anestesi rawat jalan uwk new

AMBULATORY ANESTHESIA / ONE DAY CARE ANESTHESIA / ANESTESI
UNTUK OPERASI RAWAT JALAN
DEFINISI
Anestesi pada pasien rawat jalan adalah
anestesi yang dilakukan pada pasien yang
berobat jalan ke rumah sakit untuk
pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak
memerlukan rawat inap (boleh pulang).
PENDAHULUAN
 Pertama kali diperkenalkan tahun 1909 oleh Dr.
James Nicoll di Glasgow dan Dr. Ralp Waters di
Iowa.
 Tahun1969 Ford dan Reed mendirikan fasilitas
anestesi untuk operasi rawat jalan yang berdiri
sendiri.
 Tahun 1994 60-66% operasi elektif di USA dilakukan
dengan rawat jalan.
 Saat ini, sekitar 70% pembedahan di Amerika
Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.
TUJUAN UTAMA BEDAH RAWAT
JALAN
• adalah terlaksananya prosedur pembedahan
yang lebih efektif dan lebih ekonomis
sehingga memberi keuntungan terhadap
pasien, rumah sakit serta pihak yang
membayar (third party pays (asuransi)).
KEUNTUNGAN
 Pengurangan biaya secara bermakna
 Efisiensi kamar operasi dan tempat tidur rumah
sakit
 Meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi
gangguan stres dan emosi penderita
 Fleksibilitas jadwal operasi
 Mengurangi komplikasi paska operasi
 Mengurangi kebutuhan pemeriksaan laboratorium
preoperatif
 Mengurangi kebutuhan medikasi paska operasi
PENATALAKSANAAN
PREOPERATIF / PERSIAPAN
OPERASI
Dokter anestesi berperan penting pada
operasi rawat jalan
Pelaksanaan
preoperatif
yang
baik,
memberikan hasil yang optimal bagi operasi
rawat jalan.
TUJUAN PREOPERATIF
Menilai
status
klinis,
laboratorium,
konsultasi spesialis.
Informed consent
Pemberian
informasi
dan
instruksi
perioperatif
MACAM OPERASI
 Operasi yang simpel, pendek dengan perkiraan tidak
lebih dari 2 jam.
 Minimal risiko setelah operasi.
 Perlu dipertimbangkan bila : operasi besar,
perdarahan banyak, nyeri hebat paska operasi, waktu
operasi lama.
 Minimal nyeri setelah operasi.
 Tidak perlu perawatan dan immobilisai yang lama.
 Dapat kembali dengan makan dan minum biasa
dengan cepat
CONTOH MACAM OPERASI
RAWAT JALAN
• Anak – anak : Herniotomi, sirkumsisi, hidrokel,
sitoskopi, miringotomi dengan memasukkan gromet
• Dewasa : kuretase, hiteroskopi, laparaskopi
ginekologi, laparaskopi diagnostik, laparakopi
sterilisasi, Fibroadenoma (FAM), lipoma, heniorapi,
haemoroidektomi, eksisi ganglion, carpal tunnel
release, manipulasi tertutup dan reduksi dari fraktur
atau dislokasi.
PEMILIHAN PASIEN
Pasien harus bersedia dan mampu mengikuti
semua instruksi anestesi dan bedah.
Jarak dengan rumah sakit tidak lebih 20 km dan
terjangkau.
Akses komunikasi telepon 24 jam
Usia semata bukan dasar menentukan bisa
tidaknya rawat jalan
Mempertimbangkan kombinasi faktor : kondisi
pasien,
jenis
operasi,
tehnik
anestesi,
kenyamanan ahli anestesi.
TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT
JALAN











Bayi dengan resiko tinggi
Anak-anak yang membutuhkan perawatan spesialistik preoperatif
Riwayat keluarga hipertermia maligna, hemofilia dan gangguan perdarahan
Airway sulit
ASA III atau IV yang tidak terkontrol dengan baik
Morbid obesity dengan penyakit sistemik lain
Tidak ada orang dewasa pendamping
Penderita menolak rawat jalan
Tidak bersedia mengikuti semua instruksi dokter\
Pasien dengan pendarahan banyak dan akan dilakukan operasi yang besar
Pasien dengan panas, batuk – pilek, nyeri telan.
ANAMNESA
•
•
•
•
•
•
Riwayat penyakit dahulu (sesak napas, nyeri dada)
Riwayat obat – obatan 3 bulan terakhir
Riwayat allergi
Sedang hamil
Riwayat operasi sebelumnya
Riwayat keluarga yang mengalami gangguan
selama operasi
PEMERIKSAAN FISIK
Sama dengan pemeriksaan fisik untuk
penderita rawat inap
Bertujuan untuk evaluasi kondisi klinis
sekaligus skrining pasien
LABORATORIUM
 Sebagian besar pusat pelayanan operasi rawat
jalan dalam memilih pemeriksaan laboratorium
mempertimbangkan :
- prosedur operasi
- usia penderita
- kondisi klinis
- riwayat obat-obatan yang digunakan
- regulasi lokal
LABORATORIUM
 Pembedahan minor pasien berusia 1-40 tahun tidak
memerlukan pemeriksaan laboratorium.
 Pemeriksaan Hb dan PCV dilakukan untuk operasi
yang banyak berdarah, pasien dengan resiko
anemia, pasien dengan riwayat anemia,,, penyakit
jantung kongenital, pasien dengan penyakit kronis,
wanita sedang menstruasi.
 Pemeriksaan lain tergantung komorbid (kondis
pasien) yang ditemukan.
LABORATORIUM
 Pemeriksaan faal hemostasis diperlukan bila :
- riwayat gangguan pembekuan darah
- riwayat penggunaan obat anti pembekuan darah
- penyakit hati
- status nutrisi jelek
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 Foto thoraks hanya diindikasikan untuk pasien
dengan riwayat penyakit paru atau ditemukan
gejala penyakit paru aktif.
 Bukan indikasi absolut : usia ekstrim, perokok,
COPD yang stabil, penyakit jantung stabil,
penderita ISPA yang membaik.
PEMERIKSAAN ECG
Indikasi :
 Pria berusia lebih dari 40 tahun
 Wanita berusia lebih dari 50 tahun
 Pasien dengan kelainan sistemik kardiovaskular
PERSIAPAN PENDERITA
 Waktu kedatangan pasien
 Pakaian yang boleh dan tidak boleh dikenakan
 Harus datang bersama seorang pengantar dewasa
yang bertanggung jawab sampai penderita pulang
 Instruksi Puasa preoperatif (puasa 8 jam)
 Obat – obatan harus diminum (kecuali Aspirin,
diuretik dan warfarin)
 Instruksi pada waktu pulang
PENATALAKSANAAN
INTRAOPERATIF
• Meliputi :
- Premedikasi
- Tehnik anestesi
PREMEDIKASI
• Tujuan premedikasi : sedasi, analgesia,
ansiolisis, vagolisis dan amnesia
• Biasanya diberikan kalau diperlukan
• Egbert et al: 35% pasien pembedahan tidak
mengalami kecemasan preoperatif. Prosentase
meningkat menjadi 65% dengan kunjungan
preoperatif dokter anestesi.
PREMEDIKASI
• Anxiolytics (memakai Midazolam) Benzodiazepin adalah
obat yang paling sering digunakan untuk menurunkan
kecemasan dan memberikan sedasi untuk pasien bedah
rawat jalan.Diberikan 1 – 2 mg intravena
• Keuntungan
Amnesia anterograde
Mual muntah minimal
Depresi respirasi dan kardiovaskular minimal
Kerugian
Gejala ekstrapiramidal
Hipotensi
Respos pasien bervariasi
Tanpa analgesia
PREMEDIKASI
• Profilaksis Aspirasi
• Digunakan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi
aspirasi pada paru, seperti diabetik gastroparesis, exstreme
anxyety.
• Obat yang digunakan
*Nonparticulate antasida (30 cc per oral) sebelum operasi
*H2 Reseptor antagonis (ranitidin)150 mg peroral malam dan
50 mg iv sebelum operasi
*Metochlorpamide 10 mg IV.Berguna untuk mempercepat
pengosongan lambung pada pasien diabetic gastroparesis
PREMEDIKASI
• OPIOID (Fentanyl) digunakan prabedah untuk menimbulkan
efek sedasi, mengendalikan hipertensi selama intubasi, dan
untuk menurunkan nyeri setelah operasi
• Keuntungan
Analgesia
Induksi lebih halus
Menurunkan kebutuhan anestesi
Tersedia reversal / anti dotum
• Kerugian
Depresi pernafasan
Hipotensi ortostatis
Mual-muntah
PREMEDIKASI
• Anticholinergik
Keuntungan
Vagolytic
Antisiaologue
Kerugian
Takikardia
Tenggorokan kering
Mulut kering
TEHNIK ANESTESI
- Anestesi umum
- Anestesi regional
- Anestesi lokal
- Monitored anesthesia care (MAC
Prinsip pemilihan anestesi :
• Memadai untuk tindakan operasi yang direncanakan
• Mulai kerja obat cepat
• Efek samping minimal
• Pemulihan cepat
PEMILIHAN TEHNIK
TERGANTUNG :
•
•
•
•
•
•
•
Biaya
Kebutuhan pembedahan
Usia penderita dan ASA
Pengaruh terhadap fungsi kardiopulmonal
Durasi kerja obat anestesi
Kebutuhan perawatan paska operasi
Tehnik pilihan pasien
Teknik anestesi yang optimal pada
bedah rawat jalan harus memenuhi
kriteria:
• Menciptakan kondisi pembedahan yang prima.
• Mulai kerja dan Pemulihan yang cepat (rapid
recovery).
• Proteksi jalan nafas terjamin
• Tidak ada efek samping pascabedah.
• Kepuasan pasien, meliputi
Analgesia dan amnesia intraoperatif
Mual, muntah dan nyeri paska operasi minimal
(Alertness,Ambulation,Analgesia dan Alimentation)
INDUKSI ANESTESI
• Propofol
Propofol menjadi drug of choice pada anestesi
bedah rawat jalan
Hal ini dikarenakan durasi cepat, insiden muntah
setelah operasi berkurang, memiliki klirens
metabolik yang cepat.
• Sevoflurane
dengan sifat tidak iritatif terhadap saluran napas
dan solubility yang rendah dapat digunakan
sebagai induksi inhalasi yang cepat dan aman.
General anesthesia
• Sekitar 70% operasi rawat jalan dilakukan dengan
anestesi umum.
• Operasi rawat jalan bukan kontraindikasi intubasi.
• LMA sebagai alternatif intubasi.
• Maintenance anesthesia bisa menggunakan
inhalasi maupun TIVA.
• Biasanya untuk inhalasi dipakai sevoflurane,
desflurane dan isoflurane
• TIVA yang dipakai Propofol
• Analgesik dapat dipakai Fentanyl
Regional anesthesia
• Dibandingkan anestesi umum, perubahan fisiologis
lebih sedikit.
• Tehnik yang bisa digunakan :
- Brachialis block
- Paravertebral block
- Popliteal / Ankle bock
- Subarachnoid block
- Peridural block
• Bisa dikombinasi dengan anestesi umum.
Komplikasi Regional anestesi
• Subarachnoid block dan epidural
Postdural Puncture Headache (PDPH)
Transient Radicular Irritation
Retensi urine
Monitored anesthesia care
• Dilakukan injeksi anestesi lokal, disertai pemberian
sedasi dan analgesia.
• Selama operasi dilakukan monitoring seperti anestesi
umum.
• Pasien bisa dipulangkan lebih cepat.
• Kepuasan pasien dengan teknik MAC juga
berhubungan
dengan
efektifitas
terhadap
pengendalian nyeri dan tidak adanya efek samping
pascabedah yang umum terjadi pada teknik anestesi
spinal atau anestesi umum.
MONITORING
Selama anestesi yang harus diawasi
• Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan nafas :
nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas, Tanda tanda depresi pernafasan
• Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia,
takikardia, tanda-tanda henti jantung.
• Warna : Sianosis, pucat.
• Suhu : hipotermia, hipertemia
• Balans cairan
PENATALAKSANAAN PASKA
OPERASI
Di ruang pulih sadar (RR) :
• Monitor vital sign (A-B-C-D-E) / Airway –
Breathing – Circulation – Disability Environment
• Evaluasi komplikasi anestesi dan pembedahan
• Discharge
PEMULIHAN
• Pemulihan adalah suatu proses yang secara
tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang
tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan
late recovery.
• Early recovery dimulai dari dihentikannya obat
anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks
proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik.
Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria
untuk dapat dipulangkan ke rumah.
• Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya
fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum
pembedahan.
KRITERIA PASIEN PULANG
• Pasien sadar baik dan orientasi terhadap orang, tempat
dan waktu baik
• Respirasi baik
• Tanda – tanda vital baik
• Pasien dapat mobilisasi dan memakai pakaian dan
berjalan dengan baik sesuai umur
• Pasien nyaman dan relatif bebas nyeri
• Pasien tidak muntah dan dehidrasi dan dapat minum air
serta minum obat
• Pendarahan dan drain minimal di tempat operasi
• Risiko retensi urine harus dihilangkan
PASKA ANESTESI
REGIONAL
• Mendapatkan perhatian yang sama dengan
anestesia umum
• Perlu evaluasi transient radicular irritation dan
post dural puncture headache
• Sebelum pulang, fungsi motor dan sensoris
telah kembali dan blok simpatis telah hilang.
PEMULANGAN (DISCHARGE)
• Program bedah rawat jalan yang sukses
tergantung pada pemulangan pasien yang tepat
waktu setelah anestesi.
• Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk
menentukan
kesiapan
pasien
untuk
dipulangkan seperti Guidelines for Safe
Discharge After Ambulatory Surgery dan
PADSS (Post Anesthesia Disharge Scoring
System).
NILAI MEMULANGKAN
PASIEN DENGAN PADSS
KOMPLIKASI RAWAT JALAN
• Dari 38.958 pasien rawat jalan didapatkan angka
mortalitas dalam 30 hari paska operasi sebesar
1:11.273
• 2,7% pasien menghubungi dokter karena nyeri paska
operasi.
• 35% penderita rawat jalan mengalami PONV saat di
rumah, terutama pasien dengan riwayat PONV, wanita
paska operasi kandungan, riwayat motion sickness,
anak-anak paska operasi strabismus.
KOMPLIKASI RAWAT JALAN
• Pengelolaan Nyeri
Menggunakan NSAID yang poten (seperti
diklofenak, ketorolak)
Obat analgetik non steroid oral yang lebih
murah (seperti ibuprofen, naproxen)
Teknik analgesi non farmakologi seperti
elektroanalgesia (transcutaneus electrical
nerve stimulation/TENS), akupunktur,
serta
percutaneus
neuromodulation
therapy juga dapat dipergunakan
KOMPLIKASI RAWAT JALAN
• PONV (Post Operative Nausea and Vomiting)
• 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonist (seperti
ondansetron, granisetron,)
• Steroid (seperti deksametason)
• Butyrophenones (droperidol, haloperidol)
• Antihistamin (dimenhidrinat)
• Penggunaan antiemetik profilaksis non farmakologi
(akupunktur, transcutaneous electrical nerve
stimulation) juga memperlihatkan hasil yang efektif
dalam pengelolaan PONV.
PESANAN PULANG SETELAH
OPERASI
• Pesanan setelah operasi diberikan dalam bentuk tertulis
dan diberikan nomor darurat rumah sakit
• Penderita didampingi orang dewasa paling tidak satu
malam operasi
• Analgesia diberikan per-oral
• Aktivitas yang tidak boleh dikerjakan selama 24 jam
setelah operasi
– Menyetir kendaraan
– Operator mesin pabrik
– Mengambil keputusan penting (Transaksi bisnis)
– Minum Alkohol