Tata-laksana Terkini Asma Akut dengan Terapi Inhalasi

Tata-laksana Terkini
Asma Akut
dengan Terapi Inhalasi
Definisi Asma
Asma adalah ....
gangguan inflamasi
kronik
hipersensitifitas bronkus
bronkokonstriksi yang
reversibel dengan atau
tanpa pengobatan
GINA 2012
Gejala ASMA: hanya puncak dari
gunung es1
GEJALA ASMA
Obstruksi saluran napas
• Batuk
• Sesak napas
• Mengi (wheezing)
• Dada rasa tertekan
• Bronkokonstriksi
• Edema bronkus
• Hiper-sekresi mukus
• Keterlibatan sel-sel inflamasi
– eosinofil, dll
Hiper-responsif bronkus
Inflamasi saluran napas
1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.
Faktor Resiko terjadinya Asma
Inflamasi
Hiper-reaktif
saluran napas
Gangguan aliran
udara pernapasan
Faktor resiko
terjadi eksaserbasi
Gejala Asma
(sesak napas, mengi,
dada tertekan, batuk)
Patologi Asma
Asma merupakan penyakit inflamasi kronis yang
berhubungan dengan hiper-responsif saluran napas:
short-term consequences.
.and long-term consequences
Gejala & obstruksi
saluran napas karena:
Bronkokonstriksi
Sumbatan mukus
Udema mukosa
Infiltrasi/aktivasi sel
inflamasi
Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745;
GINA Report 2012 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174
Remodelling:
Peningkatan vaskularisasi
Gangguan sel epitel
Peningkatan massa otot
polos saluran napas
(hyperplasia)
Penebalan membran
basalis retikular
Eksaserbasi Asma
(serangan asma)
“Suatu episode dari sesak napas,
batuk, mengi dan rasa tertekan di
dada atau kombinasi dari gejalagejala tersebut yang terjadi secara
progresif dan cepat”
GINA Updated 2012
Tujuan dari Penatalaksanaan
Eksaserbasi Asma (asma akut)
• Membebaskan obstruksi jalan napas
dan hipoksemia secepat mungkin
• Mencegah kekambuhan
Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah
mengatasi serangan .
GINA 2012
Keparahan dari Eksaserbasi Asma*
GINA 2012
Sesak napas
Berbicara dalam
Kewaspadaan
Frek. Pernapasan
Otot Bantu Napas dan
Retraksi Suprasternal
Wheezing
Nadi/menit
Pulsus paradoksus
% APE yg diprediksi
setelah bronkodilator
awal
PaO2 (on air)**
dan / atau
PaCO2**
SaO 2 % (on air)**
Mild (ringan)
Berjalan
Moderate (sedang)
Berbicara
Infant-softer; Menangis
pendek; Sulit makan
Severe (berat)
Beristirahat
Bayi berhenti menyusui
Dapat berbaring
Duduk lebih nyaman
Membungkuk kedepan
Kalimat lengkap
Kalimat tdk lengkap
Kata-kata
Mungkin gelisah
Biasanya gelisah
Usually agitated
Meningkat
Meningkat
Sering > 30/min
Frekuensi pernapasan norm al dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):
Usia
Frek. norm al
<bulan
2 months
< 60/menit
2-12 bulan
< 50/menit
1-5 tahun
< 40/menit
6-8 tahun
< 30/menit
Biasanya tidak ada
Biasanya ada
R espiratory arrest
immitent
Biasanya ada
Sedang, sering hanya pada
Keras
Biasanya keras
akhir ekspirasi
< 100
100-200
>120
Penuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:
Bayi
2-12 bulan - Angka normal < 160/menit
Anak belum sekolah
1-2 tahun
< 120/menit
Anak usia sekolah
2-8 tahun
< 110/menit
Tidak ada
Mungkin ada
Sering ada
< 10 m m Hg
10-25 m mHg
> 25 mmHg (dewasa)
20-40 mmHg (anak)
> 80%
± 60-80%
< 60% yg diprediksi
(< 100 L/m enit dewasa)
atau respon <2 jam terakhir
Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg
< 60 mmHg; mungkin sianosis
Ngantuk atau Bingung
Pergerakan thoracoabdominal paradoksal
Tidak ada wheezing
Bradikardia
Tidak ada mengesankan
kecapaian otot pernapasan
< 45 m mHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg:m ungkin gagal napas
> 95%
91-95%
< 90%
Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih m udah pada anak-anak daripada dewasa
dan remaja
* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak sem uanya, mengindikasikan klasifikasi um um dari eksaserbasi.
** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.
Ref. GINA Updated 2012
Penanganan Asma
Eksaserbasi di Rumah Sakit
Penilaian Awal
Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal
• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
• Inhalasi β2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.
• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat
• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jam
APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
GINA 2012
lanjutan .
Penilaian Ulang stlh 1 jam
Derajat Sedang
Derajat Berat
• APE 60-80% dari yang diperkirakan
• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
• Oksigen
• Inhalasi β2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit
• Glukokortikosteroid oral
• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
• APE < 60% dari yang diperkirakan
• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada
• Riwayat faktor resiko mendekati asma yang
fatal
• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
• Oksigen
• Inhalasi β2 -agonis dan anti-kolinergik
• Glukokortikosteroid sistemik
• Magnesium IV
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Respons baik
selama 1-2 jam
GINA 2012
Respons tidak baik
selama 1-2 jam
Respons buruk
selama 1-2 jam
Respons Baik
• Bertahan 60 menit setelah
terapi terakhir
• PF : normal
• APE > 70%
• Tidak stres
• Saturasi O2 > 90%
(95% pada anak-anak)
Respons tidak lengkap
•
•
•
•
Resiko tinggi asma fatal
PF: gejala ringan-sedang
APE < 60%
Saturasi O2 tidak membaik
Pulangkan ke Rumah
• Lanjutkan β2-agonis inhalasi
• Pertimbangkan steroid oral
• Pertimbangkan inhaler
kombinasi
• Edukasi pasien:
Cara pakai obat yang benar
Buat rencana aksi
Follow-up teratur
Rawat Rumah Sakit
(acute care setting)
• Oksigen
• Inh β2-agonis ± anti-kolinergik
• Steroid sistemik
• Magnesium IV
• Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Perbaikan
Kriteria bisa dipulangkan
• jika APE > 60% dari yang
diperkirakan
• Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Tidak membaik
Respons jelek
• Resiko tinggi asma fatal
• PF: gejala berat, kesadaran
menurun, kebingungan
• APE < 30%
• PCO2 > 45mm Hg
• PO2 < 60mm Hg
Rawat di ICU
• Oksigen
• Inh β2-agonis + anti-kolinergik
• Steroid IV
• Pertimbangkan β2 -agonis IV
• Pertimbangkan teofilin IV
• Intubasi dan ventilasi mekanik
jika perlu
Rawat di ICU
Jika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
Terapi yang tidak direkomendasi
untuk pengobatan serangan :
• Sedatif (harus dihindari)
• Obat Mukolitik (memperburuk batuk)
• Terapi fisik dada/fisioterapi
(menambah ketidaknyaman pasien)
• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak
untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan
pada anak-anak dan bayi)
• Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi
diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai
pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)
Pengobatan Utama untuk
Eksaserbasi Asma (asma akut)
• Penggunaan berulang dari Beta 2agonis kerja singkat
• Menggunakan kortikosteroid lebih
awal
• Oksigen
GINA 2012
Apa peranan steroid?
Perbandingan APE pada
steroid dan non-steroid grup
AVG PEFR (l/min)
350
300
CS group
Non CS group
250
200
150
100
50
0
0
20 mins
4 hrs
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
8 hrs
12 hrs
16 hrs
20 hrs
24 hrs
Efek steroid terhadap sel
Structural cells
Inflammatory cells
Eosinophil
Epithelial cell
Numbers
(apoptosis)
Cytokines
mediators
T-lymphocyte
Endothelial cell
Cytokines
Leak
Mast cell
Glucocorticoids
Numbers
Airway smooth muscle
Macrophage
β2-receptors
Cytokines
Mucus gland
Dendritic cell
Mucus
secretion
Numbers
Barnes. JACI 1998
Konsentrasi Sistemik dari
Kortikosteroid pada penggunaan
jangka panjang
Efek Samping
yang tidak diinginkan
Bioavailabilitas Oral
(steroid inhalasi vs non-inhalasi)
Steroid
Fluticasone propionate
Budesonide
Dexamethasone
Prednisolone
Bioavailabilitas
< 1%
11%
> 80%
> 80%
Semakin rendah bioavailabilitas, semakin aman obat tersebut
º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29
º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10:503-508
º Ryrfeldt A,Anderson P et al,Eur J Resp Dis 1982;122:86-95
Selektivitas Tinggi pada
Reseptor Glukokortikoid
º Data on file ,Allen & Handburys Limited (PCN : 050)
º Skidmore I,Allergy 1992;47 :346
Peranan ICS pada asma akut
• ICS lebih aman dibandingkan steroid
sistemik
• Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam:
– ↑ fungsi paru
– ↓ perawatan rumah sakit
• ICS memberikan efek yang lebih cepat
(1-2jam) ketika diberikan dalam dosis
multipel dengan interval waktu <30
menit selama 90-120 menit.
Rodrigo GJ, Rapid effect of ICS on Acute Asthma. Chest 2006;130:1301-1311
Bagaimana perbandingan efikasi
FP nebules dibandingkan steroid
sistemik?
FP Nebules vs Prednisolone
untuk eksaserbasi akut asma
•
R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anak
dengan eksaserbasi asma
•
320 anak - anak usia 4 - 16 tahun diberikan
FP nebules 2000 µg/hr atau prednisolon
oral
•
Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4
hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari
Manjra et al. Respir Med 2000
FP Nebules vs prednisolon pada
eksaserbasi asma
260
250
240
230
220
210
200
190
180
170
160
150
p=0.034
FP 2000 µg/hari
Prednisolon
2 mg/kg - 4 hari,
1 mg/kg - 3 hari
1
2
3
4
5
Hari setelah eksaserbasi
Manjra et al. Respir Med 2000
6
7
Comparison efficacy of
fluticasone nebulized
versus
methyl prednisolon IV
in acute severe asthma
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia 2005
Perubahan nilai PEFR sebelum
dan sesudah pemberian steroid
p > 0,05
0,5 mg FP nebules diberikan 3x pada
menit 0, menit 20 dan menit 40
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia 2005
125 mg Metil Prednisolon IV
diberikan pada menit 0
Apakah kita harus selalu
memakai kombinasi
Salbutamol + anti-kolinergik
dibandingkan salbutamol saja?
Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke β2
agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?
A systematic review
• Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadap
inhalasi β2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaan
awal asma eksaserbasi yang berat pada anak dan
remaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi)
• Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asma
eksaserbasi ringan – sedang, tidak ada manfaat
penambahan antikolinergik terhadap β2 agonis
• Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukung
penambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi
β2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien
Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:971-977
Uji klinis acak tentang penambahan IB
terhadap salbutamol & CS pada anak-anak
yang dirawat karena asma eksaserbasi akut
• Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled
• Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan
nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaCl
isotonik 1 mL. Semua anak menerima nebulisasi
salbutamol dan CS sistemik
• Hasil pengukuran:
– Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam
selama 36 jam)
– Sekunder: FEV1, saturasi O2, Σ dosis obat inhalasi,
waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatan
rumah sakit
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334
GINA 2012
Uji klinis acak
tentang
penambahan IB
terhadap
salbutamol & CS
pada anak-anak
yang dirawat
karena asma
eksaserbasi akut
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334
GINA 2006
Uji klinis acak tentang penambahan IB
terhadap salbutamol & CS pada anak-anak
yang dirawat karena asma eksaserbasi akut
• Hasil:
– Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup
dalam hal skor asma seluruh waktu.
– Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal
hasil sekunder.
• Data keamanan:
– Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromida
berkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grup
plasebo (p=0.01)
• Kesimpulan: penambahan IB terhadap salbutamol dan CS
pada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asma
menunjukkan tidak ada manfaat.
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334
GINA 2006
Apa yang harus
diperhatikan saat pasien
akan dipulangkan?
Pasien yang akan dipulangkan
• Pemberian inhalasi SABA prn sampai pasien
kembali ke kondisi sebelum eksaserbasi
• Ipratropium tidak memberikan manfaat setelah
keadaan akut selesai dan sebaiknya dihentikan
• Pasien harus mulai diberikan atau dilanjutkan
pemberian steroid inhalasi
• Cek cara pemakaian obat termasuk teknik
memakai alat-alat inhalasi
• Cari tahu faktor pencetus eksaserbasi dan
ajarkan cara menghindarinya
Kesimpulan
• Asma merupakan penyakit yang terdiri atas 2 komponen
utama: inflamasi & bronkokonstriksi
• Penanganan utama serangan asma yaitu: mengatasi
hipoksemia, mengatasi bronkokonstriksi dan mencegah
kekambuhan
• Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal
serangan asma adalah inhalasi SABA (tidak perlu
dikombinasikan dengan anti-kolinergik)
• Steroid inhalasi menjadi alternatif terapi asma akut karena
potensi efek samping yang lebih kecil dan efek kerja yang
lebih cepat
• Beberapa literatur menunjukkan steroid inhalasi memunyai
efikasi yang sebanding dengan steroid sistemik.
Oleh karena asma terdiri atas 2
komponen gejala yaitu:
inflamasi
&
bronkokontriksi
maka ....
Asma Eksaserbasi
Beta 2-agonis
Kortikosteroid
2,5 mg Salbutamol BP
0,5 mg Fluticasone Propionate
dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik
dalam 2 ml NaCl isotonik
Ventolin Nebules
• Indikasi:
Asma, PPOK, bronkokonstriksi
sebab yang lain
• Kontra Indikasi:
hipersensitif komponen
• Peringatan/perhatian khusus:
tidak digunakan
bersamaan beta
blocker
Ventolin Nebules
Efek samping:
- Tremor halus otot rangka
- Palpitasi
- Iritasi mulut & tenggorokan
- Bronkospasme paradoksal
- Sakit kepala
OVERDOSIS:
Antidotum yang dianjurkan saat overdosis salbutamol
adalah β-bloker kardioselektif
Ventolin Nebules
Dosis ANAK dan DEWASA
Dosis awal adalah 2.5 mg.
Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg.
Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari.
Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan
sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang
ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi
saluran napas berat
Flixotide Nebules
• Indikasi: Mengatasi Gejala &
Eksaserbasi Asma
• Kontra Indikasi:
hipersensitif komponen
• Peringatan/perhatian khusus:
tidak digunakan tunggal untuk
mengatasi bronkospasme akut tetapi
dibutuhkan juga SABA (Ventolin
Nebules)
Flixotide Nebules
• Efek samping:
Kandidiasis pada mulut & tenggorokan
Suara serak
Bronkospasme paradoksal
Kemungkinan terjadi efek samping sistemik: supresi
adrenal, growth retardation, glaukoma, katarak, dll
• Pencegahan efek samping:
Kumur-kumur setelah nebulisasi
Membersihkan mulut dan sekitarnya
Bagi pasien yang kulitnya sensitif, oleskan vaselin di
sekitar mulut sebelum nebulisasi
Membersihkan alat secara rutin
Dosis
Usia
Dosis
Dewasa & Remaja >16 yrs
500 - 2000 mcg, 2x sehari
Anak & Remaja 4-16 yrs
1000 mcg, 2 x sehari
Tidak dibutuhkan penyesuaian
dosis pada orang tua atau pasien
dengan perburukan hati dan ginjal
Obat Pengontrol Asma
Seretide Diskus 100
Seretide Diskus 250
Seretide Diskus 500
50mcg SAL + 100mcg FP
50mcg SAL + 250mcg FP
50mcg SAL + 500mcg FP
Seretide MDI 125
Seretide MDI 50
25mcg SAL + 125mcg FP
25mcg SAL + 50mcg FP
Efek HPA-axis dari
FP nebules vs Prednisolon oral
pada Asma Anak
Efek HPA-axis dari FP nebules
pada asma anak
•
•
R, DB, DD, CO study
•
31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP
nebules 2000 µg/hr atau prednisolon oral
•
Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn
1 mg/kg/hr selama 3 hari
Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan
prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas
dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan
pada anak dengan eksaserbasi asma
Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebules
pada Asma Anak
Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)
FP group
(n=28)
Prednisolone group
(n=29)
Day 1 (pre-treatment)
14
12.8
Day 8 (7 days post-treatment)
9.2
5
Adjusted mean
8.9*
5
Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.
Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis
(e.g : age,sex,centre/country).
* P = 0.001 compared with oral prednisolone
FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi
kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral.
Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631