, leukopenia, Carbitol) sehari, kerja membutuhkan diplopia, disfungsi hati, dan darah secara hepatotoksisitas. periodik. Oxcarbazepine 300-1800 mg dosis (Tegretol, Tegretol XL, dibagi menjadi 2-3 kali Carbitrol) sehari. Pusing, sakit kepala, gangguan konsentrasi, tremor, kelelahan, penurunan kadar natrium. Second line therapy Gabapentin 900-3600 mg dosis Ataksia, kelelahan, nistagmus, (Trileptal) dibagi menjadi 3-4 kali pusing, peningkatan berat badan. sehari. Lamotrigine 100-600 mg dosis Pusing, sakit kepala, ruam, (Lamictal) dibagi menjadi 2 kali insomnia, sehari. myalgia, artralgia dan sindrom Stevens- yang ekstrim, Johnson. Baclofen 40-80 mg dosis dibagi Kelelahan (Lioresal) menjadi 2-3 kali sehari. Topiramate 200-400 mg lemah, dan mengantuk. dosis Kelelahan, penurunan berat dibagi menjadi 2 kali badan, parestesia, perubahan sehari. rasa kecap, batu ginjal, perasaan depresi. Sodium valproate, 500-2000 mg dosis Mual, gangguan pencernaan, divalproex sodium. dibagi menjadi 2 kali sedasi, disfungsi trombosit, sehari. rambut rontok, tremor, perubahan kognisi, hepatotoksisitas, berat badan Phenytoin 200-400 mg dosis 1 Pusing, mengantuk, ruam pada kali atau dibagi kulit, insomnia, ataksia, menjadi 2 kali sehari gingivitis Clonazepam 1,5-8 mg dosis dibagi Ataksia, sedasi, pengembangan menjadi 3-4 kali sehari toleransi, dan sindrom withdrawal jika tiba-tiba dihentikan Felbamate 1200-3600 mg dosis Anoreksia, muntah, insomnia, dibagi menjadi 3 kali mual, pusing, mengantuk, sakit sehari kepala, dan beberapa interaksi obat. Pimozide Zonisamide Pregabalin Tergantung berat badan Reaksi neuromuskular dan tidak lebih dari 10 (ekstrapiramidal) dan beberapa mg sehari. interaksi obat. 200-400 mg dosis Mengantuk, anoreksia, pusing, dibagi menjadi 2 kali sakit kepala, mual, dan agitasi / sehari. mudah marah. 100-600 mg dosis Mengantuk, pusing, ataksia, dibagi menjadi 2 kali kebingungan, astenia, berpikir sehari tidak normal, penglihatan kabur, inkoordinasi, dan edema perifer. 2.2.10.2 Terapi bedah Biasanya terapi bedah diindikasikan pada pasien yang memiliki penyebab Trigeminal neuralgia sekunder yang jelas, tidak responsif, rasa nyeri berat dan tidak berhenti sehingga membatasi kemampuan mereka untuk makan, dan pasien yang kontraindikasi terhadap obat-obatan tersebut.5 Meskipun terapi obat digunakan sebagai pilihan pertama dalam penatalaksanaan Trigeminal neuralgia, akan tetapi memiliki efek samping yang lebih banyak dan tidak dapat ditoleransi oleh tubuh. Sebanyak 50% penderita Trigeminal neuralgia tidak puas dengan terapi obat karena kontrol nyeri yang tidak komplit dan efek samping yang ditimbulkannya. Terapi bedah dilakukan ketika terapi obat gagal dalam mengatasi nyeri serta memiliki efek samping yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh.6 Terapi bedah yaitu Percutaneous glycerol retrogasserian rhizotomy, percutaneous ballon compression of the trigeminal nerve, radiofrequency trigeminal (retrogasserian) rhizotomy, gamma knife radiosurgery, microvascular decompression of the trigeminal nerve (MVD).5 a. Percutaneous glycerol retrogasserian rhizotomy Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan alkohol absolut atau fenol dan selanjutnya dengan campuran fenol / gliserol disuntikkan ke dalam trigeminal sisterna. Pasien diposisikan terlentang dan sudut ipsilateral mulut dan pipi dipersiapkan dengan betadine kemudian diberikan 1 g Keflex secara intravena. Jarum spinal A 20 ukuran 3,5 inci dimasukkan ke pipi 2 cm ke lateral komisura mulut melalui jaringan lunak bukal. Jarum dimasukkan sepanjang daerah yang di inervasi oleh cabang mandibula saraf trigeminal antara pterigoideus dan ramus mandibula ke foramen ovale menggunakan teknik Hartel. Jari pertama dari tangan yang berlawanan ditempatkan didalam mulut untuk membantu menghindari penetrasi jarum ke mukosa bukal yang dapat menyebabkan infeksi dan meningitis.5 Jika prosedur dilanjutkan dan jarum kemudian masuk ke dalam cairan serebrospinal. Tampilan fluoroskopik lateral dan oblik digunakan untuk melihat lintasan dan kedalaman jarum yang tepat. Ketika jarum sudah menembus foramen ovale dan memasuki trigeminal sisterna biasanya dikarakteristikan oleh adanya kedutan rahang dan cairan serebrospinal akan masuk ke dalam jarum. Adanya cairan serebrospinal yang memasuki jarum mungkin berhubungan dengan posisi yang buruk atau karena jaringan parut di dalam sisterna akibat operasi sebelumnya.5 Larutan saline digunakan untuk menyiram semua kontras yang ada didalam cistern. Kontras larutan air non-ionik (omnipaque) kemudian disuntikkan untuk memastikan posisi jarum yang sesuai didalam sisterna dan untuk memperkirakan volume injeksi gliserol (sekitar 0,2-0,5 ml) didalam sisterna. Larutan saline digunakan untuk membilas semua kontras yang ada didalam sisterna Larutan kontras memiliki kerapatan yang lebih besar dari gliserol dan jika dibiarkan didalam cistern akan menyebabkan gliserol yang disuntikkan menjadi melayang di atas kontras. Sebagai alternatif, teknik ini juga dapat digunakan dengan untuk merawat Trigeminal neuralgia yang hanya melibatkan divisi atas dari saraf (teknik floating) dan mengurangi risiko mati rasa pada divisi yang lebih rendah.5 Selanjutnya, dengan posisi jarum yang tetap, pasien dibawa ke posisi duduk dengan dagu sedikit tertekuk ke bawah. Hal ini akan membuat sisterna ke posisi yang akan menahan gliserol seperti cangkir dan mencegah tumpahan gliserol keluar dari sisterna ke dalam fossa posterior. Anhidrat gliserol 99% dengan volume sudah ditentukan kemudian di injeksikan ke dalam trigeminal sisterna dan jarum ditarik. Pemberian injeksi pada lokasi yang tepat sering ditandai dengan adanya blush pada kulit di daerah ipsilateral malar. Pasien juga mengatakan seperti adanya rasa kesemutan dan kebas ringan pada cabang saraf yang di injeksi. Posisi duduk dipertahankan selama 2 jam di ruang pemulihan dan pasien dipulangkan pada hari yang sama. Jarang, beberapa pasien akan mengalami rasa sakit Trigeminal neuralgia setelah injeksi dan rasa sakit akan berkurang setelah beberapa jam sampai beberapa hari. Sekitar 90% dari pasien kehilangan rasa nyeri neuralgia setelah injeksi gliserol dan sekitar 77% pasien mengalami kontrol nyeri yang sangat baik selama 10 tahun. Hilangnya sensasi fasial dapat terjadi setelah injeksi gliserol sebagai berikut: 32-48% ringan, 13% sedang, 6% berat. Facial Dysesthesia telah dilaporkan pada sekitar 222% dan anestesi dolorosa kurang lebih 1%. Wabah Transient perioral herpes terlihat pada 3,8-37% dari pasien sampai 1 minggu setelah operasi. Aseptik meningitis telah dilaporkan pada 0,6-1,5% pasien.5 Gambar 5. Injeksi Gliserol31 b. Percutaneous ballon compression of the trigeminal nerve Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum. Prosedur ini juga memerlukan adanya transcutaneous cardiac pacer pads dan atropin karena respon depressor dari kompresi saraf trigeminal. Teknik ini melibatkan set-up pasien yang sama dan menempatkan jarum spinal ukuran 20 ke dalam cistern saraf trigeminal dengan menggunakan teknik Hartel dan fluoroskopi seperti yang sudah dijelaskan pada Injeksi gliserol.5 Selanjutnya, jarum ukuran 14 dimasukkan sepanjang lintasan jarum spinal ukuran 20 ke foramen ovale dan kemudian jarum spinal ditarik. Sebelum penetrasi ke foramen ovale, stilet tajam pada jarum ukuran 14 diganti dengan stilet tumpul sehingga tidak menimbulkan cedera pada saraf trigeminal atau ganglion. Begitu jarum telah memasuki foramen ovale, stilet tumpul ditarik dan kateter Fogarty nomor #4 masuk ke Meckel’s cave atau trigeminal sisterna sekitar 1,5-2,0 cm di luar foramen. Balon tersebut kemudian mengembang dengan 0,75-1,0 ml kontras (omnipaque) dan jarum suntik tuberkulin atau dengan pompa insufflating. Pompa dapat memungkinkan terjadinya titrasi yang tepat dari tekanan intraluminal balon, yang biasanya berkisar 1200-1500 mmHg.5 Posisi ideal untuk balon adalah di pintu masuk ke Meckel’s cave (porous trigeminus), menghasilkan konfigurasi berbentuk buah pir dimana bagian yang lebih besar berada di trigeminal sisterna dan bagian yang lebih kecil di subarachnoid ruang posterior pada tulang petrosa (prepontine cistern). Posisi ini memungkinkan kompresi yang adekuat dari serabut saraf trigeminal retrogasserian pada batas-batas porous trigeminus, di mana saraf dikelilingi oleh durameter dibagian atas dan tulang kaku di bagian bawah. Balon dibiarkan tetap mengembang selama 1 menit. Sering terjadi respon penekanan pada jantung ketika balon mengembang yang diikuti dengan adanya respon hipertensi. Maka dari itu, dokter anestesi harus mengatur denyut jantung dan tekanan darah dengan cardiac pacer, atropin, atau bahan anestesi yang digunakan. Setelah 1 menit, balon kemudian mengempis dan kateter Fogarty serta jarum ditarik bersama-sama. Jika terjadi perdarahan pada pipi dan lokasi penyisipan jarum, biasanya cukup diberikan kompresi lokal. Betadine dibersihkan dari pipi dan diaplikasikan perban elastik. Pasien kemudian dibangunkan, diekstubasi, dan diamati di ruang pemulihan selama 2-4 jam sebelum diizinkan pulang.5 Biasanya, rasa sakit ini akan mereda dengan segera (seperti teknik perkutaneus lainnya), tetapi dapat tertunda sampai 1 minggu setelah terapi bedah dilakukan. Rasa kebas di daerah distribusi cabang maksilaris dan mandibularis (sekitar 80% dari pasien), tetapi biasanya ringan. Sebagian besar pasien akan memiliki keterbatasan dalam membuka rahang atau kelemahan pterigoideus, yang biasanya ringan dan sering sembuh dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan.5 Pada kasus yang jarang, gejala kelemahan pergerakan rahang unilateral dapat bersifat permanen. Kemungkinan kelemahan pergerakan rahang tetap membuat prosedur bedah ini menjadi kontraindikasi untuk setiap pasien dengan kelemahan rahang kontralateral yang sudah ada karena akan menyebabkan jatuhnya rahang (drop jaw). Secara teori, hal ini juga bisa menjadi masalah saat melakukan prosedur ini secara bilateral seperti pada beberapa pasien yang mengalami multipel sklerosis. Komplikasi lain yang jarang namun dapat terjadi, yaitu diplopia akibat adanya penekanan pada saraf kranial keempat dan keenam.5 Rasa nyeri yang berkurang dengan segera terjadi pada 92-100% pasien dan yang mengalami kekambuhan sebanyak 19-32% pada usia 5-20 tahun. Hilangnya sensasi berat atau disestesia terjadi 3-20% pasien. Sebanyak 3-16% dari pasien mengalami kelemahan rahang dan otot masetter, walaupun dapat sembuh setelah 1 tahun. Diplopia yang bersifat sementara telah dilaporkan terjadi pada 1,6% pasien.5 Gambar 6. Balon Kompresi32 c. Radiofrequency trigeminal (retrogasserian) rhizotomy Prosedur ini terdiri dari rangsangan rendah untuk menentukan posisi yang tepat dari elektroda pada serat saraf trigeminal, diikuti oleh pembentukan lesi permanen menggunakan arus yang lebih tinggi untuk menghasilkan temperatur yang cukup dalam menghancurkan serat saraf yang dipilih.5 Pada awalnya pasien diberi efek sedasi ringan dan jarum elektroda melewati foramen ovale menggunakan fluroskopi dan lintasan standar Hartel. Setelah memasuki foramen ovale, pasien harus bangun untuk pemberian rangsangan arus rendah dan memposisikan elektroda pada daerah distribusi nyeri wajah. Pengaturan untuk rangsangan arus yang adekuat biasanya berkisar 0.1-0.5 V pada 50 Hz dengan durasi pulsa 1 milidetik. Posisi akhir elektroda tergantung pada respon pasien terhadap rangsangan. Stimulasi harus menghasilkan parestesia kesemutan ringan dan sensasi nyeri seperti jarum yang menusuk berkurang pada daerah distribusi terjadinya neuralgia.5 Dengan memutar ujung elektroda, seorang ahli bedah yang berpengalaman dapat memilih cabang opthalmikus, mandibularis, dan maksilaris dari saraf trigeminal retrogasserian. Setelah mencapai posisi jarum yang tepat, lesi permanen pada saraf trigeminal retrogasserian telah terbentuk yang dimulai pada 10 V dan sekitar 60 mA untuk jangka waktu 30-40 detik kemudian meningkat menjadi sekitar 20 V dan 100 mA. Lesi radiofrekuensi adalah cedera panas dan tergantung waktu dan keadaan saat ini. Sebuah sensor thermocouple dapat digunakan untuk mentitrasi suhu di ujung elektroda dengan hati-hati untuk menciptakan lesi dan secara berurutan meningkatkan suhu 5 ° C serta durasi selama 10-20 detik.5 Suatu parestesia ringan di distribusi nyeri wajah adalah tujuan perawatan terapi dengan radiofrekuensi pada Trigeminal neuralgia. Disestesia yang signifikan atau hilangnya sensasi dilaporkan terjadi pada sekitar 6-28% pasien dan hilangnya refleks kornea mata dapat terjadi pada 3-8% pasien, tergantung pada teknik yang digunakan. Tentu saja, ketika merawat daerah distribusi cabang optalmikus saraf trigeminal neuralgia memiliki risiko terjadinya anestesia kornea mata dan keratitis yang lebih besar.5 Adanya kelemahan saraf trigeminal motorik setelah perawatan dengan radiofrekuensi telah dilaporkan terjadi pada 14% pasien. Namun, hal ini biasanya ringan dan sementara. Komplikasi yang jarang telah dilaporkan juga dapat terjadi, misalnya seperti cedera arteri karotis, stroke, diplopia, meningitis, kejang, dan kematian.5 Gambar 7. Radiofrequency Rhizotomy33 d. Gamma knife radiosurgery Gamma knife radiosurgery (GKRS) merupakan satu-satunya perawatan bedah noninvasif pada neuralgia trigeminal Prosedur ini dilakukan selama satu hari saja, kemudian setelah perawatan pasien diperbolehkan untuk pulang. Pasien dirawat di pusat radiosurgery pada pagi hari dan memperoleh suntikan secara intravena. Efek sedasi ringan secara intravena hanya digunakan selama penempatan Leksell headframe stereotactic. Empat pin diletakkan pada kepala, dua didaerah frontal dan dua lagi didaerah oksipital dan dipersiapkan dengan betadyne dan disuntik dengan bupivacaine / bikarbonat untuk anastesi lokal. Setelah penempatan headframe Leksell, pengukuran standar dari kepala pasien dalam bingkai diperoleh, kemudian dilakukan stereotactic magnetic resonance imaging (MRI) otak.5 Data MRI kemudian dimuat ke dalam bentuk perencanaan komputer Gamma Knife dan bagian sisterna dari saraf trigeminal dikenali. Perangkat lunak ini digunakan untuk membuat rencana perawatan dan tidak pernah ada rencana perawatan yang sama. Kelemahannya adalah biayanya mahal dan pemeliharaan perangkat radiosurgery serta masa laten antara perawatan dan adanya nyeri wajah kembali. Penurunan rasa nyeri biasanya akan terjadi setelah periode laten 4-12 minggu setelah perawatan, yang dilaporkan 1 hari sampai 13 bulan setelah perawatan.5 Gambar 8. Gamma knife radiosurgery34 e. Microvascular decompression of the trigeminal nerve (MVD) Dekompresi mikrovaskuler (MVD) adalah satu-satunya intervensi medis atau bedah yang secara langsung mengatasi patologi yang mendasari dugaan terjadinya Trigeminal neuralgia klasik, yaitu fokal kompresi vaskular pada saraf trigeminal didekat zona masuk akar didaerah batang otak. Prosedur ini memerlukan anestesi umum. Sebuah kateter subarachnoid lumbal dapat digunakan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dan mempermudah relaksasi otak untuk meminimalkan retraksi selama prosedur dibagian intradural.5 Pasien diposisikan pada posisi lateral atau terlentang dengan kepala tetap berada didalam Mayfield head holder. Wilayah retroaurikular dicukur dan daerah tersebut diasepsiskan dengan betadine. Daerah retroaurikular diinsisi sedikit melengkung yang dibuat untuk memperlihatkan daerah Asterion dan suboksipital retrosigmoid.5 Bor dengan kecepatan tinggi digunakan untuk membuat kranioektomi retrosigmoid. Duramater dibuka dengan selebaran dural ke arah sigmoid dan sinus transversal. Belahan cerebellar ditarik pelan, sehingga memperlihatkan saraf trigeminal dan daerah sekitar membran arachnoid. Dengan menggunakan mikroskop intraoperatif, membran arakhnoid sekitar saraf trigeminal dibuka dan terlihat saraf trigeminal mulai dari batang otak ke pintu saraf sampai ke Meckel’s cave dimana terletak ganglion saraf trigeminal (ganglion gasserian). Microdissection dilakukan di bawah visualisasi mikroskopis dan endoskopi untuk menggerakkan setiap arteri atau vena yang menekan saraf trigeminal.5 Satu atau lebih Teflon spons kemudian ditempatkan diantara pembuluh darah dan saraf trigeminal yang dibedah untuk mencegah terjadinya kompresi vaskuler yang berlanjut pada saraf trigeminal. Pembuluh darah vena yang menekan saraf trigeminal terkadang dapat menjadi terbagi. Penting untuk dicatat bahwa penekanan biasanya disebabkan oleh pembuluh darah arteri, paling sering cabang dari arteri cerebellar superior. Namun, penekanan oleh vena saja atau kombinasi dari arteri dan vena juga dapat terjadi. Duramater ditutup secara langsung atau dengan mengikis pericranium secara lokal untuk menambal dura.5 Gambar 9. Microvascular Decompression35 2.3 Pengetahuan 2.3.1 Pengertian pengetahuan Pengetahuan adalah hasil ‘tahu’, dan terjadi setelah seseorang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu, baik indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan merupakan domain kognitif yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Pengetahuan dapat diperoleh secara alami maupun terencana yaitu melalui proses pendidikan.36,37 2.3.2 Tingkat pengetahuan Pengetahuan merupakan ranah kognitif yang mempunyai tingkatan, yaitu :36 a. Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau terhadap suatu rangsangan tertentu. Oleh karena itu, ‘tahu’ merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa seseorang ‘tahu’ tentang apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan, dan sebagainya. b. Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari. c. Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. Aplikasi disini diartikan sebagai penggunaan hokum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain. d. Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut, dan masih berkaitan satu dengan lainnya. Kemampuan analisis ditandai dengan penggunaan kata kerja diantaranya dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya. e. Sintesis yaitu kemampuan menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Sintesis juga dapat diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi yang sudah ada, misalnya dapat menyusun, merencanakan, meringkaskan, menyesuaikan, dan sebagainya terhadap suatu teori yang telah ada. f. Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu criteria yang ditentukan sendiri atau menggunakann criteria yang telah ada, misalnya dapat membandingkan, menanggapi, menafsirkan, dan sebagainya. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan melalui wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin dikur dari subjek penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin diketahui atau diukur, dapat disesuaikan dengan tingkatan-tingkatan di atas.36,37,38 2.3.3 Kriteria Tingkat Pengetahuan Pengetahuan seseorang dapat diketahui dan diinterpretasikan dengan menggunakan skala yang bersifat kualitatif, yaitu:39 a. Baik : Hasil presentase 76% - 100% b. Cukup : Hasil presentase 56% - 75% Kurang : Hasil presentase <56% 2.4 Kerangka Teori Defenisi Klasifikasi Nervus Trigeminus Klasikal (Idiopatik) Simptomatik Etiologi Kompresi vaskular dan kerusakan saraf Patofisiologi Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis Trigeminal neuralgia Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis Pemeriksaan Penunjang MRI CT Scan Diagnosis banding Terapi Obat Penatalaksanaan Terapi Bedah 2.5 Kerangka Konsep Pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik Trigeminal neuralgia Departemen Bedah Mulut RSGM-P FKG USU - Definisi Klasifikasi Etiologi Patofisiologi Gambaran klinis Diagnosis Diagnosis banding Penatalaksanaan